مشکلات شایع گوارشی در کودکان سرطانی

[Helena.M]

کودکان مبتلا به سرطان به طور شایع از علایمی مانند بی ­اشتهایی، سوء هاضمه، تهوع، استفراغ، یبوست و اسهال شکایت می­کنند اما تعدادی از کودکان سرطانی بدون توجه به تشخیص بیماری اصلی خود، تجربیاتی از علایم گوارشی با علل روانی زمینه­ای دارند. این علایم به طور کامل توسط پزشک تشخیص داده نمی­شوند. حتی زمانی که تلاش­های درمانی برای تسکین چنین علایمی انجام می­شود، اغلب غیرمؤثر است. توجه ویژه و درمان در حین بروز این علایم منتشر در ارتقای کیفیت مراقبت از کودکان سرطانی مؤثر است. در زیر پیرامون موضوع، آگاهی­هایی را به اطلاع شما می­رسانیم.

یبوست
از علل درد و ناراحتی در مراحل پیشرفته سرطان، یبوست است و در این رابطه، پیشگیری هدف اولیه است. از مهم­ترین علل آن می­توان به مصرف مخدرها اشاره کرد که به واسطه کاهش حرکت و ترشح روه، افزایش زمان تخلیه کولون و جذب مایعات در کولون رخ می­دهد. از علل دیگر آن، دریافت مایعات و غذای ناکافی است. از علل کاهش حرکت روده­ها، اختلالات نورولوژیک را می­توان نام برد که باعث یبوست مزمن می­شود. در این رابطه تومورهای داخل شکمی باعث فشار مستقیم بر روی روده و طناب نخاعی شده و باعث یبوست می­شوند. یک شرح حال کامل شامل تعداد دفعات اجابت مزاج، قوام مدفوع، تخلیه دردناک یا درد در ناحیه مقعد است. دیگر علایم آن شامل درد شکم، نشانه وجود مشکلات آناتومیک و عوارض دارویی است. در معاینه فیزیکی، لمس شکم و معاینه عصبی باید انجام گیرد. وجود مدفوع سفت اغلب در لمس شکل قابل مشاهده است. معاینه مقعد برای یافتن فشار اسفکتر مقعد و وجود مدفوع لازم است. معاینه برای رد هموروئید و شقاق مهم بوده و در تشخیص درد به علت حرکت مدفوع کمک ­کننده است.

رادیوگرافی شکل در ارزیابی انسداد روده­ها و تشخیص مدفوع سفت در موارد وجود ابهام مؤثر است. داروهایی که در درمان یبوست استفاده می­شوند شامل نرم­ کننده­های مدفوع، عوامل اسموتیک (لاکتولوز و منیزیم سولفات)، مواد محرک روده و بیزاکودیل هستند. در موراد یبوست شدید، نرم ­کننده­های مدفوع چندان مؤثر نیستند اما این عوامل در ترکیب با عوامل محرک در مدفوع سفت که باعث درد می­شوند، مؤثرند. عوامل اسموتیک نیز در این مراحل کمک­کننده هستند و به خوبی تحمل می­شوند. در صورت وجود درد شکم کم، داروهایی مانند لاکتولوز، منیزیم سولفات و پلی­اتیلن گلیکول باعث کشیدن آب به داخل مجرای روده­ها به علت اثر اسموتیک می­شوند. مواد محرک مانند senna و بیزاکودیل بر روی شبکه مزانتریک روده­ها اثر گذارده، این عوامل به خوبی حمل می­شوند و گاهی لازم است که یک بار در روز استفاده شوند. عوامل محرک به عنوان محرک برای تخلیه روده استفاده می­شوند، برخی از بیماران دچار انقباض عضلانی غیرارادی در شکل می­گردند. عوامل حجم ­دهنده در طبیعی کردن قوام مدفوع مؤثیر هستند که هرچند مصرف این عوامل نیاز به دریافت مایعات کافی دارد و در صورت عدم مصرف مایعات، باعث تشدید یبوست می­شوند. به همین علت استفاده از آنها در بیماران مراحل پیشرفته بیماری محدود شده است.

