مدیریت وابستگی به مواد در بارداری، زایمان و نوزادی

[yas-90]

انتخاب و استفاده از ابزار غربال گري


بايد توجه داشت كه ابزارهاي غربال گري براي تشخي ص سوءمصرف مواد طراحي نشده اند، بلكه براي شناسايي افراد در معرض خطر سوءمصرف مواد، به كار ميروند تا سپس با كمك متخصص مورد ارزيابي هاي دقيق و كامل قرار گيرد.



ابزارهاي غربال گري مؤثر در مراقبت هاي دوران بارداري بايد داراي ويژگي هاي زير باشند:

• طي مدت كوتاهي قابل انجام باشند.

• به طور معمول براي همه مراجعان انجام شوند و فقط مختص به افراد مشكوك به سوءمصرف مواد نباشند.

• در طول دوره بارداري چندين بار قابل تكرار باشند تا بيمار به تدريج با برقراري اعتماد متقابل با كاركنان سلامت راحت تر مشكل خود را مطرح كنند.



روش هاي مختلفي براي تشخيص سوء مصرف مواد وجود دارند كه تنها برخي از آن ها براي غربال گري سوءمصرف مواد قابل استفاده هستند:

• آزمايش سم شناسي خون و ادرار، فقط مي تواند مصرف اخير مواد را نشان دهد، اما اطلاعاتي در مورد طول مدت مصرف يا دفعات مصرف مواد تأمين نميكند. پس براي كاربرد در غربال گري ايده آل نيستند.

• بررسي عملكرد آنزيمهاي كبدي، آسيبها و اختلالات احتمالي ناشي از مصرف طولاني مدت و مزمن مواد را نشان مي دهد، پس براي غربال گري قابل استفاده نيستند.

• پرسشنامه هاي غربالگري، خطر سوء مصرف مواد را مشخص مي كنند، پس براي غربال گري سوء مصرف مواد مناسب هستند. نمونه هايي از ابزار غربال گري سوء مصرف مواد در دوران بارداري موجود است كه با كمك آن ها ميتوان پرسش هاي لازم را در زماني كوتاه، به طور يكسان از همه مراجعان پرسيد

[yas-90]

نحوه غربال گري

اصول زير براي نتيجه گيري بهتر از غربال گري توصيه مي شوند:

• غربال گري را بخشي از برنامه معمول مراقبت هاي بارداري در نظر بگيريد.

• خود را براي پاسخ به اين پرسش بيمار كه چرا از وي چنين سؤالي را مي پرسيد، آماده كنيد . قبل از انجام غربال گري به عنوان مقدمه توضيح دهيد كه اين سؤالها را از همه زنان باردار مراجعه كننده به شما مي پرسيد زيرا اين پرسش براي سلامت مراجع و فرزندش مفيد و ضروري است.

• در برخورد با مادر باردار اين پيش فرض را در ذهن داشته باشيم كه هر مادري مي خواهد ف رزندي سالم داشته باشد و براي رسيدن به اين هدف نياز به راهنمايي دارد.

• ابزار مورد استفاده در غربال گري بايد براي همه مراجعان يكسان باشد.

• به خاطر داشته باشيد كه راه واحدي براي پرسش وجود ندارد و براي هر بيمار، با توجه به شرايطش، نحوه پرسش را انتخاب مي كنيم.

• برخورد قضاوتگرانه نداشته باشيد.
تجربه نشان داده در صورتي كه با لحني غيرقضاوتگر در مورد مصرف مواد از افراد پرسش شود، ايشان موضع دفاعي نمي گيرند. هر يك از ما حين برخورد با مراجع نگرش و عقايدي داريم كه ممكن است خواسته يا ناخواسته آن ها را در برخوردمان با مراجع نشان دهيم. بايد سعي كنيم كه نظرها و عقايد شخصي خود را به مراجع منتقل نكنيم و سعي كنيم بدون هيچ قضاوت اخلاقي يا شخصي با وي برخورد كنيم.


