۱ . تعريف - سه نوع بوتوليسم وجود دارد - بوتوليسم منتقله با غذا ( بوتوليسم کلاسيک ) زخم بوتوليسم و بوتوليسم روده اي ( بالغين و نوزادان )‌ . محل توليد سم بوتوليسم در اشکال فوق متفاوت است ولي در هر سه شکل بيماري فلج شل ، که نتيجه تأثير سم بر روي نورون هاي عصبي است ، ايجاد مي شود .

بوتوليسم غذايي يک مسموميت شديد است که در اثر خوردن سم بوتوليسم با غذا به وجود مي آيد . بيماري با نشانه هاي ضايعات حاد و دو طرف اعصاب جمجمه و ضعف يا فلج پايين رونده آنها تظاهر مي يابد . مشکل بينايي ( تار بيني يا دو بيني )‌، اشکال در بلع و خشکي دهان اولين شکايتهاي بيمار است . در دنباله اين نشانه ها در حالي که بيمار هوشيار است ممکن است فلج شل دو طرفه پائين رونده به وجود آيد . در مراحل اوليه بيماري ممکن است استفراغ ، يبوست و يا اسهال نيز ديده شود . معمولاً‌ در صورتي که عفونت ديگري همراه بوتوليسم نباشد تب ديده نمي شود. و بهبودي ممکن است براي ماهها طول بکشد .

بوتوليسم ( نوزادان ) روده اي که در نتيجه خوردن هاگ کلستريديوم بوتولينوم و رشد و تجمع آن در روده ميزبان و ايجاد سم اتفاق مي افتد . بيماري تقريباً‌ بطور انحصاري خاص کودکان زير يکسال است ولي ممکن است در بالغيني که تغييراتي در دستگاه گوارش آنها داده شده و يا فلور ميکروبي روده آنها تغيير يافته نيز ديده شود . بيماري مشخصاً با يبوست شروع مي شود و سپس با نشانه هاي گيجي ، بي حالي ، بي اشتهايي ، افتادگی پلک ، اشکال در بلع ،‌عدم کنترل سر ، کاهش فشار خون و ضعف عمومي ( بچه شل و ول ) تظاهر مي کند و در بعضي موارد نارسايي و توقف تنفس نيز پيش مي آيد . بوتوليسم نوزادان ممکن است با نشانه هاي متغيري از اشکال خفيف ، که نشانه هاي آن بتدريج ظاهر مي شود ، تا مرگ ناگهاني تظاهر داشته باشد . تخمين زده مي شود که تا ۵ درصد سندرم مرگ ناگهاني نوزادان به دليل ابتلا آنها به بوتوليسم باشد . ميزان کشندگي بيماري در موارد بستري شده بيمارستاني کمتر از يک درصد است و در صورتي که بيمارستان مجهز به بخش مراقبتهاي ويژه کودکان نباشد اين ميزان بيشتر خواهد بود .

تشخيص نوع کلاسيک بيماري با نشان دادن سم اختصاصي باسيل در سرم ، مدفوع و يا غذايي که احتمالاً آلوده بوده است داده مي شود ، کشت کلستريديوم بوتولينوم از محتويات دستگاه گوارش ويا مدفوع بيمار نيز وسيله تشخيص بيماري است . وجود هاگ باسيل در اغذيه مشکوک ممکن است کمک به تشخيص بيماري کند ولي هاگها در همه جا پراکنده است و نمي تواند وسيله مناسبي براي تشخيص بيماري باشد بلکه وجود سم در غذا مفهوم تشخيصي بيشتري دارد . اگر آزمايشگاه وجود سم بوتوليسم را در غذا تأييد کرده باشد مي توان تمام کساني که از آن غذا مصرف نموده اند و نشانه هاي باليني بيمار را دارند ، مبتلا به بوتوليسم دانست . زخمهاي بوتوليسمي را ميتوان با نشان دادن سم در سرم بيمار و يا جدا کردن باسيل از زخم تشخيص داد . ميوگرافي با استفاده از « تحريکهاي تکراري سريع » مي تواند تشخيص تمام اشکال باليني اين بيماري را تأييد کند .

