درمان دارويي هيپرليپيدمي

[سونای]

درمان دارويي هيپرليپيدمي همراه با تغييرات درماني در سبک زندگي براي پيشگيري اوليه و ثانويه از بيماري‌هاي قلبي- عروقي قابل استفاده است. بهترين داده‌ها از نظر پيشگيري اوليه به خصوص در بيماران پرخطر مربوط به استاتين‌هاست. بنابراين طبقه‌بندي از نظر ميزان خطر ضرورت دارد. درمان با استاتين براي پيشگيري ثانويه در همه بيماراني که بيماري قلبي- عروقي شناخته‌شده دارند يا با خطري معادل آن روبرو هستند توصيه مي‌گردد.

در مبتلايان به سندرم کرونري حاد بايد تجويز استاتين با دوز بالا آغاز گردد. پس از انفارکتوس ميوکارد براي آن دسته از بيماران که قادر به تحمل استاتين‌ها نيستند اسيدهاي چرب امگا- 3 مي‌توانند جايگزين خوبي باشند. مطالعات نشان نداده‌اند که فيبرات‌ها و نياسين در پيشگيري ثانويه، مرگ ناشي از تمامي علل را کاهش دهند ولي در مواردي که استاتين‌ها به تنهايي از عهده کنترل موثر سطح چربي‌ها برنمي‌آيند مي‌توانند کمک مفيدي باشند. مطالعات نشان نداده‌اند که ساير درمان‌هاي کاهنده کلسترول تجويزشده براي پيشگيري اوليه يا ثانويه از بيماري‌هاي قلبي- عروقي، پيامدهاي بيمارمحور را به طور قاطعي بهبود دهند. شواهد خوبي براي تجويز استاتين‌ها در پيشگيري ثانويه از سکته مغزي و بيماري‌هاي شرياني محيطي در دست است.

بيماري‌هاي قلبي- عروقي اولين علت مرگ‌ومير در ايالات متحده هستند و عامل 6/33 از همه موارد مرگ در سال 2007 شناخته شده‌اند. هيپرليپيدمي عامل خطر شايع بيماري قلبي- عروقي است؛ به طوري که 4/53 از بزرگسالان در ايالات‌متحده کلسترول غيرطبيعي و 32 سطوح بالاتر از حد طبيعي کلسترول ليپوپروتئين کم‌چگال (LDL) دارند.



راهکارهاي ملي طبابت

راهکارهاي طبابت براي کمک به پزشکان در درمان هيپرليپيدمي در ايالات متحده، انگلستان و کانادا موجودند (جدول 1). اين راهکارها اتفاق نظر دارند که تغييرات درماني سبک زندگي پايه درمان هيپرليپيدمي است و نيز اين که کلسترول LDL بايد هدف درمان قرار گيرد. درمان هيپرليپيدمي در بيماران مبتلا به بيماري کرونري قلب (CHD) يا خطر معادل آن و در بيماران پرخطر (يعني بيماراني که با خطر وقوع 10 ساله CHD بيش از 20 مواجهند) بدون CHD شناخته‌شده يا خطر معادل آن، پيامدها را بهبود مي‌بخشد.

راهکارهاي پانل درمان بزرگسالان⁽¹⁾ 3 (ATP III) برنامه ملي آموزش کلسترول ايالات متحده، رويکرد درمان تا رسيدن به هدف را مد نظر دارد و از ديگر راهکارها سختگير است. راهکارهاي موسسه ملي تعالي سلامت و خدمات باليني⁽²⁾ (NICE) انگلستان تجويز دوز ثابت استاتين بر اساس طبقه خطر CHD را توصيه مي‌کند و نيز توصيه مي‌نمايد که پس از شروع درمان با استاتين، سطح کلسترول چک نگردد. براي پيشگيري ثانويه، توصيه NICE درمان تا رسيدن به هدف است؛ هرچند به اندازه توصيه ATP III سختگيرانه نيست. توصيه‌هاي ATP III براي اين فرض استوار است که رسيدن به ميانگين سطح کلسترولي که در کارآزمايي‌هاي باليني مشاهده شده همان نتايج را در طبابت روزمره به دنبال خواهد داشت ولي تاکنون هيچ کارآزمايي باليني، راهبرد درمان تا رسيدن به هدف را نيازموده است.

