روش بررسی و درمان آزواسپرمی غیر انسدادی در مردان

[سونای]

روش بررسی و درمان آزواسپرمی غیر انسدادی در مردان

یک درصد کل مردان و ده درصد مردان نابارور مبتلا به آزواسپرمی هستند. آزواسپرمی به معنای فقدان اسپرم در مایع منی می باشد، به عبارت دیگر تعداد اسپرم صفر است. مردانیکه به هیچ وجه از هیچ طریقی بچه دار نمی شوند را در اصطلاح پزشکی استریل می نامند. آزواسپرمی مترادف با استریل بودن نیست، تعداد قابل ملاحظه‌ای از این مردان به طرق مختلف می توانند بچه دار شوند.

یک درصد کل مردان و ده درصد مردان نابارور مبتلا به آزواسپرمی هستند. آزواسپرمی به معنای فقدان اسپرم در مایع منی می باشد، به عبارت دیگر تعداد اسپرم صفر است. مردانیکه به هیچ وجه از هیچ طریقی بچه دار نمی شوند را در اصطلاح پزشکی استریل می نامند. آزواسپرمی مترادف با استریل بودن نیست، تعداد قابل ملاحظه‌ای از این مردان به طرق مختلف می توانند بچه دار شوند. آزواسپرمی (Azoospermia) به دو دسته بزرگ تقسیم می شود. اسپرمی که در بیضه ها تولید می شود از یک مسیر نسبتا طولانی منتقل شده و وارد مایع منی می گردد. حدود یک درصد حجم مایع منی را اسپرمها شامل می شوند، یعنی در مردیکه فاقد اسپرم در مایع منی است، فقط با آزمایش می توان آزواسپرمی را تشخیص داد. بنابراین در مردانیکه دارای آزواسپرمی هستند، یا بیضه ها اسپرم تولید نمی کنند که به آن آزواسپرمی غیر انسدادی (Non-Obstructive Azoospermia) گفته می شود، و یا اینکه بیضه ها اسپرم تولید می کنند ولی مسیر انتقال اسپرم مسدود است که به آن آزواسپرمی انسدادی (Obstructive Azoospermia) می گویند. بیضه ها دو وظیفه مهم دارند: تولید هورمون مردانه یا همان تستوسترون و تولید نطفه مردانه یا همان اسپرم. ولی باید دانست که بیضه ها بخودی خود به وظایف خود عمل نمی کنند، بلکه تحت تاثیر غده هیپوفیز عملکرد طبیعی دارند. غده هیپوفیز هورمونهائی ترشح می کند که از طریق جریان خون به بیضه ها رفته و سبب تولید هورمون تستوسترون و اسپرم توسط بیضه‌ها می شود. اگر بیضه ها به هر دلیلی نتوانند اسپرم تولید کنند به آن آزواسپرمی غیر انسدادی اولیه گفته می شود ولی اگر علت کم کاری بیضه ها ناشی از فقدان یا کمبود ترشح هورمونهای غده هیپوفیز باشد به آن آزواسپرمی انسدادی ثانویه می گویند. موضوع مورد بحث این نوشتار چگونگی بررسی و درمان بیماران مبتلا به آزواسپرمی غیر انسدادی است. پیش آگهی آزواسپرمی غیر انسدادی بدتر از آزواسپرمی انسدادی است، یعنی احتمال بچه دارشدن اندک است، ولی صفر نیست. این بیماران را باید به روش معقول و مقرون به صرفه بررسی کرد تا علت بیماری مشخص شود. پس از مشخص شدن علت، آن یا قابل درمان است یا غیر قابل درمان. در هر صورت تکلیف زوج مشخص می شود و بیمورد متحمل هزینه یا امیدوار نمی شوند. تا چند وقت پیش مردان مبتلا به آزواسپرمی غیر انسدادی غیر قابل درمان تلقی می شدند و به آنها توصیه می شد که یا از جنین اهدائی استفاده کنند و یا اینکه کودکی را به فرزندی قبول کنند. ولی امروزه با پیشرفت علم و تکنولوژی بسیاری از این بیماران را می توان درمان کرد. چگونه بیمار مبتلا به آزواسپرمی غیر انسدادی باید بررسی شود؟ قدم اول ثابت کردن واقعی وجود آزواسپرمی در آزمایش تجزیه منی است. برای اینکار مایع منی باید با دور و سرعت خاصی سانتریفیوژ شود و رسوب حاصل از سانتریفیوژ از نظر وجود اسپرم بررسی گردد. در یک بررسی در 100 مرد که آزمایش ساده تجزیه منی آزواسپرمی گزارش کرده بود، با استفاده از روش سانتریفیوژ در 35 درصد آنها اسپرم پیدا شد. این بیماران باید بطور دقیق معاینه فیزیکی شوند. بیماران مبتلا به آزواسپرمی غیر انسدادی بطور تیپیک دارای بیضه های کوچک و اپیدیدیم مسطح هستند. بعضی از این بیماران دارای سابقه بیضه نزول نکرده می باشند. انجام آزمایشات هورمونی اساس اقدامات تشخیصی است. این بیماران نیاز به بررسی های هورمونی اختصاصی دارند. از خصوصیات هورمونی مردان مبتلا به آزواسپرمی غیر انسدادی بالا بودن میزان هورمون FSH، و طبیعی بودن میزان هورمونهای تستوسترون و استرادیول است. میزان FSH هر قدر بالاتر باشد، مشکل بیمار شدیدتر است. قبل از هر اقدام درمانی، ابتدا باید مشکلات قابل اصلاح در این بیماران مثل واریکوسل و اختلالات هورمونی اصلاح شوند و بیمار از مواجه با مواد سمی مثل سیگار پرهیز کند. بررسیهای ژنتیکی در مردان مبتلا به آزواسپرمی غیر انسدادی میزان اختلالات ژنتیکی زیاد است. هر بیماریکه مبتلا به آزواسپرمی است و یا تعداد اسپرمهای وی کمتر از 10 میلیون در میلی لیتر می باشد، باید آزمایش کاریوتایپ و کروموزوم Y را انجام دهد. هفده درصد مردان مبتلا به آزواسپرمی غیر انسدادی دارای اختلالات ژنتیکی می باشند.