شکستگی لگن چیست؟

[Helena.M]

شکستگی ساکروم+ دیاستاز سمفیز پوبیس


تشخیص :


بیمار مرد 32 ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده است. توانایی راه رفتن را از دست داده و مستقیما به کلینیک لگن مراجعه میکند. در بدو ورود فشار

سیستولیک 80 میلیمتر جیوه داشته که با تزریق 3 لیتر سرم و پس از آن دو واحد خون وضعیت همودینامیک (فشار خون) بیمار به حد طبیعی میرسد. شکستگی در مناطق دیگر بدن وجود

نداشته است. در بررسی های به عمل آمده در شکم و قفسه سینه خونریزی داخلی مشاهده نشد. در معاینه عصبی توانایی حرکت مچ و انگشتان پای راست کاهش پیدا کرده و حس همان پا

هم کم شده بود.


بیمار هماچوری ( وجود خون در ادرار را هماچوریHematuria میگویند) داشت. سوند فولی از مجرای ادراری بیمار عبور کرده و برای وی گذاشته شد. در تصویربرداری رنگی آسیب مثانه و مجرای

ادراری مشاهده نشد.تصاویر رادیوگرافی بیمار در زیر مشاهده میشوند. با کلیک بر روی هر کدام تصویر بزرگتری از آن دیده میشود.




در تصویر رخ لگن اولین مشکلی که به چشم میخورد تغییراتی است که در سمفیز پوبیس دیده میشود. سمفیز باز شده و به نظر میرسد پوبیس در طرف راست به سمت بالا هم حرکت کرده

است. در راموس های پوبیس شکستگی دیده نمیشود. میدانیم که گرچه عناصر قدامی حلقه لگن بهتر دیده میشوند با این حال آسیب های عناصر خلفی بسیار مهم تر بوده و آینده آسیب وارده

به حلقه لگنی بیشتر تحت تاثیر آسیبهای خلفی است. در خلف لگن آسیبی در ایلیوم و مفصل ایلیوساکرال دیده نمیشود.




در سیستوگرافی به عمل آمده نشت ماده حاجب دیده نمیشود، شکل متانه طبیعی است و جابجایی در آن دیده نمیشود. سیتستوگرافی به معنی تهیه عکس رنگی از مثانه است. مثانه در

عکس رادیوگرافی ساده دیده نمیشود پس برای دیدن آن ماده مخصوصی از طریق مجرای ادراز به داخل مثانه تزریق شده و سپس از مثانه عکسبرداری میشود. این ماده نسبت به اشعه ایکس

کدر است و جلوی آنر میگیرد پس در این عکس مثانه را میتوان دید.

اگر بخواهیم بر پایه همین رادیوگرافی ها برای بیمار تصمیم درمانی بگیریم احتمالا به علت دیاستاز کمتر از دو سانتیمتر تصمیم به درمان غیر جراحی میگیریم ولی میدانیم که رادیوگرافی ساده

نمیتواند تمام ابعاد یک ترومای حلقه لگنی را نشان دهد. شک به هر گونه آسیب به حلقه لگنی که در رادیوگرافی ساده تایید شود باید همیشه ما را به سمت تهیه سی تی اسکن هدایت کند.

تعدادی از تصاویر مهم سی تی اسکن بیمار در زیر دیده میشوند.




در تصویر بالا دیده میشود که استخوان ساکروم دچار شکستگی شده است. برای داشتن دید بهتری از شکل شکستگی، در زیر تصاویر سه بعدی لگن گذاشته شده است.

برای داشتن دید بهتری از شکل شکستگی، در زیر تصاویر سه بعدی لگن گذاشته شده است.

در تصاویر بالا دیده میشود که استخوان ساکروم بصورت طولی و از بالا به پایین دچار شکستگی شده است. خط شکستگی از سوراخ های ساکروم عبور کرده است. همچنین دیده میشود که

زائده عرضی مهره پنجم کمری هم دچار شکستگی شده و این علامت نشاندهنده ناپایداری شدید شکستگی است. در جلوی لگن دیده میشود که سمفیز پوبیس باز شده و در تصویر سمت

چپ دیده میشود که استخوان پوبیس در سمت راست به بالا جابجا شده است.

