مدیریت وابستگی به مواد در بارداری، زایمان و نوزادی

[yas-90]

محروميت

علايم محروميت: محروميت از مواد توهم زا علايم جسمي چنداني ندا رد. علايم غير جسمي در حد احساس ناخوشايند و خستگي مي باشد.



مسموميت

علايم مسموميت: نسبت به نوع ماده مصرفي كمي متفاوت است مانند :
توهم، دهيدراتاسيون، افز ايش ضربان قلب و فشارخون، اثرات هيجاني، حسي و بصري ناشي از افزايش فشار خون ودماي بدن و به ندرت تشنج و قطع تنفس (آپنه).

[yas-90]

نكات احتياطي در صورت نياز به بيهوشي يا بي دردي دارويي

در صورت وجود توهم، به علت عدم همكاري بيمار بايد بيهوشي عمومي انجام شود (بيهوشي ناحيه اي بسيار مشكل است).

تجويز كتامين به جز در موارد خاص (طبق صلاح ديد متخصص بيهوشي ) مجاز نمي باشد.

در مورد روش هاي بي دردي دارويي : هنگام زايمان، داروهاي انتونوكس (براي بي دردي استنشاقي ) وانفلوران (براي استنشاقي تبخيري ) در اين بيماران با احتياط استفاده شود.

مصرف مواد توهم زا اثر بي دردي و تضعيف تنفسي مخدرها را طولاني تر مي كند و پاسخ به مقلدهاي سمپاتيك (مانند افدرين، اپي نفرين، ايزوپرترنول)را بيشتر مي كند.

در صورت نياز به تزريق داروهاي مخدر و هم چنين مقلد هاي سمپاتيك اين داروها بايد به صورت تيتره و بسيار آرام تزريق شوند.







115

[yas-90]

حشيش و تركيبات مشابه (Cannabis)

حشيش از گياهي به نام Cannabis يا شاهدانه گرفته مي شود . به نام ها و تركيبات مختلفي مانند علف، گراس، بنگ، ماري جوانا و.... وجود دارد
ماده اصلي روان گردان در حشيش، 9 تتراهيدروكانابيول يا THC است . قدرت حشيش به غلظت اين ماده بستگي دارد. THC به سرعت از ريه به جريان خون جذب مي شود و 10 دقيقه بعد غلظت آن به حداكثر مي رسد. مواد اين گروه، طيف وسيعي از اثرات شناختي احساسي فيزيولوژيك و رفتاري را كه به مقدار مصرف ارتباط دارند ايجاد مي كنند . موقعيت و حالت همزمان مصرف كننده، تجربه و نگرش قبلي و انتظارات اطرافيان از فرد در ايجاد علايم
مؤثر است.
حشيش مي تواند مانند سيگار ، كشيده يا جويده شود . در صورت مصرف خوراكي، ميزان مصرف حشي ش بايد 2 تا 3 برابر ميزان تدخيني آن باشد تا اثر مشابه ايجاد شود . در صورت تدخين اثرات آن به سرعت ظاهر و 3 تا 4 ساعت باقي مي ماند.
در صورت مصرف خوراكي : شروع اثر بعد از يك ساعت يا بيشتر است و تا 24 ساعت ادامه دارد.
ماري جوانا شايع ترين ماده مورد سوءمصرف در جو امع غربي است كه باعث بروز بيماري هاي رواني مي شود. اثرات حشيش بيشتر از ماري جوانا است . رنگ آن از مشكي تا قهوه اي طلايي است.



اثرات مصرف بر سلامتي

زودرس: عبارتند از:
براي اكثر مصرف كننده ها سرخوشي خفيف يا آسودگي ايجاد مي كند.

معمولاً احساس ساير تجربه ها مانند گوش كردن به موسيقي ، چشيدن طعم غذا يا لذت از فعاليت جنسي را افزايش مي دهد.

درك زمان از بين مي رود و معمولا گذشت زمان طولاني تر احساس مي شود.

در موقعيت هاي اجتماعي پرحرفي و خنده بيشتر مي شود.

اثرات رواني : با توجه به نوع ماده، ممكن است محرك، توهم زا بوده يا باعث افسردگي شود.