برخورد حمايت گر و محترمانه حين مطرح كردن مباحث مربوط به سوء مصرف مواد مي تواند مقدمه ساز تشخيص و درمان بيماران باشد . ايجاد فضايي توأم با احساس امنيت و احترام براي رسيدن به پاسخ هاي صادقانه بيمار الزامي است و از طرفي وجود يك رابطه همدلانه و تخصصي توأم با اعتماد، موجب مي شود مادر باردار براي استفاده از اين خدمات تشويق شوند.

درك اين موضوع مهم است كه براي زنان باردار وابسته به مواد، صحبت كردن در مورد مصرف مواد، مشكل است . ممكن است مادر باردار در دفعات اول مراجعه، مصرف مواد را انكار كند ولي بسته به كيفيت ارتباطش با مراقبت بارداري و نحوه مطرح كردن پرسش توسط ايشان ممكن است به تدريج بتواند در مورد مصرف مواد خود اطلاعاتي بدهد. جملاتي از قبيل « تو که مواد استفاده نمیکنی؟» موجب مي شود كه فرد نتواند مشكل مصرف مواد خود را مطرح كند و اين فكر را القاء مي كند كه ديگر براي پرهيز كردن دير شده و هر اقدامي بي فايده است.



پس از انجام غربال گري و در صورت پ ي بردن به احتمال سوءمصرف مواد، نتيجه غربال گري بايد به شيوه اي غيرقضاوت گرانه براي بيمار توضيح داده شود . اصول زير براي توضيح بهتر نتيجه غربال گري به مادر باردار، توصيه مي شود:

• بايد به احساسات و درك مراجع احترام بگذاريم.

• متعاقب غربال گري بايد فرصتي براي صحبت در مورد سوءمصرف مواد فراهم شود.

• مادر باردار را با خطرات سوءمصرف مواد و فوايد پرهيز از آن آشنا كنيد.

• نحوه مشاوره با مراجعان، اعم از مواردي كه نتيجه غربال گري مثبت يا منفي باشد را ياد بگيريد

[yas-90]

جايگاه آزمايش غربالگري

استفاده از آزمايش سم شناسي به علت محدوديت هاي آن براي غربال گري همگاني توصيه نمي شود و بايد به عنوان بخشي از برن امه ارزيابي جامع مورد استفاده قرار گيرد. نمونه ادرار و مو ي مادر و ادرا ر، مو و مكونيوم نوزاد مي تواند اطلاعات مفيدي درباره مواجهه با مواد در اختيار ما بگذارد.

آزمايش ادرار مثبت صرفاً نشان دهنده مصرف اخير ماده است و نمي تواند اختلالات مصرف مواد يا وابستگي به آن را تشخيص دهد . تشخيص اختلالات مصرف مواد نظير سوءمصرف يا وابستگي بايد با مصاحبه باليني انجام شود.
استفاده از آزمايش ادرار انديكاسيون هاي متعددي دارد. شواهد نشان مي دهد افزودن آزمايش ادرار به مصاحبه ساختار يافته بارداري مي تواند احتمال شناسايي مصرف مشكل آفرين مواد در بارداري را افزايش دهد . شناسايي مشكل مصرف مواد مجال مداخله زودرس را فراهم ميسازد.