تشخيص بوتوليسم روده اي با جدا کردن کلستريديوم بوتولينوم و يا سم آن در مدفوع بيماران و يا نمونه برداريهاي بعد از مرگ صورت مي گيرد سم در سرم بيماران بندرت پيدا شده است .

۲ . عامل بيماري - بوتوليسم کلاسيک به وسيله سم باسيل کلستريديم و بوتولينوم که يک باسيل بي هوازي اجباري و هاگ گداز است ،‌ ايجاد مي شود . مقدار بسيار کمي از اين سم قادر است بيماري را ايجاد کند .

سم در غذاهاي تهيه شده غيربهداشتي ، در قوطي هاي کنسرو ، در غذاهايي که حالت اسيدي و يا قليايي کمي دارند و در غذاهاي پاستوريزه شده اي که حرارت کمي مي بينند و در يخچال نگهداري نمي شوند ، بخصوص آنهايي که در بسته بندي هاي تخليه شده از هوا تهيه مي شوند ، ايجاد مي گردد . سم بوتوليسم در حرارت جوش از بين مي رود ولي براي کشتن هاگهاي باسيل حرارت بيشتري لازم است . نوع e سم مي تواند در درجات حرارت خيلي پائين ، ۳ درجه سانتي گراد ، که کمتر از درجه حرارت يخچالهاي خانگي است ، به آرامي ايجاد شود .

۳. وقوع - بيماري جهاني است و به صورت تک گير ، همه گيريهاي خانوادگي و يا عمومي ، در مواقعي که محصولات غذايي بطريقی تهيه و نگهداري مي شوند که هاگهاي باسيل از بين نرفته و فرصت ايجاد سم فراهم شده باشد ،‌ ايجاد مي گردد . بندرت مواردي از بيماري در اثر مصرف غذاهاي تجارتي ايجاد مي شوند . گاهي اوقات بعد از آنکه قوطي هاي کنسرو تهيه و آماده شده و سپس به دليل نقص فني آلوده مي شوند ، همه گيريهايي از بيماري را ايجاد مي کنند بوتوليسم روده اي از پنج قاره دنيا : استراليا ، اروپا ، آمريکاي شمالي و جنوبي ، آسيا و آفريقا گزارش شده است.

۴. مخزن - هاگهاي باسيل در خاک و در تمام نقاط جهان وجود دارند و به وفور از محصولات کشاورزي از جمله عسل جدا مي شوند ، علاوه بر اين هاگها در رسوبات دريايي و دستگاه گوارش حيوانات از جمله ماهيها وجود دارند .

۵. روش انتقال - بوتوليسم غذايي در اثر خوردن غذاهايي که در تهيه آنها حرارت کمي بکار رفته و بعد از تهيه سم بوتولينوم در آنها ايجاد شده و سپس به هنگام مصرف حرارت کمي ديده اند ، ايجاد مي شود .

بررسيهاي اخير نشان داده است که بعضي از محصولات کشاورزي مثل گوجه فرنگي ، که در گذشته تصور مي شد کنسرو خانگي آن بدليل داشتن اسيديته بالا ، خالي از خطر بوده و کلستريديم بوتو لينوم نمي تواند در آن رشد کند ، صحيح نبوده و اين نوع محصولات غذايي چندان هم بي خطر نيستند .

بيشتر زخمهاي پوستي بوتوليسمي در اثر آلودگي ثانوي زخمها به خاک و شن و يا درمان غلط شکستگي هاي متعدد و باز استخواني به وجود مي آيد . مواردي از بوتولسيم در معتادان مزمن مواد مخدر گزارش شده است ( آلودگي پوست در معتادان تزريقي و سينوسها در معتادان به مواد مخدر استنشاقي )

۶. دوره کمون - نشانه هاي عصبي بوتوليسم غذايي معمولاً در عرض ۱۲ تا ۳۶ ساعت و گاهي اوقات چند روز بعد از خوردن غذاي آلوده ظاهر مي شود . معمولاً هر اندازه دوره کمون بيماري کوتاهتر باشد نشانه هاي باليني آن شديدتر و ميزان کشندگي آن هم بيشتر است . دوره کمون بوتوليسم روده اي بدليل آنکه نمي توان زمان خوردن باسيل را به طور دقيق روشن کرد معلوم نيست .