از لحاظ نظري، در مقايسه دو رويکرد درمان تا رسيدن به هدف و دوز ثابت، شمار بيماراني که تحت درمان با استاتين قرار مي‌گيرند يکسان خواهد بود. مطالعه‌اي بر مبناي مدل‌سازي نظري براي مقايسه رويکردهاي کاهش خطر اوليه CHD حاکي از آن بود که رويکرد دوز ثابت بر مبناي خطر فردي از حوادث بيشتري پيشگيري مي‌نمايد و سال‌هاي زندگي تعديل‌شده‌ از نظر کيفيت (QALY) بيشتري را نجات مي‌دهد. هرچند هيچ يک از رويکردها در حال حاضر برتري محسوسي بر ديگري ندارند، منطقي است که پزشکان بيماران را در فرآيند تصميم‌گيري مشترک و آگاهانه مشارکت دهند تا اهداف درمان را بر اساس خطر کلي CHD بيمار، کاهش خطري که از درمان مي‌توان انتظار داشت، و ارزش‌ها و ترجيحات وي تعيين نمايند.



پيشگيري اوليه

پيشگيري اوليه از بيماري قلبي- عروقي شامل درمان بيماران دچار هيپرليپيدمي پيش از تظاهر باليني CHD (مثلا انفارکتوس ميوکارد) است. شواهد حمايت‌کننده از درمان هيپرليپيدمي براي پيشگيري اوليه قاطع نيست. بيماران داراي بالاترين ميزان خطر پايه بيشترين احتمال بهره‌ بردن از درمان را دارند. داروها بايد بر اساس موازنه مناسب ميان احتمال سودمندي (مثلا پيامدهاي بيمارمحور، مرگ‌ومير، حوادث قلبي- عروقي، وضعيت کارکردي، کيفيت زندگي) و زيان (عوارض دارويي) و نيز هزينه انتخاب گردند. جدول 2 داروهاي مورد استفاده براي درمان اختلالات ليپيد را خلاصه نموده است.





استاتين‌ها

دو فرابررسي بزرگ، استاتين‌ها را از نظر پيشگيري اوليه ارزيابي کرده‌اند. اولين فرابررسي 10 کارآزمايي را جمع‌بندي نمود و نشان داد که در مقايسه با دارونما استاتين‌ها از نظر کاهش مرگ‌ومير ناشي از تمامي علل (تعداد مورد نياز براي درمان⁽¹⁾[NNT] برابر 172) حوادث کرونري عمده (81)، و حوادث عروقي عمده مغز (244) برتري دارند. البته، فرابررسي دوم به اين دليل انجام گرفت که اولي پيشگيري اوليه را به طور خاص ارزيابي نکرده بود و شامل کارآزمايي‌هايي بود که تا 20 از شرکت‌کنندگان مبتلا به CHD يا داراي خطر معادل بودند. فرابررسي دوم که کارآزمايي‌هاي داراي چنين گروه‌هايي را حذف نمود و مطالعات تازه‌تر را جايگزين نمود، از نظر مرگ‌ومير ناشي از تمامي علل تفاوتي ميان استاتين‌ها و دارونما نشان نداد. بعضي مطالعات درمان با استاتين‌ها را بر مبناي سطح پروتئين واکنشي ـ CRP) C) ارزيابي نموده‌اند. در مطالعه Jupiter⁽²⁾ (توجيه استفاده از استاتين‌ها در پيشگيري: يک کارآزمايي مداخله‌اي ارزيابي رزواستاتين) شرکت‌کنندگاني با سطح کلسترول کمتر از
mg/dL 130 و سطح بالاي پروتئين واکنشي ـ C که براي مدت 2 سال رزواستاتين يا دارونما مي‌گرفتند حضور داشتند. درمان با استاتين در مقايسه با دارونما خطر بروز پيامد اصلي ترکيبي مطالعه (انفارکتوس ميوکارد، سکته مغزي، بستري شدن به دليل آنژين صدري ناپايدار، برقراري مجدد خونرساني شرياني، و مرگ قلبي- عروقي) را کاهش داد (NNT برابر 48). البته، فايده درمان با استاتين براي هر يک از پيامدها بسيار متفاوت بود به ترتيبي که تعداد لازم براي درمان از 150 براي برقراري مجدد خونرساني شرياني تا 244 براي انفارکتوس ميوکارد تفاوت داشت.

منتقدان استفاده از نتايج مطالعه Jupiter را براي توجيه گسترش دامنه مصرف استاتين‌ها در پيشگيري اوليه موجه نمي‌دانند. اين مطالعه زود به پايان رسيد و بيماراني را که به رژيم دارويي پايبند نبودند را حذف نمود که مي‌تواند به بزرگنمايي آثار درمان منجر گردد- بدون آن که زمان کافي دهد تا عوارض آن پديدار گردند. گذشته از اين، اگر پيامدهاي باليني «قلبي سخت» کنار گذاشته شود مطالعه تنها 240 حادثه خواهد داشت. مطالعه Jupiter رزواستاتين را با ديگر مداخلات همانند تغييرات سبک زندگي، آسپيرين، يا استاتين‌هاي ارزان‌تر مقايسه نکرده و هزينه- اثربخشي را نيز نسنجيده است. بعضي از نويسندگان با پشتيبان مالي مطالعه ارتباط مالي داشته‌اند و حق امتياز سنجش پروتئين واکنشي ـ C بسيار حساس که براي تعيين شايستگي ورود شرکت‌کنندگان به مطالعه از آن استفاده مي‌شد، متعلق به يکي از همين نويسندگان است.

