مدیریت وابستگی به مواد در بارداری، زایمان و نوزادی

[yas-90]

محروميت

علايم محروميت : افزايش ضربان قلب، تنفس و فشارخون، گشادي مردمك ها (ميدرياز)، بي قراري و اضطراب، بي اشتهايي، تمايل زياد به مصرف، كسالت، بي خوابي، اسپاسم عضلات اسكلتي و پرش ساق پا، علايم شبه آنفولانزا شامل تب، لرز، درد عضلات، آبريزش بيني، سيخ شدن مو، تعريق، تهوع، استفراغ، اسهال، خميازه (اختصاصي)، اشك ريزش (اختصاصي)

در بارداري : محروميت از مواد افيوني منجر به تحريك پذيري رحم مي شود كه به دنبال آن خطر زايمان زودرس، هيپوكسي و مرگ جنيني افزايش مي يابد.



زمان شروع علايم: زمان شروع، حداكثر شدت و طول مدت علايم بسته به نوع تركيب و مقدار مورد استفاده متفاوت است.

مورفين، كدئين و هرو يين: شروع علايم 6-18 ساعت، حداكثر شدت 36-72 ساعت بعد از آخرين مصرف و طول مدت علايم 7-10 روز

شيره و ترياك : شروع علايم 12-24 ساعت پس از آخرين مصرف و با علايم ملايم تر

متادون: شروع علايم 24-48 بعد از آخرين مصرف و حداكثر شروع علايم 3-21 روز وطول مدت آن 6-8 هفته است.





نكات مهم:

تجويز توام متادون و مورفين بسيار خطرناك است و ممكن است تضعيف تنفسي را تشديد كند.

آنتاگونيست ها (نالوكسان، نالتركسون) يا آگونيست- آنتاگونيست هاي اپيوييد (بوپرنورفين - پنتازوسين يا تالوين - نالبوفين يا نوبين - بوتورفانول يا استادول ) نبايد تجويز شوند زيرا باعث ايجاد علايم محروميت مي شوند.

[yas-90]

مسموميت

علايم مسموميت : كاهش سطح هوشياري ، گيجي و خواب آلودگي ، مردمك هاي ميوتيك نوك سوزني (Pin points ) تنفس سطحي، كاهش ، تعداد تنفس تا قطع تنفس، ادم ريه، صحبت هاي گنگ و نامفهوم، عدم تعادل، خارش، سكسكه.



مسموميت با مواد افيوني يكي از موارد فوريت هاي پزشكي هم براي مادر و هم جنين محسوب مي گردد.





98

[yas-90]

مواد محرك (Stimulants)

مهم ترين مواد مورد مصرف دراين گروه به شرح زير است: كوكائين، كراك، آمفتامين، مت آمفتامين (متداول ترين نام هاي خياباني : شيشه يا كريستال، آيس يا يخ، كراك، گچ )، اكستازي يا MDMA (متداول ترين نام هاي خياباني : قرص شادي، X و Adam )، نيكوتين، كافيين


كوكائين: از گياه كوكا به دست مي آيد. به شكل نمك هيدروكلرايد قابل حل در آب براي انفيه يا تزريق به كار مي رود. رنگ آن بسته به موادي كه به آن اضافه مي شود از سفيد تا كرم و قهوه اي روشن متفاوت است. معمولاً به صورت پودر سفيد در دسترس است.
رايج ترين راه مصرف كوكائين استنشاق است. ساير روش ها عبارتند از تزريق زيرجلدي يا وريدي و تدخين.


كراك (كوكائين قليايي ): كراك شكلي از كوكائين (تكه كريستال) است كه آن ر ا در پيپ مخصوصي گرم كرده و به كوكايين تدخيني تبديل مي كنند كه سرخوشي قابل ملاحظه اي ايجاد مي كند.


كراك در ايران: كراك، كوكائين تغليظ شده و بازيافت شده است ولي شكل تقلبي كراك در ايران به مقدار فراوان و با قيمت ارزان رواج پيدا كرده و در واقع مخلوط هروئين و مت آمفتامين مي باشد. اهميت آن در اين است كه علاوه بر خاصيت مواد محرك داراي جزء مخدري نيز مي باشد. كساني كه قبلا موادمخدر مانند ترياك يا هرويين مصرف مي كرده و سپس كراك مصرف مي كنند دچار علايم محروميت (از ترياك يا هرويين ) نمي شوند. اين امر نشان مي دهد كه در تركيب كراك جزء مخدري نيز وجود دارد.
لازم به ذكر است كه بعد از مصرف حاد اين نوع كراك ، در معاينه باليني ، مردمك ها معمولاً به جاي ميوتيك بودن ميدرياتيك مي باشند كه در اثر جزء مت آمفتاميني اين ماده مي باشد البته با توجه به مقدار درصد هرويين، مردمك ها مي تواند نرمال يا ميوتيك نيز باشند اما نوك سوزني (Pin points) نيستند.