مصرف بار اول باعث اض طراب، هراس و بدبيني مي شو د. افزايش ضربان قلب ، نوسانات فشارخون ، سبكي سر و غش كردن هنگام ايستادن ممكن است ديده شود (اين اثرات هنگام مصرف بيش از حد نيز مشاهده مي شوند).

ساير اثرات : قرمزي چشم، خشكي دهان، حساسيت پوست به گرما و سرما، افزايش ضربان قلب، شلي عضلات، افزايش اشتها، گيجي و بي توجهي به اطراف، بي قراري، اضطراب.

ديررس يا اثرات مصرف مكرر : اختلالات شناختي، كاهش وسعت حافظه، گيجي، كندي رفلكس ها، اشكال در حفظ فعاليت رو زانه و طبيعي در منزل يا محل كار.

ساير اثرات: خواب آلودگي، تحريك پذيري، عفونت هاي تنفسي و تضعيف عضله قلب، حملات وحشت ، فراموشي دوره اي، زوال شخصيت، هذيان ، اختلال در مهارت هاي حركتي، اختلال در قاعدگي، اختلال در تعداد و فعاليت اسپرم و در موارد نادر تشنج.

حشيش بيش از سيگار روي سيستم تنفسي اثرات مخرب دارد . هم چنين در عملكرد ريه نيز مشابه مصرف تنباكو اختلال ايجاد مي كند.


تأثير در بارداري و زايمان:
مصرف اين مواد در دوران حاملگي احتمال زايمان زودرس و كم وزني نوزاد را بيشتر مي كند.

[yas-90]

در مورد ماري جوانا
به طور كلي مصر ف مزمن مار ي جوانا محور هيپوتالاموس هيپوفيز و توليد هورمون ها را تحت تأثير قرار داده و در نتيجه اثرات نامطلوب بر باروري (مهار تخمك گذاري) و بارداري (تغيير در توليد استروژن و پروژسترون جفتي) دارد.

اكثر افراد معتاد به مار ي جوانا مواد ديگر از قبيل تنباكو، كوكائين و الكل نيز مصرف مي كنند. بنابراين تعيين اثر اختصاصي آن بر جنين مشكل است.ولي از آنجا كه عنصر تركيبي ماري جوانا (thc) آزادانه از جفت عبور مي كند، مصرف اين ماده بر جنين اثر مستقيم دارد، تبادلات جفتي جنيني را كاهش داده و موجب تأخير رشد داخل رحمي مي شود.


محروميت

علايم محروميت : علايم ترك و محروميت قابل چشم پوشي است و وابستگي جسماني ايجاد نمي شود. در صورت مصرف مقادير خيلي زياد، علايم محروميت شامل : بي قراري و خواب آلودگي، عصبانيت ، گرگرفتگي ، بي خوابي، تعريق، خستگي، آبريزش بيني، اسهال، سكسكه و بي اشتهايي.

زمان شروع علايم محروميت: بعد از گذشت 12 ساعت از آخرين مصرف اداره

علايم محروميت : درمان جايگزين ندارد.




مسموميت

علايم مسموميت

در مسموميت با آن حافظه كوتا ه مدت و توجه مختل مي شو د، افكار و گفتار منقط ع شده و فرد جريان افكار و حرف هاي خود را فراموش مي كند.

مصرف بيش از حد باعث اضطراب، هراس و بدبيني مي شو د. افزايش ضربان قلب ، نوسانات فشارخون و سبكي سر و غش كردن هنگام ايستادن ممكن است ديده شود . (اين اثرات هنگام اولين بار مصرف نيز مشاهده
مي شوند.)



نكات احتياطي در صورت نياز به بيهوشي يا بي دردي دارويي

ملاحظات حين بيهوشي

تجويز كتامين به جز در موارد خاص (طبق صلاح ديد متخصص بيهوشي ) مجاز نمي باشد.

استفاده از هالوتان توصيه نمي شود.

به طور نادر در طي بيهوشي عمومي، اوروفارنژيت و ادم حنجره ممكن است موجب انسداد راه هوايي شود.