[yas-90]

ارزيابي

تفاوت بين ارزيابي و غربال گري اين است كه ارزيابي نكات مثبت يافته شده در غربال گري را براي رسيدن به يك تشخيص اختلال مصرف مواد مورد بررسي بيشتر قرار مي دهد. به علاوه در ارزيابي ساير حوزه هاي كاركردي مراجع از قبيل اختلالات روان پزشكي همبود نيز مورد ارزيابي قرار مي گيرد تا امكان تدوين يك برنامه مراقبت انفرادي شده براي فرد فراهم گردد. ارزيابي يك فرآيند مداوم است كه در آن مشاور به صورت فزاينده اي تصوير واضح تري از مشكلات مراجع و نحوه تغيير آن در طول زمان فراهم ميكند.
زنان باردار با مشكلات متعددي براي دسترسي به خدمات درمان مواجه اند. نگهداري از فرزندان، فقدان مراكز درماني اختصاصي براي زنان، هزينه هاي درماني و... همگي دسترسي زنان باردار را به خدمات درماني كاهش مي دهند. فرآيند ارزيابي اين مشكلات را شناسايي و به منظور به حداقل رساندن آنها مداخله مي كند.



ايجاد حس اعتماد و برقراري رابطه درماني

زن بارداري كه به مواد افيوني وابسته است و براي درمان مراجعه كرده، اقدام شجاعانه اي انجام داده و بايد بر اين اساس با او رفتار شود . از اولين تماس، هر كاري كه لازم ا ست بايد براي تسهيل ورود زن باردار به درمان انجام شود . كمك به موقع، انعطاف در ويزي تها، همدلي و خوش بيني به تغيير از اجزاء ضروري يك برنامه ارزيابي و درمان هستند . مقاومت به درمان كه به صورت شايع ديده مي شود و انتظار زياد از درمان گر را بايد به عنوان چالش هاي درمان دانست . سرزنش مادر باردار براي رفتارهاي قبلي اش، تغيير رفتار در جهت مثبت را تسهيل نمي كند. براي كاهش ميزا ن ريزش بيمار از درمان، بايد بلافاصله پس از اولين مراجعه براي بيمار پرونده درمان تشكيل داد و ارزيابي را آغاز نمود.

[yas-90]

جمع آوري اطلاعات براي برنامه ريزي مراقبت انفرادي شده

اخذ شرح حال مصرف داروها و تاريخچه درمان اعتياد به تعيين بهترين برنامه درماني كمك زيادي مي كند. برخي بيماراني كه قبل از درمان تحت درمان نگهدارنده با متادون يا بوپرنورفين بودند، ممكن است بعد از بارداري بخواهند درمان خود را ادامه دهند، داروي خود را عوض كنند يا درمان را قطع كنند .
تقاضا براي كاهش و قطع داروي آگونيست اغلب به علت سوءبرداشت از اثرات متادون يا بوپرنورفين بر بارداري ناشي مي شود. منبع اين اطلاعات غلط ممكن است اطرافيان بيمار يا حتي يكي از كاركنان مراقبت بارداري ناآشنا با داروهاي آگونيست باشد. اين افراد بيمار را تشويق مي كنند درمان خود را قطع كنند تا از اثرات دارو بر جنين يا سندرم پرهيز نوزادي بعد از زايمان پيشگيري نمايند. مرور فوايد و خطرات احتمالي درمان نگهدارنده با داروهاي آگونيست در طو ل بارداري و خطرات همراه با پرهيز حمايت شده طبي (سم زدايي) براي مادر و جنين با مادر و در صورت نياز ساير افراد مهم شامل خانواده و كاركنان مراقبت بارداري امكان تصميم گيري كاملاً آگاهانه را براي بيمار فراهم مي نمايد.


ايجاد انگيزه براي درمان

دلايل زيادي براي شروع يا تداوم درمان با داروهاي آگونيست متعاقب مطلع شدن از بارداري وجود دارد . مسئوليت بزرگ كردن كودك و تغييرات فيزيولوژي بدن همراه با بارداري مي توانند انگيزه هاي قوي براي رفتارهاي سالم باشند. عواملي كه بيماران را به طرف درمان سوق مي دهند به عوامل دروني (براي مثال خستگي يا شكست در زندگي حرفه اي يا شخصي ) و بيروني (مثلاً مشكلات قانوني ) طبقه بندي مي شوند. عوامل انگيزه دهنده در زنان باردار مشابه جمعيت عمومي مصرف كننده مواد است و نشان مي دهد كه شدت مشكل مواد به خودي خود و مشكلات سلامت همراه با آن قوي ترين عوامل پيش گويي كننده آمادگي براي درمان است.




