آزمايش غربالگري سلامت جنين

[سونای]

آزمايش غربالگري سلامت جنين چيست؟ پركاربردترين آزمايشات غربالگري شامل تست‌هاي غربالگري سه ماهه اول و دوم مي باشد. نتيجه اين غربالگري ها احتمال ابتلاي جنين به سندروم هاي ژنتيكي شايع مانند سندروم داون (تريزومي 21)،‌ سندروم ادوارد (تريزومي 18) و سندروم پاتو (تريزومي 13) را تعيين مي كند. بايد توجه داشت كه يك غربالگري طبيعي ضمانتي براي يك نوزاد طبيعي نيست و نتايج غيرطبيعي به معناي قطعي بودن نقائص مادرزادي نوزاد نمي باشد. دقت تشخيص تست هاي غربالگري 80%- 90% است. تست هاي غربالگري سلامت جنين چگونه انجام مي‌شوند؟ - غربالگري سه ماهه اول براي خانم هاي باردار از ابتداي هفته 11 تا انتهاي هفته 13 انجام می گردد. اين تست شامل آزمايش خون و سونوگرافي است. اين تست تركيبي از سنجش 2 ماركر در خون مادر (PAPP-A و Free -βHCG) و بررسي سونوگرافيك (NB و NT) مي باشد كه جهت بررسي احتمال خطر سندرم داون، تريزومي 18و تريزومي 13 انجام مي‌گردد. دو ماده‌اي كه در خون مادر مورد سنجش قرار مي‌گيرند در بارداري‌هاي توام به ابتلاي جنين به سندرم داون تمايل به خروج از مقادير طبيعي دارند. در سونوگرافي مقدار مايع در پشت گردن جنين كه به آن NT (Nuchal Translucency) مي‌گويند، ‌اندازه گيري مي‌شود كه در جنين‌هاي مبتلا به سندرم داون تمايل به افزايش دارد. فقدان استخوان بيني (NB) (Nasal Bone) نيز در بررسي سونوگرافيك مي‌تواند مطرح كننده ابتلاء جنين به سندرم داون باشد. - غربالگري سه ماهه دوم براي خانم هاي باردار از ابتداي هفته 15 تا انتهاي هفته 21 انجام مي‌شود (بهتر است اين غربالگري بين هفته هاي 15– 17 انجام شود). اين تست شامل يك آزمايش خون است كه در آن 4 ماركر بيوشيميايي موجود در خون مادر سنجيده مي‌شود (AFP-hCG- uE3- In A). به اين تست كواد ماركر مي‌گويند. از اين تست جهت بررسي احتمال وجود سندرم داون، تريزومي 18 و نقائص لوله عصبي (NTDs) (Neural Tube Defects) استفاده مي‌شود. آيا غربالگري فقط براي زنان بالاي 35 سال ضروری است ؟ خير! زنان بالاي 35 سال داراي افزايش شانس ابتلا جنين شان به سندرم داون و تريزومي 18 مي باشند، ولي بچه هايي با چنين اختلالاتي مي توانند از مادراني با هر سني متولد شوند. در حقيقت، 75% بچه هايي كه با سندرم داون متولد مي شوند از زنان زير 35 سال هستند زيرا عمده خانم ها در سن زير 35 سال باردار مي شوند. نتايج آزمايشات غربالگري نشان دهنده : - ميزان احتمال داشتن جنين مبتلا به سندروم هاي ژنتيكي شايع را تعيين مي‌كند. - پايين بودن ريسك در تست‌هاي غربالگري بدين معني است كه احتمال ابتلا به سندرم داون، تريزومي 18 و اختلالات لوله عصبي كم می باشد - بالا بودن ريسك در تست هاي غربالگري ‌به معني خطر وجود سندرم داون، تريزومي 18 يا اختلالات لوله عصبي است اما بالا بودن ريسك بدان معني نيست كه جنين قطعا مبتلا به بيماري هاي نامبرده مي باشد بلكه بدين معني است كه روش‌هاي تشخيصي نظير آمنيوسنتز، CVS (Chorionic Villus Sampling) و سونوگرافي‌هاي دقيق براي رسيدن به نتايج قطعي بايد انجام شود. دقت نتايج غربالگری؟ 