درمان با استاتين براي پيشگيري اوليه بايد به افرادي پيشنهاد گردد که بر اساس مدل‌هاي معتبر پيش‌بيني خطر CHD نظير نمره خطر رينولدز (Reynolds) يا ابزار ارزيابي خطر فرامينگهام در معرض بالاترين خطر ايجاد CHD قرار دارند. براي پيشگيري از CHD هيچ استاتيني برتر از بقيه استاتين‌ها نبوده است و در دوز معادل، همه استاتين‌ها کلسترول LDL را به طور عمده کاهش مي‌دهند.



داروهاي غير استاتيني

بعضي از بيماران حتي پس از رسيدن به سطح هدف کلسترول LDL، سطح کلسترول ليپوپروتئين پرچگال (HDL) پايين يا سطح تري‌گليسريد بالا دارند. شواهد براي درمان اين ناهنجاري‌هاي ليپيدي ثانويه با داروهايي غير از استاتين‌ها براي پيشگيري اوليه کافي نيست.

مثلا، شواهدي وجود ندارد مبني بر اين که در پيشگيري اوليه فيبرات‌ها فايده‌اي از نظر مرگ‌ومير داشته باشند و برخي شواهد نشان مي‌دهند که حتي زيان هم مي‌رسانند. هيچ يک از چهار کارآزمايي مقايسه‌کننده فيبرات‌ها با دارونما در بيماران فاقد سابقه CHD، نشان ندادند که مرگ‌ومير کلي کاهش ‌يابد. در سه کارآزمايي فيبرات‌ها در مقايسه با دارونما احتمال بروز حوادث کرونري را کم نمودند (NNT برابر 125 براي کلوفيبرات [که در بازار آمريکا موجود نيست]، 72 براي جم‌فيبروزيل و 8 براي بزافيبرات). کلوفيبرات با افزايش خطر مرگ‌ومير کلي همراه بود (تعداد مورد نياز براي زيان⁽¹⁾ [NNH] برابر 9 مورد براي 2/13 سال). اضافه کردن فيبرات به درمان استاتيني مفيد به نظر نمي‌رسيد.

نياسين تنها دارويي است که همواره ثابت شده کلسترول HDL را بالا مي‌برد؛ ولي شواهدي وجود ندارد که نشان دهد در پيشگيري اوليه مرگ‌ومير ناشي از تمامي علل يا مرگ‌ومير به علت قلبي را کاهش مي‌دهد. در مطالعه Jupiter بيماراني که رزواستاتين دريافت مي‌کردند بدون در نظر گرفتن سطح کلسترول HDL، پيامدهاي CHD کمتري داشتند. اين حاکي از آن است که کاهش قابل توجه سطح کلسترول LDL در حفاظت در مقابل CHD به اندازه بالا بردن سطح کلسترول HDL به کمک دارو موثر است.

هنگامي که از رزين‌هاي متصل‌شونده به اسيدهاي صفراوي (کلسترامين، کلستي‌پول، کله‌سولام) به منظور پيشگيري اوليه استفاده مي‌شود کلسترول LDL پايين مي‌آيد ولي مرگ‌ومير تحت تاثير قرار نمي‌گيرد. مطالعه‌اي وجود ندارد که نشان دهد درمان با رزين‌ها خطر CHD را در بيماران کم‌خطر (خطر سالانه کمتر از 6/0) يا پرخطر (خطر سالانه 5/1 يا بيشتر) از نظر بروز حادثه اوليه کاهش مي‌دهد. تنها مطالعه‌اي که رزين‌ها را در بيماران با خطر متوسط (خطر سالانه 4/1-6/0) ارزيابي نمود، فايده مشخصي را از نظر مرگ‌ومير نشان نداد.

هرچند قبلا تصور مي‌شد اسيدهاي چرب امگا-3 خطر CHD را کاهش مي‌دهند، يک مرور نظام‌مند در سال 2004 نتيجه گرفت که روشن نيست اسيدهاي چرب امگا-3 رژيم‌هاي غذايي يا مکمل، خطر مرگ‌ومير کلي يا حوادث قلبي را در بيماران در معرض خطر بالاي بيماري قلبي- عروقي يا در عموم جمعيت کاهش دهند. البته، شواهدي هم وجود ندارد که بر مبناي آن به بيماران توصيه نمود تا از مصرف منابع غني اسيدهاي چرب امگا-3 خودداري نمايند.