درمان :


شکستگی هر دو سطح قدامی و خلفی ساکروم نشانه ناپایداری آسیب لگنی است. ممکن است در تصویر ناحیه لگن، شکستگی ساکروم جابجایی زیادی نداشته باشد ولی جابجایی دیده

شده لزوما نشان دهنده جابجایی که در زمان شکستگی ایجاد شده و یا نشانه جابجایی که ممکن است در آینده بوجود آید نیست. ناپایداری به معنای تغییر شکل یک ساختمان آناتومیکی زیر

فشار های فیزیولوژیک است. ممکن است یک شکستگی در زمانی که دیده میشود جابجایی زیادی نداشته باشد ولی زیر یک بار فیزیولوژیک به راحتی تغییر شکل پیدا کند. نشانه ناپایداری این

شکستگی لگنی شکسته شدن زائده عرضی مهره پنجم کمری است که نشان میدهد در زمان ضربه مقدار جابجایی بیش از چیزی بوده که فعلا دیده میشود. پس در آینده هم این جابجایی

میتواند مجددا ایجاد شود.


ضایعات حلقه لگنی بخصوص شکستگی های ساکروم باید هر چه زودتر جااندازی شوند. تاخیر در جااندازی موجب سخت شدن آن میشود. بیمار از زمان بستری شدن تا زمان جراحی تحت

کشش اسکلتال با پین بالای زانو قرار گرفت. در موارد کشش های اسکلتال که در زمان قبل از جراحی برای بیمار گذاشته میشود محل بالای زان بهتر از زیر آن است چون

• میتوان با آن مقدار کشش بیشتری را اعمال کرد

• کشش موجب آسیب به زانو نمیشود

از بدو ورود بیمار به بیمارستان از روش های دارویی و مکانیکی برای پیشگیری از لخته شدن خود در وریدهای عمقی اندام تحتانی استفاده شد.

در مواردی از آسیب های حلقه لگنی که ضایعه قدامی، باز شدن سمفیز است با جااندازی باز سمفیز و پلاک گذاری آن میتوان تا حد زیادی موجب جااندازی آسیب های خلفی شد. در مورد این

بیمار هم ابتدا با اپروچ قدامی جااندازی باز و تثبیت باز بودن سمفیز پوبیس با یک پلاک انجام شد.


پس از این جااندازی اگر جابجایی در شکستگی ساکروم باقی مانده باشد جابجایی به بالا یا پایین و یا باز ماندن محل شکستگی است. جابجایی بالا و پایین را میتوان با اعمال کشش اسکلتال

در حین عمل جراحی جااندازی کرد و باز بودن محل شکستگی را میتوان با پیچ ایلیوساکرال بست. پس بعد از جااندازی سمفیز میتوان شکستگی ساکروم را بصورت بسته و با استفاده از پیچ

ایلیوساکرال جااندازی و فیکس کرد.

برای فیکس کردن شکستگی ساکروم این بیمار از یک پیچ در مهره اول و یک پیچ در مهره دوم ساکروم استفاده شده است.


در زیر تصاویر بعد از عمل بیمار مشاهده میشود. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.




در تصویر بالا دیده میشود که برای فیکس کردن سمفیز پوبیس از یک پلاک شش سوراخه بازسازی با سه پیچ در هر طرف استفاده شده است. شکستگی ساکروم هم با دو پیچ بزرگ همراه با

واشر فیکس شده است.این نوع پیچ گذاری در استخوان ساکروم باید با استفاده از رادیوگرافی کامپیوتری در اطاق عمل و با احتیاط و دقت بسیار بالایی انجام شود. کوچکترین خطا در مسیر

حرکت پیچ ها میتواند موجب شود تا آنها به درون کانال های عصبی ساکروم رفته و موجب فلجی شوند و یا عروق بزرگ لگن را پاره کرده و موجب خونریزی شدید شوند.


