خاموش و مرگبار

[Only Math]

خاموش و مرگبار

سرطان روده بزرگ به‌عنوان يكبيماري شايع و در عين حال قابل پيشگيري، همواره توجه مراكز سلامت و بهداشتي سراسردنيا را به‌خود جلب كرده‌است.


اين سرطان دومين علت مرگ در اثر سرطان‌ها را به‌خود اختصاص داده است. اكثر موارد سرطان روده در كشورهاي غربي تحت عنوان سرطان روده‌اي منفرد و بعد از 50سالگي بروز مي‌كند. در سال‌هاي اخير در كشور ما آمارهاي به‌دست آمده از سرطان رودهنشان مي‌دهد كه حدود 30 الي 40 درصد موارد اين سرطان در سنين پايين‌تر از 50 سالبوده و سابقه خانوادگي مثبت از نظر وجود سرطان‌هاي غيرروده‌اي و همچنين روده‌اي دربين افراد مبتلا بيشتر است و اين خود مؤيد وجود الگوي اپيدميولوژي متفاوت باكشورهاي غربي دارد.

توجه ويژه كشورهاي غربي به امربيماريابي و پيشگيري از سرطان كولون باعث كاهش چشمگيري در ميزان مرگ و مير براثرسرطان روده در اين كشورها شده است. از هر 18 نفر يك نفر به سرطان روده مبتلا شده ونيمي از افراد مبتلا در نتيجه بيماري از بين مي‌روند.
طبق برآورد سازمان بهداشت جهاني سالانه حدود 875هزار موردجديد به بيماران اضافه مي‌شود. براساس آمار اداره سرطان مركز مديريت بيماري‌ها درسال 84 در ايران، تعداد موارد بروز سرطان كولوركتال 4056 مورد بوده كه اين تعداد 3/7درصد كل موارد سرطان را شامل مي‌شود، اين سرطان مقام چهارم را در بين كلبيماري‌هاي سرطاني و مقام دوم را در بين سرطان‌هاي دستگاه گوارش (بعد از معده) دارد. اين سرطان در زنان در رتبه سوم و در مردان در رتبه پنجم قرار گرفته است. آمارها نشان مي‌دهد شيوع بيماري در كشور ما رو به افزايش و به‌عنوان يكي ازمهم‌ترين سرطان‌ها در هر دو جنس مطرح است.

انواع سرطانروده

سرطان روده بزرگ را مي‌توان به سهنوع تقسيم كرد:

نوع منفرد (Sporadic):كهحدود 70 تا 80درصد سرطان روده را تشكيل مي‌دهد. در اين نوع سرطان سابقه مشخصي دربستگان فرد بيمار از نظر ابتلاء به سرطان كولون و ركتوم و يا ساير سرطان‌هاي مرتبطوجود ندارد و فرد به‌صورت اسپوراديك (موارد تك گير) به بيماري دچار مي‌شود. اين فرماغلب در افراد بالاي سن 50سالگي مشاهده مي‌شود و در اين نوع سرطان، سن و عواملمحيطي نقش مهم‌تري نسبت به عوامل ژنتيك ايفا مي‌كنند. غربالگري براي اين سرطان ازسن 50 سالگي در كليه افراد شروع مي‌شود كه اين غربالگري نقش عمده‌اي در شناساييبيماران در مراحل اوليه بيماري و كاهش ميزان مرگ و مير اين بيماري خطرناك داشتهاست.

نوع ارثي (Hereditary):درحدود 5 تا 10درصد از سرطان‌ها را تشكيل مي‌دهد كه در اين فرم ژن فرد نقش بسيار مهميدر ابتلاي وي به بيماري ايفا مي‌كند. شايع‌ترين سندرم ارثي شناخته شده سندرم لينچكه تا 80درصد اين افراد به سرطان دچار مي‌شوند. در سندرم پوليپوز اين ميزان به 100درصد افراد مي‌رسد.

نوع فاميليال (Familial):امروزه مشخص شده كه سرطان كولون در بعضي خانواده‌ها بيش از حد طبيعي مشاهده مي‌شود. براساس مطالعات اپيدميولوژي ميزان خطر ابتلا به سرطان كولون و ركتوم در افراد فاميلدرجه اول بيمار به 6/1 تا 8 برابر افزايش مي‌يابد. در حال حاضر اخذ شرح حال وتاريخچه فاميلي از اقدامات بسيار مؤثر براي تعيين ميزان خطر ابتلا سرطان كولون وركتوم در افراد فاميل است. اين نوع از سرطان‌ها در حدود 10تا20درصد از كل مواردسرطان كولون و ركتوم را شامل مي‌شود.