ابزارهاي ارزيابي

اين ارزيابي ها بر روي وضعيت بارداري، تغذيه، كاركرد اجتماعي، وضعيت طبي و روانپزشكي متمركز است .براي ارزيابي جامع بيمار مي توان از برخي پرسشنامه هاي طراحي شده نظير اندكس شدت اعتياد يا پروفايل اعتياد مادزلي استفاده كرد. اين ابزارها حوزه هاي مختلف كاركرد را كه به طور معمول از مصرف مواد متأثر مي شوند شامل تاريخچه مصرف مواد، سابقه درمان اعتياد، وضعيت طبي و روانپزشكي، رفتارهاي پرخطر، وضعيت خانوادگي و اجتماعي را ارزيابي كرده، اطلاعات لازم براي برنامه ريزي درمان را تأمين مي كنند. علاوه بر كمك به برنامه ريزي اوليه درمان، نتايج ارز يابيهاي دوره اي به ارزيابي پيش رفت درمان و پرداختن به پيشگيري از عود در صورت وقوع كمك ميكند.



مصاحبه باليني

با كمك مصاحبه باليني و با استفاده از معيارهاي تشخيصي موجود جهت تشخيص وابستگي و سوءمصرف مي توان مشكلات و اختلالات همبود اوليه يا القاءشده توسط مواد را تشخيص داد.






55

[yas-90]

مراقبت هاي پيش از تولد

ورود به برنامه هاي مراقبت
اولين تماس مادر باردار با سيستم سلامت، به هر شك ل و در هر جايي كه رخ دهد (شامل اورژانس يا حتي اتاق زايمان )، فرصت مناسبي است ك ه زن باردار و خانوادهاش را به سيستم مراقبت وارد كرد تا اين مراقبت قبل، حين و پس از زايمان ادامه يابد. ورود به سيستم مراقبت پيشنياز دريافت خدمات است. از آنجا كه بين مراقبت هاي بارداري و سلامت نوزاد ارتباط مستقيمي وجود دارد پس مراجعه ديرهنگام حين حاملگي ممكن است احتمال بروز سندرم محروميت را در نوزاد افزايش دهد.


پزشك درمان گر اعتياد بايد ارجاع به مراكز بهداشتي درمان ارايه كننده خدمات مراقبت مادر و كودك را براي زنان باردار مراجعه كننده با مشكلات مصرف مواد انجام دهد. در طول بارداري حداقل هفتهاي يك بار بيمار را ويزيت و علاوه بر ساير ارزيابي ها، آزمايش ادرار ر ا از نظر مصرف مواد مختلف انجام دهيد . بارداري پايش نزديك تر در درمان را الزامي مي كند. پس از اخذ رضايت بيمار براي در ميا ن گذاشتن اطلاعات ضروري با ساير تأمينكنندگان خدمات سلامت مستقيماً با متخصص زنان و زايمان، كاركنان مركز ارايه كننده مراقبت هاي مادر وكودك، بيمارستان يا زايشگاه و متخصص اطفال كه بعداً ضرورت مراقبت نوزاد را بر عهده داشته باشد در تماس باشيد.

