زخم دئودنوم

[سونای]

زخم دئودنوم:

1-محل: شايعترين محل ايجاد زخم، اولين قسمت دئودنوم است( بيش از 95 درصد).

90 درصد زخم هاي دئودنوم در 3 سانتي متري پيلور قرار دارند.

2- اندازه: زخم هاي دئودنوم معمولا كمتر از 1 سانتي متر قطر دارند اما گاه قطر آنها به 6-3 سانتي متر نيز مي رسد( زخم هاي غول آسا)

3- حاشيه: زخم هاي دئودنوم حاشيه اي كاملا مشخص دارند.

4- عمق: گاه عمق زخم دئودنوم به MuscularisPropria مي رسد.

5- كف زخم: دركف زخم دئودنوم ناحيه اي داراي نكروز ائوزينوفيلي وجود دارد كه اطراف آن فيبروزه است.

6-بدخيمي: زخم هاي بدخيم دئودنوم بسيار نادر مي باشند.

منبع

اصول تشخیصی

- درد اپى‌گاستر که با مصرف غذا يا آنتى‌اسيد برطرف مى‌شود.

- تندرنس اپى‌گاستر

- ترشح طبيعى يا افزايش‌يافتهٔ اسيد معده

- علائم اولسر در راديوگرافى‌هاى فوقانى دستگاه گوارش يا اندوسکوپى

- شواهد عفونت هليوباکترپيلورى

تشخیص‌های افتراقی

شايع‌ترين بيمارى‌هاى مقلد اولسر پپتيک عبارتند از:

۱. کوله‌سيستيت مزمن

۲. پانکراتيت حاد

۳. پانکراتيت مزمن

۴. سوءهاضمه عملکردى

۵. ازوفاژيت ناشى از ريفلاکس منبع

[سونای]

درمان


اولسر حاد دئودنوم را مى‌توان با سرکوب ترشح اسيد در اکثر بيماران کنترل کرد. اما سير طولانى‌مدت بيمارى (ميزان عود و عوارض) تنها با ريشه‌کنى عفونت هليکوباکتر پيلورى تحت تأثير قرار مى‌گيرد. درمان جراحى اساساً براى درمان عوارض بيمارى شامل خونريزى پرفوراسيون يا انسداد توصيه مى‌شود.

درمان جراحی

در صورت باقى‌ماندن زخم عليرغم درمان داروئى مطلوب، زخم مقاوم تلقى مى‌شود و درمان جراحى انديکاسيون پيدا مى‌کند.

خارج‌کردن خود زخم به‌هيچ وجه کافى نيست و همواره عود رخ مى‌دهد.

روش‌هاى جراحى درمان اولسردئودنوم شامل واگوتومى (انواع گوناگون واگوتومي) و آنترکتومى به‌علاوهٔ واگوتومى است. تمام اين اعمال را مى‌توان از طريق لاپاراسکوپى انجام داد. به‌جز در موارد استثنائى نادر، يکى از روش‌هاى جراحى واگوتومى کفايت مى‌کند.

انواع روش‌ها

واگوتومى

واگوتومى تنه‌اى که شامل قطع عصب واگ هنگام ورود به شکم است و عارضه آن ايجاد اختلال در تخليه معده است که به‌همين دليل همراه با پيلوروپلاستى نيز انجام مى‌شود. واگوتومى پروگزيمال يا سلول جدارى شامل قطع شاخه‌ها در دوسوم پروگزيمال معده است. تخليه معده در اين حالت طبيعى است ولى در صورت همراهى با پيلوروپلاستى ميزان عود پائين‌تر مى‌آيد. در اين حالت دامپينگ و اسهال نيز نسبت به واگوتومى تنه‌اى و انتخابى کمتر است اين روش براى زخم مقاوم يا سوراخ‌شده ارجح مى‌باشد ولى در موارد دچار انسداد يا خونريزى کمتر مؤثر است عيب عمده اين روش ميزان بالاى عود است به‌گونه‌اى که در نواحى پره پيلوريک بايد از روش ديگرى استفاده کرد.

