آشنایی با وسایل کمک شنوایی alds

[*خانم معلم *]

منظور از وسایل کمک شنوایی، سیستم هایی است که یا با انتقال مستقیم صدا به فرد کم شنوا، نسبت سیگنال به نویز را بهبود می بخشند، یا سیگنال صوتی را به سیگنال های بینایی یا لامسه ای تبدیل می کنند. همان طور که از این تعریف برمی آید، این سیستم ها تنها به وسایل کمک شنوایی محدود نمی شوند، بلکه سیستم هایی نیز موجودند که سیگنال صوتی را به صورت سیگنال بینایی یا لامسه ای ارائه می کنند. لذا اطلاق عنوان وسایل کمک شنوایی به تمام این سیستم ها، محدود کننده به نظر می رسد و شاید استفاده از عنوان فن آوری توانبخشی برای افراد دچار نقص شنوایی، مناسب تر باشد. این سیستم ها را می توان در چهار گروه تقسیم بندی کرد که فن آوری تقویت صوت(SET) یکی از این زیر گروه ها می باشد. SETصدا را مستقیما از منبع به فرد کم شنوا انتقال می دهند. در واقع، در این سیستم ها به واسطه ی حذف فاصله ی بین گوینده و شنونده، سطح شدت صدای دریافت شده از منبع، تغییری نکرده و نسبت سیگنال به نویز بهبود می یابد. SET شامل سمعک ها، حلقه ی القائی(LOOP)، مدولاسیون فرکانسی(FM)، مادون قرمز و غیره می باشد.



سمعک

سمعك (Hearing Aid) تقویت كننده ی الكترونیكی كوچكی است كه به فرد كمك می كند تا صداها را بهتر بشنود. سمعك صداها را برای فرد كم شنوا به گونه ای تقویت می كند كه فرد بتواند به راحتی بشنود ، با دیگران ارتباط برقرار كند و در فعالیتهای اجتماعی حضورمستمر و مفید داشته باشد.
هدف از استفاده ی سمعك تنها تقویت و بلندی صدا نیست، بلكه امروزه تلاش متخصصان درطراحی نسل نوین سمعك ها بر این است كه درک گفتار در موقعیت های گوناگون همچون مکالمات روزمره، استفاده از تلفن و تماشای تلوزیون و... برای فرد استفاده کننده بهتر و واضح تر باشد و در عین حال از تقویت صداهای مزاحم محیطی نیز كاسته شود .
به طور كلی افراد استفاده كننده از سمعك، در مقایسه با افراد كم شنوایی كه از سمعك استفاده نمی كنند، درك گفتار بهتری دارند.





اجزای سمعک

سمعک دارای سه جزء مهم است: میکروفون، مدار پردازنده و بلندگو (رسیور).

میکروفون (Microphone):کار میکروفون سمعک دریافت امواج صوتی و تبدیل آنها به سیگنال‌های الکتریکی است.
مدار پردازنده(Amplifier) :در مدار پردازنده سمعک تمامی سیگنال‌های الکتریکی دریافت شده از سوی میکروفون پردازش و سپس تقویت می شوند.
بلندگو (Receiver):بعد از پردازش و تقویت سیگنال‌های الکتریکی، این سیگنال‌ها به وسیلهٔ بلندگوی سمعک دوباره به امواج صوتی تبدیل و به گوش استفاده کننده ارایه می گردد.


نسبت سیگنال به نویز (SNR - Singal to Noise ratio)
به طور کلی عملکرد سمعک در جهت افزایش نسبت سیگنال به نویز، یعنی کاهش شدت نویز و افزایش شدت سیگنال گفتاری در فرد کم شنوا می باشد.
به طور کلی نسبت سیگنال به نویزبیانگر میزان توان سیگنال اصلی به توان نویز است. هرچه این نسبت بیشتر باشد، کیفیت بهتر خواهد بود.
نسبت سیگنال به نویز = سطح شدت گفتار – سطح شدت نویز
برای درک بهتر این مفهوم، به توضیحی مختصر درباره ی نویز می پردازیم.


تعریف نویز

تعاریف گوناگونی از واژه ی نویز وجود دارد. طبق یک تعریف، نویز، ترکیبی از چند فرکانس یا تغییرات تصادفی در دامنه یا فرکانس است. اما، افراد کم شنوا، غالبا نویز را به صورت گفتار هم زمان عده ای از مردم (یعنی، همهمه ی گفتاری) تعریف می کنند. از سوی دیگر، هر صدای ناخوشایند، یا صدایی که در شنیدن صدای مرد نظر مداخله کند نیز به عنوان نویز تعریف شده است. نگاهی به تفاوت مفهوم نویز از دید تخصصی و دیدگاه فرد استفاده کننده از سمعک، شاید بتواند دلیل عملکرد ضعیف بسیاری از راهبردهای کاهنده ی نویز را توضیح دهد.
یکی از ویژگی های اکوستیکی نویز، عبارت است از سطح کلی آن در یک محیط شنیداری که بر حسب دسی بل SPL(Sound Pressure Level) سنجیده می شود. با وجودی که سطح مطلق نویز از اهمیت بسیاری برخوردار است، اما موضوع مهم تر، سطح شدت نویز در مقایسه با سطح شدت گفتار هدف، یا نسبی سیگنال به نویز (SNR) می باشد.
در مطالعه ای که توسط پیرسونز و همکارانش (1977) در محیط های شنیداری متفاوتی، همچون منزل، مدرسه، وسایل نقلیه، و دیکر محیط های عمومی صورت گرفت، گزارش شد که در سطوح پایین نویز زمینه (48 دسی بل SPL یا کم تر)، سطح شدت صدای گوینده به طور متوسط، 55 دسی بل SPL است. بنابراین، در یک محیط ارتباطی با سطح پایین شدت نویز، نسبت سیگنال به نویز در حد +7 دسی بل خواهد بود. وقتی سطح شدت نویز زمینه، از 48 دسی بل به 70 دسی بل SPL افزایش یابد، معمولا به ازای هر دسی بل افزایش سطح شدت نویز، گوینده به میزان 0.6 دسی بل بر سطح شدت صدایش می افزاید. بنابراین، در محیطی که سطح شدت نویز آن برابر 70 دسی بل SPL باشد، گفتار گوینده، شدتی نزدیک به 67 دسی بل SPL خواهد داشت که نسبت سیگنال به نویز -3 دسی بل را حاصل خواهد نمود.