برای بررسی صحت جااندازی و محل پیچ ها نسبت به و کانال های ساکروم تنها راه استفاده از سی تی اسکن است. رادیوگرافی ساده هیچ گاه نمیتواند این اطلاعات مهم را با دقت کافی در

دسترس ما قرار دهد.

به همین علت پس از جراحی از بیمار سی تی اسکن به عمل آمد.




این تصویر سی تی اسکن محل پیچ مهره اول ساکروم را نشان میدهد.




محل پیچ مهره دوم ساکروم در این تصویر قابل مشاهده است.




این تصویر، موقعیت پیج مهره دوم ساکروم را از زاویه دیگری نشان میدهد.




تصویر بالا فوق سطح مقطع هر دو پیچ را در استخوان ساکروم نشان میدهد.




تصویر بالا در حین رادیوگرافی حین جراحی تهیه شده است. دو پیچ در ساکروم و پیچ و پلاک در ناحیه سمفیز دیده میشود.


برای داشتن تصور بهتری از جااندازی و تثبیت شکستگی. تصاویر سه بعدی بعد از جراحی در زیر گذاشته شده است.




در تصویر بالا دیده میشود که پلاک در سطح فوقانی سمفیز گذاشته شده است.





تصویر بالا مسیر حرکت پیچ های ساکروم و پوبیس را شان میدهد

تصاویر بالا محل ورود پیچ های ایلیوساکرال در سطح خارجی استخوان ایلیوم را نشان میدهد.

شکستگی دو طرفه ساکروم


تشخیص :



بیمار خانم 22 ساله ایست که بدنبال سقوط از ارتفاع دچار درد شدید در ناحیه لگن شده و بلافاصله به بیمارستان مراجعه کرده است و بعد ز سه روز بستری بودن جهت ادامه درمان به کلینیک

لگن ارجاع داده شد.

در بدو ورود علائم حیاتی بیمار پایدار ولی هموگلوبین وی 9.5 بوده است. حرکات اندام تحتانی و فشار موضعی به لگن موجب تشدید در لگن میشد. بیمار توانایی حرکات مچ پا و انگشتان پای

راست به بالا را از دست داده و پشت همان پا دچار کاهش حس شده بود. خراشیدگی های پوستی منتشر در تمام بدن وجود داشت ولی شکستگی در اندام ها مشاهده نشد.


در زیر رادیوگرافی لگن بیمار مشاهده میشود. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر نمای بزرگتری از آن را خواهید دید.




در رادیوگرافی بالا اولین نکته ای که به چشم میخورد شکستگی راموس فوقانی پوبیس در سمت راست است. پس ظاهرا بیمار با مشکل زیادی روبرو نبوده و احتمالا میتواند با چند هفته

استراحت در منزل درمان شود. با کمی دقت بیشتر به خط شکستگی در ساکروم مشکوک میشویم. به نظر میرسد بررسی بیشتر با سی تی اسکن میتواند اطلاعات بیشتری را از بیمار در

اختیار قرار دهد.


در اینجا ذکر دو نکته مهم است.


در بررسی یک رادیوگرافی رخ لگن معمولا اولین ضایعه ای که به چشم خورده و توجه را جلب میکند شکستگی و ضایعات قدام حلقه لگنی است و در اکثر موارد ضایعات پشت حلقه لگن از دید

پنهان میماند. سایه ارگان های شکم و لگن، ساختار پیچیده سه بعدی استخوان های پشت لگن و کیفیت معمولا نامناسب رادیوگرافی های لگن میتوانند از علل این وضعیت باشند. در بسیاری

از موارد پزشک با اطمینان کاذب از اینکه مشکل بیمار فقط محدود به قدام حلقه لگنی است در برآورد شدت ضایعت دچار خطا شده و درمان ناکافی برای بیمار پیشنهاد میکند و در بسیاری از

موارد بیمار با دستور استراحت در منزل از بیمارستان مرخص میشود.