90% بارداري هاي همراه با سندرم داون، نتايج غربالگري مثبت دارند يعني از 10 بارداري همراه با سندرم داون 9 مورد آن در غربالگري ريسك بالا خواهند داشت، اما يك غربالگري با ريسك بالا به اين معني نيست كه جنين حتما مبتلا به سندرم داون است بلكه بدين معني است كه خطر به اندازه كافي بالا هست و بايد ارزيابي بيشتري انجام شود. تنها راه قطعيت مبتلا بودن يا نبودن جنين به سندرم داون انجام تست تشخيصي مانند آمنيوسنتز يا CVS مي باشد. اقدامات لازم در صورت بالا بودن ريسك ابتلا در تست‌ غربالگري نتيجه مثبت آزمايش هاي غربالگري نشانه افزايش خطر است و لزوما به معناي ابتلاي جنين نيست. زنان بارداري كه نتايج تست آنان افزايش خطر را نشان مي دهند بايد براي انجام تست هاي تشخيصي قطعي از قبيل آمنيوسنتز، نمونه برداري از پرزهاي جفتي (CVS) و سونوگرافي هاي تخصصي ارجاع شوند. از همان ابتدا از آمنيوسنتز براي همه مادران استفاده نمي شود زيرا اين روش تا حدودي تهاجمي است و با ريسك سقط جنين همراه است(1%). البته بيشتر اوقات نتايج روش هاي تشخيصي مطرح كننده آن است كه جنين مبتلا به سندروم هاي ژنتيكي شايع نمي باشد. اقدامات لازم در صورت ابتلاي جنين به سندرم داون يا نقائص لوله عصبي بايد در نظر داشت كه حتي اگر نتيجه آزمون مثبت باشد، خوشبختانه احتمال آن كه جنين مبتلا به سندرم داون يا نقائص لوله عصبي نباشد، وجود دارد. اما اگر جنين مبتلا به هر يك از ناهنجاري هاي فوق باشد،‌ بايد مادر تحت مشاوره قرار گرفته تا نسبت به ادامه حاملگي يا سقط جنين تصميم گيري كند. اگر تصميم به ادامه حاملگي داشته باشد، بايد تحت حمايت هاي ويژه قرار گيرد و اگر تصميم به سقط جنين داشته باشد، بايد مجوز قانوني اخذ گردد. در كشور ايران فقط تا سن 18 هفته اجازه سقط قانوني داده مي شود. مزاياي تست هاي غربالگري: - آزمايش هاي غربالگري باعث مي شوند كه مادر دوران بارداري را با خيال آسوده تري طي كند. - پزشك و مادر از سلامت جنين مطمئن تر مي شوند. - با انجام اين آزمايش ها والدين از نوزادي كه قرار است به زودي متولد شود اطلاعات روشن تري دارند و مي توانند براي او تصميم گيري و برنامه ريزي بهتري داشته باشند. - انجام اين آزمايش هاي دقيق، به خصوص در سه ماهه اول ‌بسيار مفيد است و اگر با آزمايش هاي تشخيصي قطعي بروز اختلالات در جنين ثابت شد، مادر مي تواند با اجازه پزشكي قانوني به موقع جنين خود را سقط كند. - زماني تست هاي غربالگري و نتايج آن ارزشمند است كه در مراكز معتبر انجام شود. - سونوگرافي NT بايد توسط سونوگرافيست ماهر و داراي گواهينامه هاي لازم انجام شود و خطا در اندازه گيري مي تواند نتايج غربالگري را تحت الشعاع قرار دهد. - آزمايشات غربالگري نيز بايد توسط آزمايشگاه هاي معتبر انجام شود در غير اين صورت فاقد دقت لازم مي باشد. آزمایشات غربالگری سلامت جنین جهت غربالگری سندرم داون ، سندرم ادوارد، سندرم پاتو ، بیماری SLOS و ریسک مسمومیت حاملگی (پره اکلامپسی) مورد استفاده قرار می گیرد. بر اساس توصیة نهادهای معتبری همچون، ACOG ،SOGC،(Canadian College of Medical Genetics) CCMG و NICE به تمامی زنان باردار صرف‌نظر از مؤلفة سن باید انجام تست‌های غربالگری سندرم داون، سندرم ادوارد و نقایص لولة عصبی باز پیشنهاد می گردد. این آزمایشات در دو مرحله انجام می شود: 1- تست های غربالگری سه ماهه اول : اصطلاحأ به آن FTS گفته می شود. به طور همزمان دو شاخص خونی (مارکر های PAPP-A و Free BhCG) و یک شاخص سونوگرافی (مارکر NT) که از ابتدای هفته یازدهم تا انتهای هفته 13 (هفته 0 11 الی 6 13)اندازه گیری می شود. این تست ها در این مرحله قدرت تشخیص معادل 85 % دارد ، یعنی از هر 100 مورد سندرم داون قابلیت تشخیص 85 مورد را دارد. 2- تست های غربالگری سه ماهه دوم : به طور اختصار به آن کواد مارکر گفته می شود. در این مرحله فقط چهار شاخص (مارکر) خونی بین هفته 14 الی 22 اندازه گیری شده و قدرت تشخیص معادل 80 % دارد ، یعنی از هر 100 مورد سندرم داون قابلیت تشخیص 80 مورد را دارد. 3- تست های متوالی (Sequential) : بیمار هم مرحله اول را انجام داده ولی ریسک گزارش نمی شود و سپس در هفته 15 حاملگی تست های سه ماهه دوم را انجام داده و با استفاده از 7 مارکر ریسک محاسبه و گزارش می شود. قدرت تشخیص این تست معادل 95% دارد ، یعنی از هر 100 مورد سندرم داون قابلیت تشخیص 95 مورد را دارد. که کاملترین پروتکل غربالگری سندرم داون در دنیا می باشد. پروتکل پی گیری بیماران در غربالگری سه ماهه اول به صورت ذیل است: بر اساس نتیجة تست غربالگری سندرم داون در سه ماهة اول، بیماران در هفت گروه قرار می‌گیرند: 1- گروه اسکرین مثبت (high risk): در صورتی که ریسک زن باردار بیشتر از 1:50باشد (یعنی در ریسک اعلام شده مخرج کسر از 50 کوچک‌تر باشد)، باید مستقیماً برای انجام تست‌های تشخیصی ارجاع داده شود. 2- گروه با ریسک بینابینی (Borderline risk): در صورتی که ریسک زن باردار بین 1:50 تا 1:1500 باشد، توصیه می‌شود تا سه ماهة دوم منتظر بماند و تست سکوئنشیال را انجام دهد. 3- گروه اسکرین منفی (low risk): در صورتی که نتیجة غربالگری توأم سه ماهة اول کمتر از ریسک تفکیک کننده (1:1500) باشد غربالگری سندرم داون پایان می‌پذیرد و بیمار فقط برای بررسی اختلالات لولة عصبی یا NTDs به منظور اندازه‌گیری آلفافتوپروتئین و محاسبة AFP MoM در هفتة 15 الی 16 حاملگی به آزمایشگاه ارجاع داده می‌شود. 4- در صورتی که تنها یافتة غیر طبیعی در جنین، وجود NT بالای 3 میلی‌متر بوده و سن مادر بالای 35 سال باشد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود. 5- در صورتی که تنها یافتة غیر طبیعی در جنین، NT بالای 4 میلی‌متر بوده و سن مادر کمتر از 35 سال باشد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود. 6- زنان در هر سنی اگر جنین آنها NT بالای 3.5 میلی‌متر داشته باشد، باید در هفتة 20-18 حاملگی برای اکوکاردیوگرافی ارجاع داده شوند. 7- طبق توصیه آخرین راهنمای British Colombia Prenatal Genetic Screening Program = BCPGSP کانادا علاوه بر گروه دوم، گروه‌های زیر هم باید تست‌های کامل سکوئنشیال را انجام دهند: - زنان بالای 35 سال در هنگام زایمان (در چاپ پیشین راهنمای مزبور، سن این گروه زنان بالای 36 سال ذکر شده