واكنش هاي نامطلوب اتونوميك (افزايش ضربان قلب و آريتمي ) و رواني (اضطراب، هراس، گيجي ) به حشيش و تركيبات مشابه ممكن است با مراحل مختلف بيهوشي مداخله كند.

در افرادي كه مصرف حاد حشيش يا تركيبات مشابه دارند ، داروهايي كه ضربان قلب را افزايش مي دهد (مثل كتامين، پانكرونيوم، آتروپين و اپي نفرين) با احتياط استفاده شوند.

در مورد روش هاي بي دردي دارويي : هنگام زايمان، داروهاي انتونوكس (براي بي دردي استنشاقي ) وانفلوران (براي استنشاقي تبخيري ) در اين بيماران با احتياط استفاده شود.


در مورد ماري جوآنا:

افزايش ضربان قلب حين عمل بدون علت خاص ممكن است ناشي از مصرف ماري جوانا باشد.

افزايش ضربان قلب ناشي از مصرف مار ي جوانا با بلو ك كننده هاي بتاآدرنرژيك (پروپورانولول، اسمولول) كنترل مي شود.






122

[yas-90]

مواد الكلي (Alcoholic Beverages)

در مورد اين بيماران بايد به علايم قلبي، هماتولوژيك، نورولوژيك و هپاتيك توجه ويژه شود . مصرف هم زمان الكل و كوكائين يك منقبض كننده بالقوه عروق مغزي و خطرناك است.

اثرات مصرف
زودرس: علايم وستيبولار و اختلال عملكرد مخچه (شامل حركت سريع و تكراري چشم، لكنت زبان و عدم تعادل)، تضعيف تهويه

ديررس: عوارض م صرف شامل آريتمي، كارديوميوپاتي، هيپرتانسيون، گاستريت، پانكراتيت، ازوفاژيت، سيروز، واريس هاي مري، هموروئيد، سايكوز، نوروپاتي (اختلال عصبي )، اختلالات رواني (افسردگي، رفتار ضداجتماعي)، اختلال تغذيه اي، دژنراسيون مخچه و آتروفي مغز، اختلالات انعقادي كاهش تعداد پلاكت ها، كاهش تعداد گلبول هاي سفيد و كم خوني، علايم پوستي به صورت آنژيوم عنكبوتي، ميوپاتي (اختلال عملكرد عضلاني)، استئوپروز، كاهش سطح پلاسمايي تستوسترون (ناتواني جنسي)، هيپوگليسمي، كتواسيدوز، هيپوآلبومينمي


تأثير در بارداري و زايمان:
ناهنجاري هاي مادرزادي مانند بازماندن مجراي شرياني و نقص ديواره اي، مرده زايي، سندرم جنين الكلي يا Fetal Alcoholic Syndrom شامل محدوديت رشد، ناهنجاري هاي صورت و اختلال دستگاه عصبي مركزي.


محروميت
علايم محروميت : لرزش عمومي، اختلال ادراكي (وحشت شبانه، توهم )، افزايش ضربان قلب، افز ايش فشارخون ، افزايش درجه حرارت، اختلال ريتم قلبي، تهوع، استفراغ، بي خوابي، حالت گيجي خفيف با بي قرار ي، پرخاشگري، تشنج، تعريق

زمان شروع علايم: 6-8 ساعت پس از قطع مصرف شروع و در 24-36 ساعت بعد علايم به حداكثر مي رسند.


مسموميت
علايم مسموميت : ترمور (لرزش هاي تكرارشونده )، حملات بدون توجه، فراموشي، اختلال رواني، اختلال سيستم اتونوم، كاهش فشار خون، كاهش درجه حرارت، خواب آلودگي و در نهايت كما.

خطرات مسموميت با الكل حين ليبر و زايمان: آسپيراسيون محتويات معده و زجر جنين.




نكات احتياطي در صورت نياز به بيهوشي يا بي دردي دارويي
ملاحظات حين بيهوشي

در مصرف كنندگان الكل بيهوشي ناحيه اي ارجحيت دارد.