پيشگيري ثانويه

استاتين‌ها

تقريبا در همه بيماران داراي سابقه CHD، استاتين‌ها براي کاهش مرگ‌ومير ناشي از تمامي علل (NNT برابر 50 در 5 سال) و مرگ‌ومير قلبي- عروقي انديکاسيون دارد. اکثر بيماران داراي خطر معادل هم از درمان با استاتين فايده مي‌برند. راهکارهاي ATP III توصيه مي‌نمايد در بيماران داراي سابقه CHD استاتين‌ها تجويز گردند و شدت درمان طوري تنظيم گردد که دست کم 40-30 کاهش در کلسترول LDL رخ دهد يا سطح مطلق کلسترول LDL به زير 70 يا 100 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر برسد. راهکارهاي کانادا نيز رويکرد درمان تا رسيدن به هدف را توصيه مي‌نمايند. راهکارهاي NICE براي همه بيماران داراي شواهد باليني CHD، 40 ميلي‌گرم سيمواستاتين و در بيماران دچار سندرم کرونري حاد استاتين‌هاي قوي‌تر را توصيه مي‌کنند.

ممکن است استاتين‌ها به بيماران دچار CHD، مستقل از سطح کلسترول پايه و سن فايده برسانند. اثربخشي درمان با استاتين بر کاهش مرگ‌ومير انفارکتوس ميوکارد و سکته مغزي در ميان آتورواستاتين، پراواستاتين و سيمواستاتين متفاوت به نظر نمي‌رسد. هيچ مطالعه‌اي دوزهاي معادل استاتين‌هاي مختلف را از نظر پيشگيري ثانويه مستقيم با هم مقايسه نکرده است. دوز آغازين مطلوب در مبتلايان به CHD به وجود سندرم کرونري حاد بستگي دارد.

يک فرابررسي که شامل بيماران مبتلا به سندرم کرونري حاد اخير بود درمان با دوز بالاي استاتين را (روزانه 40 ميلي‌گرم سيمواستاتين به مدت يک ماه و به دنبال آن روزانه 80 ميلي‌گرم سيمواستاتين يا روزانه 80 ميلي‌گرم آتورواستاتين) با درمان با دوز متوسط (4 ماه دارونما و به دنبال آن روزانه 20 ميلي‌گرم سيمواستاتين يا 40 ميلي‌گرم پراواستاتين) مقايسه نمود. استاتين با دوز بالا ميزان مرگ‌ومير کلي را کاهش داد (NNT برابر 77 نفر براي مدت 2 سال) که عمده اين کاهش به دليل کاهش مرگ‌ومير قلبي بوده است (NNT برابر 112 نفر براي مدت 2 سال).

فرابررسي دوم به مقايسه اثربخشي درمان با دوز بالاي استاتين (روزانه 80 ميلي‌گرم سيموواستاتين) با درمان با دوز پايين استاتين (روزانه تا 20 ميلي‌گرم سيمواستاتين) در بيماران دچار سندرم کرونري حاد يا CHD پايدار پرداخت. درمان با دوز بالاي استاتين مرگ و مير کلي را در بيماران مبتلا به سندرم کرونر حاد کاهش داد (NNT برابر 91 نفر براي مدت 2 سال). استاتين‌ با دوز بالا مرگ‌ومير را در مبتلايان به CHD پايدار کاهش نداد، ولي حوادث قلبي- عروقي را به ميزان 9/1 در طول 7/4 سال کمتر کرد (NNT برابر 53). بر اساس اين يافته‌ها منطقي است که در مبتلايان به CHD پايدار درمان با دوز پايين استاتين‌ها را آغاز نمود و آغاز درمان با دوز بالا را براي مبتلايان به سندرم حاد کرونري اخير تجويز نمود.



غير استاتين‌ها

يک فرابررسي نشان داده است که فيبرات‌ها خطر حوادث قلبي- عروقي بعدي را کاهش مي‌دهند (NNT برابر 35 نفر)، ولي در مقايسه با دارونما از مرگ‌ومير کلي کم نمي‌کنند. درمان همزمان با فيبرات و استاتين در مقايسه با درمان تنها با استاتين مرگ‌ومير ناشي از تمامي علل را بهبود نمي‌بخشد. درمان ترکيبي با استاتين و ازتيميب مي‌تواند احتمال رسيدن به کلسترول LDL هدف را افزايش دهد ولي اثر شناخته‌شده‌اي بر مرگ‌ومير ناشي از تمامي علل ندارد.