شایعترین اختلال کروموزومی در این مردان وجود یک کروموزوم X اضافی است. در مردان طبیعی فرمول کروموزومی 46XY است ولی در این مردان فرمول کروموزومی 47XXY می باشد. به این اختلال کروموزومی در اصطلاح سندروم کلاین فلتر (Klinefelter syndrome)گفته می شود. هفت تا 13 درصد مردان دارای آزواسپرمی مبتلا به سندروم کلاین فلتر می باشند. تشخیص مردان دارای سندروم کلاین فلتر از وضعیت ظاهری امکان پذیر است. این بیماران دارای قد بلند، فاقد ریش و سبیل بوده و در معاینه دارای بیضه های تحلیل رفته و کوچک و بزرگی سینه ها می باشند. آزمایش کروموزوم Y هر کروموزوم دارای دو بازوی کوتاه و بلند می باشد. قسمت انتهائی بازوی بلند کروموزوم Y دارای چندین ژن است که فقدان آنها می تواند سبب آزواسپرمی شود. یکی از این ژنها DAZ نام دارد که مخفف کلمات Deleted in Azoospermia می باشد. فقدان این ناحیه از ژن سبب آزواسپرمی می شود. سیزده درصد مردان مبتلا به آزواسپرمی غیر انسدادی دچار فقدان DAZ می باشند. یکی از مهمترین عوامل در تعیین پیش آگهی مردان مبتلا به آزواسپرمی غیر انسدادی وجود یا عدم وجود فاکتور آزواسپرمی Azoospermia Factor (AZF) است. سه نوع فاکتور آزواسپرمی وجود دارد: AZFa, AZFb و AZFc. وجود یا عدم وجود هر یک از آنها می تواند شانس بچه‌دار شدن مرد را مشخص کند. حدود 50 درصد مردان مبتلا به AZFc دارای اسپرم در مایع منی خواهند بود. مردان مبتلا به آزواسپرمی غیر انسدادی که دارای AZFc هستند دارای شانس بچه دارشدن به روش TESE می باشند. در 70 درصد این مردان در حین TESE اسپرم یافت می شود. ولی در مردانیکه دارای AZFb هستند شانس وجود اسپرم در مایع منی و هنگام TESE بشدت کم می شود. شانس وجود اسپرم تقریبا صفر است. بنابراین مردان مبتلا به آزواسپرمی غیر انسدادی با AZFb نباید اقدام اضافی دیگری انجام داد. در مردان مبتلا به آزواسپرمی غیر انسدادی که دارای فقدان کامل ناحیه AZFa هستند، سلول زایا در بیضه وجود ندارد و اکثر این بیماران در بیوپسی بیضه فقط دارای سلولهای سرتولی (Sertoli Cell Only Syndrome) هستند. بطور خلاصه از مردان مبتلا به آزواسپرمی غیر انسدادی شانس بچه‌دار شدن فقط در بیمارانی وجود دارد که دارای AZFb باشند. چون اختلالات کروموزومی به فرزند منتقل خواهند شد، بنابراین قبل از اقدام به باروری مشاوره ژنتیک لازم است. درمان مردان مبتلا به آزواسپرمی غیر انسدادی درمان هورمونی درمانهای هورمونی معمولی در این بیماران جایگاهی ندارند. در این بیماران لازم است میزان هورمونهای تستوسترون و استرادیول سرم اندازه‌گیری شود. اگر نسبت تستوسترون به استرادیول غیر طبیعی باشد باید با داروهای مهارکننده آنزیم آروماتاز مثل تستولاکتون و آناستروزول درمان شوند. این نسبت در حالت طبیعی 16 است. اصلاح نسبت تستوسترون به استرادیول در مردان مبتلا به کمبود شدید تعداد اسپرم، سبب بهبودی قابل ملاحظه می شود. در مردانیکه میزان تستوسترون خون و یا نسبت تستوسترون به استرادیول پائین است روزی یک میلی گرم Anastrazole تجویز می شود ولی در مردان مبتلا به سندروم کلاین فلتر بهتر است روزی 100-50 میلی گرم Testolactone تجویز کرد. ترمیم واریکوسل با جراحی مردان مبتلا به آزواسپرمی غیر انسدادی اگر دارای واریکوسل باشند، از عمل جراحی آن سود می برند.در یک بررسی 43 درصد بعد از عمل جراحی واریکوسل اسپرم در مایع منی ظاهر شد، منتهی طول مدت انتظار طولانی است و باید حدود 24 ماه پس از جراحی منتظر شد. Azoospermia-Management Non Obstructive.pdf