[yas-90]

درمان

در خصوص درمان بهينه وابستگي به مواد افيوني در بارداري بحث هاي مهمي در دهه هاي اخير مطرح بوده است . مقايسه منافع و خطرات درمان نگهدارنده با متادون با درمان هاي بازگيري (سمزدايي) و هم چنين مقايسه درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفين از پرسش هاي مهمي هستند كه مورد توجه پژوهش گران اين حوزه قرار گرفته است.

هرچند مطالعات چند دهه اخير نشان مي دهد درمان نگهدارنده با متادون برآيندهاي بارداري، زايمان و نوزادي بهتري از درمان هاي بازگيري دارد، نگراني بيش از حد درباره مواج هه داخل رحمي با دارو و هم چنين سندرم پرهيز نوزادي باعث شده برخي زنان باردار وابسته به مواد افيوني به اندازه كافي درمان ن گيرند ، به طوري كه يا اصلاً دارو نمي گيرند يا دارو را با مقادير كمتر از سطوح درماني دريافت مي كنند. درمان نگهدارنده با متادون با حذف مصرف مواد افيوني و ساير مواد غيرقانوني، به زنان باردار وابسته به مواد افيوني كمك مي كند روي بازسازي روابط، يافتن شغل و فعاليت هاي تفريحي لذت بخش تمركز نمايند. علاوه بر اين، ارتباط ميان مادر و كودك متولدنشده اهميت بالايي دارد . هيچ مداخله دارويي نميتواند تمام رفتارها و اختلالات روان پزشكي همراه با مصرف مواد غيرقانوني را تغيير دهد . بنابراين، مداخلات رفتاري و روان شناختي اختصاصي براي دست يابي به پرهيز و تداوم آن از اهميت فراواني برخوردار است.

[yas-90]

بازگيري از مواد افيوني

گرچه بازگيري از مواد افيوني و قطع مصرف هر گونه مواد غيرقانوني يا داروي اُپيوئيدي در طول بارداري ايده آل است، تأكيد بيش از حد بر دست يابي به پرهيز ميتواند نامناسب بوده و مادر را تحت فشار زيادي قرار دهد . مطالعات نشان مي دهند بسياري از زنان باردار نمي توانند در طول بارداري پرهيز خود را حفظ كنند. بنابراين، بسياري دچار لغزش مي شوند و سيكل مسموميت و پرهيز حاصله باعث ديسترس جنيني مي گردد. سقط جنين در سه ماهه اول و زايمان زودرس در سه ماهه سوم از عوارض پرهيز در دوران بارداري به شمار مي رود.

بازگيري در زناني كه به خوبي تحت نظارت طبي تثبيت شده اند، و با كاهش تدريجي يك ماده افيوني صناعي قابل دست يابي است، گرچه براي اجتناب از زايمان پيش از موعد اين روش نبايد بعد از هفته 32 بارداري استفاده شود. در واقع در صورت تصميم به استفاده از رژيم بازگيري ، اين كار بايد به زنان بارداري كه در سه ماهه سوم بارداري هستند و بارداري كاملاً باثبات دارند؛ محدود شود.

[yas-90]

درمان نگهدارنده با داروهاي آگونيست

براي زنان باردار و شيرده ، درمان نگهدارنده با متادون با در نظرگرفتن اثرات آن بر جنين، سندرم پرهيز نوزادي و اثرات آن بر مراقبت بارداري و سرپرستي نوزاد تولديافته مناسب ترين درمان به حساب مي آيد. زنان وابسته به مو اد افيوني كه در درمان نيستند بايد براي شروع درمان نگهدارنده با متادون يا بوپرنورفين تشويق شوند . زنان بارداري كه روي درمان نگهدارنده با داروهاي آگونيست هستند بايد تشويق شوند تا اين درمان را تا پايان بارداري ادامه دهند.

درمان با داروهاي آگونيست در بارداري موجب تسكين علايم و نشانه هاي محروميت، انسداد اثرات سرخوشي آور مواد افيوني غيرقانوني ، كاهش ميل به مصرف اين مواد و در نهايت كاهش آسيب هاي ناشي از مصرف مواد غيرقانوني مي شود. علاوه بر اين فوايد، اين نوع درمان نوسانات سطح خوني ماده اوپيوئيدي را كه در مصرف مواد افيوني كوتاه اثر (مثل هرويين و كراك ) ديده مي شو د به ميزان زيادي كاهش مي دهد و به اين طريق با حذف مواجهه جنيني با نوسانات سطح مواد افيوني و پايدارنمودن محيط داخل رحمي، آسيب متوجه جنين در اثر دوره هاي مكرر مسموميت و پرهيز را به حداقل ميرساند.