درمان تنها با نياسين براي پيشگيري ثانويه، خطر مرگ‌ومير کلي را کاهش نمي‌دهد. اضافه کردن نياسين به درمان استاتيني در مبتلايان به CHD پيامدهاي بيماري‌محور (نظير تغييرات در ميانگين ضخامت انتيما- مدياي کاروتيد يا تنگي پروگزيمال شريان کرونر) را در مقايسه با ازتيميب و آنتي‌اکسيدان‌ها بهبود مي‌بخشد.

کارآزمايي‌هاي منفرد، شواهد متناقضي در مورد اسيدهاي چرب امگا-3 در کاهش خطر ثانويه به دست داده‌اند. ميزان و نوع بهينه اسيدهاي چرب امگا-3 روشن نيست. در مرور نظام‌مند اخير که اسيدهاي چرب امگا-3 را با رژيم شاهد يا دارونما در مبتلايان به CHD مقايسه نمود، اسيدهاي چرب امگا- 3 در زيرگروهي از بيماران که سابقه CHD و انفارکتوس ميوکارد داشتند، با کاهش خطر مرگ قلبي ناگهاني (NNT برابر 98)، مرگ قلبي (66)، و مرگ‌ومير ناشي از تمامي علل (57) همراه بود. در زيرگروه پايه که شرکت‌کنندگان تنها سابقه CHD (مثلا آنژين) داشتند، اسيدهاي چرب امگا-3 خطر مرگ‌ قلبي ناگهاني را افزايش دادند (NNH برابر 159) و در ميزان خطر مرگ قلبي يا مرگ‌ومير ناشي از تمامي علل تغييري ايجاد نکردند. استفاده از اسيدهاي چرب امگا-3 پس از انفارکتوس ميوکارد در بيماراني که نمي‌توانند درمان با استاتين را تحمل کنند گزينه قابل قبولي به نظر مي‌رسد؛ هرچند فايده آن اندک است.

رزين‌هاي متصل‌شونده به اسيدهاي صفراوي در پيشگيري ثانويه اثر قابل توجهي بر مرگ‌ومير کلي ندارند (خطر نسبي: 84/0، فاصله اطمينان 95 : 08/1-66/0).



بيماري‌ عروقي مغز

يک مرور گروه کاکرين (Cochrane) در مورد استفاده از استاتين‌ها در پيشگيري ثانويه از بيماري‌هاي عروقي مغز نشان داد که استاتين‌ها سکته‌هاي مغزي راجعه را کاهش مي‌دهند (NNT برابر 76) ولي بر مرگ‌ومير ناشي از تمامي علل تاثيري ندارند؛ ديگر داروهاي کاهنده ليپيد از جمله فيبرات‌ها خطر سکته مغزي بعدي را افزايش مي‌دهند. در شرايط حاد آغاز درمان با استاتين مي‌تواند شدت سکته مغزي و ناتواني را کاهش دهد. شواهد به نفع 80-40 ميلي‌گرم آتورواستاتين در مقايسه با 80-20 ميلي‌گرم سيمواستاتين است. البته، آغاز درمان با آتورواستاتين با دوز بالا پس از سکته مغزي ايسکميک احتمال سکته مغزي هموراژيک را بالا مي‌برد (NNH برابر 106 نفر در طول 5 سال درمان) هرچند سکته‌هاي مغزي ايسکميک راجعه را کاهش مي‌دهد (NNT برابر 42 نفر در طول 5 سال درمان) و بر مرگ‌ومير کلي اثري ندارد. بنابراين آغاز درمان با استاتين با دوز متوسط، گزينه‌اي براي کاهش خطر سکته مغزي راجعه به شمار مي‌آيد.



بيماري شرياني محيطي

يک مرور گروه کاکرين نشان داد که استاتين‌ها مرگ‌ومير بيماران مبتلا به بيماري‌هاي شرياني محيطي را کاهش نمي‌دهند. البته تجويز استاتين در اين بيماران حداکثر مسافت پياده‌روي را تا 152 متر و پياده‌روي بدون درد را تا 90 متر زياد مي‌کند. درمان با داروهاي کاهنده چربي نمره شاخص مچ‌پايي- بازويي را تغيير نمي‌دهد. درمان با استاتين در مبتلايان به آنوريسم آئورت شکمي بر سرعت گشاد شدن آن تاثيري ندارد ولي بيماراني که در زمان پارگي آنوريسم استاتين دريافت مي‌کرده‌اند ميزان مرگ‌ومير کمتري داشته‌اند (NNT برابر 5/3).

درمان با استاتين در گروه‌هاي خاص

زنان

درمان با استاتين، به همه زنان با سابقه CHD بايد پيشنهاد گردد. در مورد توصيه به تجويز استاتين به زنان براي کاهش خطر اوليه CHD نظرات موافق و مخالفي وجود دارد. بعضي باور دارند که ممکن است پاسخ زنان به درمان با استاتين با پاسخ مردان متفاوت باشد. خطر پايه زنان نيز با خطر پايه مردان متفاوت است بنابراين ممکن است زنان به اندازه مردان از آن فايده نبرند. يک مرور نظام‌مند نتيجه گرفت که درمان کاهنده ليپيد در زنان مرگ‌ومير کلي را تغيير نمي‌دهد ولي ممکن است خطر حوادث کرونري را- البته نه در پيشگيري اوليه- کاهش دهد.



