شکستگی لگن چیست؟

[Helena.M]

دررفتگی دو طرفه مفصل ساکروایلیاک در بچه



تشخیص :

بیمار مورد نظر ما پسر بچه هشت ساله ایست که بر اثر تصادف اتومبیل مصدوم و سپس به بیمارستان اعزام شده است. تصادف در هنگام عبور بیمار از عرض خیابان واقع شده و در اثر آن بیمار

بین سپر اتومبیل و تیر چراغ برق گیر کرده است. بعد از دو روز بستری بودن در اولین بیمارستان، بیمار برای ادامه درمان به کلینیک لگن اعزام شد. در هنگام ورود فشار خون بیمار پایدار بوده ولی

کم خونی وجود داشت. مشکل عروقی یا عصبی نداشت. ساییدگی های پوستی وسیعی در کشاله های ران ایجاد شده بود. هر گونه حرکت اندام های تحتانی دردناک بود.


از بیمار رادیوگرافی لگن به عمل آمد که در زیر مشاهده میشود. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر این مقاله میتوانید نمای بزرگتری از آنرا مشاهده کنید.




در تصویر بالا ابتدا به نظر میرسد که با یک نمای مایل از لگن مواجه هستیم ولی با کمی دقت مشخص میشود که نمای ساکروم و مهره های پایینی کمری نمای رخ هستند و احتمالا این

استخوان های دو طرف لگن هستند که چرخش دارند. مفصل ساکروایلیاک چپ به نظر باز شده و مفصل ساکروایلیاک راست دیده نمیشود. احتمالا یک شکستگی در ریشه راموس فوقانی پوبیس

در طرف چپ دیده میشود.


برای بررسی ضایعات احتمالی سیستم ادرازی از مثانه بیمار تصویربرداری رنگی انجام شد.




در سیستوگرافی بالا سایه مثانه به شکل گلابی درآمده که معمولا نشانه خونریزی داخل لگنی است. همچنین سایه بطرف راست متمایل شده که میتواند به علت وجود خون در طرف چپ لگن

باشد. نشت ماده حاجب از مثانه دیده نمیشود.


برای بررسی بیشتر ضایعات از بیمار سی تی اسکن به عمل آمد.




در تصویر سی تی اسکن بالا دیده میشود که هر دو مفصل ساکروایلیاک دچار شکستگی دررفتگی شده اند. شکستگی در توبروزیته ایلیاک (خلفی ترین قسمت استخوان ایلیاک) در دوطرف

وجود دارد. اتصال توبروزیته ایلیاک در دو طرف با ساکروم حفظ شده است ولی بقیه ایلیوم اتصال خود را با ساکروم در هر دو طرف بطور کامل از دست داده و در واقع یک دررفتگی مفصل

ساکروایلیاک در هر دو طرف ایجاد شده است. در یک طرف، استخوان ایلیوم کاملا به جلوی ساکروم جابجا شده است.


برای تجسم فضایی بهتر از آسیب های وارده به لگن بیمار در زیر تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن بیمار نشان داده میشوند.



در تصاویر بالا میتوان به وضوح مشاهده کرد که شکستگی ایلیوم در طرف راست در محل توبروزیته ایلیوم ایجاد شده و با اینکه اتصال توبروزیته با ساکروم حفظ شده است، قسمت های جلویی

ایلیوم به جلو آمده و در جلوی ساکروم قفل شده است.

در تصاویر بالا دیده میشود که استخوان ایلیاک سمت راست کاملا به جلوی ساکروم جابجا شده است. سطح مفصلی استخوان ایلیوم در طرف راست کاملا مشخص است. در طرف چپ هم

مفصل ساکروایلیاک باز شده و دچار دررفتگی است. شکستگی در راموس های فوقانی و تحتانی پوبیس در طرف چپ دیده میشوند.

درمان :

با توجه به تصاویر رادیولوژی و سی تی اسکن مشخص میشود که بیمار ما دچار دررفتگی در هر دو مفصل ساکروایلیاک همراه با شکستگی ایلیوم است و مهمتر از آن دررفتگی مفصل

ساکروایلیاک در طرف راست قفل شده است. بیمار برای جاانداری دررفتگی نیاز به عمل جراحی دارد.