مت آمفتامين (شيشه ): شايعترين ماده از انواع آمفتامين است . مشابه كوكائين در پيپ هايي مصرف مي شود، بدون بو است و اثرات آن تا 12 ساعت ممكن است طول بكشد . بعد از مصرف از طريق تدخين يا تزريق وريدي ، فرد احساس حالت Rush یا Flash ( برق زدن يا درخشيدن ) مي كند كه فقط چند دقيقه طول مي كشد.


اكستازي: يكي از مشتقات (آنالوگ) مت آمفتامين مي باشد كه علاوه بر محرك بودن، ويژگي مواد توهم زا را هم دارد .

[yas-90]

اثرات مصرف بر سلامتي

اثرات زودرس

شاخصه باليني علايم مصرف مواد محرك، چشمان شيش هاي و مردمك هاي خيلي گشاد (ميدرياتيك) در اثر جزء مت آمفتاميني اين مواد مي باشد.

سرخوشي همراه با تحريك cns به صورت افزايش تمركز، هوشياري، پرحرفي، تكرار اعمال ، افزايش ميل و تغيير رفتارهاي جنسي ، كاهش اشتها، افزايش دماي پوست.

خشكي دهان، نوشيدن زياد آب و ليس زدن لبها، احتقان و بالا كشيدن مرتب بيني بدون وجود علايم سرماخوردگي.

اضطراب و بي خوابي، بدگماني، توهم، اختلالات وسواسي

اسهال، تاري ديد، خوا ب رفتگي اندام، سردرد، آ سيب غير قابل برگشت به عروق كوچك مغزي.

عوارض قلبي عروقي : افزايش فشار خون، افزايش ضربان قلب، آهسته شدن هدايت قلبي، تحريك پذيري بطني ، آريتمي هاي بدخيم، ايسكمي، انفاركتوس يا آسيب عضله ميوكارد كه همگي تهديدكننده حيات هستند.






نكات مهم

عوارض قلبي عروقي وابسته به دوز نبوده و حتي با يك مورد استفاده به مقدار كم نيز ممكن است ايجاد شوند . (ممكن است علامت مسموميت باشد)

مصرف هم زمان كوكائين و الكل يك منقب ض كننده بالقوه عروق مغزي و خطرناك است.

مصرف هم زمان كوكائين و مواد دخاني احتما ل بروز عوارض قلبي عروقي را بيشتر مي كند

[yas-90]

اثرات ديررس

تحريك پذيري، اختلال تمركز، بي خوابي شديد يا خواب آلودگي، كاهش وزن، خارش، خراشيدگي هاي شبيه آكنه در پوست (به علت توهمات لمسي)، سوراخ شدن تيغه بيني به علت ايسكمي و نكروز حاصل از استنشاق مواد از راه بيني، افزايش ضربان قلب، توهم، بدگماني، رفتارهاي پر خطر جنسي، تشنج و لرز.

شاخصه باليني مصرف مزمن : افسردگي، خستگي، تمركز ضعيف، نماي پاركينسوني خفيف و لرزش، رفتار جنون آميز.

[yas-90]

تأثير در بارداري و زايمان:

بارداري همراه با مصرف مواد محرك عوارض قلبي عروقي اين مواد را بيشتر مي كند. علاوه بر علايم قلبي عروقي (افزايش فشارخون، آريتمي، افزايش ضربان قلب ) در بارداري ساير علايم ديگر سوءمصرف كوكائين شامل هيپررفلكسي، تشنج، عدم تعادل رفتاري، پروتئين اوري و ادم هم ديده مي شود. تركيب افزايش فشارخون، پروتئي ن اوري و تشنج مي تواند با علايم پراكلامپسي و اكلامپسي اشتباه شود . بنابراين براي تشخيص بين اين دو لازم است آزمايشات بيشتري از عملكرد كليه و كبد درخواست شود.


نكته: امكان بروز افسردگي در طي بارداري و پس از زايمان در مصرف كنندگان مواد مخدر به خصوص مت آمفتامين (شيشه) و اكستازي بيشتر از افراد ديگر وجود دارد. لذا بايد مراقبت هاي لازم در اين خصوص براي آنان انجام شود.