۷. دوره واگيري - عليرغم دفع مقدار بسيار زياد سم و هاگ باسيل با مدفوع بيماران که هفته ها و ماهها بعد از ظهور نشانه هاي بيماري ادامه دارد ( ۱۰ ميليون هاگ در گرم مدفوع) ،‌ انتقال آلودگي از فردي به فرد ديگر گزارش نشده است ،‌ بيماران مبتلا به مسموميت غذايي بوتوليسم به مقدار کمتري سم و هاگ با مدفوع دفع مي کنند .

۸ . حساسيت و مقاومت - حساسيت به اين بيماري عموميت دارد . سن تمام بيماران مبتلا به بوتوليسم روده اي بين ۲ هفته تا يکسال بوده است ، سن ۹۴ درصد از بيماران بيش از ۶ ماه نبوده و ميانه سني ابتلا ۱۳ هفته بوده است . اين بيماري نزد تمام نژادها و قومها اتفاق مي افتد .

۹. کنترل -

الف ) پيشگيري :

۱) غذاهاي تجارتي قوطي و کنسر شده بايد به هنگام توليد و آماده سازي تحت کنترل و نظارت قرار داشته باشند .

۲) کساني که کنسروهاي خانگي تهيه مي کنند بايد در زمينه مدت زمان مناسب ،‌ فشار و حرارت لازم براي از بين بردن هاگهاي باسيل ،‌ لزوم نگهداري صحيح غذاهاي نيمه حرارت ديده در داخل يخچال ،‌ تأثير جوشاندن و به هم زدن کنسرو سبزيها بمدت ۱۰ دقيقه براي از بين بردن سم بوتوليسم ، آموزش ببينند .

۳ ) باسيل کلستريديوم بوتولينوم ممکن است باعث تورم قوطي کنسرو و بو گرفتن محتويات آن شده و يا هيچ تغيير شکلي نيابد . آلودگي به باکتريهاي ديگر نيز مي تواند باعث تورم قوطي کنسرو و يا بالا آمدن درب بطريها شود . قوطي متورم را نبايد باز کرد و غذاهايي که بدبو هستند را نبايد خورد و با چشيدن آزمايش کرد . قوطي هاي کنسروهايي که از فروشگاه خريداري مي شوند را در صورت متورم بودن بايد بدون بازکردن به قسمت بازرسي مواد غذايي و يا فروشنده آن عودت داد .

۴) اگر چه هاگهاي کلستريديم بوتولينوم در همه جا و همه چيز يافت مي شوند ولي منابع مشخص اين هاگها ، مثل عسل ، را نبايد به کودکان خوراند .

ب . کنترل بيماران ، تماسها و محيط :

) جداسازي بيمار : لازم نيست . دستهاي آلوده اي که کهنه نوزادان را عوض کرده است بايد شسته شوند .

۲) گندزدايي همزمان . جوشاندن غذاهاي آلوده و خنثي کردن سم قبل از دور ريختن غذا را بايد مورد توجه قرار داد ، همچنين براي اينکه قوطي هاي کنسرو از دسترس حيوانات بدور باشند بايد آنها را بطور عميق دفن نمود . ضد عفوني کردن ظرفها بمنظور خنثي کردن باقيمانده احتمالي سم در آنها با کلر و جوشاندن بايد مورد توجه قرار گيرد . دفع بهداشتي مدفوع نوزادان و انجام نظافت نهايي ضروري است .

۳ ) قرنطينه ندارد .

۴) رسيدگي به تماسها براي کساني که تماس مستقيم ساده اي داشته اند ضرورت ندارد . کساني که از غذاي مسموم استفاده کرده اند بايد شستشوي کامل معدي شوند و از نزديک تحت نظر باشند .

۵) تحقيق از تماسها و منبع سم . غذاهايي که بيماران اخيراً خورده اند . بايد بررسي شده و آنهايي که مشکوک به مسموم بودن هستند براي آزمايش و معدوم کردن جمع آوري شوند . موارد ديگر بيماري بوتوليسم به منظور رد وجود بوتوليسم غذايي بايد بررسي شوند .

