آموزش توالت به کودکان

[سونای]

آموزش توالت يک عملکرد تکاملي است که گريبانگير خانواده‌هاي داراي کودکان خردسال است. سرانجام تمام کودکان سالم توالت کردن را مي‌آموزند و اکثرا اين عملکرد را بدون مداخله پزشکي انجام مي‌دهند. اکثر تحقيقات در زمينه آموزش توالت توصيفي‌اند هر چند که برخي مبتني بر شواهد هستند. در ايالات متحده ميانگين سني شروع آموزش توالت طي 4 دهه اخير از زير 18 ماه به 36-21 ماهگي افزايش يافته است. مطالعات جديدتر هيچ فايده‌اي در آموزش فشرده قبل از 27 ماهگي نشان نمي‌دهند. تبحر در مهارت‌هاي تکاملي که براي آموزش توالت مورد نياز است بعد از سن 24 ماهگي رخ مي‌دهد. معمولا در دختران آموزش توالت زودتر از پسران تکميل مي‌شود. روش‌هاي آموزش متعددي وجود دارد. رويکرد کودک‌محور برازلتون(Brazelton) از بلوغ فيزيولوژيک، توانايي درک و پاسخ به فيديک‌هاي خارجي و انگيزش دروني براي ارزيابي آمادگي کودک استفاده مي‌نمايد. رويکرد آموزش توالت دکتر اسپوک(Dr.Spock) روش متداول ديگري است که توسط والدين استفاده مي‌شود. آکادمي کودکان آمريکا اجزاي رويکرد کودک‌محور را در راهکارهاي خود براي آموزش توالت ادغام کرده است. «آموزش توالت در يک روز» روشي است که توسط آزرين (Azrin) و فوکس (Foxx) ابداع شده و بر شرطي کردن عامل تاکيد دارد و جزييات خاصي از توالت کردن را آموزش مي‌دهد. از آنجا که هر خانواده و کودک منحصر به فرد هستند، توصيه‌ها در مورد زمان ايده‌آل يا روش مطلوب بايد براي هر کسي تطابق داده شود. پزشکان خانواده بايد راهنمايي‌هايي را در مورد روش‌هاي آموزش توالت ارايه کنند و کودکاني را که در رسيدن به اين نقطه عطف تکاملي مشکل دارند شناسايي کنند...

آموزش توالت يک نقطه عطف در تکامل کودک است. يادگيري زماني روي مي‌دهد که توانايي‌هاي جديد فيزيکي، کلامي و اعتماد به نفس به سرعت در حال پيشرفت است. کودکان بايد انتظارات والدين و اجتماع را با نياز دروني‌شان براي استقلال و خودباوري ادغام کنند. سرانجام تمام کودکان سالم توالت کردن را ياد مي‌گيرند. اغلب والدين و پرستاران کودک تا حدي در اين زمينه درگير هستند.

اخيرا در ايالات متحده و چندين کشور اروپايي، آموزش توالت به طور قابل توجهي ديرتر از قبل شروع مي‌شود. در 1940، آموزش عموما قبل از 18 ماهگي شروع مي‌شد. اطلاعات جديد نشان مي‌دهد که در حال حاضر آموزش اغلب بين 36-21 ماهگي شروع مي‌شود و فقط 60-40 درصد کودکان آموزش را تا 36 ماهگي تکميل مي‌کنند.

تاثير نژاد و وضعيت اجتماعي ـ اقتصادي در شروع آموزش توالت در يک مطالعه مقطعي اخير بررسي شد. ميانگين سني شروع 6/20 ماه (محدوده 48-6 ماه) بود. والدين سفيدپوست بيشتر از والدين سياه پوست معتقد بودند که آموزش بايد ديرتر شروع شود (به ترتيب 4/25 ماهگي در مقابل 4/19 ماهگي، 0001/0> P). در ساير نژادها والدين 4/19 ماهگي را به عنوان سن مناسب بيان کردند. درآمد خانواده به‌طورمستقل با زمان شروع آموزش توالت مرتبط بود. خانواده‌هاي با درآمد ساليانه بيش از 50,000 دلار، 24 ماهگي را صحيح مي‌دانستند، در حالي که خانواده‌هاي با درآمد کمتر فکر مي‌کردند 18 ماهگي سن مناسب است.