تهوع و استفراغ
علاوه بر رنجی که این کودکان در اثر تهوع و استفراغ می­کشند، وجود چنین علایمی بر روی دیگر تصمیمات مهم مراقبتی اثر می­گذارد. در موارد شدید تهوع و استفراغ، بیمار باید بستری شود. این علایم با اثر بر روی کیفیت زندگی کودک، بر روی تمایل به مسائل معنوی و نیازهای وجودی فرد اثر منفی داشته و توجه سریع به این علایم باید در اولویت باشد. مرکز استفراغ در مغز در ناحیه مدولا قرار دارد. ورود پیام­های محرک از سه منبع باعث تولید رفلکس استفراغ می­شود. گیرنده­های شیمیایی حساس به سموم به تولیدات متابولیک و داروها در خون و مایع مغزی نخاعی واکنش نشان می­دهند. داروها به طور شایع باعث تهوع و استفراغ می­شوند که عمداً به علت عوامل شیمی­درمانی، آنتی­ بیوتیک­ها و مخدرها در این بیماران است وعلت آن می­تواند فرآورده­های متابولیکی یا نارسایی کبدی باشد.

در مقابل، در کورتکس مغز استفراغ در پاسخ به افزایش فشار داخل مغزی و تحریکات عاطفی و حسی است. افزایش فشار داخل جمجمه به ویژه از علل مهم تهوع و استفراغ در بیمارانی است که مبتلا به سیستم اعصاب مرکزی و متاستاز از سایر نواحی بدن هستند. تحریم حلق به وسیله موکوس و اختلال در سیستم موکوسی، بیشتر باعث تحریک مرکز استفراغ می­شود.
برای درمان این افراد، نیاز به یک شرح حال دقیق از بیمار است. مقدار کم استفراغ باید از استفراغ صفراوی تشخیص داده شود. میزان دریافت خوراکی مایعات و زمان سیری باید از بیمار پرسیده شود. درد شکم و افتراق در استفراغ، برگشت غذا، تهوع و سوزش سر دل باید انجام شود. وجود سردرد، علایم عصبی، یبوست، اسهال و تشدید علایم روانی مانند اضطراب و افسردگی باید بررسی شده و فهرست داروهای مصرفی بیمار باید گرفته شود.
در معاینات فیزیکی معاینه عصبی و شکمی مانند ادم پایی، بررسی صداهای روده، حساسیت شکمی، اتساع شکم و لمس توده در شکم مهم است. پیام­رسان­های عصبی مانند استیل کوبین و هیستامین در مرکز استفراغ و گیرنده­های شیمیایی ناحیه­ای مانند دوپامین و سروتونین، اهداف داروهای ضداستفراغ هستند. درمان اغلب بر پایه عامل زمینه­ای استفراغ است. درمان با حذف علت اصلی و تسکین علایم بیمار صورت می­گیرد. مثلاً افزایش فشار خون در تومورهای سیستم اعصاب مرکزی به دگزامتازون پاسخ می­دهد. مخدرها یکی از علل اصلی تهوع و استفراغ در بیماران هستند. اثر مخدرها بر روی گیرنده­های شیمیایی باعث کاهش حرکت روده­ها، تهوع و استفراغ می­شود. این نوع تهوع به اکثر داروهای ضدتهوع پاسخ می­دهد. از علل دیگر تهوع و استفراغ مقاوم به درمان، انسداد روده مانند تومورهای شکمی است. در این موارد برای رفع انسداد روده، روش­های جراحی رایج­تر است. در این موارد از کورتیکواستروئیدها، اکتروتاید، اسکوپولامین و هالوپرویدول نیز استفاده می­شود.
این داروها برای کاهش یبوست کفایت می­کنند اما داروهایی که از طریق مقعد مصرف می­شوند، در موارد یبوست شدید مؤثر هستند. در مواردی که فرد دچار کاهش گلبول­های سفید است، این عوامل فرد را در معرض خطر عفونت قرار می­دهند. زمانی که تخلیه انجام شد، خطر یبوست بعدی باید بررسی شده و در این موارد عوامل اسموتیک مانند لاکتولوز و پلی­اتیلن گلیکول کفایت می­کند. گاهی اوقات درمان ترکیبی با عوامل اسموتیک و محرک لازم می­شود. اقدامات حفاظتی برای پیشگیری از یبوست لازم بوده و اگر این اقدامات مؤثر نبود، برای تخلیه از لاکتولوز هر 2 ساعت و senna تا 4 بار در روز تا زمانی که تخلیه انجام شود استفاده می­شوند. در موارد مصرف مخدرها، استفاده از نالوکسان می­تواند مؤثر باشد.
بی­ اشتهایی