سالمندان

کارآزمايي‌هاي باليني به ندرت سالمندان را دربر مي‌گيرند و تعميم نتايج جمعيت جوان‌تر به سالمندان ممکن است با مشکلاتي همراه باشد. يک فرابررسي از بيماران 85-62 ساله مبتلا به CHD و هيپرليپيدمي نشان داد که استاتين‌ها خطر مرگ‌ومير کلي (NNT برابر 28)، انفارکتوس ميوکارد غيرکشنده (38) و سکته مغزي (58) را در طول 5 سال کاهش مي‌دهند. يک فرابررسي از بيماران 80 ساله يا مسن‌تر که درمان کاهنده ليپيد دريافت مي‌کردند نشان داد که سطوح پايين کلسترول در مقايسه با سطوح بالاي کلسترول با افزايش مرگ‌ومير کلي همراه است. تصميم در مورد تجويز استاتين‌ها براي پيشگيري از CHD در بيماران سالمند بايد مبتني بر خطر
قلبي- عروقي، درجه مورد انتظار کاهش خطر، اميد به زندگي، خطرهاي بالقوه درمان، و ترجيح هر بيمار استوار باشد.

توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني	سطح شواهد
درمان با استاتين بايد در پيشگيري اوليه از حوادث قلبي- عروقي در بيماران پرخطر تجويز گردد.	B
درمان با استاتين بايد در بيماران داراي سابقه بيماري قلبي- عروقي يا خطر معادل آغاز شود.	A
درمان با استاتين با دوز بالا بايد در مبتلايان به سندرم حاد کرونري تجويز گردد.	A
ازتيميب، نياسين، فيبرات‌ها، و رزين‌هاي متصل‌شونده به اسيدهاي صفراوي کلسترول را پايين مي‌آورند ولي پيامدهاي بيمارمحور را تغيير نمي‌دهند.	A
اسيدهاي چرب امگا- 3 يک جايگزين منطقي در آن دسته از مبتلايان به بيماري کرونري است که نمي‌توانند استاتين‌ها را تحمل کنند.	B
پايين آوردن شديد سطوح ليپيد در بيماران 80 ساله و مسن‌تر مرگ‌ومير را افزايش مي‌دهد.	A
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.