۶)درمان اختصاصي . هر چه زودتر يک تزريق درون رگي از ضد سم پلي والان ( ab يا abe) بعنوان اولين اقدام درماني بايد براي بيمار تجويز نمود . دسترسي فوري به بخش مراقبتهاي ويژه مهمترين اقدام درماني است چون در اينصورت مي توان از نارسايي تنفسي که معمولاً عامل مرگ اين بيماران است و هميشه انتظار وقوع آن مي رود ، سريعاً جلوگيري کرد . در مورد زخم بوتوليسم علاوه بر تجويز ضد سم پلي والان بايد زخم را تميز نموده و در صورت ضرورت چرک آن کشيده شده و آنتي بيوتيک مناسب ( مثل پني سيلين ) نيز به بيمار داده شود .

در بوتوليسم نوزادان انجام مراقبتهای تقويتي و فشرده ضروري است . براي نوزادان از ضد سمهاي تهيه شده بر روي اسب که ممکن است به آن حساسيت داشته و دچار شوکهاي آنافيلاکتيک شوند استفاده نمي شود . يک ايمنوگلوبولين بوتي لين انساني که بعنوان داروي تحقيقاتي مورد استفاده قرار گرفته است براي درمان کودکان مبتلا به بوتوليسم روده اي موجود بوده و مي توان آن را از اداره دارويي ايالات متحده آمريکا تهيه کرد . آنتي بيوتيک ها تأثيري در درمان مسموميت بوتوليسم نداشته و دوره بيماري را تغيير نمي دهند و بايد توجه داشت که تجويز آنتي بيوتيک ممکن است وضع بيمار را وخيم تر کند ، به اين دليل آنتي بيوتيک تنها براي درمان عفونتهاي ثانوي بکار مي رود . ممکن است بيمار به مراقبتهاي تنفسي احتياج داشته باشد .

پ . اقدامات در همه گيريها : با تشخيص و يافتن يک مورد مشکوک به مسموميت بوتوليسمي بلافاصله بايد تصور کرد که ممکن است يک همه گيري فاميلي يا گروهي در حال ايجاد باشد . اگر چه گاه گاهي کنسروهاي تجارتي منبع ايجاد همه گيري شده و از نظر بهداشتي براي جامعه خطرناک بوده اند ولي در چنين موارد همواره کنسروهاي خانگي ،‌تا وقتي عدم آلودگي آنها ثابت نشده است ، اولين غذاهاي مشکوک هستند .

علاوه بر اين بدليل آنکه اين نوع همه گيريهاي مسموميت غذايي با غذاهايي که معمولاً منبع مسموميت غذايي نيستند نيز ايجاد شده است ، بايد تمام اغذيه مصرف شده را مورد آزمايش قرار داد . هنگامي که بررسيهاي اپيدميولوژيک و يافته هاي آزمايشگاهي يک غذا را بعنوام منبع همه گيري مسموميت غذايي نشان داد ، جمع آوري فوري آن از بازار ضرورت پيدا مي کند و بايد براي يافتن افرادي که از آن نوع غذا خورده اند و باقيمانده آن غذا که از همان کارخانه توليد و توزيع شده است و ممکن است همان آلودگي را داشته باشد ، به جستجوي فوري پرداخت و در صورتي که چنين غذايي پيدا شد بايد براي تشخيص آلودگي به آزمايشگاه فرستاده شود . سرم و محتويات معده و مدفوع بيماران و ساير افرادي که از غذاي آلوده خورده ولي هنوز نشاني از بيماري ندارند بايد فوراً قبل از آنکه به آنها سرم تزريق شود به آزمايشگاه مرجع فرستاده شود .

ت . اقدامات به هنگام بروز حوادث : ندارد

ج . اقدامات تروريستي : تروريست ها مي توانند بسادگي از سم بوتوليسم استفاده کنند . اگر چه ممکن است انتشار هوايي بزرگترين تهديد باشد ولي آلوده کردن غذا و آب آشاميدني مي تواند شايعترين روش تهديد تروريستي باشد . وجود حتي يک مورد مسموميت بوتوليسم ، بخصوص وقتي دليلي براي آلودگي غذا در اثر عدم رعايت نکات بهداشتي در تهيه و نگهداري آن وجود نداشته باشد ،‌امکان مسموم شدن عمدي آن بوسيله سم بوتوليسم را مطرح مي کند . تمام اينگونه موارد مسموميت بايد بفوريت گزارش گردد تا انجام بررسيهاي لازم عمل باشد .