علايم محروميت شديد از مواد افيوني مي تواند باعث القاي سقط خودبه خود ي در سه ماهه اول و زايمان زودرس در سه ماهه سوم گردد.

[yas-90]

انتخاب داروي آگونيست

تصور مي شود اثرات طولاني مدت درمان نگهدارنده با داروهاي آگونيست بر رشد طولاني مدت كودكان در مقايسه با خطرات و آسيب هاي مواجهه با مواد افيوني غيرقانوني اندك است.
مرورهاي سيستماتيك و فراتحليل مطالعات مقايسه اي درمان با متادون و بوپرنورفين در افراد وابسته به مواد افيوني غيرباردار نشان ميدهد:

بوپرنورفين با دوزهاي پايين، متوسط و بالا به صورت معني داري بر پلاسبودر درمان وابستگي به مواد افيوني ارجحيت دارد.

تجويز بوپرنورفين با دوز مختلف به صورت معناداري از متادون در نگهداري بيماران در درمان كمتر مؤثر است اما هيچ تفاوتي از لحاظ سركوب مصرف مواد افيوني افرادي كه در درمان باقي ماندند، ديده نشد.

بوپرنورفين يك مداخله مؤثر در درمان وابستگي به مواد افيوني است اما از متادون تجويز شده با دوز كافي كمتر مؤثر است.


تصميم در مورد مناسب ترين دارو بايد با نظر پزشك درمان گر اعتياد، متخصص زنان و زايمان و خود بيمار گرفته شود. با توجه به داده هاي طولي درباره ايمني كاربرد متادون در بارداري به لحاظ برآيندهاي طولاني مدت رشد و نمو نوزاد متعاقب مواجهه داخل رحمي با اين دارو، متادون دارو ي انتخابي در درمان وابستگي به مواد افيوني در بارداري است . متادون از نظر طبقه بندي در بارداري د ر طبقه c قرار دارد و به صورت خاص براي درمان وابستگي به مواد افيوني در بارداري از طرف سازمان دارو و غذا مورد تأييد قرار نگرفته است.

بوپرنورفين نيز از نظر طبقه بندي در بارداري در طبقه c قرار دارد .مطالعات نشان داده كه بوپرنورفين در درمان وابستگي به مواد افيوني در بارداري ايمن و مؤثر است. گرچه به خاطر آن كه اين دارو داروي نستباً جديدي به حساب مي آيد و داده هاي طولي از برآيندهاي كودكاني كه مواجهه داخل رحمي با آن داشته است وجود ندارد. بيماران بايد با كليه جنبه هاي درمان هاي موجود آشنا شده و درمان مورد نظر خود را به صورت آگاهانه انتخاب كنند.

بوپرنورفين اثربخشي و ايمني خود را در درمان وابستگي به مواد افيوني در بارداري نشان داده است. مطالعات آينده نگر در زنان باردار روي درمان نگهدارنده با بوپرنورفين ميزانهاي پايين تر و خفيف تري از سندرم پرهيز نوزادي را در مقايسه با متادون گزارش ميكند.


گزينههاي درما ني ديگر شامل مورفين آهسته رهش و اُپيوم تينكچر است . بر روي مورفين آهسته رهش مطالعات كوچكي انجام شده و استفاده از اين دارو براي درمان در ابعاد گسترده هنوز ت أييد نشده است . اُپيوم تينكچر براي درمان وابستگي به مواد افيوني در كشور ما در دسترس قرار گرفته، اما در پروتكل آن، بارداري به عنوان يكي از ممنوعيتهاي مطلق تجويز اُپيوم تينكچر ذكر شده است.