[yas-90]

در ويزيتهاي هفتگي توجه به نكات زير مهم است:

• غربالگري ادرار از نظر مصرف مواد

• ارزيابي علايم و نشانه هاي محروميت

• ارزيابي ميزان پيروي از برنامه درمان اعتياد

• آزمايش ادرار از نظر مورفين، مت آمفتامين و در صورت لزوم مواد ديگر

، • ارزيابي ميزان پيروي از مراقبت هاي بارداري (ويزيت ماهانه تا هفته 28، ويزيت 2 هفته يك بار در 28-36 هفتگي و ويزيت هفتگي بعد از هفته 36 )

• تجويز دوز بيمار






بين هفته هاي 24-32 ارجاعهاي زير را انجام دهيد:

• ويزيت متخصص اطفال بيمارستاني كه قرار است زايمان در آنجا انجام شود به منظور آشنايي با وضعيت مادر باردار و برنامه ريزي براي درمان سندرم پرهيز نوزادي در صورت نياز

• مشاور بيهوشي براي برنامه مديريت درد



هفته هاي 36-40 : برنامه ريزي زايمان و دوره پس از زايمان

• زمان و مقدار آخرين دوز دريافت ي بيمار را به اطلاع متخصص زنان و زايمان برسانيد.

• به اصلاع متخصص زنان و بيهوشي برسانيد تجويز داروهايي نالبوفين و بوتروفانول در بيماران به علت القاي علايم محروميت ممنوع است.

• آموزش در خصوص اهميت و لزوم شيردهي.

[yas-90]

ارزيابي جامع و برنامه ريزي براي درمان

اگر در روند غربال گري به اين نتيجه برسيم كه مادر در معرض خطر مصرف مواد قرار دارد، لازم است ارزيابي كامل صورت پذيرد. در قدم اول:

• خطرهاي ناشي از تداوم مصرف مواد طي بارداري را به فرد اطلاع دهيم.

• در مورد وابستگي زن باردار به مصرف مواد مطمئن شويم.

• در مورد مراقبت هاي تخصصي، روش هاي مختلف مشاوره و درمان سوءمصرف مواد به زن باردار آموزش دهيم.

اگر ممكن است و در صورتي كه به ارتباط بين كاركنان و مراجع لطمه وارد نشود، مطالب فوق در جلسه اول عنوان شوند . در شرايطي كه اين امر امكان پذير نباشد، مثلاً در مورادي كه زن باردار دچار علايم مسموميت يا محروميت مصرف مواد است. ارزيابي كامل را مي توان در جلسه بعد انجام داد.



ارزيابي رواني، اجتماعي

ارزيابي رواني اجتماعي بايد از مراجعه اول بيمار صورت پذيرد . اين ارزيابي شامل موارد زير مي باشد:

• مسائل مالي

• نداشتن يا نامناسب بودن مسكن

• خشونت خانگي

• سوءرفتار جنسي و تهاجم

• ارتباطات بين فردي

• مسائل قانوني

• سابقه سوءمصرف مواد



اختلالات روان پزشكي همبود با سوءمصرف مواد

كليه كاركنان مراقبت سلامت كه مراقبت هاي بارداري را ارائه مي كنند بايد علايم مشكلات جدي روان پزشكي خصوصاً موارد زير را بشناسند.

• اضطراب و افسردگي

• روانپريشي (شامل هذيان و توهم)

• افكار جدي يا نقشه خودكشي و آسيب به خود

• فكر آسيب رساندن به جنين، نوزاد يا فردي ديگر.


در چنين مواردي كاركنان مراقبت سلامت بايد:

• بيمار را فوراً به روان پزشك ارجاع نمايند.

• در مواردي كه ارجاع اورژانس امكا ن پذير نيست (مثل مناطق دوردست ) سعي كنند از فرد متخصص مشاوره تلفني بگيرند.

• داروهاي روان پزشكي مورد مصرف (مثل داروهاي ضد افسردگي، ضد جنون، تثبيت كننده خلق) بايد در پرونده بيمار درج شود.

• مطمئن شوند تا زماني كه در اين مورد مشاوره مي كنند، بيمار در وضعيتي ايمن قرارداد . گاهي ممكن است يكي از پرسنل در كنار بيمار بماند تا از احتمال آسيب رساندن به خود، جنين يا ديگران جلوگيري شود.