حرکت به سمت آموزش توالت ديرتر در ايالات متحده چندين علت احتمالي دارد. راحت بودن پوشک‌هاي يک‌بار مصرف و شورت‌هاي تمريني ممکن است باعث شود که برخي از والدين آموزش توالت را به تاخير بيندازند. برخي ديگر ممکن است کودکان را زودتر آموزش دهند تا در هزينه‌ها صرفه‌جويي کرده و از گزينه‌هاي مراقبت روزانه استفاده کنند. اثرات آموزش ديرتر شامل استرس خانواده، اثرات محيطي پوشک‌هاي غيرقابل جذب زيست محيطي و افزايش خطر اسهال عفوني و هپاتيت A ناشي از تعويض بيشتر پوشک‌ها در مهدکودک‌ها است.

توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني	رتبه‌بندي شواهد
رويکرد کودک‌محور برازلتون و روش آموزش فشرده آزرين و فوکس، روش‌هاي موفقي براي آموزش توالت در کودکان نرمال از نظر تکاملي، هستند.*	B
تحقيقات در مورد تاثير امتناع از دفع مدفوع، نگه داشتن مدفوع و مخفي شدن در زمان دفع مدفوع براي نتيجه‌گيري بسيار محدود است.	C
*هيچ‌ مطالعه‌اي کارايي اين دو روش را مقايسه نکرده است. A: شواهد بيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.

مشاوره و ارزيابي

مشاوره در مورد آموزش توالت از اغلب پزشکان درخواست مي‌شود، به‌خصوص وقتي که مشکل پيش بيايد. مشاوره پيشگيرانه در مورد آموزش توالت به درک خانواده و سوءتفاهمات پرداخته و به والدين کمک مي‌کند تا توقعات قابل قبولي داشته باشند. به‌طور ايده‌آل والدين در ويزيت 18 يا 24 ماهگي يک کودک سالم مورد مشاوره قرار مي‌گيرند. نقش پزشکان در آموزش توالت چندجانبه است. اجزاي مهم عبارت‌اند از: رفت‌ و آمدهاي خانواده، ارزيابي راحتي کودک، ارايه آموزش حمايت و تعيين اهداف کوتاه مدت و درازمدت.

از آنجا که هر کودک و هر خانواده منحصر به فرد هستند، سن ايده‌آل براي آموزش توالت متفاوت است. والدين بايد قضاوت کنند که چه موقع کودک آنها آماده است. وجود مهارت‌هاي مختلف آمادگي، موفقيت آموزش را به همراه دارد. اولين مهارتي که کسب مي‌شود، نگه داشتن حرکات روده‌اي در طول شب است که در حدود 22 ماهگي در دخترها و 25 ماهگي در پسرها اتفاق مي‌افتد. توانايي بالا کشيدن لباس زير يا شورت‌هاي تمرين توالت آخرين مهارت کسب شده است که حدود 5/29 ماهگي در دخترها و 5/33 ماهگي در پسرها روي مي‌دهد. در دخترها اکثر مهارت‌ها زودتر از پسرها پيدا مي‌شوند. معمولا کودکان تا بعد از 24 ماهگي در تمام مهارت‌هاي لازم تبحر پيدا نمي‌کنند هر چند که برخي در حدود 12 ماهگي تبحر پيدا مي‌کنند. با در نظر گرفتن محدوده زماني براي کسب مهارت‌ها، ممکن است والدين به سختي قضاوت کنند که کي کودک براي آموزش توالت آماده است. کودکاني که والدين‌شان زمان آمادگي را زودتر تخمين بزنند ممکن است با آموزش طولاني‌تر يا مشکلات توالت کردن مواجه شوند.

اينکه آيا سن شروع آموزش، مدت آموزش را تحت تاثير قرار مي‌دهد يا نه کمتر شناخته شده است. در يک مطالعه شروع قبل از 24 ماهگي منجر به تکميل آموزش در 68 نوپايان قبل از 36 ماهگي شد، در مقايسه با 54 در گروهي که آموزش پس از 24 ماهگي آغاز شد. هر چند که شروع زودتر آموزش فشرده توالت منجر به تکميل سريع‌تر آن مي‌شود ولي زمان کلي آموزش افزايش مي‌يابد. آموزش فشرده يعني اينکه والدين از کودک بخواهند که بيش از سه بار در روز از توالت استفاده کند. هر چند که آموزش زودتر با نگه داشتن مدفوع، بي‌اختياري ادراري و ساير مشکلات يادگيري توالت کردن همراه نيست، آموزش فشرده قبل از 27 ماهگي فوايد کمي دارد. تعميم‌پذيري اين مطالعه محدود است زيرا اين مطالعات يک جمعيت سفيدپوست، طبقه متوسط رو به بالا را در حومه شهر در بر مي‌گيرد.