انواع سمعک

سمعك ها با توجه به اندازه ، شکل قرارگیری در گوش و قدرت پوشانندگی به 5 گروه تقسیم می شوند:
1) سمعك پشت گوشی ( (Behind The Ear Hearing Aid (BTE
2)سمعك داخل گوشی ((In The Ear Hearing Aid (ITE
3)سمعک ( (Receiver Technology canal (CRT
4) سمعك جیبی ((Body Worn Hearing Aid (BW
5) سمعك عینكی ( (Eye Glass Hearing Aid (E.H.A



1)سمعك پشت گوشی( (B.T.E
این نوع از سمعك ، سمعک درپشت لاله گوش قرار گرفته و به وسیله یك قالب مخصوص كه در داخل گوش خارجی قرار می گیرد، صدا را به گوش انتقال می دهد و به دلیل سهولت در استفاده، برای تمام گروهای سنی مناسب است وكم شنوائی های ملایم تا عمیق را پوشش می دهد و به دلیل دارا بودن قابلیت اتصال به وسایل كمك شنوایی مانند FM بهترین سمعك برای كودكان و اطفال می باشد. این نوع سمعک در اندازه های متفاوت وجود داشته و در میان انواع سمعک ها از بیش ترین تعداد تنظیمات الکتروآکوستیکی برخوردارند.
.

2)سمعك های داخل گوشی (I.T.E)
این سمعك ها درداخل مجرای گوش خارجی قرارمی گیرند و از نظر اندازه به سه دسته تقسیممی شوند
الف ) داخل گوش In The Ear (I.T.E)
ب ) داخل كانال In The Canal (I.T.C)
ج ) كاملا ً داخل كانال Completely In The Canal (C.I.C) (نامرئی)

الف ) داخل گوشی (I.T.E)
در این نوع از سمعك ها، قطعات سازنده سمعک در داخل پوسته خاصی که برای فرد استفاده کننده از قبل قالب گیری شده است ، قرار گرفته و در قسمت ابتدائی گوش خارجی جای می گیرد. این گروه از سمعک ها كم شنوائی های ملایم تا شدید را پوشش می دهند.
.

ب ) داخل كانال (I.T.C)
این گروه از سمعك ها نیز همچون نوع داخل گوشی هستند ، با این تفاوت که کمی از آنها کوچکتربوده وبیشتر در داخل مجرای گوش فرو می روند . و برای كم شنوائی های ملایم ، متوسط و نسبتاً شدید مورد استفاده قرار می گیرد.


ج ) سمعك كاملا ً داخل كانال (C.I.C) ( (نامرئی)
در این نوع از سمعک تمامی قطعات در پوسته كوچكی قرار دارند كه كاملا ً داخل كانال گوش قرار می گیرد. این سمعك ها كوچكترین سایز را دارند و به واسطه اینکه فضای كمتری برای باطری و سایر قطعات دارند، از قدرت کمتری برخوردار بوده و در نتیجه برای کم شنوائی های شدید و عمیق مناسب نمی باشند.


3)سمعك Canal Receiver Technology
در نگاه اول این سمعك ها مشابه سمعك های پشت گوشی هستند اما تفاوت اصلی آنها با سمعك پشت گوشی این است كه رسیور(بلندگو) این سمعك ها در كانال گوش قرار گرفته است و یك سیم بسیار ظریف جایگزین لوله قالب موجود در سمعك های پشت گوشی شده است. نوعی از سمعک های پشت گوشی است که نه تنها بسیار ظریف و کوچک هستند و کاملا" غیر قابل دیده شدن، بلکه از کیفیت صدای بسیار عالی نیز برخوردار می باشند. صدا از طریق یک سیم بسیار نازک، به وسیله بلندگویی که در داخل گوش بیمار قرار می گیرد به داخل گوش هدایت می شود، بنابراین سیگنال تقویت شده پس از رسیدن به بلند گو به طور مستقیم وارد گوش فرد می شود که در نتیجه ، بیمار صدایی بدون اعوجاج وبا کیفیت را دریافت می کند.



4) سمعك جیبی(BW)
در این نوع سمعك، میكروفون و تقویت كننده درون محفظه ای قرار دارد که داخل جیب قرار می گیرد و بلند گوی آن بوسیله یک رشته سیم به همراه قالب ، داخل گوش قرار می کیرد ، و برای کم شنوائی های ملایم تاعمیق مورد استفاده قرار می گیرد .اما امروزه به دلیل راحتی در استفاده از انواع دیگر سمعک ها استفاده از آن مرسوم نمی باشد اما گاهی اوقات برای کم شنوائی های بسیار شدید و عمیق استفاده می شوند .


5) سمعك عینكی
در این نوع سمعک، تمام قطعات، داخل دسته عینک جاسازی شده است و به دلیل راحتی استفاده از انواع دیگر این نوع فقط برای کسانی که تحت شرایط خاصی هستند(مثل افرادی که سابقه ی جراحی در گوش رادارند ویا مجرای گوش خارجی بدلیل عفونت وترشحات قارچی امکان استفاده از سمعک های دیگر را ندارد ویا لاله گوش از ابتدا تشکیل نشده است ) و نمی توانند از انواع مرسوم استفاده کنند مورد استفاده قرار می گیرد.


اخیرا سمعک جدیدی به شکل گوشواره وارد بازار شده است که اصطلاحا سمعک گوشواره ای نامیده می شود.این سمعک که مخصوص خانم ها یا افرادی با کلاپس کانال گوش است توسط یک ایرانی بنامافشین امیری ججینطراحی و ساخته شده است.

.

سمعک های دیجیتال و آنالوگ
نوع دیگری از تقسیم بندی سمعک با توجه به آنالوگ و دیجیتال بودن آن می باشد.