ابتدا مفصل ساکروایلیاک راست بیمار از طریق اپروچ قدامی (شکاف جراحی در جلوی لگن و بر روی برجستگی استخوان ایلیاک داده میشود) مشخص شد. آناتومی محل کاملا به هم خورده و

سطح مفصلی ایلیوم کاملا در جلوی ساکروم گیر کرده و بسیار نزدیک به عروق ایلیاک مشترک قرار گرفته بود.

جااندازی صورت گرفته و ساکروم و ایلیوم به توسط یک پلاک دو سوراخه 3.5 به یکدیگر متصل شد.


سپس مفصل ساکروایلیاک طرف چپ با اپروچ قدامی در طرف چپ مشخص شده و پس از جااندازی توسط پلاکی از همان نوع ذکر شده فیکس شد. مسلما یک پلاک دو سوراخه بر روی مفصل

ساکروایلیاک فقط برای حفظ نسبی جااندازی کافی است ولی زیاد محکم نیست. به همین خاطر بعد از جراحی برای بیحرکتی بیشتر از کچ اسپایکای دوطرفه استفاده شد.


در زیر رادیوگرافی ساده لگن بیمار بعد از جراحی دیده میشود. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر این مقاله میتوانید نمای بزرگتری از آنرا مشاهده کنید.





اگر تصویر بالا را با تصویر قبل از جراحی بیمار مقایسه کنید میبینید که لگن کاملا متقارن شده است. هر دو مفصل ساکروایلیاک جااندازی شده و پلاک های 3.5 در دو طرف بر روی مفصل

ساکروایلیاک دیده میشوند.


برای بررسی بیشتر ضایعات از بیمار سی تی اسکن به عمل آمد.




تصویر بالا محل ایمپلنت ها بر روی مفاصل ساکروایلیاک و همچنین جااندازی مفاصل را نشان میدهد.


برای تجسم فضایی بهتر از آسیب های وارده به لگن بیمار در زیر تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن بیمار نشان داده میشوند.

تصاویر بالا جااندازی مفاصل ساکروایلیاک و محل قرار گیری پلاک ها بر روی مفاصل را نشان میدهد.

شکستگی ساکروم+ شکستگی استابولوم



تشخیص :



بیمار خانم 23 ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده است. بدنبال تصادف توانایی راه رفتن را از دست داده و جهت درمان به نزدیک ترین مرکز درمانی منتقل

شده است. در مرکز درمانی اولیه از ناحیه لگن رادیوگرافی به عمل آمده و با تشخیص شکستگی لگن جهت درمان به کلینیک لگن ارجاع داده شد.


بیمار در بدو ورود از لحاظ همودینامیک (فشار خون) پایدار بوده و آسیب نقاط دیگر نداشته است. همچنین وضعیت عروقی و عصب اندام های تحتانی نرمال بوده است. بیمار در حال استراحت از

درد ناحیه لگن شاکی بود. این درد با فشار به استخوان های ایلیاک چه از بالا به پایین و چه از طرفین بیشتر میشد. حرکات مفصل ران راست دردناک بود.ناحیه پوبیس دردناک بود. بیمار در ناحیه

پشت باسن زخم بستر نداشت.

در بدو ورود برای بیمار پین بالای زانو با 15 کیلوگرم کشش اسکلتال گذاشته شد. از تشک مواج برای پیشگیری از زخم بستر استفاده شد. بیمار تحت پروفیلاکسی شیمیایی با انوکساپارین و

پروفیلاکسی مکانیکی با Sequential Compression Device SCD قرار گرفت.


در زیر تعدادی از رادیوگرافی های ناحیه لگن بیمار دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.




در گرافی رخ، شکستگی شاخه فوقانی پوبیس در سمت راست در دو ناحیه دیده میشود. سمفیز گسسته شده و راموس فوقانی به طرف بیرون چرخش پیدا کرده است. در مفاصل هیپ و

استابولوم ها مشکلی دیده نمیشود.