بود.) - زنان با بارداری دوقلویی - زنانی که سابقه‌ای از بچه یا جنین مبتلا به سندرم داون، ادوارد و یا اختلالات لولة عصبی داشته‌اند (و یا والدینی که ناقل هر نوع ترانس‌لوکیشن، دیلیشن، اینزرشن و یا اینورشن باشند که سبب افزایش ریسک داشتن بچة مبتلا به تکامل کروموزمی نامتوازن می گردد). - زنان بالای 35 سال که سابقة 3 بار یا بیشتر سقط دارند. (در چاپ جدید این راهنما، این گروه حذف شده و در همان گروه اول قرار می گیرند). - زنانی کهHIV مثبت هستند (از آنجائیکه انجام آمنیوسنتز در این گروه از زنان سبب افزایش بالقوة انتقال HIV از مادر به جنین می‌شود بنابراین بهتر است برای کاهش موارد مثبت کاذب تست‌های غربالگری در این گروه از زنان از تست سکوئنشیال استفاده شود). - زنانی که IVF یا ICSI انجام داده‌‌اند. بر اساس نتیجة تست غربالگری سندرم داون در سه ماهة دوم مادران در چهار گروه قرار می‌گیرند: 1- گروه اسکرین مثبت (high risk): در صورتی که ریسک جنین بیشتر از 1:250 باشد، پس از تأیید سن جنین، مادر برای مشاورة ژنتیک و انجام آمنیوسنتز ارجاع داده می‌شود. در صورتی که سن جنین با سن گزارش شده در جواب آزمایش بیش از 7 روز اختلاف داشته باشد مادر برای محاسبة مجدد ریسک به آزمایشگاه ارجاع داده می‌شود. در صورتی که برای تعیین سن جنین از LMP استفاده شده باشد حتماً باید پیش از انجام آمنیوسنتز، یک سونوگرافی برای تأئید سن جنین انجام شود. تبصرة 1: درصورتی که ریسک جنین فقط برای تریزومی 18 مثبت شود به دلیل آنکه تریزومی مزبور با IUGR (اختلال رشد داخل رحمی) همراه است، اختلاف سن بین سونوگرافی و LMP فاقد ارزش است. تبصرة 2: در صورتی که جواب آمنیوسنتز طبیعی بود، باید این زنان از نظر پیامدهای نامطلوب بارداری جزء گروه پرخطر قرار گیرند و مراقبت‌های دوران بارداری برای آنها افزایش یابد (از جمـــله انجام آنومالی اسکن در هفته‌های 20-18، سونوگرافی هفتة 24 حاملگی برای رد IUGR، کنترل فشار خون، کنترل دفع ادراری پروتئین، کنترل ترشحات واژن برای رد عفونت و...). 2- گروه با ریسک بینابینی (borderline risk): در صورتی که ریسک سندرم داون بین 1:400-1:250 باشد، انجام سونوگرافی تفصیلی در هفته 20-18 توصیه می‌شود. همچنین وجود سطح غیرطبیعی مارکرها نظیر:AFP ((MoM ?2.5، hCG ((MoM ?3.0، Inhibin A (MoM ?3.0) و uE3 (MoM ?0.4)، سبب افزایش احتمال پیامدهای نامطلوب بارداری شده، ضرورت مراقبت های دوران بارداری را افزایش می دهد. 3- گروه اسکرین منفی (low risk): ریسک به دست آمده از 1:400 کمتر است. در این صورت غربالگری سندرم داون پایان می‌پذیرد. 4- در صورتی که نتیجة غربالگری اختلالات طناب عصبی بیشتر از ریسک تفکیک کننده (1:100) باشد، جهت پی گیری این اختلالات باید هر چه سریعتر به پزشک معالج مراجعه شود. طبق توصیة آخرین راهنمای BCPGSP، انجام سونوگرافی تفصیلی سه ماهة دوم در هفتة 20–18 باید به تمام زنان باردار پیشنهاد شود. اگر در این سونوگرافی هیچ‌گونه مارکر مربوط به سندرم داون تحت عنوان مارکرهای خفیف (soft markers) وجود نداشته باشد، می‌توان ریسک تریزومی 21 را تا 50% کاهش یافته قلمداد کرد

منبع