تفاوت سمعك‌های دیجیتال و آنالوگ در روشی است كه این سمعك‌ها امواج صوتی را پردازش می‌نمایند.
در سمعك‌های آنالوگ امواج صوتی برای پردازش به امواج الكتریكی تبدیل می‌شوند. اما در سمعك‌های دیجیتال، امواج صوتی برای پردازش به تعداد زیادی عدد بسیار دقیق تبدیل می‌شوند كه این كار توسط كامپیوتر صورت می‌پذیرد

سمعك های دیجیتال با اصول پایه ذیل شكل می‌گیرند (مهمترین مراحل در این بخش توضیح داده می‌شود.):
مبدل آنالوگ به دیجیتال سیگنال ورودی را تبدیل به دیجیتال می‌نماید. همان‌طور كه از نامش بر می‌‌آید، مبدل آنالوگ به دیجیتال ولتاژ سیگنال آنالوگ را كه در مرحله ورودی بوجود آمده است می‌خواند و آنرا به سیگنال دیجیتال تبدیل می‌نماید. سیگنال دیجیتال صدای اصلی را با مجموعه‌ای از اعداد ارائه می‌نماید. این سیگنال را می‌توان در مراحل بعدی توسط پردازشگر سیگنال دیجیتال و به روش‌های ریاضی افزایش داد. هنگامی‌كه سیگنال تبدیل به دیجیتال می‌شود، بسیار قوی‌تر شده و دیگر مستعد دریافت اعوجاج و نویز الكترونیك نخواهد بود

برای دستیابی به بالاترین كیفیت ممكن سیگنال، سیگنال ورودی با نرخ بسیار بالایی قبل از تبدیل به دیجیتال شدن، نمونه‌گیری می‌شود ( Hz500- MHz 1 ) نسبت نمونه‌گیری در ورودی بر كیفیت سیگنال تاثیر می‌گذارد بطوری‌كه هر چه نرخ نمونه‌گیری بالاتر رود، كیفیت سیگنال نیز بالاتر می‌رود.


مجزا كردن سیگنال دیجیتالی شده، جنبه مهم دیگری در كیفیت صداست. پس از نمونه‌گیری و دیجیتال كردن، اعداد برای مجزا شدن، فرمت می‌گردند. مجزا كردن تصمیم‌گیری اولیه درباره سیگنال را مشخص می‌نماید. این تصمیم‌گیری بعداً حین تقویت ریاضی سیگنال بكار می‌‌آید و پردازش سیگنال را شكل می‌دهد.

سیگنال تبدیل شده اكنون آماده تقویت با پردازشگر دیجیتال سیگنال (DSP) می‌باشد. اصولا پردازش سیگنال، كاملاٌ ضرب ریاضی اعدادی است كه نشان دهنده سیگنال ورودی می‌باشند. ماهیت این تقویت به صورتی است كه روشی را كه سمعك به واقع صدا را پردازش می‌نماید تعیین می‌كند.

برای به حداقل رساندن خطا حین محاسبات، پردازشگر صدا ، بیش از 32 بیت برای پردازش بكار می‌برد. در صورت لزوم، اندازه بیت‌ها به 28 یا 16 بیت كاهش می‌یابد تا اندازه فیزیكی و مصرف انرژی بدون آسیب به سیگنال كاهش یابد.

پردازش سیگنال پایه در سمعك‌های دیجیتال شامل فیلتر كردن و تراكم یا محدودیت خروجی است.
نقطه قوت پردازش دیجیتال سیگنال در توانایی عملكرد روی سیگنال، بدون اعمال نویز یا اعوجاج، نهفته است. سیگنال شفاف و دقیق با اعوجاج كم، به كاربر سمعك مزایای بسیاری ارائه می‌نماید. این مسئله با ارائه روش‌های نمونه‌گیری پیشرفته و مجزاسازی بسیار بالا حین عملیات مهم ریاضی دائماً بهبود می‌یابد.

فركانس جز‌ء مهمی‌از عملكرد هر سمعك‌ است. لذا آرایش فركانسی برای تنظیم سمعك بطوری‌كه با نیازهای فرد تطبیق داشته باشد، لازم است. اصول فیلتر كردن دیجیتال، آرایش فركانسی دقیق و قابل انعطاف‌تری نسبت به فیلتر كردن، آنالوگ به دست می‌دهد.

در سمعك‌های آنالوگ، آرایش فركانسی توسط مولفه‌های الكترونیك مانند، مقاومت، خازن و ترانزیستور، انجام می‌شود. تمامی‌این مولفه‌ها تلورانس‌های مشخصی دارند به همین علت فیلتر كردن آنالوگ نادقیق‌تر و پیش بینی آن مشكل‌تر است. فیلتر كردن دیجیتال با عملیات ریاضی مانند جمع، ضرب و تفریق انجام می‌گیرد. این عملیات با دقت بسیار بالا انجام می‌شود لذا فیلتر را بسیار دقیق، با ثبات و قابل پیش بینی می‌نماید.

[*خانم معلم *]

درصد استفاده ی افراد از سمعک

بر طبق آمار سازمان بهد‌‌اشت جهانی د‌‌ر سال 2005، 278 میلیون نفر د‌‌ر سراسر د‌‌نیا اختلال شنوایی متوسط تا وسیع د‌‌ر هر د‌‌و گوش د‌‌ارند‌‌.
د‌‌ر این میان عفونت مزمن گوش میانی علت اصلی کاهش شنوایی خفیف تا متوسط د‌‌ر کود‌‌کان است. د‌‌ر کشورهای د‌‌ر حال توسعه هم از هر 40 نفر که نیاز به سمعک د‌‌ارند‌‌، کمتر از یک نفر د‌‌ارای سمعک است و تخمین زد‌‌ه می‌شود‌‌ که تولید‌‌ سالانه فعلی سمعک د‌‌ر حد‌‌ کمتر از 10 د‌‌رصد‌‌ نیاز جهانی است.با این اوصاف به گفته کارشناسان 50 د‌‌رصد‌‌ موارد‌‌ ناشنوایی و کم شنوایی از طریق پیشگیری، تشخیص زود‌‌رس و د‌‌رمان قابل اجتناب است.