در بررسی رادیوگرافی رخ لگن معمولا بیشترین توجه به عناصر قدامی حلقه لگنی صورت گرفته و مشکلات عناصر خلفی کمتر در دید قرار میگیرند. در حالیکه قسمت مهم هر آسیب حلقه لگنی

در عناصر خلفی است که باید با دقت مورد بررسی قرار گیرند.




در این نمای مایل شکسته شدن ستون خلفی دیده میشود.

برای بررسی هر شکستگی استابولوم و یا آسیب حلقه لگنی نیاز به انجام سی تی اسکن وجود دارد. سی تی اسکن بخصوص ضایعات خلفی حلقه لگنی را به وضوح نشان میدهد. در زیر

تعدادی از تصاویر مهم سی تی اسکن بیمار دیده میشوند.




در تصویر بالا شکستگی استخوان ساکروم دیده میشود.






تصاویر بالا هم شکستگی در ستون های لگن دیده میشود که به داخل استابولوم راه پیدا کرده است.

برای مشاهده بهتر ضایعات، در زیر تصاویر بازسازی شده سه بعدی بیمار گذاشته شده است. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.




در تصویر بالا شکستگی استخوان ساکروم و شکسته شدن شاخه بالایی پوبیس به راحتی دیده میشود.




در این نما که داخل لگن را نشان میدهد کشاهده میشود که یک شکستگی در داخل لگن ستون های قدامی و خلفی را درگیر کرده است.




در تصویر بالا استخوان ساکروم دیده میشود. شکستگی بصورت طولی از بالا به پایین و در محل سوراخ های استخوان ایجاد شده است.

با در نظر گرفتن اطلاعاتی که از تصاویر قبل بدست آمده است بیمار ما دچار یک شکستگی ناپایدار ساکروم در قسمت خلف و شکستگی راموس های پوبیس در قدام شده است. همچنین

استابولوم هم با یک شکستگی عرضی درگیر شده است.


درمان :


تمام شکستگی های ساکروم که از سوراخ های آن عبور کرده و هم جلو و هم عقب ساکروم را دچار شکستگی کرده اند ناپایدار بوده و نیاز به عمل جراحی دارند. شکستگی عرضی استابولوم

هم که از سقف استابولوم میگذرد نیاز به تثبیت دارد.

روش درمانی برای تثبیت شکستگی ساکروم در این بیمار استفاده از پلاک ترانس ایلیاک با اپروچ خلفی و برای شکستگی عرضی استابولوم استفاده از پلاک داخل لگن با اپروچ قدامی بود.

بیمار ابتدا در وضعیت خوابیده به شکم قرار گرفته و سپس با دو شکاف طولی در پشت محل شکستگی یا یک پلاک بلند که استخوان های ایلیاک را در پشت به یکدیگر متصل میکند فیکس

میشود. سپس بیمار به پشت چرخانده شده و با شکافی که در جلوی لگن و زیر شکم داده میشود به درون لگن راه باز شده و محل شکستگی با پلاک و پیچ فیکس میشود.

رادیوگرافی های بعد از جراحی بیمار در زیر دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.




در این تصویر رخ، پلاک بلندی دیده میشود که در پشت لگن قرار گرفته و دو استخوان ایلیاک را به یکدیگر متصل میکند. در جلو هم شکستگی استابولوم به توسط یک پلاک داخل لگنی فیکس

شده است.




در تصویر سی تی اسکن بالا دیده میشودکه استخوان ساکروم در محل شکستگی کاملا در کنار هم قرار گرفته است.




و تصویر بالا محل مفصل ران را نشان میدهد. شکستگی کاملا جااندازی شده و به توسط پیچ و پلاک فیکس شده است.

تصاویر پایین که بازسازی سه بعدی لگن است است موقعیت پلاک ها را بهتر نشان میدهد. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.




تصویر بالا نمای خلفی لگن را نشان میدهد. پلاک از شیاری که در پشت ایلیوم ایجاد شده عبور میکند و در هر طرف با سه پیچ به ایلیوم فیکس شده است.




تصویر بالا محل قرار گرفتن پلاک داخل لگن نشان میدهد.




در تصویر بالا دیده میشود که مفصل ساکروایلیاک در سمت راست کمی باز است که به علت جرخش داخلی قطعه شکسته شده در قسمت خارجی ساکروم ایجاد شده است.