روش‌هاي تشخيصي و غربالگري

در اغلب موارد تشخيص اين سرطانچندان مشكل به‌نظر نمي‌رسد. با گرفتن تاريخچه تغيير در اجابت مزاج، درد شكم و ياخونريزي مي‌توان به انجام اقدامات تشخيصي مبادرت ورزيد. از طرف ديگر همچنين، مدتزمان زياد مورد نياز براي تبديل يك پوليپ به تومور بدخيم، اين فرصت را به تيمدرماني مي‌دهد تا بتوانند با برداشتن پوليپ‌ها تا حد زيادي از بروز سرطان جلوگيريكنند. علاوه بر اين، اين مسئله نياز به انجام سالانه اقدامات غربالگري با حساسيتبالا مانند كولونوسكوپي را مرتفع مي‌كند. مهم‌ترين اقدامات تشخيصي و غربالگري كهتاكنون مورد بررسي و ارزيابي قرار گرفته اند، شامل اقدامات ذيل است:

معاينه؛ تست خون مخفي در مدفوع (FOBT)؛ سيگموئيدوسكوپي انعطاف پذير؛ باريم انما همراه با تزريق هوا؛ كولونوسكوپياپتيكال و مجازي؛ آزمايش DNA مدفوع و اندازه گيري ماركرهايخوني.

سيگموئيدوسكوپي قابل انعطاف: نمونه برداري ضايعات كوچك حين سيگموئيدوسكوپي امكان پذير است، اما برداشتنپوليپ‌هاي بزرگ‌تر (بيش از سانتي‌متر) نيازمند اقدامات بيشتر با كولونوسكوپي است. سيگموئيدوسكوپ قابل انعطاف به طول 60سانتي‌متر مي‌تواند تا خم طحالي كولون (درصورتتميز بودن كولون) را مورد ارزيابي قرار دهد، بدين معني كه تا حدود دو سوم ضايعاتروده‌اي در مردان توسط اين روش قابل‌دسترسي است.

تنقيه باريم همراه با تزريق هوا: روش DCBE به‌دنبال اقدامات آمادگي كولون انجام مي‌شود، روش نسبتاً بي‌خطري بوده وامكان انجام آن در اكثر مراكز درماني وجود دارد. گرچه بيمار حين آزمايش دردهايي راتجربه مي‌كند، اما به تسكين شديد بيمار احتياجي نيست و بعد از آزمايش مي‌تواند بهكارهاي معمول زندگي ادامه دهد. در اين روش تمام روده تحت بررسي قرار مي‌گيرد وحساسيت آن در رديابي تومور كولوركتال حدود 85درصد است. باريوم انما تنها حدود 50درصد ضايعات بزرگ‌تر از يك سانتي‌متر را رديابي مي‌كند و در مورد پوليپ‌هايكوچك‌تر اين عدد پايين‌تر است.

علاوه بر اين پاسخ‌هاي مثبت كاذباين تست در موارد باقي ماندن تكه مدفوع، هوا يا ساير نامنظمي‌هاي احتمالي مخاط رودهمشاهده خواهد شد. تاكنون هيچ مطالعه مشخصي كه به تأثير اين روش بر كاهش مرگ و ميرسرطان روده بزرگ دلالت كند در دسترس نيست، اما به‌نظر مي‌رسد اين تست با توجه بهحساسيت بالاي آن، بتواند به نسبت زيادي مرگ و مير را كاهش دهد. اين روش هر 5ساليكبار توصيه مي‌شود و براي كساني پيشنهاد مي‌شود كه تمايل به انجام كولونوسكوپيندارند و لازم است كه تمام كولون مورد بررسي قرار گيرد.

كولونوسكوپي: كولونوسكوپي روشارجح و پيشنهادي براي غربالگري است. حساسيت آن براي پوليپ‌هاي بزرگ‌تر از يكسانتي‌متر بالاي 90 درصد است و تنها پوليپ‌هايي كه در بين چين‌ها يا در موقعيتآناتوميك خاصي قرار داشته باشند، ممكن است از ديد پزشك در امان بمانند. در اين روشعلاوه بررديابي ضايعات امكان برداشتن ضايعه نيز ميسر است و در واقع هم يك روشتشخيصي و هم درماني است و بعد از سن 50 سالگي، هر 10سال يكبار در همه افراد توصيهمي‌شود.