هر گونه شک به ضایعه حلقه لگنی در معاینه بیمار و یا مشاهده هر گونه ضایعه در رادیوگرافی لگن بیمار باید پزشک را به طرف تهیه سی تی اسکن از لگن هدایت کند تا به وسیله آن ضایعات

خلف حلقه لگن بهتر بررسی شوند.


نکته مهم دیگر اینست که در هر بیمار با ضایعه حلقه لگنی باید عکسبرداری رنگی از مجرای ادارد و مثانه به عمل آید تا از سلامت آنها اطمینان حاصل شود.





خوشبختانه بررسی سیستم ادراری بیمار بیمار طبیعی بود.




در کات سی تی اسکن بالا دیده میشود که ساکروم بیمار در هر دو طرف دچار شکستگی شده است.





و در تصویر سی تی اسکن بالا یک شکستگی عرضی ساکروم دیده میشود و دیده میشود که استخوان ساکروم به جلو خم شده است.


برای تجسم بهتر آسیب های وارده سی تی های بازسازی شده سه بعدی بیمار در زیر گذاشته شده است.





در تصویر بالا شکستگی عمودی ساکروم در هر دو طرف دیده میشود. در طرف راست شدت شکستگی بیشتر و با خرد شدگی همراه است. لگن سمت راست به سمت بالا جابجا شده است.

همچنین شکستگی عرضی در بین سوراخ های اول ساکروم دیده میشود.


شکستگی راموس های فوقانی و تحتانی پوبیس در سمت راست هم دیده میشود. شکستگی زائده عرضی مهره پنجم کمری در سمت راست از علائم وجود یک ضایعه ناپایدار حلقه لگنی

است.

تصاویر بالا شدت خرد شدگی ساکروم را از نمای نزدیکتری نشان میدهد.

درمان :


با توجه به تصاویر تهیه شده از بیمار به نظر میرسد با یک ضایعه بسیار ناپایدار حلقه لگنی مواجه هستیم. در این موارد نیاز است تا حلقه لگن به توسط جراحی به پایداری نسبی برسد تا فرصت

جوش خوردن را داشته باشد.برای درمان این بیمار از روش Spinopelvic fixation استفاده شد. در این روش مهره های کمری که در بالای محل شکستگی ساکروم هستند به توسط ایمپلنت ها

مستقیما به بال های ایلیاک متصل میشوندذر زیر رادیوگرافی لگن بیمار بعد از جراحی دیده میشود. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر نمای بزرگتری از آن دیده میشود.






تصویر بالا پیچ های پدیکولر مهره کمری و ایلیوم را که به توسط یک راد با انحنای پایینی به هم متصل شده اند نشان میدهد.


برای تجسم بهتر آسیب های وارده سی تی های بازسازی شده سه بعدی بیمار در زیر گذاشته شده است.

تصاویر بالا نمای پشتی لگن، میله های عمودی و میله عرضی را نشان میدهد.

شکستگی ایلیوم



تشخیص :


بیمار مرد 36 ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده و توانایی راه رفتن را از دست داده است. در مراجعه به اولین مرکز درمانی بعد از تهیه رادیوگرافی تشخیص

شکستگی لگن داده شده و سپس به کلینیک لگن ارجاع داده شد.

در بدو ورود، بیمار از لحاظ همودینامیک (فشار خون) مشکلی نداشته و شکستگی در نواحی دیگر یدن نداشت. معاینه عروقی و عصبی اندام های تحتانی هم طبیعی بود.

نتیجه معاینه بیمار درد شدید در سمت راست لگن بود که با حرکات اندام تحتانی راست تا حدودی و با فشار به استخوان ایلیاک راست بشدت افزایش میافت.


در بدو ورود برای بیمار پین بالای زانو با 15 کیلوگرم کشش اسکلتال گذاشته شد. از تشک مواج برای پیشگیری از زخم بستر استفاده شد. بیمار تحت پروفیلاکسی شیمیایی با انوکساپارین و

پروفیلاکسی مکانیکی با Sequential Compression Device SCD قرار گرفت. رادیوگرافی های رخ و مایل از ناحیه حلقه لگنی به عمل آمد.