عوارض مادري و جنيني: سقط خودبه خودي در ماه هاي اول، زايمان زودرس، جداشدن زودرس جفت، پارگي زودرس كيسه آب، پارگي رحم، بي نظمي ضربان قلب، پارگي كبد، ايسكمي و انفاركتوس عروق مغزي و مرگ جنين، ديسترس جنيني، تأخير رشد داخل رحمي.


عوارض جنيني و نوزادي: كوكائين سريعا از جفت رد شده و پس از ورود به سيستم گردش خون نوزاد ، باعث تنگي عروق نوزاد مي شود. تنگي عروق مادر نيز به صورت غيرمستقيم روي جنين تأثير مي گذارد. برخي ناهنجاري هاي ادراري تناسلي، رفلكس هاي غيرطبيعي، تحريك پذيري بيش از حد، كاهش ضريب هوشي و قدرت يادگيري در اين نوزادان بيشتر است.

[yas-90]

آمفتامين

عوارض جنيني و نوزادي: آنومالي قلبي، شكاف لب و كام، آترزي مجراي صفراوي، تأخير رشد داخل رحمي، مرگ داخل رحمي و خونريزي مغزي.

عوارض مادري و جنيني: زجر جنيني و جداشدن زودرس جفت، تشنج و پروتئين اوري و افزايش فشارخون ثانويه به مصرف آمفتامين (و كوكائين) ممكن است با علايم پراكلامپسي اشتباه شود.

شيشه يا مت آمفتامين: مرگ هاي جنيني و نوزادي.

[yas-90]

محروميت


علايم محروميت: علايم قطع ناگهاني عبارتند از : علايم خلقي غير طبيعي، افسردگي، خستگي، احساس ولع شديد ، تأخير رواني حركتي، كسالت، بي خوابي، گرسنگي، افزايش اشتها، عدم تحري ك پذيري، كابوس هاي واضح شبانه.



مراحل مختلف محروميت: سه مرحله دارد، شامل:

مرحله اول (Crash) يا افت يا مرحله حاد ديس فوريا (كج خلقي ): كه از 9 ساعت تا 4 روز ممكن است طول بكشد، با افسردگي وخلق پايين شروع مي شود و با بي قراري، بي اشتهايي و ولع زياد براي مصرف همراه است. در اواسط اين مرحله خستگي ، افسردگي و بي خوابي و در انتها خستگي بيش از حد، خواب آلودگي و پرخوري ايجاد مي شود و بيمار ممكن است چند روز بخوابد.

مرحله دوم (post stimulant mood dysfunction) : حالت اختلال عملكرد پس از تحريك از 1 تا 10 هفته طول مي كشد. در ابتدا خواب طبيعي مي شود، فرد به حالت طبيعي برمي گردد و وسوسه خيلي كم است. از اواسط اين مرحله تا انتها بي حالي ، كمبود انرژي، فقدان توانايي لذت بردن، اضطراب و ولع زياد براي مصرف وجود دارد. معمولا در اين مرحله فرد مجدد اً اقدام به مصرف مواد مي كند. در غير اين صورت وارد مرحله سوم مي شود.

مرحله سوم خاموشي (extinction): شاديها و وضعيت خلقي دوباره در فرد طبيعي مي شود ولي وسوسه به صورت دوره اي وجود دارد.


شروع علايم محروميت: 6 تا 8 ساعت بعد از آخرين مصرف.

[yas-90]

مسموميت


علايم مسموميت

شاخصه باليني علايم مصرف: چشمان شيشه اي و مردمك هاي خيلي گشاد.

كوكائين: افزايش فشارخون و ضربان قلب، گاهي افزايش درجه حرارت، بي قراري، ميدرياز مردمك ها ، كاهش صداي ريه پس از تدخين كه مطرح كننده پنوموتوراكس مي باشد، كاهش نبض در اندام ها كه مطرح كننده حوادث بدخيم عروقي مثل دايسكشن آئورت مي باشد.

اكستازي:افزايش برق آساي درجه حرارت بدن، افزايش نوشيدن آب، افزايش ترشح هورمون آنت ي ديورتيك، مسموميت با آب، كاهش سديم خون (هيپوناترمي)، ادم و هرنياسيون مغزي، گيجي، تشنج، مرگ.

آريتمي قلبي، نارسايي حاد كليه، مسموميت كبدي، DIC ، نارسايي قلبي رابدوميوليز (شكسته شدن بافت عضلاني اسكلتي، رها شدن و رسوب ميوگلوبين در كليه كه منجر به نارسايي حاد كليه مي شود).


شيشه يا مت آمفتامين:افزايش درجه حرارت (با دوزهاي متوسط و زياد)، افزايش ضربان قلب و فشارخون (با دوزهاي زياد )، ايسكمي و انفاركتوس قلب.