آنترکتومى و واگوتومى

اين روش شامل گاسترکتومى ۵۰% ديستال معده است در صورتى‌که ناحيه پروگزيمال باقى‌مانده به‌ دودئوم آناستوموز شود بيلروت i و در صورت آناستوموز به ژوژنوم بيلروتii نام دارد. واگوتومى نيز انجام مى‌شود. نتيجه کلى خوب ات ولى ميزان عوارض از واگوتومى بدون رزکسيون بيشتر است.

گاسترکتومى ساب‌تونل

اين عمل جراحى شامل رزکسيون دوسوم يا سه‌چهارم ديستال معده است. بعد از گاسترکتومى ساب‌توتال براى زخم دئودنوم، انجام بيلروت ii ارجح است.

[سونای]

عوارض دیررس جراحی اولسرپپتیک اسهال پس از واگوتومی اولسر راجعه (اولسر مارژینال، اولسر دهانه‌ای Stomal، اولسر ناشی از آناستوموز سندرم دامپینگ فیستول گاستروژژونوکولیک و گاستروکولیک کم‌خونی گاستروپارزی مزمن گاستریت قلیائی اولسر راجعه (اولسر مارژينال، اولسر دهانه‌اى Stomal، اولسر ناشى از آناستوموز در ۱۰% از بيماران مبتلا به زخم دئودنوم که با واگوتومى و پيلوروپلاستى يا واگوتومى سلول جدارى تحت درمان قرار گرفته‌اند، و ۳-۲% آنهائى که تحت واگوتومى و آنترکتومى يا گاسترکتومى ساب‌توتال، زخم‌هاى راجعه تشکيل مى‌شود. زخم‌هاى راجعه تقريباً هميشه درست در مجاورت محل آناستوموز در طرف روده‌اى ايجاد مى‌شود. درد قسمت فوقانى شکم که با خوردن غذا بدتر و با مصرف آنتى‌اسيد بهتر مى‌شود، شايع‌ترين شکايت در اين افراد است. حدود يک‌سوم بيماران داراى زخم دهانه‌اى دچار يک خونريزى معده - روده‌اى شديد مى‌شوند. پرفوراسيون آزاد کمتر شايع است (۵%). تشخيص و درمان مشابه زخم اصلى است. فيستول گاستروژژونوکوليک و گاستروکوليک يک زخم فرسايشى عميق مى‌تواند به‌تدريج فيستولى بين معده و کولون ايجاد کند. اغلب موارد، به‌دنبال اولسر پپتيک راجعه پس از اعمال جراحى با آناستوموز گاستروژژونال ديده شده است. اسهال و کاهش وزن شديد علت مراجعه در بيش از ۹۰% موارد است. درد شکمى مشخصهٔ اولسر پپتيک راجعه، اغلب قبل از پيدايش اسهال وجود دارد. دفع اجابت مزاج به ميزان ۱۲-۸ بار يا بيشتر در روز وجود دارد و اغلب آبى و حاوى ذرات هضم‌نشدهٔ غذا مى‌باشد. انجام راديوگرافى سريال دستگاه گوارش فوقانى و زخم مارژينال در ۵۰% بيماران و فيستول را تنها در ۱۵% آنها نشان مى‌دهد. باريم انماء، همواره مجراى فيستول را نشان مى‌دهد. درمان اوليه شامل جبران کمبود آب و الکتروليت‌ها است. کولون درگير و قطعه دچار زخم گاستروژژونال را بايد خارج کرد و امتداد کولون را دوباره بازسازى نمود. در موارد خوش‌خيم، نتايج عالى است. به‌طور کلي، در بيماران دچار فيستول بدخيم، پيش‌آگهى ضعيف است. سندرم دامپينگ به‌دنبال هرگونه عمل جراحى که توانائى تنظيم ميزان تخليهٔ معده را مختل مى‌کند، درجاتى از علائم سندرم دامپينگ ظاهر مى‌شود. اما تنها در ۲-۱% بيماران، پس از چند ماه به‌صورت يک مشکل بالينى درمى‌آيد. مدت کوتاهى پس از صرف غذا، بيمار دچار طپش