اما ﻣﺘﺄﺳﻔﺎﻧﻪ ﺩﺭ ﮐﺸﻮﺭ ﻣﺎ ﺗﺎﮐﻨﻮﻥ مطالعه ﺟـﺎﻣﻌﻲ ﺩﺭﺧﺼﻮﺹ ﺷﻴﻮﻉ ﻧﺎﺷـﻨﻮﺍﻳﻲ ﻭ ﮐـﻢ ﺷـﻨﻮﺍﻳﻲ ﺩﺭ گروه‌های سنی مختلف ﺻـﻮﺭﺕ ﻧﮕﺮﻓﺘﻪ ﺍﺳﺖ، د‌‌ر حالی که ﺑﺎﻳﺪ ﺑﻪ ﺍﻳﻦ ﻧﮑﺘﻪ ﺗﻮﺟﻪ ﺩ‌اﺷﺖ ﮐﻪ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﻭ ﺗﻌﻴـﻴﻦ ﺷﻴﻮﻉ ﻳﮏ ﻣﻌﻠﻮﻟﻴﺖ ﺍﺑﺰﺍﺭ ﺑﺴﻴﺎﺭ ﻣﻬﻢ ﻭ ﻣﻔﻴﺪ ﺑـﺮﺍﻱ ﺗﻌﻴـﻴﻦ ﺑـﺎﺭ ﺁﻥ ﻣﻌﻠﻮﻟﻴﺖﺭﻭﻱ ﺟﺎﻣﻌﻪ ﺍﺳﺖ ﻭ د‌ر ﻃﺮﺍﺣﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ‌ﻫﺎﻱ ﺧﺪﻣﺎﺕ ﺑﻬﺪﺍﺷﺘﻲ ﺍﺯ ﺍﺭﺯﺵ ﻭﻳﮋﻩ‌ﺍﻱ ﺑﺮﺧﻮﺭﺩﺍﺭ ﺍﺳﺖ.


سیستم های حلقه ی القائی

سیستم های حلقه ی القائی یکی از قدیمی ترین انواع وسایل کمک شنوایی است که امروزه نیز کاربرد دارد. از این سیستم ها غالبا در مدارس کودکان کم شنوا، ساختمان های عمومی و تالارهای سخنرانی استفاده می شود.همچنین یه کمک این سیستم، امکان اتصال سایر وسایل کمک شنوایی به سمعک شخصی وجود دارد، که با اتصال مستقیم حلقه ی القائی گردنی یه سیستم های سیم دار، مادون قرمز و FM امکانپذیر است.

سیستم حلقه ی القائی از میکروفون، تقویت کننده، حلقه ی سیم و رسیور تشکیل شده است که سیم، دور محیط شنیداری مورد نظر کشیده می شود. این محیط می تواند شامل کل اتاق یا بخشی از آن باشد. در موارد انفرادی نیز، امکان استفاده از حلقه ی القائی گردنی وجود دارد.

در این سیستم، سیگنال ورودی توسط میکروفرون دریافت شده و پس از تقویت از طریق حلقه ی سیم انتقال می یابد. حلقه ی سیم، میدان مغناطیسی ایجاد می کند که قدرت آن متناسب با سیگنال ورودی است و در صورت قرار گرفتن سیم دیگری در میدان مغناطیسی موثر، سیگنال ورودی دریافت می گردد. بطور کلی، تله کویل(T) سمعک فرد یا تقویت کننده ی القائی شخصی، ارتباط الکترومغناطیسی را برقرار می سازد.

سیستم های حلقه ی القائی، وسابل مقرون به صرفه ای برای تقویت صدا می باشند. برای مثال، تنها با استفاده از یک سیستم می توان کل اتاق را سیم کشی کرده و امکان تقویت صدا را برای تعداد زیادی از افراد کم شنوا فراهم نمود. با این وجود، کاربرد این سیستم ها با مشکلات خاصی روبروست. نخست اینکه، احتمال دخالت میدان مغناطیسی یک اتاق در اتاق های مجاور وجود دارد و این امر در مواردی که بیش از یک اتاق از سیستم القائی برخوردار باشد، مانند مدارس، مشکل ایجاد خواهد کرد.

دوم اینکه، سیستم های حلقه ی القائی از منابعی چون لامپ های فلورسنت، مبدل ها، و سیم های حامل جریان در میدان مغناطیسی، متاثر می شوند. دخالت این منابع می تواند نوعی نویز فرکانس پایین، یا افزایش اعوجاج را موجب می گردد.


سیستم های FM

سیستم های FM، از جمله وسایل تقویت صوت بدون سیستم است که در آن، سیگنال صوتی دریافت شده توسط میکروفون به امواج حامل مدوله شده ی فرکانس رادیویی تبدیل شده و به رسیوری که بر روی گوش فرد کم شنوا قرار دارد، انتقال می یابد. هر سیستم های FM از فرستنده ای با فرکانس رادیویی خاص، آنتن و رسیور قابل حمل تشکیل شده است.
بطور کلی، دو نوع سیستم های FM وجود دارد. یک نوع آن که سیستم های FM کامل می باشد و از یک میکروفون FM بر روی فرستنده با آنتن همراه، یک میکروفون محیطی بر روی رسیور FM و یک تقویت کننده با قدرت کافی تشکیل شده است. استفاده از این سیستم بعنوان وسیله ی تقویت کننده ی اصلی، در محیط های آموزشی کودکان کم شنوا توصیه شده است.

دومین سیستم FM یا سیستم FM شخصی به دو شکل مستقیم و غیر مستقیم قابل استفاده است. اتصال مستقیم شامل استفاده از گوشی ها، رسیور خارجی با قالب، یا کاربرد DAI است. اتصال غیر مستقیم نیز از طریق القای مغناطیسی یا حلقه ی القای گردنی صورت می پذیرد. بررسی ها نشان داده است که اتصال غیر مستقیم از طریق تله کویل یا اتصال مستقیم از طریق audio shoe، ممکن است پاسخ فرکانسی خروجی را تغییر دهد، که مورد دوم معمولا ناشی از عدم تطبیق امپدانسی بین اجزای مختلف الکترونیکی است. از این رو، بدلیل ثابت نبودن مشخصات الکتروآکوستیکی سیستم های FM شخصی، ارزیابی عملکرد آنها پیش از استفاده، لازم است.

در سیستم FMمیدان صوتی که نوع دیگری از این سیستم است، گوینده از یک میکروفون و فرستنده قابل حمل استفاده می کند که صدای او پس از انتقال از طریق امواج FM، توسط رسیور- تقویت کننده ای که در نقطه ای از اتاق قرار دارد، دریافت می شود. این رسیور-تقویت کننده، به بلندگوهایی وصل است که از لحاظ مکانی، در موقعیت های خاصی از اتاق قرار گرفته اند تا بلندی یکسانی را در سراسر آن ایجاد نمایند. بهبود نسبت سیگنال به نویز حاصل از این سیستم می تواند در کلاس های آموزشی کودکان پیش دبستانی، کودکان دچار اختلالات پردازش شنیداری مرکزی(CAPD)، اختلالات یادگیری(LD)، و کم شنوایی های خفیف، نقش مؤثری را ایفا نماید. از جمله مزایای مهم این سیستم، هزینه ی کمتر آن نسبت به سیستم FM است.

در سیستم FM، کاربرد موفقیت آمیزی در نقایص شنوایی مختلف، شامل: کم شنوایی های شدید و عمیق، اختلالات شنوایی مرکزی، کم شنوایی های خفیف، کم شنوایی های یک طرفه و اختلالات رشدی داشته است. همچنین این سیستم بعنوان وسیله ی کمک شنوایی اصلی در برنامه ی آموزش تلفیقی کودکان کم شنوای مدرسه رو، برنامه های مداخله ی سریع، و نیز برای بزرگسالان کم شنوا، کاربرد گسنرده ای یافته است. در سیستم FM، بدلیل استفاده از امواج رادیویی، محدودیت سیست های سیم دار و مادون قرمز وجود ندارد، و می توان آنرا در هوای آزاد، کلاس های درس، تالارهای سخنرانی، اتاق های منزل، جلسات گروهی، و برای استفاده از ضبط و تلویزیون بکار می رود.

با این وجود کاربرد سیستم FM نیز با محدودیت های روبرو است. از جمله این محدودیت ها، دریافت سیگنال هایی است که فرکانس آنها فرکانس امواج FM یکسان می باشد. برای مثال، فرکانس حامل بسیاری از سیستم های فراخوان، در همان محدوده ی فرکانسی 76-72 مگاهرتز اختصاص یافته از سوی FCC است که می تواند در انتقال امواج FM، مداخله نماید. مشکل دیگر، در صورت استفاده از کانال های FM جفتی رخ می دهد. به طوری که رسیور FM، فقط سیگنال قوی تر را دریافت می کند(اثر چیرگی). لذا آموزش معلمین، مربیان و والدین برای استفاده صحیح از این سیستم ها ضروری است. همچنین، به هنگام توصیه به استفاده از سیستم FM، هزینه باید مورد نظر قرار گیرد. بعبارت دیگر اگرچه قیمت این سیستم ها، طیف گسترده ای را شامل می شود، اما مشخصا گرانتر از سیستم های سیم دار می باشند.



کاشت حلزون
تاریخچۀ کاشت حلزون

مبدأ پیدایش کاشت حلزونی شنوایی را می‌توان در ۲۰۰ سال قبل (۱۸۰۰ میلادی) و در تحقیقات دانشمند ایتالیایی آلساندرو ولتا -مخترع باتری- جستجو کرد. این دانشمند با استفاده از باتری به عنوان یک ابزار تحقیقاتی نشان داد که تحریک الکتریکی در انسان می‌تواند مستقیماً احساس شنوایی، بینایی، بویایی و لامسه را ایجاد نماید. وی با قرار دادن دو انتهای یک باتری ۵۰ ولت در هر یک از گوش‌های خود شوکی شدید در سرش احساس کرد و سپس صدایی نویز مانند را شنید. آسیب‌رسان بودن این کار موجب شد تا وی از ادامه پژوهش در این زمینه خودداری کند.

در سال 1972 اولین پروتز کاشت حلزون در گوش یک فرد بزرگسال در موسسۀ خانه شنوایی انجام گردید. این پروتز شامل یک الکترود در پیچ پایۀ حلزون و یک الکترود اتصال به زمین واقع در شیپور استاش بود. با استفاده از این پروتز فرد تنها قادر بود اطلاعاتی در مورد بود و نبود صدا، مدت زمان ارائه صدا و نیز شدت صدا را دریافت کند. حتی با استفاده از این اطلاعات محدود نیز بسیاری از افراد قدرت گفتارخوانی شان پیشرفت می کرد و در صورت توانبخشی مناسب قادر می شدند اصوات محیطی را شناسایی کنند. این پروتز برای بیش از 1000 نفر مورد استفاده قرار گرفت. در سال 1980 پروتزی برای استفاده در کودکان بالای 2 سال طراحی شد. پروتزهای چندکاناله در دهۀ 1980 مورد استفادۀ وسیع قرار گرفت. با استفاده از این پیشرفت اطلاعات فرکانسی دقیقتری به گوش فرد می رسید و بسیاری از بیماران به مهارت درک گفتار در مجموعه باز حتی بدون علائم بینائی می رسیدند.



وضعیت کنونی کاشت حلزونی

طبق آمارهای موجود، تا ماه آوریل ۲۰۰۹ میلادی تقریباً ۱۸۸۰۰۰ نفر در سرتاسر جهان این پروتز را دریافت کرده‌اند. در ایالات متحده نیز ۳۰۰۰۰ بزرگسال و ۳۰۰۰۰ کودک دریافت‌کننده این پروتز بوده‌اند و هر روز نیز بر میزان کاربران آن افزوده می‌شود.



نحوه عملکرد حلزون مصنوعی

در حال حاضر سیستمهای کاشت حلزون متعددی در دنیا وجود دارد که هر کدام ویژگی ها، مزایا و معایب خود را دارند ولی در کل همه از اصول کلی یکسانی برای تقویت شنوایی افراد کاشت شده بهره می برند. همه سیستمها متشکل است از یک مجموعه خارجی متصل به یک پردازشگر گفتاری با یک منبع باتری و نیز یک بخش داخلی که توسط جراحی در زیر پوست سر فرد قرار داده می شود و متصل است به یک الکترود که در داخل حلزون گوش قرار داده می شود. مجموعه خارجی شامل میکروفون، پردازشگر گفتاری پشت گوشی یا جیبی و کویل منتقل کنندۀ خارجی می باشد. کویل منتقل کنندۀ خارجی در جایی که گیرندۀ داخلی در زیر پوست قرار دارد توسط آهنربا به سر می چسبد.