جدول 1. خلاصه راهکارهاي اصلي درباره هيپرليپيدمي
طبقه خطر	هدف کلسترول LDL	توصيه‌هاي مربوط به درمان دارويي
برنامه ملي آموزش کلسترول ايالات متحده، پانل درمان بزرگسالان ATP III*
پرخطر CHD يا خطر معادل† خطر 10 ساله CHD بيش از 20	کمتر از 100mg/dL هدف اختياري mg/dL 70 در بيماراني که در معرض خطر بسيار بالايي قرار دارند مطلوب است (CHD به علاوه چندين عامل خطر که تحت کنترل ضعيف قرار دارد)	اگر کلسترول LDL بيشتر يا مساوي 100mg/dL است درمان آغاز شود. اگر سطح آن زير 100mg/dL است درمان مد نظر قرار گيرد.
تا حدي پرخطر 2 عامل خطر يا بيشتر ‡ خطر CHD 10 ساله بين 20-10	کمتر از 130mg/dL هدف اختياري کمتر از 100 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر	اگر کلسترول LDL بيشتر يا مساوي 130mg/dL است درمان آغاز شود. اگر سطح آن 129mg/dL-100 است درمان مد نظر قرار گيرد±.
خطر متوسط 2 عامل خطر يا بيشتر ? خطر CHD 10 ساله کمتر از 10	کمتر از 130mg/dL	اگر کلسترول LDL بيشتر يا مساوي 160mg/dL است درمان مد نظر قرار گيرد.
کم‌خطر هيچ يا يک عامل خطر	کمتر از 160mg/dL	اگر کلسترول LDL بيشتر يا مساوي 90mg/dL است درمان مد نظر قرار گيرد.
موسسه ملي تعالي سلامت و خدمات باليني انگلستان (NICE)
پيشگيري اوليه	سطح هدف کلسترول تام يا LDL وجود ندارد.	درمان با سيمواستاتين روزانه 40 ميلي‌گرم آغاز شود؛ اگر خطر CHD 20 يا بيشتر است اندازه‌گيري سطح ليپيدها به طور روتين لازم نيست.
پيشگيري ثانويه	کمتر از 78mg/dL	درمان با سيمواستاتين روزانه 40 ميلي‌گرم هر چه زودتر آغاز شود. اگر هدف سطح کلسترول محقق نشود، افزايش دوز را تا 80 ميلي‌گرم بايد مد نظر قرار داد. در بيماران مبتلا به سندرم حاد کرونري استاتيني قوي‌تر مد نظر قرار گيرد.
جامعه قلب و عروق کانادا پرخطر CHD، بيماري عروقي محيطي، آترواسکلروز (در هر بستر عروقي از جمله شريان کاروتيد) معمولا ديابت نمره خطر فرامينگهام يا رينولدز 20 يا بيشتر	کمتر از 78mg/dL يا 50 کاهش کلسترول LDL (يا سطح آپوليپوپروتئين B کمتر از 80mg/dL به عنوان جايگزين)	درمان به همه بيماران پيشنهاد مي‌شود.
خطر متوسط نمره خطر فرامينگهام 19-10	کمتر از 78mg/dL يا 50 کاهش کلسترول LDL (يا سطح آپوليپوپروتئين B کمتر از 80mg/dL به عنوان جايگزين)	درمان بيماران داراي هر يک از عوامل زير مد نظر قرار مي‌گيرد: کلسترول LDL بيش از 136mg/dL کلسترول تام يا HDL پيش از 193mg/dL CRP بسيار حساس بيش از 2mg/dL مردان مسن‌تر از 50 سال زنان مسن‌تر از 60 سال سابقه خانوادگي و CRP بسيار حساس خطر را افزايش مي‌دهد (نمره خطر رينولدز)
کم‌خطر نمره خطر فرامينگهام کمتر از 10	50 يا بيشتر کاهش در کلسترول LDL	اگر کلسترول LDL بيشتر يا مساوي 193mg/dL باشد درمان مد نظر قرار گيرد.
*شدت دارودرماني بايد براي دستيابي به 40-30 کاهش در کلسترول LDL کافي باشد. † CHD يعني: سابقه انفارکتوس ميوکارد، آنژين ناپايدار، آنژين پايدار، اقدامات درماني کرونري، يا شواهد باليني ايسکمي عمده ميوکارد ؛ خطر معادل يعني: بيماري شرياني محيطي، آنوريسم آئورت شکمي، بيماري شريان کاروتيد، ديابت، دو عامل خطر يا بيشتر با خطر 10 ساله CHD بيش از 20. ‡ آغاز دارودرماني بر پايه نتايج حاصل از کارآزمايي‌هاي باليني موجود به عنوان يک گزينه مطرح است. ? سيگار کشيدن، پرفشاري خون (فشار خون سيستولي 140 ميلي‌متر جيوه يا درمان ضد پرفشاري خون)؛ کلسترول HDL پايين (کمتر از 40mg/dL)؛ سابقه خانوادگي CHD زودرس (خويشاوندان مرد درجه اول جوان‌تر از 55 سال، خويشاوندان زن درجه اول جوان‌تر از 65 سال)؛ سن 45 سال يا کمتر در مردان، سن 55 سال يا کمتر در زنان. ± آغاز دارودرماني براي دستيابي به سطح کلسترول LDL کمتر از 100mg/dL بر پايه نتايج کارآزمايي‌هاي باليني موجود به عنوان يک گزينه مطرح است.