قلب، تعريق، ضعف، تنگى‌نفس، گرگرفتگي، تهوع، کرامپ‌شکمي، آروغ‌زدن، استفراغ، اسهال و به‌ندرت سنکوپ مى‌شود. شدت علائم متفاوت است و همهٔ بيماران دچار همهٔ اين علائم نمى‌شوند. در موارد شديد، بيمار به ‌مدت ۴۰-۳۰ دقيقه دراز مى‌کشد تا ناراحتى برطرف شود. رژيم درمانى براى کاهش اسمولاليتهٔ ژژونوم، به‌جز در موارد اندک، موفقيت‌آميز است. رژيم غذائى بايد حاوى کربوهيدرات کم و چربى و پروتئين زياد باشد. قند و کربوهيدرات از همه کمتر تحمل مى‌شود؛ بعضى از بيماران به‌خصوص به شير حساس هستند. غذا بايد خشک باشد و مصرف مايعات در بين وعده‌هاى غذائى محدود شود. اين رژيم غذائى به‌طور معمول کفايت مى‌کند اما در بعضى از بيماران از داروهاى آنتى‌کلى‌نرژيک استفاده مى‌کنيم. انواع مختلف اعمال جراحى رايج که براى درمان بيمارى اولسر دئودنوم به‌کار مى‌رود. گاسترکتومى کامل در سندرم زولينگر - اليسون انجام مى‌شود. انتخاب بين ساير روش‌ها بايد براساس اصول گفته شده در متن، براى هر فرد جداگانه درنظر گرفته شود. گاستريت قليائى ريفلاکس شيرهٔ دئودنوم به داخل معده اغلب به‌دنبال جراحى‌هائى که عملکرد پيلور را مختل مى‌کنند، ديده مى‌شود اما در بعضى از بيماران ممکن است باعث گاستريت شديد شود. شکايت اصلى درد به‌دنبال مصرف غذا است و تشخيص براساس مشاهدهٔ مخاط ادماتو و ملتهب معده در اندوسکوپى و بيوپسى است. از آنجائى‌که درجات خفيفى از گاستريت در اکثر بيماران داراى گاسترکتومى بيلروت II ديده مى‌شود، يافته‌هاى اندوسکوپى معمولاً غيراختصاصى است. در صورت وجود درد مداوم و شديد انجام جراحى ضرورت دارد. گاستروژژونوستومى Roux-en-Y با يک بازوى آوران ۴۰ سانتى‌مترى از ژژونوم، درمان انتخابى است. کم‌خونى کم‌خونى فقر آهن در ۳۰% بيماران در عرض ۵ سال پس از گاسترکتومى نسبى ايجاد مى‌شود. علت، عدم جذب آهن غذائى متصل به مولکول‌هاى آلى است. قبل از قبول اين تشخيص بايد احتمال از دست رفتن خون، زخم مارژينال يا تومور را در بيمار رد کنيم. درمان، شامل مصرف آهن غيرآلى - فروس سولفات يا فروس گلوکونات - است که بعد از گاسترکتومى به‌طور طبيعى جذب مى‌شود. اسهال پس از واگوتومى حدود ۱۰-۵% بيمارانى که تحت واگوتومى تنه‌اى قرار گرفته‌اند، در يک زمان نياز به درمان با عوامل ضداسهال پيدا مى‌کنند و حدود ۱% بيماران دچار عوارض جدى مى‌شوند. اسهال معمولاً حمله‌اى است و در فواصل حملات غيرقابل پيش‌بيني، دوره‌هاى بدون علامت به‌‌مدت چند هفته تا چند ماه وجود دارد. اکثر موارد اسهال پس از واگوتومى به‌طور مطلوبى با عوامل ضداسهال بهبود مى‌يابند. گاستروپارزى مزمن گاهى اوقات به‌دنبال عمل جراحى معده، تأخير مزمن در تخليهٔ معده ديده مى‌شود. عوامل پروکينتيک (مانند متوکلوپراميد) اغلب کمک‌کننده است اما بعضى از موارد به‌هر نوع درمان مقاومت نشان مى‌دهند که در اين موارد انجام گاسترکتومى کامل و ازوفاگوژژونوستومى Roux-en-Y ضرورى است.