كولونوسكوپي با امكان رؤيت تمامكولون، مشاهده پوليپ و برداشتن آن توانسته در ميزان مرگ و مير و ابتلاي به سرطانكولون تأثير فاحش بگذارد. سيگموئيدوسكوپي، مهم‌ترين عارضه كولونوسكوپي سوراخ شدگياست، كه حدود 2/0درصد موارد را شامل مي‌شود (دو برابر موارد سيگموئيدوسكوپي). بيماري‌هاي همراه و سن بالاي بيمار احتمال اين عارضه را بالاتر مي‌برد. اين روشنسبتاً گران بوده و به آمادگي كامل روده نيازمند است. از آنجا كه حين بررسي، تجويزداروهاي مسكن و آرامبخش به بيمار ضروري است، بيمار بعد از كولونوسكوپي قادر بهانجام فعاليت‌هاي روزانه نيست و بايد استراحت كند.

كولونوسكوپي مجازي: كولونوسكوپيمجازي بعداز اقدامات آمادگي كولون و تزريق هوا با دستگاه Spiral CT scan انجام شدهو امكان مشاهده تمام مخاط كولون را به‌صورت دوبعدي و سه بعدي ميسر مي‌كند. حساسيتآن در مطالعات مختلف بسيار متفاوت برآورد شده و در مجموع به‌نظر مي‌رسد حساسيتيتقريباً نزديك به كولونوسكوپي داشته باشد.

احساس ناراحتي بيماران در اين روشنسبت به كولونوسكوپي اپتيكال كمتر بوده، احتياج به داروهاي مسكن ندارد و عوارض آننيز كمتر است، همچنين انجام آن در زمان بسيار كمتري مقدور است. منتها كليه بيمارانيكه در آنها ضايعه‌اي يافت شود، بايد متعاقباً تحت بررسي بيشتر با كولونوسكوپياپتيكال قرار بگيرند. با اين حال اين روش هنوز به‌عنوان يك روش غربالگري توصيهنمي‌شود، چراكه احتياج به اقدامات آمادگي دقيق كولون دارد، بسيار گران است، در همهجا در دسترس نيست و همچنين اكثر پزشكان هنوز مهارت تفسير نتايج آن راندارند.

علائم باليني و ميزانبقا

اكثر تومورهاي روده تا مراحلپيشرفته بدون علامت هستند و حتي علائم ديررس آن براي اين بيماري اختصاصي نيست وممكن است در ساير بيماري‌هاي كولون نيز مشاهده شود. اغلب بيماران مبتلا به سرطان باعلائم خونريزي و درد شكم و تغيير در اجابت مزاج مراجعه مي‌كنند. از آنجا كه علائمبراساس محل تومور تفاوت دارد، بايد به اين نكته توجه شود كه اغلب تومورهاي قسمت چپبا درد، خونريزي، اسهال، دل پيچه و نفخ همراه هستند، در حالي كه تومورهاي قسمت راستروده اغلب بي‌سر و صداتر و با ضعف، بي‌حالي، كم خوني و لاغري تظاهر پيدامي‌كنند.
ميزان بقاي عمر بيمارانشديداً به مرحله بيماري بستگي دارد. متأسفانه 45درصد بيماران در زمان تشخيص درمرحله 3 و يا 4 بيماري هستند كه شانس زنده ماندن 5 ساله اين افراد زير 50درصد است؛حال آنكه اگر بيماري در مرحله يك تشخيص داده شود، احتمال نجات فرد تا 95درصد بالامي‌رود. اين امر اهميت تشخيص زودرس بيماري را بيش از پيش روشن مي‌كند.

علاوه بر مرحله بيماري محلاناتوميك تومور نيز در ميزان بقاي بيمار تأثيرگذار است. تومور انتهاي روده بدترينپيش آگهي را دارد حال آنكه معمولاً پيش آگهي موارد درگيري ناحيه روده عرضي بهتراست. وجود مايع شكمي نيز اغلب با پيش آگهي پايين همراه است.در سال‌هاي اخير، پس ازچندين دهه سير صعودي اين بيماري در كشورهاي غربي، اكنون به‌تدريج شيوع و مرگ و ميرآن رو به كاهش گذاشته است و مهم‌ترين دليل آن غربالگري با استفاده از تست‌هاي ژنتيكو برداشتن پوليپ‌ها، تشخيص زودرس و دقيق‌تر و درمان‌هاي مؤثرتر بوده است و بدينترتيب اهميت غربالگري و تست هاي ژنتيك در پيشگيري و تشخيص زودرس بيماري و در نهايتافزايش طول عمر بيماران مشخص مي‌شود.

فوق تخصص گوارش وكبد
مركز تحقيقات گوارش و كبددانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي