اختلال هویت تجزیه‌ای (dissociative identity disorder)

[نارون1]

گزارش یک مورد اختلال هویت تجزیه ای (اختلال چند شخصیتی) متعاقب واکنش سوگواری بیمارگونه


بیمار مرد جوان 21 ساله،با مدرک تحصیلی دیپلم،بیکار و مجرد و ساکن کرمان که به علت بی‏قراری،پرخاشگری و اقدام به تهاجم نسبت به اعضای خانواده از چهل روز قبل از بستری،به مرکز روانپزشکی‏ شهید بهشتی کرمان ارجاع و بستری گردید.

در هنگام مصاحبه از علت‏ بستری شدن خود ابراز بی‏ اطلاعی نمود ولی در پاسخ به سؤالی که‏ راجع به نظر اطرافیان در رابطه با کسالت وی پرسیده شد،ابراز داشت: <<می‏گویند تلویزیون خانه را شکسته ‏ام و با چاقو دست برادرم را زخمی‏ کرده ‏ام‏>>؛اما خود بیمار می‏گفت که هیچ کدام از این اقدامات را به خاطر نمی ‏آورد.

با بررسی‏ های تکمیلی مشخص گردید بیمار اقداماتی را انجام‏ می‏دهد که به خاطر نمی‏آورد و گاهی در کیف یا جیب خود پول یا وسایلی پیدا می‏کند که به یاد نمی‏آورد آنها را چه موقع تهیه کرده‏ است.به عنوان مثال می ‏توان به تسبیحی که به گردن داشت و طبق‏ گفته مادرش شخصا سال گذشته در سفر مشهد خریده بود اشاره کرد. بیمار درحالی‏ که علاقمند به این شی‏ء بوده و حتی در موقع خواب‏ آنرا از خود دور نمی‏کرد،به یاد نمی‏آورد که چه موقع آن را تهیه کرده‏ و ابراز می‏داشت از طرف یکی از دوستانش هدیه گرفته است.با این‏ مشخصات و با شک اولیه اختلال هویت تجزیه‏ ای‏¹که قبلا اختلال چند شخصیتی‏²نامیده می‏شد تحت مصاحبه ساختار یافته برای تشخیص‏ اختلال هویت تجزیه‏ ای با استفاده از فهرست علایم لوون اشتاین‏³قرار گرفتو سپس یافته‏ ها با ضوابط تشخیصی DSM-IV برای این‏ اختلال مورد بررسی مجدد قرار گرفت و تشخیص اختلال هویتی‏ تجزیه ‏ای با دو شخصیت مجزا مورد تأیید قرار گرفت.

شخصیت دوم‏ بیمار شخصی به نام امیر بود که نام وی با نام اصلی بیمار متفاوت و به عنوان مثال فردی مؤدب خوش‏ لباس و خوش ‏صورت توصیف می شد که به راحتی می‏ تواند با جنس مخالف ارتباط برقرار نماید،در عین‏ حال هنگامی که خشمگین می‏ شده کنترل تکانه‏ ها را از دست داده و اقدام به شکستن وسایل و به گفته بیمار احقاق حق خود می‏نموده‏ است.

امیر به راحتی می‏توانسته پول درآورد و گاهی بیمار پول‏هایی‏ در جیب می‏یافته که از نظر مقدار قابل توجه بوده و آنها را مربوط به‏ امیر می‏دانست.بیمار ابراز می‏داشت خیلی افراد که گاهی آنها را نمی- شناسم من را امیر صدا می‏کنند.

بیمار امیر را هنگامی که در آینه‏ نگاه می‏کرد می‏دید و از او به عنوان یک دوست خیلی خوب که در برابر شرایط ناملایم زندگی توانایی مقاومت بیشتری را دارد یاد می‏نمود. در مصاحبه تکمیلی با تلقین و ایجاد هیپنوز توانستیم با امیر صحبت‏ نماییم.وی که لحن صدای متفاوت و مؤدب‏تری نسبت به بیمار داشت‏ عنوان نمود که دوست او آدم کم‏ صبر و کم‏ طاقتی است و لازم است با ناملایمات زندگی بهتر کنار آید.


در تاریخچه کودکی و گذشته بیمار نکته قابل ملاحظه‏ ای در زمان کودکی وجود نداشت اما در هنگام جوانی در هنگام ناملایمات‏ اقدام به خودزنی می‏کرده است در ارتباط با جنس مخالف مشکل‏ داشته و روابط جنسی موفق برقرار ننموده است.در مصاحبه بیمار منکر هرگونه سابقه آزار و سوء استفاده جنسی در کودکی شد به علت آنکه‏ از ادامه مراجعه بیمار برای درمان مطمئن نبودیم از پرسیدن سؤال در هنگام هیپنوز خودداری کردیم.معهذا امکان وجود چنین سابقه‏ ای را نمی‏توان نادیده گرفت.

کلیه اختلال رفتار نامبرده از چهل روز پیش، درست 3 روز بعد از فوت عموی بیمار به علت تصادف اتومبیل پیدا شده بود،در آن زمان بیمار را بجای پدرش جهت شناسایی جنازه‏ به سردخانه بیمارستان می‏برند.رابطه عموی بیمار با وی یک رابطه‏ نزدیک عاطفی بوده به طوری که بیمار وی را نزدیک‏تر از پدر خود احساس می‏نمود.گزارش رفتارهایی که مربوط به فرایند سوگواری به‏ صورت کلاسیک مانند گریه،اعتراض و خشم می‏شود در بیمار مشاهده‏ نگردید.

در گزارش رویاها،بیمار یک رویای تکرارشونده گزارش می‏داد که در چهل روز گذشته چند مرتبه مشاهده کرده بود،به این صورت‏ که بدن‏های تکه‏ تکه به سمت او می‏آیند به طوری که وحشت نموده‏ و پدر و مادرش را از خواب بیدار می‏نمود وقتی به طور مستقیم از بیمار سؤال شد که راجع به مرگ عمویش چه احساسی دارد جواب‏ داد:<<عمویم نمرده،من او را می‏بینم وی و مرتب برای دیدن من به‏ بخش آمده و با من ملاقات می‏کند،مثلا دیروز با همدیگر چند ساعت‏ تلویزیون دیده‏ایم‏>>.


در معاینه وضعیت روانی،بیمار مضطرب و بیقرار به نظر می‏ رسید، ولی شواهدی دال بر روانپریشی(توهم پایدار و هذیان)مشاهده نشد. جهت‏ یابی به زمان و مکان و شخص طبیعی بود.حافظه بیمار در به‏ یاد آوردن بعضی حوادث که مربوط به شخصیت اصلی وی نبود،مختل‏ بود.در معاینه عصبی،نکته قابل توجهی وجود نداشت در گزارش CT scan اولیه گزارش از شک و تردید به فشردگی بطن‏های جانبی بود که به همین خاطر MRI مغزی درخواست شد که نتیجه طبیعی بود و در مجموع کلیه ارزیابی‏های مغزی طبیعی تلقی گردید.


از بیمار آزمون‏⁴ SCL-90-R به عمل آمد اندکس کلی شدت‏ بیماری GSIآشکارا بالا بود.این آزمون در تشخیص اختلال هویت‏ تجزیه‏ای به عنوان یک ابزار تشخیصی پیشنهاد شده است.نمره‏ بیمار در آزمون تجربه تجزیه‏ ای DES ‏⁶ 35 بود.نمره بالاتر از 30 در این آزمون نشان‏ دهنده سطح بالایی از علایم تجزیه‏ ای بوده و احتمال‏ وجود یک اختلال تجزیه‏ ای جدی وجود دارد.





بحث و نتیجه‏ گیری


با توجه به شرح بیمار،تصور می‏شود که بیمار در مرحله Denial دچار سوگ پاتولوژیک شده و علاوه بر احساس توهمی حضور⁷،دچار اختلال هویت تجزیه‏ای(اختلال چندشخصیتی)نیز گردیده است، با توجه به اطلاعات در دسترس،تکامل یک اختلال هویت تجزیه‏ ای‏


(1)-dissociative identity disorder (2)- Multiple personality disorder(3)- Loewen stein


(4)- Symptoms Cheek List-revised 90(5)- Global Severity Index(6)- experience scale dissociative


نیازمند گذشت طولانی بوده و به تدریج ایجاد می‏شود و طبق تحقیقات‏ انجام شده استرس دوران کودکی از جمله مورد سوء استفاده جنسی‏ قرار گرفتن در کودکی،سوء استفاده ‏های مذهبی در زندگی به‏ ویژه در دوران کودکی،فرد را مستعد اختلال چندشخصیتی‏ می‏سازد.

در مطالعه‏ ی دیگربه نقش انحرافات جنسی در ایجاد هویت تجزیه‏ ای اشاره شده است.تروماهای کودکی که زمینه‏ ساز ایجاد چند شخصیت می‏گردند در واقع تلاش ego برای سازمان‏دهی روان‏ و جلوگیری از گسیختگی شخصیت می‏باشند.با این وجود اخیرا یافته ‏هایی در دست است که این اختلال می‏ تواند به سرعت تکامل‏ یابد؛به عنوان مثال در مقاله‏ای که توسط Ellison ارایه شده به‏ پیدایش اختلال هویت متعاقب الکتروشوک درمانی (ECT) اشاره شده‏ است.

در این گزارش نیز بیمار ما بعد از حادثه فوت عمویش و دیدن‏ جنازه او،پدیده تجزیه (dissociation) به صورت حاد اتفاق افتاده‏ بود،در جستجوی انجام شده نوع دیگری از شروع حاد این بیماری‏ یافت نشد.هرچند با این گزارش نمی‏توان ادعا کرد که حادثه فوت‏ عمو،به خودی‏خود باعث ایجاد اختلال چندشخصیتی گردیده اما به‏ عنوان یک عامل استرس‏ زا در فعال نمودن کشمکش‏های روانی می- تواند نقش داشته باشد.

به طور کلی تروما می‏تواند باعث بروز اختلالات‏ تجزیه‏ای در جمعیت مردم عادی گردد در مطالعه‏ ای در شانگهای بر روی 737 بیمار روانپزشکی و 618 فرد سالم کارگر کارخانه نشان داده‏ شد که 15 نفر دچار یکی از انواع اختلالات تجزیه‏ای بودندگاهی‏ درماتیت مصنوعی (dermatitis artifacta) یک اختلال پوستی‏ است که بیمار خود اقدام به ایجاد آن نموده،اما آن را انکار می‏نماید.


اخیرا یک مورد اختلال هویت تجزیه‏ ای با تظاهر درماتیت مصنوعی‏ گزارش شده است.


در جمع‏ بندی سایکودینامیک فردی که مستعد ابتلا به‏ خصوصیات تجزیه‏ای می‏باشد ممکن است از dissociation به عنوان‏ استراتژی فعال برای فایق آمدن بر استرس استفاده کند.هر چند که استفاده از مکانیسم‏های نابالغ،مختص شخصیت‏ های ناپخته‏ و نابالغ می‏باشد اما ممکن است در برقراری تعادل روانی در بیمار در کوتاه‏ مدت مؤثر باشد.


اختلالات چندی به عنوان تشخیص‏های افتراقی اختلال هویت‏ تجزیه‏ای مطرح می‏گردند؛مهمترین تشخیص افتراقی بیماری‏ اسکیزوفرنیا است در این بیماری ممکن است فرد بپندارد بیش از یک‏ نفر در وجود او زندگی می‏کنند.با مصاحبه‏های دقیق وجود هرگونه‏ هذیان و توهم در بیمار مورد بحث،رد شد.اختلال شخصیت مرزی نیز اختلالی است که می‏تواند زمینه ‏ساز بروز اختلال هویت تجزیه‏ای باشد.

با توجه به سابقه خودزنی در بیمار وجود اختلال شخصیت مرزی در بیمار در نظر گرفته شد اما ضوابط تشخیصی کافی برای مطرح نمودن‏ آن یافت نگردید لازم به توضیح است با توجه به طبقه‏ بندی جدید بیمار می‏تواند در محور یک تشخیصی،دچار اختلال هویت تجزیه ‏ای بوده و در محور دوم همزمان دچار اختلال شخصیتی از هر نوع باشد.


با توجه به افزایش موارد تشخیص اختلالات هویت تجزیه‏ ای، توجه پزشکان به وجود اختلال به خصوص وقتی که هنگام مصاحبه‏ با مجموعه ‏ای ناهمگون از علایم روبرو هستیم،توصیه می‏گردد.امید است در آینده گزارش‏های مشابه ارتباط شروع این اختلال و واکنش- های مربوط به سوگ و استرس‏های حاد را بیشتر روشن نماید.