جدول 2. خصوصيات داروهاي مورد استفاده براي اختلالات ليپيد
دارو	کنترانديکاسيون‌ها	عوارض جانبي	اثربخشي	تجويز
رزين‌هاي متصل‌شونده به اسيد صفراوي	در انسداد کامل صفراوي يا انسداد روده ممنوع است.	يبوست، تهوع و نفخ شايع است که باعث پايبندي ضعيف بيماران مي‌گردد، ممکن است تري‌گليسريدها را افزايش دهد؛ در صورت سطح تري‌گليسريد بالاي 200mg/dL با احتياط مصرف شود.	مشترک در پيشگيري اوليه و ثانويه؛ خطر نسبي مرگ‌ومير قلبي- عروقي را 30 کاهش مي‌دهد. به صورت اوليه سطح کلسترول LDL را 30-15 کاهش مي‌دهد.	تداخلات دارويي متعدد؛ بين مصرف آن با وارفارين، ديگوکسين، و آميودارون بايد حداقل 2 ساعت فاصله باشد.
ازتيميب	در صورت درمان تک‌دارويي داروي بي‌خطري است. در بيماري‌هاي فعال کبدي همراه با استاتين کنترانديکه است.	به شکل تک‌دارويي به خوبي تحمل مي‌شود؛ عوارض آن مشابه دارونما بوده است. همراه با استاتين آرترالژي و ميالژي شايع‌تر است.	فاقد داده‌هاي مربوط به پيامدهاي باليني (چه به صورت تک‌دارويي و چه در همراهي با استاتين) است. درمان تک‌دارويي کلسترول LDL را 18 کاهش مي‌دهد. ممکن است احتمال دستيابي به سطح هدف کلسترول LDL را در کنار استاتين افزايش ‌دهد.	روزانه يک بار اثر شناخته‌شده‌اي بر جذب ساير داروها ندارد.
فيبرات‌ها	در بيماري‌هاي کبدي يا کليوي کنترانديکه است.	ناراحتي گوارشي، راش و درد شکم شايع هستند. کاهش کارکرد کليه و ميوپاتي‌ها نادر هستند. خطر سنگ‌هاي صفراوي را 2-1 افزايش مي‌دهد.	اثري بر مرگ ناشي از تمامي علل ندارد. پيشگيري اوليه/ ثانويه ترکيبي: NNT برابر 125-46 نفر براي پيشگيري از يک حادثه کرونري؛ NNT برابر 150-53 براي پيشگيري از يک انفارکتوس ميوکارد غير کشنده	جم‌فيبروزيل روزانه 2 بار پيش از غذا قرص‌ها و کپسول‌هاي فنوفيبرات ميکرونيزه بايد با غذا مصرف شوند.
مهارکننده‌هاي HMG-COA ردوکتاز (استاتين‌ها)	در بيماري‌هاي فعال کبدي و بارداري کنترانديکه است.	معمولا بهتر از ديگر داروها تحمل مي‌شود. در کمتر از 1 از بيماران ميوپاتي رخ مي‌دهد؛ ميزان ميوپاتي در تجويز همراه با فيبرات‌ها بالا مي‌رود. رابدوميوليز در کمتر 2/0 بيماران رخ مي‌دهد. نتايج آزمون‌هاي کارکرد کبد بيش از 3 برابر آستانه بالاي حد طبيعي، در کمتر از 2 از بيماران رخ مي‌دهد.	پيشگيري اوليه: NNT برابر 81 نفر به مدت 4 سال براي پيشگيري از يک حادثه کرونري؛ NNT برابر 244 نفر به مدت 4 سال براي پيشگيري از يک حادثه عروقي مغز پيشگيري ثانويه: NNT برابر 50 نفر به مدت 5 سال براي پيشگيري از يک مرگ سندرم کرونري حاد: NNT برابر 77 نفر تحت درمان با استاتين با دوز بالا به مدت 2 سال براي پيشگيري از يک مرگ	همه استاتين‌ها روزانه يک بار تجويز مي‌شوند. فلوواستاتين، لوواستاتين، پراواستاتين و سيمواستاتين بايد شب‌ها مصرف شوند.
اسيد نيکوتينيک	در زخم پپتيک شديد، بيماري مزمن کبدي و نقرس شديد کنترانديکه است.	گرگرفتگي شايع است؛ ممکن با استفاده از آسپيرين پيش از آن کاهش يابد. ممکن است اسيد اوريک و قند خون را افزايش دهد.	بر مرگ ناشي از تمامي علل اثري ندارد. هنگامي که همراه با استاتين مصرف شود پيامدهاي بيماري‌محور را بهبود مي‌بخشد.* به صورت اوليه کلسترول HDL را 35-15 افزايش مي‌دهد.	دو بار در روز با غذا مصرف مي‌شود. ترکيبات OTC ممکن است اثربخشي کمتري ‌داشته باشند، ولي عوارض کمتري هم ‌دارند.
اسيدهاي چرب امگا- 3	در بيماراني که به ماهي آلرژي دارند با احتياط مصرف شود.	ديس‌پپسي، آروغ، و داشتن مزه ماهي شايع‌ترين عوارض است.	پيشگيري ثانويه: NNT برابر 57 نفر به مدت 2 سال براي پيشگيري از يک مرگ در افراد داراي سابقه انفارکتوس ميوکارد، NNH برابر 159 نفر به مدت 2 سال براي بروز يک مرگ قلبي ناگهاني در مبتلايان به آنژين	4 کپسول تجويزي 2-1 بار در روز مصرف مي‌شود. با ترکيبات غيرنسخه‌اي شايد به چند کپسول براي رسيدن به دوز معمول در کارآزمايي‌هاي باليني نياز باشد.
NNH= تعداد مورد نياز براي زيان؛ NNT= تعداد مورد نياز براي درمان؛ * تغييرات در ميانگين ضخامت انتيما- مدياي شريان کاروتيد يا استنوز پروگزيمال شريان کرونر

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۱۷، دکتر محمد حسین زاده

رونوشت: پزشکی بالینی

[سونای]

هيپرليپيدمي‌ (چربي خون بالا)