رويکردهاي کودک محور رويکرد کودک محور برازلتون* راهکارهاي آموزش توالت آکادمي کودکان آمريکا(2000) وقتي کودک نشانه‌هاي آمادگي را بروز داد شروع مي‌شود (معمولا پس از 18 ماهگي) موفقيت را با استفاده از کلمات مثبت تحسين کنيد. از تنبيه، سرزنش يا فشار بپرهيزيد. آموزش را مثبت، غيرتهديدکننده و طبيعي انجام دهيد. کتاب مراقبت از شيرخوار و کودک دکتر اسپوک: بدون اعمال فشار آموزش دهيد. آموزش را بين 30-24 ماهگي شروع کنيد. به کودک اجازه دهيد تا در استفاده از دستشويي با اعضاي خانواده همراهي کند. روند آموزش را راحت و دلپذير کنيد، از انتقاد بپرهيزيد. به کودک اجازه دهيد تا از صندلي‌ لگن‌دار به طور ارادي استفاده کند، زماني که کودک علاقه‌ نشان داد، او را 3-2 بار در روز روي صندلي لگن‌دار قرار دهيد. موفقيت را تحسين کنيد.

شرطي شدن عامل* روش «آموزش توالت در يک روز» آزرين و فوکس†: هدف: برقراري رفتار مناسب با استفاده از تقويت مثبت / جوايز (مثلا توجه والدين، اسباب بازي، آبنبات) تقويت منفي از طريق تنبيه يا کاهش توجه مثبت به دنبال خيس کردن

ساير روش‌ها آموزش توالت کمکي شيرخوار*: روش آموزش والدين‌محور آموزش ادرار و مدفوع را در هفته دوم يا سوم زندگي شروع کنيد. شيرخوار را پس از يک وعده بزرگ غذايي يا زماني که نشانه‌هايي از دفع را نشان داد روي توالت قرار دهيد. موارد دفع موفق را با غذا يا توجه جايز دهيد. در چين، آفريقا، هند و آمريکاي جنوبي و مرکزي به وفور استفاده مي‌شود. برقراري ارتباط براي دفع: در زمان تولد شروع کنيد بياموزيد که زبان جسمي، صداها و مدل‌هاي دفع شيرخوار را تشخيص دهيد. شيرخوار را روي سينک، توالت يا صندلي کوچک مخصوص قرار دهيد، در حالي که والدين صداي آب روان را ايجاد مي‌کنند.

* در آمريکاي شمالي کمتر استفاده مي‌شود † براي اطلاعات بيشتر، به کادر 2 مراجعه کنيد.

روش‌هاي آموزش

چندين روش براي کودکاني که از نظر تکاملي طبيعي هستند و براي اولين بار آموزش داده مي‌شوند، وجود دارد (کادر 1). رويکردهاي معمول در ايالت متحده عبارت‌اند از: رويکرد کودک محور برازلتون، راهکارهاي آکادمي اطفال آمريکا⁽¹⁾ (AAP)، روش آموزش دکتر اسپوک(Dr. Spock) و روش فشرده «آموزش توالت در يک روز» آزرين و فوکس. اکثر صاحب‌نظران توصيه مي‌کنند که آموزش بعد از 18 ماهگي آغاز و در 36-24 ماهگي تمام شود. روش‌ها در تکنيک و نقاط پاياني با هم تفاوت دارند. استفاده از آموزش توالت کمکي شيرخوار با شرطي شدن عامل و ارتباط برقرار کردن براي دفع در کشورهاي در حال توسعه رايج‌تر است.

