باز کردن عروق قلب با آنژیوپلاستی

[MR_Jentelman]

کارگذاری فنر یا استنت در داخل عروق کرونر


تغییر نحوه زندگی مردم و ماشینی شدن آن، کاهش تحرک بدنی و افزایش شیوع بیماری‌هایی نظیر دیابت، افزایش چربی خون، افزایش فشار خون و ... و همچنین مصرف سیگار باعث شیوع بیشتر بیماری‌های قلبی از نوع تنگی عروق کرونر (coronary) شده و به تبع آن حملات قلبی و مرگ و میر ناشی از آن نیز افزایش یافته است.
دانشمندان و محققان رشته پزشکی از چندین دهه ی قبل، برای کشف علل و همچنین نحوه درمان و پیشگیری از بروز تنگی و گرفتگی عروق کرونر قلبی، تحقیقات خود را آغاز کرده‌اند. عروق کرونر وظیفه ی خون رسانی به عضلات قلب رابر عهده دارند.
پس از ابداع آنژیوگرافی کرونر و تشخیص دقیق میزان و محل درگیری عروق کرونر، روش ‌های مختلفی جهت درمان آن ابداع گردید.
اولین درمان قطعی که برای بیماری فوق انجام شد، عمل جراحی باز و بای پس (bypass) عروق کرونر بود.
سال 1977 برای اولین بار، یک پزشک سوئیسی به نام Gruntzig، با هدایت بالونی به داخل رگ کرونر یک بیمار قلبی و باد کردن آن بالون، موفق به رفع تنگی آن رگ شد که در آنژیوگرافی مجدد، باز بودن آن رگ ثابت گردید. در آن سال‌ ها که تنها از بالون جهت باز کردن عروق کرونر استفاده می ‌شد، مسائل مختلفی نظیر پارگی لایه داخلی رگ (Intimal dissection) و یا بازگشت فوری تنگی (Recoil) بروز می کرد که گاهی اوقات فاجعه آفرین بود.
به این دلیل محققان به فکر ابداع و کارگذاری فنر یا استنت (Stent) در داخل عروق کرونر افتادند.

استنت (تصویر روبرو) فنر کوچکی است که با عمل آنژیوپلاستی، آن را وارد رگ خونی می کنند و توسط بالونی آن را باز می نمایند.
استنت برای باز کردن رگ هایی که تنگ یا بسته شده اند، استفاده می شود که اغلب شریان های (سرخرگ) قلب هستند (تصویر پایین).
نتایج اولیه این شیوه، نشانگر کاهش واضح و قابل توجه عوارض روش استفاده از بالون بود. اما مشکل جدیدی بروز کرد، به این شکل که پس از کارگذاری استنت در برخی از بیماران، لخته خون در داخل استنت ایجاد می‌شد (Stent Thrombsis) که بیمار بایستی مجدداً به اتاق آنژیوگرافی برده و آنژیوپلاستی مجدد انجام می‌ شد و گاهی نیز بیمار فوت می ‌کرد.
لذا محققان پزشکی به فکر مصرف داروهایی افتادند که باعث کاهش بروز لخته خون می شدند، مانند آسپیرین، تیکوپیدین یا لکوپیدوگرل پلاویکس.
با تجویز داروهای فوق، میزان بروز لخته خون بسیار کاهش یافت و لذا میزان موفقیت آنژیوپلاستی افزایش قابل توجهی پیدا کرد.
مشکل دیگری که پس از این مرحله دیده می شد، ایجاد تنگی مجدد و تشکیل بافت اضافی در داخل استنت بود که در عرض 14 تا 16 هفته پس از گذاشتن استنت بروز می‌ کرد.
با توجه به بافت اضافی تشکیل شده در این محل (شامل سلول‌ های طبیعی داخل رگ که بیش از حد رشد کرده بودند)، محققان به فکر استفاده از داروهایی بر روی استنت افتادند که مانع بروز این تنگی مجدد از طریق کاهش رشد سلول‌های داخلی رگ شود. لذا با استفاده از پلی‌ مرهایی که داخل استنت کار گذاشته بودند و دارو را به صورت تدریجی وارد رگ می ‌کردند، به این امر نائل آمدند.
به طور کلی استنت‌های دارویی هوشمند باعث کاهش میزان بروز تنگی مجدد عروق کرونر و کاهش نیاز به انجام مجدد آنژیوپلاستی یا جراحی در ماه‌ های پس از آنژیوگرافی می ‌شوند.
البته این فواید بیشتر در عروق باریک و تنگی‌ های طویل رویت می‌ گردد. لذا توصیه‌ می ‌شود بیمار در مورد انتخاب نوع استنت (معمولی یا دارویی) حتما نظر پزشک معالج خود را ملاک عمل قرار دهد و برای استفاده از استنت دارویی اصرار نکند.
گاهی در مورد استنت‌ های دارویی سوالاتی مطرح می‌ شود و مقالاتی نیز نظیر تاثیر این نوع استنت ‌ها بر روی طول عمر یا میزان مرگ و میر نگارش می ‌گردد.
بایستی متذکر شوم که استنت‌های دارویی باعث کاهش بروز تنگی مجدد در
داخل استنت و کاهش انجام مجدد آنژیوپلاستی یا جراحی باز قلب می ‌گردد
و تاثیری در طول عمر و یا مرگ و میر ندارد، زیرا اصولا استنت ‌های بدون دارو
نیز مرگ و میر بسیار ناچیزی دارند.