بخش داخلی پروتز کاشت حلزونی(مدل Cochlear Freedom 24 RE)
میکروفون محرک صوتی را دریافت کرده، آنرا به سیگنال الکتریکی تبدیل می کند و به پردازشگر گفتار می فرستد. پردازشگر گفتار این سیگنال را با استفاده از استراتژی خاصِ دستگاه، کدبندی کرده و آنرا به کویل منتقل کنندۀ خارجی می فرستد. کویل نیز این اطلاعات را از طریق امواج رادیویی اِف اِم به گیرندۀ داخلی زیر پوست انتقال میدهد، که آن نیز به نوبه خود اطلاعات را به الکترودهای کاشت شده در حلزون تحویل می دهد تا فیبرهای عصبی باقیمانده از عصب شنوایی را مورد تحریک قرار دهد. سپس عصب شنوایی این اطلاعات را به قشر مغز تحویل می دهد تا فرد تحریک صوتی را دریافت کند. تمامی اینها تنها در کسری از میکروثانیه ها اتفاق می افتد.


تیم کاشت حلزون

جهت نیل به موفقیت در کاشت حلزون نیاز به یک تیم چند تخصصی می باشد. اعضاء این تیم باید از مرحله ارزیابی اولیه جهت کاندیداتوری تا پایان توانبخشی در کلیه مراحل دخیل و درگیر باشند. تیم باید شامل یک متخصص گوش و حلق و بینی و یک ادیولوژیست باشد که به عنوان مدیران تیم محسوب می گردند. متخصص گوش تصمیمات پزشکی را اتخاذ می کند و جراحی را انجام می دهد. ادیولوژیست کاندیداتوری ادیولوژیک را تعیین و نیز پس از جراحی، پردازشگر گفتار را برنامه ریزی می کند. همچنین ادیولوژیست با همکاری سایر اعضاء تیم، برنامه درمان توانبخشی را طرح ریزی می نماید. سایر اعضاء تیم شامل موارد زیر می باشند:
a. آسیب شناس گفتار و زبان (گفتاردرمانگر)
b. روانشناس
c. مربی کودکان کم شنوا
d. مددکار اجتماعی
e. والدین
ارتباط کامل میان اعضاء تیم برای موفقیت کاشت حلزون، بسیار ضروری می باشد.


کاندیدای کاشت حلزون کیست؟

هر فرد کم شنوا یا ناشنوایی کاندید مناسب برای این جراحی نمی باشد. ارزیابی های کاندیداتوری شامل یک سری ارزیابی ها توسط اعضاء مختلف تیم می باشد. در سالهای اولیه این جراحی برای بزرگسالان با ناشنوایی عمیق پس از دوره زبان آموزی انجام می شد ولی اخیراً FDA انجام جراحی برای افراد بالای 12 ماه را تأئید نموده است. خط مشی های ادیولوژیک توسط مقایسۀ افراد کاشت شده با آنهایی که افت شنوایی مشابه دارند و از سمعک استفاده می کنند، تعیین می گردد. بیماران باید دارای افت شنوایی حسی ـ عصبی عمیق و دوطرفه باشند. با معیار کمیته شنوایی و تعادل آکادمی جراحان گوش،حلق و بینی ـ سر و گردن آمریکا، فرد بزرگسال باید با استفاده از سمعک و بهترین تقویت ممکن، امتیاز کمتر از 50% در یک گوش و کمتر از 60% در گوش مقابل کسب کند تا کاندیدِ کاشت گردد. البته با پیشرفت تکنولوژی و برخورداری بیماران از صدای با کیفت بهتر، معیارهای کاندیداتوری روزبروز راحت تر و آسان تر گشته است.

در مورد کودکان این معیار شامل افت شنوایی حسی ـ عصبی دو طرفه شدید تا عمیق می باشد که با استفاده از سمعک های معمولی، پیشرفت زبانی قابل قبولی را در یک بازه زمانی نداشته اند. تعیین پیشرفت قابل قبول در مورد کودکان مسأله ای مهم و بسیار مشکل می باشد و در این مورد، معیار کاندیداتوری شامل پیشرفت کم تا عدم پیشرفت در مهارت شنیداری با استفاده از سمعک و نیز آموزشهای توانبخشی مناسب می باشد. برای کودکان بزرگتر در معیار درک کلمه، کودک در صورت کسب امتیاز کمتر از 30% کاندید کاشت می باشد. ارزیابی های زبانی و گفتاری نیز برای تمامی افراد باید انجام گردد.

معاینات و ارزیابی های پزشکی نیز شامل CT Scan و MRI جهت بررسی وضعیت آناتومیکی گوش انجام می شود. علاوه بر اینها هیچ گونه کنترا اندیکاسیون پزشکی نیز نظیر عدم وجود عصب هشتم (عصب شنوایی)، وضعیت نامناسب حلزون یا کانال عصب شنوایی داخلی و ... نباید وجود داشته باشد. گوش میانی فرد نیز در هنگام جراحی
نباید عفونی باشد و فرد باید شرایط لازم جهت تحمل بیهوشی را داشته باشد.

[*خانم معلم *]

برنامه های درمانی

هنگامی که ارزیابی ها و مشاوره ها کامل شد و تصمیم جراحی اتخاذ گردید، تیم ممکن است پیشنهاد دهد تا برخی آموزشهای مقدماتی قبل از عمل برای فرد انجام گردد. این آموزشها ممکن است شامل اصلاح اختلالات ارتباطی و ... برای بزرگسالان و کودکان بزرگتر، و نیز آموزش مهارت گوش کردن برای انجام ادیومتری بازی برای کودکان کم سن تر باشد.

جراحی: این جراحی تحت بیهوشی کامل انجام می گردد. جراح یک برش در پشت گوش ایجاد می کند و توسط دریل استخوان، منطقه کوچکی را در استخوان ماستوئید جهت جایگذاری گیرنده داخلیِ زیر پوست، ایجاد می نماید. همچنین سوراخی نیز در این استخوان جهت عبور دادن الکترود به سمت حلزون ایجاد می شود تا الکترود از طریق این مسیر، محفظه گوش میانی و دریچۀ گرد، وارد حلزون شود. پس از اتمام جراحی 3 تا 6 هفته طول می کشد تا قسمت خارجی پروتز، بر روی گوش بیمار قرار داده شود. این مدت زمانی است که زخم های جراحی بهبود پیدا کرده و گیرندۀ داخلی آمادگی اتصال به کویل منتقل کنندۀ خارجی توسط آهنربا را پیدا می کند.