اطلاعات تجربي در مورد مقايسه روش‌هاي مختلف آموزش توالت محدود هستند. در سال 2006، آژانس تحقيقات و کيفيت خدمات سلامت⁽²⁾(AHRQ) يک گزارش مبتني بر شواهد را در مورد آموزش توالت تهيه کرد تا کارآيي روش‌هاي مختلف آموزش توالت و عوامل موثر بر کارآيي آنها را ارزيابي کند. از 772 مقاله مرتبط، فقط 26 مطالعه مشاهده‌اي و 8 کارآزمايي تصادفي شده شاهددار(RCTs) وارد بررسي شدند. به دليل ناهمگوني بيش از حد و کيفيت ضعيف متدولوژي اين مطالعات، فرابررسي(متاآناليز) مقدور نبود. هيچ کارآزمايي به‌طور مستقيم با روش کودک‌محور آزرين و فوکس مقايسه نشد ولي در هر حال يک مطالعه نشان داد که روش آزرين و فوکس از روش دکتر اسپوک کارآمدتر است. اين گزارش نتيجه گرفت که روش کودک‌محور آزرين و فوکس در دستيابي به آموزش توالت در کودکان سالم موفق‌تر به نظر مي‌رسد. برخي شواهد معتقدند که نوپاياني که از روش اخير استفاده مي‌کنند، يعني روش فشرده‌تر، زودتر کنترل پيدا مي‌کنند اما اينکه چه مدت اين نتايج باقي مي‌ماند، معلوم نيست.

روش کودک محور برازلتون تجهيزات صندلي لگن‌دار ميان وعده‌ها يا غذاي مورد علاقه (اختياري) روش زماني که نقاط عطف خاص فيزيکي و فيزيولوژيک ايجاد شد، آموزش را شروع کنيد (معمولا حول و حوش 18 ماهگي، صندلي لگن‌دار به کودک معرفي کرده و به کودک بياموزيد که آن را با توالت مرتبط کند) از کودک بخواهيدکه با تمام لباس‌هايش روي صندلي لگن‌دار بنشيند، کودک وقتي والدين از توالت استفاده مي‌کنند کنار آنها بنشينيد، صندلي لگن‌دار را در هر اتاقي يا خارج از آن استفاده کنيد تا به نشستن، روي آن عادت کند، به کودک اجازه دهيد در هر زماني که خواست صندلي را ترک کند در زمان نشستن کودک روي صندلي‌ها با او صحبت کنيد يا قصه بخوانيد. پس از 2-1 هفته که لباس پوشيده مي‌نشيند، پوشک را درآورده و کودک را روي صندلي لگن‌دار بنشانيد، در اين زمان براي نشستن کودک روي صندلي لگن‌دار اصرار نکنيد. اگر کودک در پوشک خود مدفوع کرد، کودک و پوشک کثيف هر دو را روي صندلي لگن‌دار قرار دهيد و پوشک را به داخل صندلي خالي کنيد، توضيح دهيد که اينجا محلي است که مدفوع خالي مي‌شود. وقتي کودک متوجه شد، او را چندين بار در طي روز روي صندلي قرار دهيد. وقتي که کودک بيشتر کنترل پيدا کرد، پوشک را براي فواصل کوتاه درآوريد،‌ صندلي‌ لگن‌دار را در نزديکي کودک قرار دهيد و استفاده مستقل از آن را تشويق کنيد، در صورت نياز با ملايمت يادآوري کنيد. پس از اينکه در اين مراحل مهارت کسب شد، از شورت‌هاي تمريني استفاده کنيد، به کودک بياموزيد که چگونه آن را به سمت بالا کشيده و خارج کند. روش آزرين و فوکس تجهيزات محل آموزش با حداقل تداخل و مزاحمت ميان وعده يا نوشيدني‌هاي مورد علاقه کودک صندلي لگن‌دار با سطل قابل تعويض / قابل دور انداختن عروسکي که شورتش را خيس کند شورت‌هاي تمريني تي‌شرت‌هاي کوتاه ليست شخصيت‌هاي واقعي يا خيالي که کودک به آنها علاقه دارد

روش يک تقويت مثبت فوري فراهم کنيد و به طور مثال، غذا، نوشيدني‌ها، بغل کردن، اسباب بازي‌هاي کوچک براي: سوال کردن دوباره آن، نزديک شدن يا نشستن روي صندلي لگن‌دار دستکاري کردن شورت‌ها ادرار يا مدفوع کردن در صندلي لگن‌دار امتناع يا ساير اعمال عدم همکاري را تقويت مثبت نکنيد به کودک بگوييد يک فرد حقيقي يا خيالي «خوشحال است که تو داري ياد مي‌گيري که شورت خودت را خشک نگه داري» در موارد خيس کردن موارد زير را انجام دهيد: تقويت را قطع کنيد توبيخ شفاهي کودک پوشک خيس را خودش تعويض کند 10 بار «جلسات تمرين مثبت» را انجام دهيد نشان دادن مراحل صحيح توالت کردن با استفاده از عروسک: وقتي عروسک خيس شد، کودک مخزن صندلي لگن‌دار را به توالت خالي کرده، سيفون را کشيده، مخزن را سر جايش گذاشته و دست‌هايش را بشويد. به کودک بياموزيد تا خيس و خشک را از هم افتراق دهد، شورت را هر 5-3 دقيقه کنترل کرده و به شورت خشک جايزه بدهيد. مايعات کافي به کودک بدهيد تا باعث شود کودک تمايل قوي و مکرر براي ادرار کردن داشته باشد. کودک را تشويق کنيد تا به سمت صندلي لگن‌دار برود، شورتش را پايين بکشد، براي چند دقيقه بنشيند و سپس بلند شده و شورت را بالا بکشد، اگر کودک در صندلي لگن‌دار ادرار يا مدفوع کرد، با تحسين يا غذاي مورد علاقه به اوجايزه دهيد. پس از نشستن نتيجه‌بخش، کودک بايد مخزن صندلي را خالي کرده و سر جايش بگذارد. کنترل شورت را هر 5 دقيقه انجام داده و به کودک کمک کنيد. با نشستن کودک روي صندلي لگن‌دار به مدت 15 دقيقه شروع کنيد، پس از چند جلسه نتيجه‌بخش، مدت را کم کنيد. در جهت اينکه کودک تقاضاي صندلي لگن‌دار کند حرکت کنيد. به محض اينکه کودک در اين کار تبحر پيدا کرد، فقط براي نشستن‌هايي که با موفقيت به پايان برسد تشويق کنيد. براي مدت سه روز متوالي، قبل از چرت زدن و وعده‌هاي غذايي شورت را کنترل کرده، براي شورت خشک کودک را تحسين کنيد، براي شورت خيس کودک بايد خودش، خودش را تعويض کند و جلسات تمرين مثبت اضافي انجام دهد.

روش کودک محور

رويکرد کودک‌محور برازلتون قويا در مقالات کودکان مورد حمايت قرار گرفته است. اين روش که در سال 1962 معرفي شد، بر آغاز تدريجي آموزش توالت، فقط بعد از پيدايش نقاط عطف خاص زماني و فيزيولوژيک تاکيد دارد. اين روش مستلزم مشارکت کودک و والدين، هر دو مي‌باشد. پس از مرور گذشته‌نگر جداول بيماران کلينيک برازلتون از سال 1950، شواهد حمايت کننده به‌وجود آمدند. اينکه آيا والدين آنها واقعا از اين رويکرد استفاده کردند يا نه نامعلوم است زيرا والدين تشويق شدند که روشي پيدا کنند که بهترين کارکرد را براي خانواده‌شان داشته باشد. در طي 40 سال گذشته تعداد مطالعات منتشر شده بررسي کننده پيامدها درباره رويکرد کودک‌محور اندک بوده است. يک مطالعه همگروهي آينده‌نگر بزرگ (تعداد = 482) نشان داد که 61 کودکان آموزش يافته با رويکرد برازلتون تا 36 ماهگي و 98 تا 48 ماهگي کنترل پيدا کردند. مدت آموزش گفته نشده بود. خصوصيات رويکرد برازلتون در کادر 2 آمده است.



راهکارهاي AAP

راهکارهاي AAP بسياري از اجزاي رويکرد کودک‌محور را شامل شده است. AAP قويا توصيه مي‌کند که کودکان نبايد براي شروع آموزش توالت تحت فشار قرار بگيرند تا زماني که از نظر رفتاري، احساسي و تکاملي آماده باشند. اين راهکار توصيه مي‌کند که آموزش پس از 18 ماهگي و با استفاده از صندلي لگن‌دار شروع شده و والدين با جستجوي علايمي که علاقه کودک را به آموزش توالت نشان دهد، راحتي او را ارزيابي کنند(جدول1). مراحل آموزش AAP مشابه رويکرد برازلتون است هر چند که AAP به جاي دادن جايزه معتقد به استفاده از تشويق براي تقويت است.



روشآزرين و فوکس

رويکرد جايگزيني «آموزش توالت در يک روز» يک روش فشرده، والدين‌محور توسط آزرين و فوکس مي‌باشد. اين روش از يک مطالعه آموزش توالت روي افرادي که در آسايشگاه نگهداري مي‌شدند و از نظر عقلي ناتوان بودند به‌دست آمد. در مطالعه بعدي روي 34 کودک سالم از نظر تکاملي (36-20ماهه) که آموزش آنها دشوار در نظر گرفته شده بود، آموزش توالت با استفاده از اين روش فشرده به‌طور ميانگين در 9/3 ساعت تکميل شد؛ در پيگيري 4 ماهه خيس کردن نادر بوده و يافته‌هاي مشابه وجود داشت. اين روش که اساسا براي کنترل مثانه طراحي شده بود با موفقيت براي کنترل روده نيز به کار گرفته شده است. بسياري از والدين با اين رويکرد از طريق کتاب «آموزش توالت در کمتر از يک روز» آشنا هستند.

آزرين و فوکس شرطي شدن عامل و استفاده از اجزايي از آموزش را توصيه مي‌کنند که يادگيري را تسهيل مي‌نمايد. روش آنها اولين روشي بود که معيارهاي عيني براي تعيين آمادگي آموزش را تعريف کرد. خصوصيات اين روش در کادر 2 شرح داده شده است.

هرچند که روش آزرين و فوکس مورد تحقيقات بيشتري قرار گرفته است ولي مقبوليت کمتري نسبت به روش‌هاي ديگر دارد. طبق يک تحقيق از 103 متخصص کودکان، روش فشرده آموزش توالت کمتر احتمال دارد که به بيماران توصيه شود. 29 از پزشکاني که روش فشرده آموزش را توصيه کردند، اکثرا معتقد به استفاده از به کارگيري عقوبت به دنبال خيس کردن يا تکنيک‌هاي overcorrection نبودند. سه کارآزمايي باليني تصادفي شده از روش آزرين و فوکس، آموزش سريع‌تر و حداقل عود را طي 10 هفته نشان داد. چندين مطالعه همگروهي ميزان موفقيت را از 100-74 در نوپايان زير 25 ماه و 100 - 93در نوپايان بزرگتر تخمين مي‌زنند، موفقيت در پيگيري 97 -96 بود.

به نظر مي‌رسد تمام روش‌ها به يک اندازه قادر به آموزش توالت موفق در کودکان سالم هستند. والديني که نتايج سريع‌ مي‌خواهند ممکن است با روش فشرده موفقيت بيشتري داشته باشند هر چند راحت بودن با اين رژيم و تاکيد داشتن بر تقويت مثبت، ميزان موفقيت را افزايش مي‌دهد. والديني که وقت کمتري دارند يا منابع کمتري در اختيار دارند ممکن است روش کودک‌محور را ترجيح دهند، هرچند احتمال دارد مدت آموزش طولاني‌تر شود. پيدا کردن روش مناسب براي موقعيت هر خانواده ضروري است.

جدول1. نشانه‌هاي آمادگي براي آموزش توالت در نوپاياني که از نظر تکاملي طبيعي هستند

در مورد استفاده از صندلي لگن‌دار يا پوشيدن لباس زير «کودک بزرگ» سوال مي‌کنند. مي‌توانند لباس‌ها را بپوشند و درآورند. استقلال خود را بروز مي‌دهد و از کلمه «نه» استفاده مي‌کنند. والدين را تا داخل دستشويي دنبال کرده و علاقه‌شان را به توالت بروز مي‌دهند. حرکات روده‌اي منظم و قابل پيش‌بيني دارند. رفتار والدين را تقليد مي‌کنند. قادر به پيروي از دستورات ساده، نشستن و راه رفتن هستند. پوشک‌هاي کثيف شده را خبر مي‌دهند و يک پوشک تميز مي‌خواهند. براي مدت 2 ساعت در يک زمان يا به دنبال خواب، خشک مي‌مانند. از کلمات، حرکات چهره، يا حرکاتي استفاده مي‌کنند که نشان دهنده نياز به دفع ادرار يا مدفوع است.

مشکلات آموزش توالت

تقريبا در 3-2 درصد کودکان مشکلات طي آموزش توالت بروز مي‌کند. در مرور AHRQ فقط 4 مطالعه به طور خاص مشکلات مربوط به آموزش توالت را مطرح کردند. کودکان سخت‌آموز، قدرت سازگاري کمتر وخلق منفي بيشتري دارند و پايداري کمتري نسبت به کودکان راحت‌آموز دارند. هيچ تفاوتي در روش‌هاي نگهداري از کودک بين کودکان سخت‌آموز و کودکان راحت‌آموز توصيف نشده است. در اين کودکان ميزان امتناع از آموزش مدفوع کردن، نگه داشتن مدفوع يا مخفي شدن در زمان دفع مدفوع بيشتر است.



امتناع از مدفوع کردن

امتناع از مدفوع کردن زماني تشخيص داده مي‌شود که کودکي که ادرار کردن در توالت را ياد گرفته است، براي حداقل يک ماه از مدفوع کردن در توالت امتناع کند. پژوهشگران يک کارآزمايي تصادفي شده شاهددار روي بچه‌هاي حومه شهر دريافتند که در 22 آنهايي که مورد مطالعه قرار گرفتند، امتناع از دفع مدفوع وجود دارد. وجود خواهر و برادر کوچک‌تر، مشکلات والدين همراه با ايجاد محدوديت و تکميل آموزش پس از 42 ماهگي با امتناع از مدفوع کردن مرتبط هستند. کودکاني که امتناع از مدفوع کردن دارند، بيشتر احتمال دارد که دچار يبوست شوند و اجابت مزاج دردناک داشته باشند. تغييرات غذايي، شامل افزودن فيبرهاي غذايي و مصرف نرم‌کننده‌هاي مدفوع، روش‌هاي کاهش يبوست هستند.

يک کارآزمايي تصادفي شده شاهددار مداخله براي درمان امتناع از مدفوع کردن را در کودکان 19-17 ماهه بررسي کرد. والدين کودکان در گروه درماني در هنگام اشاره به مدفوع فقط از الفاظ مثبت استفاده مي‌کردند و کودک را براي دفع مدفوع در پوشک تشويق مي‌کردند. مدت امتناع از دفع مدفوع و زمان تکميل آموزش به طور قابل‌توجهي در گروه درماني کوتاه‌تر بود. به هر حال، ممکن است والدين، امتناع از مدفوع کردن را به عنوان مشکل در نظر نگيرند زيرا معمولا بدون مداخله حل مي‌شود و با مسايل رفتاري همراهي ندارد.



نگه داشتن مدفوع

نگه داشتن مدفوع به اين معني است که کودک يکسري مانورهاي جسماني در تلاش براي جلوگيري از دفع مدفوع انجام مي‌دهد (مثلا «حرکت روي لگن»، متقاطع کردن پاها). انقباض ارادي اسفنکترها در طي انقباض مثانه يا رکتوم مي‌تواند منجر به يبوست شود. شايع‌ترين مداخله براي نگه داشتن مدفوع عبارت است از درمان دقيق يبوست و استفاده مجدد از پوشک. رژيم غذايي پر فيبر در کاهش يبوست مي‌تواند کمک کننده باشد.



مخفي شدن

برخي از کودکاني که توالت کردن را ياد گرفته‌اند، به جاي استفاده از توالت، شورت‌هاي تمريني توالت کردن را مي‌خواهند يا در زمان دفع مدفوع مخفي مي‌شوند. شروع اين رفتار بيشتر در حول و حوش 22 ماهگي است. کودکاني که مخفي مي‌شوند بيشتر احتمال دارد که امتناع از مدفوع کردن، يبوست، نگه داشتن مدفوع و مشکلات بعدي آموزش را داشته باشند. هر چند که اين رفتار به خوبي مورد مطالعه قرار نگرفته است، کودکان ممکن است به دليل خجالت يا ترس مخفي شوند يا به دليل اينکه آنها فکر مي‌کنند که دفع مدفوع يک رفتار خصوصي است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۹

رونوشت: پزشکی بالینی