منبع

[سونای]

عوارض زودرس جراحی اولسرپپتیک

در صورت باقى‌ماندن زخم عليرغم درمان داروئى مطلوب، زخم مقاوم تلقى مى‌شود و درمان جراحى انديکاسيون پيدا مى‌کند.

خارج‌کردن خود زخم به‌هيچ وجه کافى نيست و همواره عود رخ مى‌دهد.

روش‌هاى جراحى درمان اولسردئودنوم شامل واگوتومى (انواع گوناگون واگوتومي) و آنترکتومى به‌علاوهٔ واگوتومى است. تمام اين اعمال را مى‌توان از طريق لاپاراسکوپى انجام داد. به‌جز در موارد استثنائى نادر، يکى از روش‌هاى جراحى واگوتومى کفايت مى‌کند.

عوارض زودرس جراحى اولسرپپتيک

نشت از محل آناستوموز دئودنوم، احتباس معده و خونريزى ممکن است بلافاصله به‌دنبال عمل جراحى رخ دهد.

منبع

[سونای]

درمان داروئی

داروهاى اصلى شامل آنتاگونيست رسپتور H2 (سايمتيدين، رانيتيدين) و مهارکننده‌هاى پمپ پروتون (امپرازول) است. قدم اول استفاده از اناگونيست رسپتور H2 است و در صورت مصرف دوز درماني، در ۸۰% بيماران در عرض ۶ هفته بهبود زخم حاصل مى‌شود. امپرازول در بيماران مبتلا به زخم‌هاى مقاوم به آنتاگونيست H2 يا مبتلايان به سندرم زولينگر - اليسون استفاده مى‌شود. آنتى‌اسيد را مى‌توان به‌عنوان قدم اول درمان يا هنگام نياز براى درمان درد ناشى از زخم به‌کار برد. آنتى‌اسيدها درست به اندازهٔ آنتاگونيست‌هاى رسپتور H2 مؤثر هستند ولى تجويز آنها کمى مشکل‌تر است.

بعد از بهبود زخم و با قطع درمان، در ۸۰% موارد عود در عرض يک سال اول رخ مى‌دهد که با مصرف مزمن يک دوز آنتاگونيست رسپتور H2 (مانند سايمتيدين، ۲/۱ گرم)؛ ۲. يک ترکيب بيسموت (Pepto Bismol هشت قرص؛ DeNol)؛ ۳. تتراسايکلين ۲گرم؛ ۴. مترونيدازول ۷۵۰ ميلى‌گرم. آنتاگونيست رسپتور H2 را تا زمان بهبود زخم يا به‌مدت ۱۶ هفته مى‌دهيم؛ ساير داروها را به مدت ۳ هفته تجويز مى‌کنيم.

منبع

[سونای]

ملاحظات کلی

حدود ۹۵% زخم‌هاى دئودنوم در ۲ سانتى‌مترى پيلور در بولب دئودنوم قرار گرفته است.

شواهد بسيارى حاکى از اين است که علت اصلى زخم دئودنوم عفونت هليکو باکتر پيلورى است. باسيل‌ها در سطح مخاط باقى مى‌مانند و به‌داخل آن تهاجم پيدا نمى‌کنند و به‌علت آزادسازى اوره‌آز يا ساير توکسين‌ها، دئودنوم را به اثرات آسيب‌رسان اسيدوپپسين حساس مى‌کنند.

شيوع عفونت در سطوح اقتصادى - اجتماعى پائين بيشتر است. به‌طور شگفت‌انگيزي، تنها تعداد کمى از افراد مبتلا به عفونت دچار اولسر مى‌شوند. هليکوباکتر پيلورى نقش مهمى در ايجاد زخم معده، سرطان معده و گاستريت دارد. ۱۰% از زخم‌هاى دئودنوم که همراه با عفونت هليکوباکتر نمى‌باشد، به‌علت مصرف داروى ضدالتهابى غيراستروئيدى و ساير عوامل ايجاد مى‌شود.