تحویل دستگاه و تنظیم اولیه:

در این مرحله ادیولوژیست دستگاه را بر روی گوش بیمار قرار داده و توسط نرم افزار مخصوص کامپیوتری، برنامه ریزی اولیه پردازشگر گفتار را بر اساس استراتژی تنظیمی کمپانی انجام می دهد. در پروتزهای امروزه امکان ارزیابی ولتاژ الکتریکی و مقاومت الکتریکی الکترودها بر روی گوش بیمار میسر است و ادیولوژیست قبل از برنامه ریزی اولیه این دو مورد را اندازه گیری نموده و سپس برنامه ریزی را انجام می دهد. در این مرحله امکان تعیین الکترودهایی که عمل می کنند و آنهایی که عمل نمی کنند، وجود دارد و در مورد آنهایی که عمل نمی کنند، تنظیم صورت نمی پذیرد. اکثر سیستم های امروزی دارای بیش از یک برنامه می باشند که این مسأله به ادیولوژیست اجازه می دهد تا بیش از یک برنامه را برای استفاده فرد در محیط های شنیداری مختلف، تنظیم نماید.
ادیولوژیست طریقه استفاده روزانه از دستگاه را به والدین و کودک آموزش می دهد.

این موارد شامل جایگذاری مناسب کویل و پردازشگر، تعویض باتری، کارکرد انواع کنترل های دستگاه(دکمه های روی آن) و نیز رفع نواقص جزئی دستگاه می باشد. والدین یاد می گیرند که چگونه قبل از جایگذاری دستگاه، آن را تست کنند تا از کارکرد آن مطمئن شوند. همچنین والدین استفاده از وسایل جانبی دستگاه و اطلاع از معنی علائم هشدار را فرا می گیرند. برای مثال آموزش می بینند که الکتریسیته ساکن برای پروتز بسیار خطرناک است و ممکن است موجب پاک شدن برنامه ها و یا حتی در برخی موارد سوختن مدارات داخلی آن شود، پس باید هنگام بازی کودک با وسایل پلاستیکی در پارک، دستگاه از روی گوش کودک برداشته شود. همچنین موارد تحت پوشش گارانتی کمپانی سازنده نیز به والدین آموزش داده می شود.

پس از این مرحله نیز در فواصل منظم و از پیش تعیین شده، تنظیمات تکمیلی و ظریفتر بر روی پروتز انجام می گردد. در نظر گرفتن تجربیات فرد در طول استفاده از پروتز پس از تنظیم اولیه، نظیر بلندی صدا، آگاهی از وجود صدا و ... در تعیین تنظیمات بعدی موثر خواهد بود. برنامه های توانبخشی کودکان کم شنوا که از سمعک استفاده می کنند، برای این کودکان نیز قابل استفاده می باشد. طول دوره و میزان جلسات توانبخشی بسته به شرایط هر بیمار تفاوت دارد. در توانبخشی پس از عمل باید والدین نفش فعالی داشته باشند تا بتوان از تمامی پتانسیل های محیطی و فردی کودک جهت ارتقاء مهارت شنیداری و پیشرفت زبانی، استفاده نمود.


متغیرهای موثر در عملکرد بهتر

همانطور که قبلاً گفته شد، میزان بهره مندی افراد مختلف از کاشت حلزون متفاوت است. برخی از افراد به توانایی تمایز گفتار در مجموعه باز و فقط با استفاده از شنوایی می رسند، در حالی که در مورد برخی دیگر تنها بهبود نسبی در توانایی گفتارخوانی و آگاهی از وجود اصوات محیطی حاصل می گردد. سن شروع کم شنوایی، طول مدتی که فرد کم شنوا بوده است، سن شروع استفاده از سمعک، طول مدتی که فرد از کاشت حلزون استفاده می کند، علت ایجاد کنندۀ کم شنوایی، وضعیت عصب شنوایی، روش ارتباطی مورد استفاده، تکنولوژی مورد استفاده در کاشت حلزون، روشهای جراحی مورد استفاده، روشهای توانبخشی شنوایی مورد استفاده و نیز میزان انگیزش فرد برای کسب مهارتهای شنیداری، مثالهایی از متغیرهایی است که بر روی میزان سودمندی کاشت حلزون تأثیر می گذارند. برخی از این فاکتورها کاملاً شناخته شده هستند، برای مثال سن شروع و مدت زمانی که فرد کم شنوا بوده است. هرچه مدت دوره کم شنوایی فرد کمتر باشد و نیز هر چه امتیاز تمایز اصوات، قبل از جراحی بیشتر باشد، پیش آگهی سودمندی فرد(پیش بینی میزان سودمندی) از کاشت حلزون بهتر خواهد بود.

چندین نوع مختلف دستگاه كاشت حلزونی در دنیا وجود دارد. بعضی از آنها خیلی خوب كار می كنند و بعضی دیگر كارایی كمتری دارند . پر فروش ترین دستگاه ها در دنیا به ترتیب عبارتند از
•Cochlear – Australia


شنوایی دوطرفه با استفاده از کاشت حلزون

بررسی های متعدد نشان داده است که هنگامی که فرد در گوش مقابلِ کاشت حلزون، از سمعک استفاده می کند، در مهارت مکان یابی صدا و نیز درک گفتار در حضور نویز زمینه بهبود خواهد داشت. اخیراً توصیه می گردد که تمامی افرادی كه به صورت یک طرفه كاشت شده اند، حتماً در سمت مقابل از سمعک استفاده کنند.
در بزرگسالان کم شنوا نیز ثابت شده است که با استفاده از کاشت حلزون دوطرفه، مهارت مکان یابی صدا و نیز درک گفتار در حضور نویز زمینه بهبود خوبی پیدا می کند. در مورد کودکان این بهبود کمتر مشخص گردیده است به این معنی که برخی کودکان کاشت شده بهبودی کم و برخی دیگر عدم بهبودی در دو مهارت یاد شده را نشان داده اند.


