نگاهي به درمان‌هاي جديد پسوريازيس

[سونای]

پسوريازيس يک اختلال اتوايميون است که معمولا با تظاهراتي نظير بازسازي سريع‌تر از حد معمول سلول‌هاي پوست و درنتيجه مشاهده سلول‌هاي نابالغ در سطح پوست بروز مي‌کند. اولين بار اين بيماري در سال 1808 ميلادي توسط رابرت ويلان تشريح شد. پسوريازيس در 2 تا 3 درصد جمعيت عمومي‌ مشاهده مي‌شود. در 35 درصد از مبتلايان بيماري متوسط تا شديد است؛ يعني 2 تا 10 درصد از سطح بدن را درگير مي‌کند. شيوع اين بيماري پوستي ميان مردان و زنان يکسان و متوسط سن ابتلا به بيماري 33 سالگي است. پسوريازيس تظاهرات باليني گسترده‌اي دارد و از لحاظ شدت، محل درگيري، شکل ضايعات، علت و درمان متفاوتند. متاسفانه، درمان قطعي براي اين بيماري وجود ندارد و هدف از درمان‌هاي موجود محدود کردن ضايعات و ارتقاي کيفيت زندگي بيمار است. درمان‌هاي موجود براي آن را مي‌توان به 3 گروه درمان‌هاي موضعي، درمان‌هاي سيستميک و درمان‌هاي بيولوژيک طبقه‌بندي کرد.



درمان‌هاي موضعي

اگر پسوريازيس کمتر از 5 درصد سطح بدن را درگير کرده است، در بيشتر بيماران مي‌توان آن را با کمک داروهاي موضعي کنترل کرد. اين داروها به اشکال کرم، لوسيون، فوم، اسپري، پماد و ژل وجود دارند. هر چند اشکال نامبرده اثربخش و مصرف آنها آسان است، اما به دليل وقت‌گير بودن زدن آنها به ضايعات، چندان مطلوب نيست. در ميان ترکيب هاي گفته شده، کرم‌ها و پمادها در مقايسه با لوسيون‌ها ارجح هستند. به خاطر داشته باشيد درمان‌هاي موضعي هميشه در مورد پسوريازيس ناخن موثر نيستند.

امولسيون‌ها با کاهش آب از دست رفته مانع خشکي پوست مي‌شوند و سدي ميان پوست و محيط خارج ايجاد مي‌کنند. تجويز امولسيون‌ها در پسوريازيس باعث بهبود خشکي، پوسته‌ريزي و ترک پوست مي‌شود و اثر ضدپروليفراتيو دارد و استفاده از آنها به‌تنهايي فقط در پسوريازيس خفيف موثر است. در بيشتر موارد درمان‌هاي ديگر ضروري هستند.

قديمي‌ترين و پرمصرف‌ترين داروي کراتوليتيک، يعني اسيد ساليسيليک در غلظت‌هاي نيم تا 60 درصدي موجود است. اين دارو بيش از همه در پسوريازيس با پلاک ضخيم يا پلاک قطره‌اي تجويز مي‌شود. در برخي از بيماران تجويز اسيدساليسيليک به‌تنهايي سودمند است. مي‌توان آن را همراه آنترالين و زينک تجويز کرد تا تداخل اثر بين اين دو ترکيب را کاهش دهد. به علاوه، اسيدساليسيليک خاصيت آنتي‌اکسيداني دارد و استفاده از اين دارو در سطح وسيع و با غلظت‌هاي بيشتر از 10 درصد باعث مسموميت خواهد شد. اسيدساليسيليک ممکن است اثر ساير داروهاي ضدپسوريازيس نظير کلسيپوترين (calcipotriene) را کاهش دهد. اوره، خاصيت کراتوليتيک دارد و مي‌توان آن را در ترکيب با آنترالين به کار برد تا اثربخشي آن افزايش يابد. ترکيب اوره و بيفونازول (bifonazole) در درمان پسوريازيس قطره‌اي موثر است.

در پسوريازيس سطوح غيرطبيعي اسيدچرب در سرم گزارش شده است. ترکيبات حاوي اسيدهاي چرب امگا 3 و امگا 6 سودمندند. کورتيکواستروييدها نيز پرمصرف‌ترين داروي تجويزي براي درمان پسوريازيس در جهان هستند. نفوذ آنها را مي‌توان با ايجاد پانسمان فشاري يا تغيير پايه فرمولشان افزايش داد.

عوارض مصرف طولاني‌مدت کورتيکواستروييدها عبارتند از آتروفي پوست، تلانژکتازي، بيماري استريا، پورپورا، نشانگان کوشينگ و مهار محور هيپوتالاموس-هيپوفيز- آدرنال. شامپو و فوم‌هاي حاوي کلوبتازول طي 2 هفته بهبود در پسوريازيس قطره‌اي را نشان داده‌اند.

تزريق کورتيکواستروييدها داخل ضايعات، به‌خصوص تريامسينولون نيز سودمند است. آنالوگ‌هاي ويتامين D، نظير کلسيتريول، کلسيپوترين، تاکلسيتول؛ تکامل و تکثيرسلولي را تحت‌تاثير قرار مي‌دهند. آنها با اثر بر آپوپتوز، خاصيت ايميونومدولاتوري اعمال مي‌کنند. تمام آنالوگ‌هاي ويتامين D طول نياز به ساير درمان‌ها را کاهش مي‌دهند. آنها بي‌بو هستند و درنتيجه بهتر از آنترالين از سوي بيماران پذيرفته مي‌شوند. کلسيتريول يک متابوليت فعال ويتامين D است که به صورت 2 بار در روز مصرف مي‌شود. کلسيتريول، تاکالسيتول و کلسيپوترين ممکن است باعث‌ هايپرکليسمي ‌شوند. کلسيپوترين (کلسيپوتريول) در مقايسه با کلسيتريول و تاکالسيتول موثرتر است. ترکيب کلسيپوترين و بتامتازون طول مدت بروز آثار ناخواسته هر کدام از اين دو ترکيب را به يک سال کاهش مي‌دهد. از آنجا که ترکيب مذکور جذب سيستميک کمتري دارد، اثر ضدالتهابي و تنظيم‌کنندگي ايمني آن بيشتر از هر کدام از داروها به تنهايي است.