شکستگی ساکروم+ شکستگی پوبیس



تشخیص :



بیمار مرد 28 ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده و به کلینیک لگن مراجعه کرده است. وضعیت همودینامیک (فشار خون) وی نرمال بوده و شکستگی در

اندام ها وجود نداشته است. معاینه عصبی اندام های تحتانی طبیعی بوده است.

برای بررسی ضایعات لگنی از بیمار رادیوگرافی های لگن به عمل آمده که در زیر مشاهده میشوند. برای دیدن نمای بزرگتری از هر تصویر روی آن کلیک کنید.




در گرافی رخ بالا، شکستگی راموس های فوقانی و تحتانی در طرف راست دیده میشوند.

این گرافی ها نشان میدهند که هر دو شاخه استخوان پویبس در جلو لگن آسیب دیده اند. گرچه علائمی مشکوک به وجود ضایعه در قسمت خلف وجود دارد ولی این رادیوگرافی های ساده

نمیتوانند وضعیت خلف حلقه لگن را به خوبی روشن کنند.

کلا رادیوگرافی های ساده توانایی اندکی در نمایان کردن ضایعات خلف لگن دارند. با دیدن رادیوگرافی های ساده لگن، ضایعات قدام لگن مانند شکستگی های راموس پوبیس یا باز شدن سمفیز

بیشتر از ضایعات خلفی خود را نشان میدهند. این موجب میشود پزشک معالج فکر کند مشکل فقط در قدام لگن است در حالیکه در اکثر مواردی که قدام لگن ضایعه دارد خلف لگن هم آسیب

دیده و نکته مهم اینست که اهمیت این ضایعات خلفی که دیده نمیشوند بیشتر از ضایعات قدامی است که دیده میشوند.

سایه محتویات بافت نرم لگن و کیفیت نامناسب رادیوگرافی ها اجازه نمیدهند تا از این وسیله بتوان به نحو شایسته ای برای تشخیص ضایعات خلف لگن استفاده کرد.

پس با کوچکترین شکی به وجود ضایعات حلقه لگنی باید از کل لگن سی تی اسکن به عمل آورد. دیدن هر ضایعه ای در رادیوگرافی های ساده لگن نشانه نیاز بیمار به انجام سی تی لگن

است.




در این تصویر سی تی اسکن دیده میشود که استخوان ساکروم هم در جلو و هم در عقب دچار شکستگی شده و خط شکستگی از سوراخ های ساکروم عبور کرده است.

در زیر تصویر بازسازی شده لگن بیمار دیده میشود. با کلیک بر روی تصویر میتوان نمای بزرگتری از آنها را دید.




در این تصویر شکستگی استخوان ساکروم در طرف راست و شکستگی راموس های پوبیس در هر دو طرق لگن دیده میشود.

درمان :


شکستگی های ساکروم که هم جلو و هم پشت استخوان را درگیر کرده اند ناپایدار بوده و نیاز به جراحی دارند. گرچه ممکن است شکستگی در تصاویر تهیه شده جابجایی زیادی نداشته باشند

ولی جابجایی فعلی نشانه جابجایی در زمان شکستگی نیست. در شکستگی های با جابجایی کم ممکن است تمام بافت های نگهدارنده استخوان پاره شده و آنرا کاملا ناپایدار کند.

شکستگی های ناپایدار ممکن است در رادیوگرافی های فعلی جابجایی کم داشته باشند، با این حال احتمال جابجایی آنها در آینده زیاد بوده و جوش خوردن آنها با مشکل مواجه میشود.

برای فیکس کردن شکستگی ساکروم از روش های گوناگونی استفاده میشود. امروزه بهترین روش که جای خود را به عنوان درمان استاندارد این ضایعه تثبیت کرده است فیکس کردن شکستگی

ساکروم به توسط پیچ ایلیوساکرال است. در این روش دو عدد پیچ بزرگ از قسمت خارجی باسن بیمار به داخل استخوان ایلیوم و سپس ساکروم رفته و موجب بیحرکت کردن شکستگی میشود.

انجام این جراحی نیاز به استفاده از رادیوگرافی کامپیوتری در اطاق عمل دارد. برای درمان این بیمار هم از همین روش استفاده شد.




بیمار در حالت سوپاین روی تخت جراحی قرار گرفته و از طریق یک شکاف کوچک در خارج باسن یک پیچ در مهره اول و پیچ دوم در مهره دوم گذاشته شد. شکستگی پوبیس به توسط اکسترنال

فیکساتور فیکس شد.رادیوگرافی های بعد از جراحی بیمار در زیر دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.




در گرافی رخ بالا دو پیچ ایلیوساکرال دیده میشوند. هر دو پیچ با رزوه کامل بوده و همراه با واشر از دیواره خارجی استخوان ایلیوم وارد شده و پس از عبور از مفصل ساکروایلیاک وارد ساکروم شده

اند. پیچ بالایی بصورت مایل به مهره S1 وارد شده و پیچ پایینی بصورت عرضی واره مهره S2 شده است. برای فیکسیشن شکستگی های پوبیس از یک اکسترنال فیکساتور مخصوص استفاده

شده است. این نوع اکسترنال فیکساتور با ورود به استخوان محکم بالای استابولوم قدرت بسیار بیشتری نسبت به اکسترنال فیکساتورهای سنتی لگن که در آنها پیچ ها در بال ایلیاک گذاشته

میشوند بدست میدهند.


همانطور که گفته شد گذاشتن پیچ در مهره اول و دوم ساکروم باید با استفاده از تصویربرداری کامپیوتری در اطاق عمل انجام شود. در زیر دو تصویر بیمار که حین گذاشتن پیچ ها تهیه شده دیده

میشود. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.




در این تصویر ورود پیچ در مهره اول ساکروم دیده میشود. در این عمل از پیچ های مخصوصی که توخالی هستند استفاده میشود. به این صورت که اول یک پین فلزی در محل گذاشته شده و

سپس پیچ بر روی پین پیچیده میشود. در تصویر بالا نوک پین که از داخل پیچ عبور کرده است دیده میشود. سر پیچ، پیچ گوشتی قرار گرفته است.




و تصویر فوق ورود پیچ دوم را در مهره دوم ساکروم نشان میدهد.

هیچ عمل جراحی لگن بدون بررسی تصاویر سی تی اسکن بعد از عمل کامل نیست. تصاویر رادیوگرافی ساده توانایی محدودی در نشان داده دقت جااندازی و محل پیچ ها دارند. سی تی اسکن

میتواند با دقت میلیمتری محل پیچ ها را نسبت به عناصر مهم استخوانی نشان دهند.

در زیر تعدادی از تصاویر مهم سی تی اسکن بیمار بعد از انجام جراحی دیده میشوند.




در تصویر بالا قرار گیری پیچ در مهره اول ساکروم دیده میشود.





و در این تصویر دیده میشود که پیچ در مهره دوم ساکروم گذاشته شده است.




تصویر بالا پیچ مهره دوم ساکروم را از نمایی دیگر نشان میدهد.

تصاویر پایین که بازسازی سه بعدی لگن است است موقعیت پیچ ها و اکسترنال فیکساتور را بهتر نشان میدهد. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.




تصویر بالا محل ورود دو پیچ ایلیوساکرال را که با دو واشر از دیواره خارجی استخوان ایلیوم وارد میشوند را نشان میدهد.

در تصاویر بالا استخوان بصورت نیمه شفاف نشان داده شده تا بتوان مسیر پیچ ها را در استخوان دید. مسیر پیچ های ایلیوساکرال که در مهره اول و دوم ساکروم گذاشته شده اند دیده میشود.

سه تصویر بالا نشان میدهد که پیچ های اکسترنال فیکساتور از بالای استابولوم وارد استخوان ایلیوم شده اند. این پیچ ها در بیرون از بدن بیمار به توسط دو کلامپ به یک میله منحنی

از جنس فیبر کربن که هم سبک بوده و هم استحکام بسیار زیادی دارد متصل میشود. هدف از این اکسترنال فیکساتور این است که استخوان های پوبیس را برای مدتی در کنار هم

بیحرکت کند تا جوش بخورند. این اکسترنال فیکساتور بعد از 6-4 هفته از لگن بیمار خارج میشود.