کاشت ساقه مغز شنوایی (ABI )

برای افراد مبتلا به نوروفیبروماتوزیس که به دلیل تومور عصب هشتم (عصب شنوایی) ناشنوا شده اند، کاشت ساقه مغز شنوایی ایجاد گردیده است. در این جراحی پروتز مربوطه در هسته حلزونی ساقه مغز جایگذاری می گردد. در واقع این روش برای افرادی مورد استفاده قرار می گیرد که تشخیص داده شود عصب هشتم کارکردی نداشته و فرد نمی تواند از کاشت حلزون معمول استفاده کند. میزان سودمندی افراد از این روش نیز در حد نسل اول پروتزهای چند کاناله می باشد.


مسایل آموزشی و زبانی

نکته کلیدی در جراحی کاشت حلزونی کودک ناشنوا این است که آیا وی قادر است در محیط‌های آموزشی تلفیقی رشد زبانی هنجار داشته باشد؟ شواهد موجود نشان می‌دهد که کاشت به موقع می‌تواند تضمین کننده فرآیند بلوغ هنجار در سیستم شنوایی مرکزی و قشر مغز شود و به دنبال آن رشد زبانی هنجار صورت گیرد.

پس از دریافت پروتز کاشت حلزونی، فرد برای استفاده مطلوب از پتانسیل شنوایی خود باید تحت برنامه‌های فشرده تربیت شنوایی قرار بگیرد تا بتواند حداکثر استفاده را از این پتانسیل‌های شنوایی جدید بنماید. با وجودیکه روش‌های متعددی جهت آموزش این افراد وجود دارد ولی باید گفت که درمان شنوایی-کلامی از مناسبترین روش‌های آموزشی ناشنوایان است که امکان کسب زبان بیانی و گفتار را از طریق گوش دادن فراهم می‌کند. دو گروه از محققین نشان دادند که در صورت عدم وجود محرکات شنوایی، بلوغ قشر مغز به تاخیر می‌افتد ولی اگر کاشت حلزونی قبل از ۷ سالگی انجام شود، این فرآیند بلوغ مجدداً آغاز می‌گردد. ضمناً شواهد دیگر نیز نشان می‌دهد رشد زبانی در کودکان کاشت حلزونی شده بسیار بهتر از سایر کودکان کم شنوای بدون کاشت است و مشابه با کودکان هنجار می‌باشد.


نگاهی به آینده

امروزه شاهد پیشرفت های بسیاری در زمینۀ طراحی پروتزها، استراتژی های تنظیمی، استراتژی های کدبندی اطلاعات توسط پردازشگر گفتار و نیز شرایط کاندیداتوری هستیم. همچنین می بینیم که هر روزه قسمتهای بیرونی و نیز درونی پروتز در حال کوچکتر شدن می باشد. برای شاهد این مورد می توان به حرکت کردن به سمت استفاده از پردازشگر گفتار پشت گوشی به جای جیبی اشاره نمود.
استفاده از تحریک همزمان صوتی/ الکتریکی حلزون نیز نوعی جدید از کاشت حلزون می باشدکه هم اکنون مورد بررسی است.

بسیاری از افراد در فرکانسهای بم و میانه شنوایی قابل استفاده دارند و ناشنوایی آنها در فرکانسهای زیر اتفاق افتاده است و با استفاده از سمعک نمی توان شنوایی سودمندی را در این فرکانسها انتظار داشت. در اینگونه موارد اصطلاحاً می گویند که مناطق مرده در حلزون وجود دارد. در این بیماران الکترود کاشت حلزون فقط در پیچ پایۀ حلزون جایگذاری می شود و برای اصوات زیر برنامه ریزی می گردد، همچنین به صورت همزمان در همان گوش، اصوات بم و میانه توسط سمعک معمول تقویت و به گوش بیمار می رسد. در واقع این پروزها ترکیبی از سمعک و کاشت حلزون می باشند و برای بیمارانی که قبلاً کاندید کاشت نبودند و از سمعک خود نیز به دلیل عدم شنیدن اصوات زیر ناراضی بودند، طراحی شده است. از این سیستمها تحت عنوان سیستمهای هیبرید نام برده می شود که در آینده مطمئناً شاهد استفاده بیشتر از این سیستمها خواهیم بود.


نتیجه گیری

به نظر می‌رسد که در آینده شاهد پروتزهای بهتر و کوچکتری باشیم. پیشرفت سریع در تکنولوژی موجب تغییرات زیادی در نسل بعدی کاشت حلزونی شده و عملکرد کلی و فیزیکی آن را تحت تاثیر قرار خواهد داد. استراتژی‌های جدید پردازش سیگنال، کاشت حلزونی دو طرفه و پروتزهای هیبرید قادر به استخراج، کدبندی و انتقال ویژگی‌های مهم گفتار خصوصاً پارامترهای ظریف زمانی و طیفی آن می‌شوند و در نتیجه درک گفتار در نویز، لذت بردن از موسیقی، تفکیک و مکان یابی صداها و توانایی شناسایی اشیاء با تکیه بر حس شنوایی افزایش می‌یابد. میکروماشین‌ها و تکنولوژی‌های نانومیمتیک و بایومیمتیک موجب طراحی رابط‌ها، الکترودها، میکروفون‌ها، منبع تغذیه‌های پیشرفته و سازگار با بدن می‌شوند و امکان طراحی پروتزهای کاملاً قابل کاشت در بدن (بدون هیچ قطعه خارجی) وجود دارد.



منابع
- Ronald L. Schow , Michael A. NerbonneIntroduction to
AudiologicRehabilitation , 2007

- Trends in cochlear implant, Fan-Gang Zeng; Trends in Amplification, Vol. ۸, No. ۱, ۱-۳۴;۲۰۰۴

- Mein Webseiten Titel
- پرتال رسمی مرکز توانبخشی شنوایی ، گفتار و زبان پژواک ، مشاوره ، شنوایی ، گوش ، کلام ،گفتار ، صحبت کردن ، سمعک ، کم شنوایی ، کاشت حلزون ،

- ارزیابی، تجویز و فیتینگ وسایل کمک شنوایی، تالیف: زهرا جعفری و پروانه عباعلی پور کبیره. انتشارات بشری. چاپ اول 1380.

- توانبخشی شنوایی کودکان، نوشته امیر عباس ابراهیمی کارشناس ارشد شنوایی، انتشارات دانژه، چاپ اول پاییز 1388.

- زندگی با کم شنوایان. نوشته دکتر گیتا موللی.