در مجموع به علت تجربه طولاني تر از نظر ايمني ، استفاده از متادون در بارداري بر بوپرنورفين اولويت دارد. برخي از مطالعات انجام شده در بارداري نيز نشان داده است كه متادون از بوپرنورفين در نگهداري مادران باردار در درمان مؤثرتر است . البته توجه به اين نكته لازم است كه نتايج پژوهش هاي انجام شده نشان مي دهد خطر بروز سندرم پرهيز نوزادي در درمان با بوپرنورفين از متادون پايين تر است .


بيماراني كه قبل از بارداري بر روي درمان نگهدارنده با بوپرنورفين بودند، كساني كه نميتوانند مراجعات روزانه بيشتر الزامي در برنامه متادون را اجرا كنند يا بيماراني كه به دليل بيماري قلبي زمينه اي براي متادون مناسب نيستند، نامزدهاي احتمالي براي درمان نگهدارنده با بوپرنورفين در بارداري به حساب مي آيند.

[yas-90]

متادون

درمان نگهدارنده با متادون در حال حاضر هزينه اثربخش ترين روش درماني به حساب مي آيد و به عنوان درمان استاندارد وابستگي به مواد افيوني خصوصاً هروئين و كراك در دوران بارداري توصيه مي شود. بر اساس مطالعات موجود، درمان نگهدارنده با متادون در طول بارداري خطر مرگ ومير پري ناتال و مرگ ومير نوزادي را در زنان وابسته به مواد افيوني كاهش ميدهد. تداوم مصرف مواد افيوني غيرقانوني ممكن است اين اثر را خنثي نمايد.

به علاوه درمان با متادون تراتوژنيك نيست و تأثير منفي بر روي رشد بعد از تولد در كودكان متولد شده از مادران وابسته به مواد افيوني ندارد . درمان نگهدارنده با متادون به عنوان مراقبت استاندارد در درمان وابستگي به مواد افيوني در بارداري شناخته شده است.


فارماكولوژي

متادون پس از مصرف خوراكي وسيعاً در تمام بدن توزيع شده و با اتصال بافتي غيراختصاصي ذخيره اي ايجاد مي كند كه متادون تغييرنيافته را مجدداً به داخل خون آزاد نموده و باعث اثر طولاني مدت متادون مي شود. بالاترين سطوح پلاسمايي متادون 2 تا 6 ساعت بعد از مصرف خوراكي دوز نگهدارنده متادون به دست مي آيد. در دوزهاي درماني، تقريباً 90 % متادون به پروتئينهاي پلاسما متصل مي گردد، به طوري كه ميانگين كسر آزاد متادون راسميك 12 % است . نيمه عمر دوز منفرد اوليه 12-18 ساعت با ميانگين 10 ساعت است . با مصرف مداوم نيمه عمر متادون به 13-47 ساعت با ميانگين 24 ساعت افزايش مي يابد . متادون پس از 4-5 نيم ه عمر يا تقريباً 3-10 روز (و به طور معمول 5-7.5 روز) در بدن به سطح پايه مي رسد، به طوري كه ميزان حذف دارو و دريافت آن به تعادل ميرسد.

با پيشرفت بارداري به خاطر افزايش حجم مايع، افزايش ذخيره بافتي متادون و تغيير متابوليسم مواد افيوني در جفت و جنين دوز مشابه متادون سطوح خوني پايينتري ايجاد مي كند. مطالعات نشان مي دهد در سه ماهه سوم بارداري با دوز ثابت متادون سطوح پلاسمايي به صورت معني داري از سه ماهه هاي ديگر كم تر و
علايم و نشانه هاي محروميت بيشتر هستند . سطوح پلاسمايي كاهش يافته در اثر متابوليسم افزايش يافته متادون و كليرانس 1 سريع تر آن در طول سه ماهه سوم رخ ميدهد.

زنان تحت درمان نگهدارنده با متادون اغلب در مراحل پاياني بارداري علايم پرهيز را تجربه مي كنند، بنابراين براي حفظ سطوح خوني متادون و اجتناب از علايم محروميت نياز به افزايش دوز متادون دارند . دوز روزانه را مي توان افزايش داده و به صورت منفرد يا دو بار در روز تجويز نمود.