سروگردن: ميدرياز مردمك ها، آسيب هاي مخاطي بيني، سوختگي هاي حنجره و دهان، هايپرتروفي لثه، پوسيدگي دندان به علت دندان قروچه


ريه: ادم و افزايش فشارخون ر يه، آسيب هاي حرارتي، پنوموتوراكس، خونريزي ريه

دستگاه گوارش: تهوع و استفراغ

پوست: اثرات سوختگي و تزريق

سيستم عصبي : حركات شبيه كره، تشنج در 24 ساعت اول كه معمولاً خودبه خود بهبود مي يابد.

رواني: اضطراب، هذيان و سوءظن، در موارد شديدتر افكار خودكشي و ديگركشي و رفتارهاي جنون آميز


نكات مهم:
مسموميت با مت آمفتامين در هر بيمار دچار تعريق همراه با علايم زير بايد مدنظر باشد : افزايش فشارخون، افزايش ضربان قلب، بي قراري شديد، تمايل به آسيب به خود يا اطرافيان، رفتارهاي جنون آميز

كوكايين بيش از تمام مواد مورد سوء مصرف با تشنج همراه است.

عوارض قلبي عروقي وابسته به دوز نبوده و حتي با يك مورد استفاده به مقدار كم نيز ممكن است ايجاد شوند.


نكته مهم : تشنج و پروتئين اوري و افزايش فشارخون ثانويه به مصرف كوكائين (و آمفتامين) ممكن است با علايم اكلامپسي اشتباه شود.




در صورتي كه همراه با علايم فوق، آزمايشات عملكرد كبد و كليه غيرطبيعي (افزايش ميزان BUN ،PTT ،PT ،LDH ،SGPT ،SGOT و Cr ) باشد، بايد در وهله اول تشخيص و درمان اكلامپسي در نظر باشد. اما براي افتراق دقيق تر بايد آزمايش اعتياد (Rapid test) نيز انجام شود و با توجه به نتيجه آزمايشات در مورد ختم بارداري تصميم گيري شود.

[yas-90]

مواد توهم زا (Hallucinogens)

مواد توهم زا انواع زيادي دارند و با نام هاي تجاري مختلف به فروش مي روند كه نوع معروف آن LSD ( نام خياباني : اسيد يا تريپ) مي باشد كه اغلب به شكل خوراكي مصرف مي شود. مواد ديگر شايع در اين دسته شامل فن سيكليدين و كتامين می باشد.

نكته: اكستازي يكي از مشتقات (آنالوگ) مت آمفتامين مي باشد كه علاوه بر محرك بودن ويژگي مواد توهم زا را هم دارد .




اثرات مصرف بر سلامتي

زودرس: اثرات حسي هيجاني و جسمي اين مواد عبارتند از:
اثرات حسي و هيجاني در مصرف كننده ايجاد م ي كنند. با مصرف مواد توهم زا ادراك معمولاً بسيار شفاف و عميق است، موسيقي از نظر هيجاني عميق و تأثيرگذار است . اعوجاج تصاوير و توهمات بينايي، شنوايي و لمسي ايجاد مي كند. جابه جايي حسي شايع است مثلاً بيمار ممكن است رنگها را بشنود يا صداها را ببيند.

تأثيرات جسماني كمي دارند كه شامل موارد زير است : سرگيجه، خستگي، افزايش فشارخون، افزايش ضربان قلب و افزايش دماي بدن، گشادي مردمك ها، خشكي دهان ، لرزش ، بي اشتهايي، بي خوابي، تشنگي زياد و مصرف مقادير زياد آب و در نتيجه هيپوناترمي و احتمال ايجاد ادم مغز و ريه.

ال.اس.دي وابستگي جسماني ندارد ولي قدرت توهم زايي بسيار شديدي دارد و باعث تصادف يا فعالي ت هايي مي شود كه منجر به كشته شدن فرد مي گردند مانند پريدن از ساختمان بلند براي پرواز.

ديررس: اثر روي حافظه بلندمدت، اختلال بينايي، بدبيني ، هذيان، سايكوز


تأثير در بارداري و زايمان:

مصرف فن سيكليدين در دوران بارداري با بروز بالاي تأخير رشد داخل رحمي، زايمان زودرس و مايع آمنيوتيك مكونيومي و علايم محروميت در نوزاد همراه است . افزايش درجه حرارت ناشي از مصرف ممكن است مصرف اكسيژن را در مادر و نوزاد و صدمات ناشي از گرما را در جنين افزايش دهد.

مصرف ال اس دي در بارداري موجب افزايش انقباضات رحمي مي شود.