البته بیمارانی که در آن ها استنت ‌های دارویی به کار رفته است، نباید با شنیدن این مطلب مضطرب شوند، زیرا فلسفه تولید استنت‌های دارویی، افزایش طول عمر نیست، بلکه کاهش بروز تنگی مجدد در داخل استنت می‌ باشد.
و کاهش تحرک بدنی و افزایش شیوع بیماری‌هایی نظیر دیابت، افزایش چربی خون، افزایش فشار خون و ... و همچنین مصرف سیگار باعث شده بیماری‌های قلبی شیوع بیشتری پیدا کنند و به تبع آن حملات قلبی و مرگ و میر ناشی از آن نیز افزایش یافته است.
دانشمندان و محققان رشته پزشکی از چندین دهه قبل برای کشف علل و همچنین نحوه درمان و پیشگیری از بروز آن، تحقیقات خود را آغاز کرده‌اند.
پس از ابداع آنژیوگرافی کرونر و تشخیص دقیق میزان و محل درگیری عروق کرونر، روش ‌های مختلفی جهت درمان آن ابداع گردید.
اولین درمان قطعی که برای بیماری فوق انجام شد، عمل جراحی باز و بای پس عروق کرونر بود تا این که در سال 1977 برای اولین بار باریک پزشک سوئیسی به نام Gruntzig با هدایت بالونی هم قطر با رگ کرونر یک بیمار دچار بیماری عروق کرون و باد کردن آن بالون، موفق به برطرف کردن تنگی آن رگ شد که در آنژیوگرافی مجدد که پس از مدتی انجام شد، باز بودن آن رگ اثبات گردید.

در آن سال‌ ها که تنها از بالون جهت باز کردن عروق کرونر استفاده می ‌شد، مسائل مختلفی نظیر پارگی لایه داخلی رگ(Intimal dissection) و یا بازگشت فوری تنگی (Recoil) بروز می کرد که گاهی اوقات فاجعه بار بود.
به این دلیل محققان به فکر ابداع و کارگذاری فنر یا استنت (Stent) در داخل عروق کرونر افتادند. نتایج اولیه نشانگر کاهش واضح و قابل توجه عوارض فوق بود. اما مشکل جدیدی بروز کرد: پس از کارگذاری استنت در برخی از بیماران، در داخل استنت، به صورت حاد لخته خون ایجاد می‌شد (Stent Thrombsis) که بیمار بایستی مجدداً به اتاق آنژیوگرافی برده و آنژیوپلاستی مجدد انجام می‌ شد و گاهی نیز بیمار فوت می ‌شد. لذا محققان علم پزشکی به فکر مصرف داروهایی افتادند که باعث کاهش بروز لخته خون می گردند نظیر افزایش میزان آسپیرین و تجویز تیکوپیدین یا لکوپیدوگرل پلاویکس.
با تجویز داروهای فوق، میزان بروز لخته بسیار کاهش یافت و لذا میزان موفقیت آنژیوپلاستی افزایش قابل توجهی پیدا کرد.
مشکل دیگری که پس از این مرحله بروز یافت ایجاد تنگی مجدد و تشکیل بافت اضافی در داخل استنت بود که در عرض 16- 14 هفته پس از گذاشتن استنت بروز می‌ کرد.
با توجه به بافت تشکیل شده در این محل(شامل سلول‌ های طبیعی داخل رگ که بیش از حد رشد کرده بودند) محققان به فکر استفاده از داروهایی بر روی استنت افتادند که مانع بروز این تنگی مجدد از طریق کاهش رشد سلول‌های داخلی رگ گردد و لذا با استفاده از پلی‌ مرهایی که داخل استنت کار گذاشته و دارو را به صورت تدریجی وارد رگ می ‌کردند، به این امر نائل آمدند.
لذا استنت‌های دارویی هوشمند باعث کاهش میزان بروز تنگی مجدد و کاهش نیاز به انجام مجدد آنژیوپلاستی ناشی از بروز تنگی مجدد یا جراحی در ماه‌ های پس از آنژیوگرافی می ‌شود.
البته این فوائد بیشتر در عروق باریک و تنگی‌ های طویل رویت می‌ گردد و توصیه‌ می ‌شود بیمار در مورد انتخاب نوع استنت(معمولی یا دارویی) نظم پزشک معالج خود را ملاک قرار دهد و از اصرار بی‌ مورد به استفاده از استنت دارویی پرهیز نماید.
گاهی در مورد استنت‌ های دارویی سوالاتی مطرح می‌ شود و مقالاتی نیز نظیر تاثیر این نوع استنت ‌ها بر روی طول عمر یا مرگ ومیر نگارش می ‌گردد.
بایستی متذکر شوم که استنت‌های دارویی باعث کاهش بروز تنگی مجدد در داخل استنت و کاهش انجام مجدد آنژیوپلاستی یا جراحی باز قلب می ‌گردد و تاثیری در طول عمر و یا مرگ ومیر ندارد چرا که اصولا استنت ‌های بدون دارو نیز مرگ و میر بسیار ناچیزی دارند.
اصولاً بیمارانی که در آن ها استنت ‌های دارویی به کار رفته است، نباید با رویت مقالات فوق مضطرب شوند، چرا که اصولاً فلسفه تولید استنت‌های دارویی، افزایش طول عمر نیست بلکه کاهش بروز تنگی مجدد در داخل استنت می‌ باشد.

دکتر پیمان ملک مرزبان - متخصص قلب و عروق