در زیر تعدادی از رادیوگرافی های ناحیه پلویک بیمار دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.




در گرافی رخ بالا جابجا شدن نیمه راست لگن به سمت بالا و عدم تقارن نیمه راست و چپ دیده میشود. شاخه های تحتانی پوبیش هم دچار شکستگی شده اند.




در نمای مایل بالا شکستگی کامل راموس های فوقانی و تحتانی پوبیس دیده میشوند.

تا اینجا مشخص شده که بیمار ما دچار ضایعه حلقه لگنی در جلو و به احتمال زیاد در پشت است. برای بررسی بیشتر ضایعات، بخصوص ضایعات خلفی که تشخیص آنها با رادیوگرافی ساده

بسیار مشکل است، نیاز به تهیه سی تی اسکن از لگن بیمار وجود دارد. در زیر تصاویر مهم لگن بیمار دیده میشوند.




در تصویر بالا شکستگی قسمت پشت استخوان ایلیوم و شکستگر در استخوان ساکروم دیده میشود.




در تصویر بالا مشاهده میشود که مفصل ساکروایلیاک هم در طرف شکستگی دررفته است.


در زیر تصاویر بازسازی شده کامپیوتری سه بعدی لگن بیمار نشان داده شده است.




در نمای بالا شکسته شدن استخوان ایلیوم در طرف راست، شکسته شدن ساکروم در نزدیکی مفصل ساکروایلیاک و شکسته شدن راموس فوقانی پوبیس دسده میشود.




در نمای بالا شکسته شده هر دو راموس فوقانی و تحتانی پوبیس قابل مشاهده است.




و در نمای بالا دیده میشود که استخوان ایلیوم در طرف راست و در محل شکستگی به سمت بالا جابجا شده است.

با در نظر گرفتن اطلاعات فوق بیمار ما دچار یک شکستگی کاملا ناپایدار حلقه لگنی است.

درمان :


تمام بیمارانی که به علت شکستگی ایلیوم دچار ناپایداری حلقه لگنی شده اند نیاز به درمان جراحی برای جااندازی و تثبیت شکستگی دارند.

پلان درمانی بیمار استفاده از اپروچ قدامی و جااندازی باز شکستگی و فیکسیشن قطعات شکسته شده بود.

جااندازی باز شکستگی ایلیوم در قسمت خلف صورت گرفته و محل شکستگی توسط پلاک فیکس شد. از یک پیچ بلند برای تقویت ایلیوم استفاده شد. پیچ راموس فوقانی با کمک تصویربرداری

کامپیوتری در اطاق عمل گذاشته شد.

رادیوگرافی های بعد از جراحی بیمار در زیر دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.




تصویر رخ بالا نشان میدهد که برای فیکس کردن شکستگی استخوان ایلیوم در قسمت پشت از یک پلاک استفاده شده است. یک پیچ بلند در قسمت جلو به محکم کردن محل شکستگی

ایلیوم کمک میکند.

شکستگی راموس فوقانی پوبیس هم به توسط یک پیچ بلند فیکس شده است.


در زیر تصاویر سی تی اسکن بیمار بعد از جراحی دیده میشود.








تصاویر بالا نشان میدهند که چگونه قطعات شکسته شده استخوان ایلیوم و دررفتگی مفصل ساکروایلیاک بخوبی جااندازی و تثبیت شده است.

تصاویر پایین که بازسازی سه بعدی لگن است است موقعیت پلاک و پیچ ها را بهتر نشان میدهد. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

تصاویر بالا استخوان های شکسته شده را بعد از جااندازی و جراحی نشان میدهند. در تصاویر رنگی دقت جااندازی نشان داده شده است. در تصاویری که استخوان بصورت نیمه شفاف

درآمده، مسیر حرکت پیچ ها در استخوان دیده میشود.

منبع