[yas-90]

ادامه ارزيابي و برنامه ريزي درمان در هر ويزيت

با پيشرفت بارداري موارد زير در هر جلسه مراقبت بارداري جهت مادر وابسته به مصرف مواد بايد لحاظ شوند:

• برخورد توأم با توجه و ارائه خدمات مشاوره

• وضعيت سلامت مادر و جنين

• مسائل رواني، اجتماعي (فقر، بيخانماني، خشونت خانگي)

• سلامت روان

• بررسي علايم و نشانه هاي محروميت و دوز داروهاي مصرفي






نكته: در زناني كه مواد مصرف مي كنند خطر كاهش رشد جنين وجود دارد (تأخير رشد داخل رحمي ). ارزيابي استاندارد از طريق اندازه گيري ارتفاع سمفيز پوبيس تا فوندوس رحم به سانتيمتر و مقايسه با سن بارداري، مقياس مناسبي براي اندازه گيري رشد جنين است. بايد از دستورالعملهاي زايمان براي پايش بيوفيزيكال در موارد كاهش رشد جنين استفاده كرد.


نكته: شواهدي وجود دارد كه نشان مي دهد بيماري هاي دهان و دندان خطر زايمان زودرس را افزايش مي دهد. به همين دليل كليه خانم هاي باردار بايد از نظر دسترس به خدمات بهداشت دهان و دندان در اولويت قرار گيرند . زنان باردار وابسته به مصرف مواد اوپيوئيدي ممكن است درد ناشي از عفونت يا پوسيدگي دندان را حس نكنند و در نتيجه به موقع جهت درمان مراجعه ننمايند، به همين علت بايد به پايش وضعيت سلامت دهان و دندان اين گروه توجه ويژه داشت.



حمايت همسر يا اعضاي خانواده

در صورتيكه مراجع اجازه دهد كه خا نواده وي در جريان درمان باشند، پس از اخذ رضايت، ميتوان همسر يا يك حمايتگر از خانواده را در برنامه درمان درگير نمود. اين امر به تداوم درمان زن باردار كمك مي كند. با توجه به اين نكته كه سوء مصرف مواد توسط همسر، موجب افزايش احتمال ادامه سوءمصرف و بالارفتن خطر عود در زن باردار مي شود، در صورتي كه همسر نيز مشكل مصرف مواد دارد، مناسب است كه به او نيز پيشنهاد كنيم وارد يك برنامه درمان اعتياد شود.

[yas-90]

مراقبت هاي حين زايمان

پذيرش اوليه در بخش زايمان

بايد به زنان باردار توصيه شود با شروع دردهاي خودبهخود زايمان، خيلي زود مراجعه كنند . پزشك درمان گر اعتياد مادر باردار بايد درمورد اهميت مراجعه زودهنگام به مادر باردار آموزش دهد.


توصيه: پذيرش زود هنگام مانع استفاده خودسرانه مادر از داروهاي مسكن براي كاهش درد زايمان شده و پايش و تنظيم داروهاي وي را آسان ميكند.


متخصص اطفال يا فوق تخصص نوزادان بايد مطلع شود كه نوزاد مواجهه يافته با مواد افيوني به زودي متولد شده و ممكن است نياز به درمان داشته است.

هماهنگي با مددكاري بيمارستان به منظور حمايت از بيمار در زمينه پرداخت هزينه هاي بيمارستان نيز اهميت بالايي دارد . دوز داروي بيمار در طول بستري بيمار در بيمارستان بايد به سيستم پرستاري تحويل و تجويز آن ادامه پيدا كند هرچند بعد از زايمان با تغيير نياز بدن مادر به دارو دوز دارو مي بايد كاهش داده شود.

مشاوره بيهوشي در خصوص كنترل درد در طول زايمان اهميت بالايي دارد . بي دردي نخاعي يا اپيدورال براي كنترل درد زايمان در طول زايمان طبيعي يا سزارين در زنان وابسته به مواد افيوني مؤثر است.





63