کاهش وزن و سوء تغذیه اغلب علایمی هستند که به طور غیرقابل اجتناب توسط بیماران در مراحل انتهایی زندگی تجربه می­شوند. این مشکلات با پیامد بد بالینی و افزایش مرگ و میر و بیماری­های مرگ و میر و بیماری­های همراه مرتبط هستند. تغذیه و خوردن می­توانند معنی مهمی برای بیمار و خانواده وی داشته باشند. کاهش اشتها (آنورکسی) و کاهش وزن غیرارادی (کاشکسی)، اثر منفی بر کیفیت زندگی داشته و فقر تغذیه­ای شدید پیامد آنهاست. از لحاظ بالینی آنورکسی و کاشکسی معادل یکدیگر هستند اما علل آنها متعدد است. آنورکسی بیشتر در افراد مبتلا به کاشکسی دیده شده ولی عکس آن درست نبوده و درجه کاشکسی ارتباط مستقیمی با پیش­آگهی و کیفیت زندگی فرد دارد. آنورکسی در کودکان مبتلا به سرطان شایع بوده و در هر مرحله­ای از بیماری می­تواند رخ دهد. آنورکسی اکثراً در ارتباط با عوارض شیمی­درمانی و رادیوتراپی یا اغلب به علت مشکل بلع، یبوست شدید، التهاب لثه و مخاط دهان، خشکی دهان، درد و افسردگی است. این دو اغلب در بیش از 80 درصد موارد سرطان­های غیرقابل درمان دیده می­شوند. آنورکسی به تنهایی می­تواند باعث کاهش وزن و کاهش توده عضلانی شود و معمولاً این دو عارضه در زمینه یک بیماری پیش­رونده مشاهده می­شوند. کاشکسی در متون علمی تعریف مشخصی ندارد و در اثر مجموعه­ای از عوامل متابولیک، عصبی- هورمونی و شرایط روانی ایجاد می­شود. این مشکل در زمینه تغییرات متابولیسم بدن و تغییرات آنابولیک و کاتابولیک دیده شده و باعث تحلیل عضلات، کاهش پروتئین و کاهش چربی می­شود. عوامل پیش ­التهابی مانند TNF آلفا، اینترلوکین 6 و اینترفرون گاما، نقش مهمی در ایجاد کاشکسی دارند و شیوع آن در کودکان 5-60 درصد است.


ضعف عمومی و جسمانی
نوع اولیه آن به علت سرطان خصوصاً تومورها ایجاد می­شوند و در اثر عوامل پیش­التهابی منجر به ضعف و ناتوانی عضلانی- اسکلتی می­گردند. نوع ثانویه آن یک وضعیت قابل درمان و غیرمزمن التهابی یا عفونی است و شاید هر دو همزمان دیده شوند. هیچ آزمون یا یافته آزمایشگاهی در اختلالات تغذیه­ای وجود ندارد. در واقع ترکیبی از ارزیابی بالینی، تاریخچه­ ای، تغذیه­ای، اندازه­گیری سایز بدن و مقاومت بیوالکتریک در تعیین علت کمک می­کنند. وقتی تشخیص محرز شد، درمان تهوع مزمن و استرس روانی که به طور مکرر تغذیه­ای به عنوان تحریک­کننده­های اشتها و استروییدها هستند. بهترین درمان آن، بهبودی بیماری زمینه فرد یعنی سرطان است. تغذیه کامل وریدی اثر چندانی در این موارد ندارد. تغذیه پرکالری توسط مکمل­ها اثر کمی بر روی افزایش حجم عضلانی و افزایش وزن دارند. برخی داروهای تسکین­ بخش مانند داروهای پروژسترونی، استروییدها و کانابینوییدها باعث افزایش وزن در این بیماران می­شوند. داروهایی مانند مژسترون استات، مدروکسی پروژسترون سنتتیک، باعث تحریک اشتها می­شوند. مطالعات، استفاده از دورهای بالای داروهای پروژسترونی را نسبت به کورتیکواستروییدها مؤثرتر دانسته­اند. مژسترون در کودکان باعث نارسایی آدرنال می­شود و باید با احتیاط مصرف شود.

منابع: Pediator Clin Journal

فصلنامه دانستنی­های سرطان سال 11 شماره 25