ترشح اسيد معده در افراد مبتلا به زخم دئودنوم مشخصاً بيشتر از افراد عادى است، اما تنها يک ششم جمعيت مبتلا به زخم دئودنوم سطوح ترشحى بيش از حد طبيعى دارند (ترشح اسيد در افراد طبيعى و افراد مبتلا همپوشانى زيادى با هم دارد)

بيمارى کبدى مزمن، بيمارى ريوى مزمن و پانکراتيت مزمن با افزايش شيوع زخم دئودنوم همراه هستند. منبع

[سونای]

یافته‌های بالینی

شکایات و علائم اندوسکوپی مطالعات رادیوگرافیک آزمون‌های تشخیصی

شکايات و علائم

درد، شکايت اصلى در اکثر بيماران است، که در ناحيهٔ اپى‌گاستر و به‌صورت (aching)، سوزشى يا مالشى توصيف مى‌شود. با اين حال، با انجام مطالعات راديولوژيک مشخص شده که بعضى بيماران مبتلا به زخم دئودنوم فعال هيچ شکايت گوارشى ندارند.

در صورت نفوذ زخم به سر پانکراس در قسمت خلف، درد پشت ايجاد مى‌شود؛ به‌طور همزمان الگوى چرخه‌اى درد تغيير مى‌کند و دائمى مى‌شود که با مصرف غذا و آنتى‌اسيد بهبودى کمترى ايجاد مى‌شود.

استفراغ حتى در غياب انسداد ممکن است به‌صورت تابلوى بالينى غالب باشد.

در معاينهٔ شکم، تندرنس لوکاليزه در اپى‌گاستر در سمت راست خط وسط ممکن است وجود داشته باشد اما در اکثريت موارد هيچ تندرنسى وجود ندارد.

اندوسکوپى

گاسترودئودنوسکوپى در بررسى بيماران در موارد زير کمک‌کننده است: تشخيص نامعين، خونريزى گوارشى فوقاني، مبتلايان به انسداد قطعهٔ گاسترودئودنال و ارزيابى پاسخ به درمان.

مطالعات راديوگرافيک

در راديوگرافى‌هاى سريال دستگاه گوارش فوقاني، تغييرات ناشى از زخم دئودنوم به‌صورت ناهنجارى و فرورفتگى ناشى از زخم مشاهده مى‌شود. خود زخم را مى‌توان به‌صورت نيم‌رخ يا به‌طور شايع‌تر در حالت رخ مشاهده کرد.

آزمون‌هاى تشخيصى

آناليز معده

آناليز معده استاندارد از موارد زير تشکيل شده است: ۱. اندازه‌گيرى توليد اسيد در معده تحريک نشده در وضعيت گرسنگى پايه؛ نتيجه به‌صورت ترشح +H در meq/h بيان مى‌شود و برون‌ده اسيدى پايه [(basal acid output (BAO] نام دارد. ۲. اندازه‌گيرى توليد اسيد در حين تحريک با حداکثر دوز هيستامين يا پنتاگاسترين که نتيجه به‌صورت ترشح +H در meq/h بيان مى‌شود و برون‌ده اسيدى حداکثر [(Maximal acid output (MAO] نام دارد.

گاسترين سرم

غلظت گاسترين در وضعيت‌هاى ترشحى کم يا زياد اسيد مى‌تواند افزايش پيدا کند. در حالت اول (مانند گاستريت آتروفيک، آنمى خطرناک)، افزايش pH آنتر همراه با از بين رفتن مهار آنتر موجب افزايش آزادسازى گاسترين مى‌شود. حالت دوم که از لحاظ بالينى اهميت بيشترى دارد، افزايش سطح گاسترين با افزايش ترشح اسيد همزمان است که در اين حالت سطح بالاى گاسترين علت افزايش توليد اسيد و ايجاد اولسرپپتيک محسوب مى‌شود. نمونهٔ بارز اين وضعيت، سندروم زولينگر - اليسون (Zollinger-Ellison) يا گاسترينوما است. منبع

[سونای]

-عوارض:

شايع‌ترين عوارض زخم دئودنوم عبارت است از خونريزي، پرفوراسيون و انسداد دئودنوم.

- پيشگيرى:

پيشگيرى از اولسر پپتيک شامل جلوگيرى از عفونت هليکوباکتر پيلورى است.

منبع