غلظت کلسيپوترين مصرفي 005/0 درصد است و نبايد بيش از 2 بار در روز استفاده شود. ميزان مجاز مصرف در هفته 100 گرم کرم يا پماد معادل
60 ميلي‌ليتر محلول است. حدود 10 درصد از بيماران تحت درمان با کلسيپوترين ممکن است درماتيت ناحيه صورت را تجربه کنند. نکته ديگر آنکه کلسيپوترين در مقايسه با کلسيتريول و تاکالسيتول اثر کمتري بر هموستاز کلسيم دارد.

تازاروتن يک مشتق ويتامين A است که به صورت موضعي مصرف مي‌شود. اين ترکيب در پوست به تازاروتنيک اسيد تبديل مي‌شود. تازاروتن را مي‌توان فقط يک بار در روز مصرف کرد بنابراين چندان به عنوان مونوتراپي توصيه نمي‌شود. اثر آن در مقايسه با آنالوگ‌هاي ويتامين D و کورتيکواستروييدهاي موضعي کمتر است. تازاروتن براي بيماراني تجويز مي‌شود که بيش از 20 درصد سطح بدنشان درگير است. دوز آغازين کرم يا ژل 05/0 درصد است که در صورت نياز مي‌توان آن را تا 1/0 درصد افزايش داد. به طور معمول دوره درمان 12 هفته است.

آنترالين بيش از 80 سال است در درمان پسوريازيس کاربرد دارد. اثربخشي آن به عنوان مونوتراپي در مقايسه با کورتيکواستروييدهاي موضعي و مشتقات ويتامين D کمتر است. اخيرا در درمان پسوريازيس تحت حاد و مزمن تجويز مي‌شود.

زغال ضخامت اپيدرم را کاهش مي‌دهد و آثار آنتي‌سپتيک و ضدچرکي دارد. اين ترکيب به خصوص در درمان پسوريازيس با پلاک مزمن تجويز مي‌شود.



درمان‌هاي سيستميک

متوترکسات، اين آنتاگونيست اسيدفوليک، ساخت پورين را مختل و در نتيجه سنتز DNA و تکثير سلولي را مهار مي‌کند. متوترکسات در ضايعات پسوريازيس باعث کاهش ساخت DNA , RNA در لنفوسيت‌هاي T فعال و کراتينوسيت‌ها مي‌شود و توليد سايتوکين‌هاي متعدد را کاهش مي‌دهد. اين دارو به صورت تک دوز هفتگي يا 3 دوز منقسم هر 12 ساعت طي 36 ساعت در هر هفته تجويز مي‌شود. دوز آغازين آن 5/7 ميلي‌گرم است و سپس افزايش دوز با فواصل 4 هفته‌اي تا حداکثر 25 ميلي‌گرم در هفته اعمال مي‌شود. طي درمان با متوترکسات 1 ميلي‌گرم اسيدفوليک در 3 دوز طي 36 ساعت پس از 12 ساعت از مصرف آخرين دوز متوترکسات تجويز مي‌شود.

سيکلوسپورين با اتصال به ايميونوفيلين و مهار کلسينورين فسفاتاز، ترانس لوکيشن لنفوسيت‌هاي T فعال را القا مي‌کند. اين دارو در درمان پسوريازيس متوسط تا شديد در کوتاه‌مدت مفيد است. دوز معمول 3 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در روز در 2 دوز منقسم است که در موارد شديد بيماري مي‌توان دوز دارو را تا 5 ميلي‌گرم در روز به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن افزايش داد. ترکيب متوترکسات و سيکلوسپورين به‌خصوص در درمان پسوريازيس مفصلي سودمند است.

آسيترتين، يک رتينوييد خوراکي است که به‌خصوص در درمان اشکال اريترودرميک و پوسچولار پسوريازيس سودمند است. اين دارو با دوز 25 تا 50 ميلي‌گرم در روز تجويز مي‌شود.

فلورواوراسيل، يک آنتي‌متابوليت است که به شکل کرم‌هاي 1 تا 2 درصد 2 بار در روز روي ناخن‌ها ماليده مي‌شود. اين ترکيب ناخن‌ها را زرد مي‌کند.

مصرف ويتامين D و فوتوتراپي از ديگر درمان‌هاي مطرح براي پسوريازيس هستند. در روش فوتوکموتراپي، ترکيب پسورالن‌ها و فوتوتراپي براي ضايعات ضخيم يا ضايعاتي که به فوتوتراپي تنها پاسخ درماني نداده‌اند، توصيه مي‌شود. فوتوکموتراپي در درمان پسوريازيس ناخن جايگاه ويژه‌اي دارد.



داروهاي بيولوژيک

3 گروه مختلف داروهاي بيولوژيک براي درمان پسوريازيس تجويز مي‌شوند که عبارتند از درمان‌هاي آنتي‌سايتوکين، درمان‌هايي که سلول T را هدف قرار داده‌اند و مونوکلونال آنتي‌بادي‌ها. شرح هر کدام از اين روش‌ها در فرصت‌هاي ديگر خواهد آمد.

منبع: نشریه سپید شماره ۳۲۷

پزشکی بالینی