مدیریت وابستگی به مواد در بارداری، زایمان و نوزادی

[yas-90]

كليات سوءمصرف مواد افيوني در بارداري

بر اس اس داده هاي سازمان جهاني بهداشت 5-10 % زن ان در دوران بارداري مواد مصرف مي كنند.

الگوي زندگي زن باردار مصرف كننده مواد براي خود و خانو ادهاش
آسيب رسان است . بيشتر وقت او طي روز، صرف دو فعاليت مي شود: تلاش براي تهيه مواد و سوءمصرف آن. لذا وقت كافي برا ي پرداختن به فعاليت هاي معمول زندگي روزمره را ندارد . اغلب زنان باردار از يك سو به علت الگوي زندگي خاص خود و ترس از فاش شدن سوءمصرف مواد از سويي ديگر ، از خدمات مراقبت بارداري استفاده نمي كنند. وابستگي به مواد نه تنها براي سلامت مادر مضر است، بلكه سلامت جنين و نوزاد را نيز تحت تأثير قرار ميدهد.

برخي زنان وابسته به مواد افيوني نشانه هاي اوليه بارداري شامل خستگي، سردرد، تهوع و استفراغ را به علايم ناشي از پرهيز مواد افيوني نسبت مي دهند . در نتيجه ، شروع بارداري ميتواند باعث شود اين بيماران سوءمصرف مواد افيوني خود را افزايش داده تا علايمي را كه به پرهيز نسبت مي دهند، تخفيف دهند و با اين كار، جنين را در معرض سطوح افزايش يافته اين مواد قرار ميدهند.

سوءمصرف مواد افيوني به طور شايع با مصرف سيگار همراه است . به علاوه سوءمصرف مواد چندگانه هم چون مت آمفتامين، داروهاي خواب آور و آرام بخش و الكل در سوءمصرف كنندگان مواد افيوني غيرشايع نيست . مصرف الكل در دوران بارداري به بروز سندرم جنين الكلي منجر شده كه با تأخير رشد، ناهنجاري هاي دستگاه اعصاب مركزي و عصبي رشدي و ناهنجاري هاي كرانيوفاشيال مشخص ميگردد. مصرف سيگار در بارداري خطر زايمان زودرس، نارسي و وزن كم هنگام تولد را افزايش ميدهد.

زنان باردار مصرف كننده مواد در معرض خطر بالاي سوء تغذيه هستند، اغلب مراقبت بارداري كافي نمي گيرند و در محيط پر از خشونت و استرس زندگي ميكنند. در ميان زنان ، بارداري كه مواد را به صورت تزريقي استفاده مي كنند خطر عوارض پزشكي مثل بيماري هاي عفوني، اندوكارديت، آبسه و بيماري هاي منتقله از راه جنسي افزايش مي يابد. بيش از 50 % زنان باردار همسر يا شريك جنسي مصرف كننده مواد دارند و درمان موفق آن ها در اكثر موا رد فقط زماني مقدور است كه همسر يا شريك جنسيشان نيز درمان را شروع كند.

[yas-90]

تأثير سوءمصرف مواد افيوني بر برآيندهاي بارداري


مصرف اوپيوئيدها حين بارداري باعث كاهش وزن تولد، نارسي و مرگ نوزاد مي شود. اين عوامل به نوبه خود منجر به ايجاد طيف وسيعي از مشكلات براي بارداري و نوزاد مي شوند كه شامل سندرم ديسترس تنفسي، خونريزي داخل جمجمه اي، عقب افتادن رشد داخل رحمي، آسفيكسي نوزادي، آسپيراسيون مكونيوم، جد اشدن زودرس جفت و ساير مشكلات می شود.

بسياري از اين عوارض در دوران بارداري قابل درمان هستند و در صورتي كه مادر باردار براي مراقبت هاي بارداري مراجعه كند، ميتوان به موقع به آن ها رسيدگي كرد.

[yas-90]

تأثير سوءمصرف مواد افيوني بر مادر باردار

مادر عوارض طبي مختلفي ايجاد كند كه اين عوارض به نوبه خود بر نتايج بارداري و سلامت جنين و نوزاد تأثير مي گذارند . درصد بالايي از عوارض
سوء مصرف مواد افيوني در زنان باردار مربوط به عفونت هاست به خصوص اگر عفونت در طول بارداري تشخيص داده نشده و درمان نشود . هپاتيت بي و سي، اندوكارديت عفوني ، سپتي سمي، كزاز، سلوليت و عفونت هاي منتقل شونده از راه جنسي در زنان باردار وابسته به مواد افيوني شايع هستند. استفاده از سرنگ و سوزن مشترك و اقدام به تن فروشي براي تأمين هزينه هاي مواد و زندگي، از راه هاي انتقال اين بيماري ها هستند.

زنان باردار وابسته به مواد دچار طيفي از مشكلات تغذيه اي نيز مي شوند. اين مشكلات به علت درگيري زياد براي تهيه مواد و عدم رسيدگي به وضعيت تغذيه اي رخ مي دهد . مكانيسم هاي سركوب كننده مراكز اشتها و گرسنگي در سيستم عصبي مركزي يا تداخل در جذب يا استفاده از مواد غذايي خورده شده نيز موجب مشكلات تغذيه اي مي شوند. جذب غيرطبيعي موادغذايي در افراد وابسته به مصرف مواد ديده مي شود زيرا احتمال وجود ضايعات كبد، روده و پانكراس در اين افراد زياد است.

كمبود آهن، فوليك اسيد، نيكوتينيك اسيد، تيامين، ويتامين ب 6 يا كمبود منيزيم باعث ايجاد تشنج در زنان الكلي و زنان وابسته به مصرف مواد مي شود.

[yas-90]

تأثير سوءمصرف مواد افيوني بر جنين و نوزاد

به علت كيفيت متغير مواد مخدر خياباني، زنان باردار سوء مصرف كننده، اغلب دچار دوره هاي مكرر محر وميت و بيش مصرف مي شوند. محروميت از مواد مخدر در مادر باعث مرده زايي مي شود. سندرم محروميت شديد در مادر باعث افزايش فعاليت عضلاني، افزايش ميزان سوخت وساز و مصرف اكسيژن مي شود. در همين زمان، فعاليت جنين نيز افزايش مي يابد و به دنبال آن جنين به اكسيژن بيشتري احتياج پيدا مي كند. هم چنين مواد مخدر اغلب به علت منقبض كردن عروق نافي باعث كم شدن خونرساني جنين جفت مي شو ند و اين امر باعث مي شود. اكسيژن مورد نياز جنين به حد كافي ت أمين نشود . اين عارضه جانبي متابوليك باعث مي شود كه دسترسي به اكسيژن كم شود و هايپوكسي و اسيدوز جنيني ايجاد شود . با پيشرفت بارداري نياز جنين به اكسيژن بيشتر مي شو د، لذا بروز علايم محروميت در اواخر بارداري بيش از اوايل بارداري باعث هايپوكسي جنين مي شود. در صورتي كه انقباضات زايمان هم زمان با افزايش نياز به اكسيژن رخ دهد، جنين به اكسيژن كافي دسترسي نخواهد داشت. شواهد آزمايشگاهي فراواني در مورد حيوانات وجود دارد كه نشان مي دهد مواجهه داخل رحمي با هروئين به طور مستقيم باعث تأخير رشد جنين مي شود. اين مشاهدات توسط داده هاي انساني نيز تأييد شده است.


بسياري از عوارضي كه در نوزادان مادران معتاد ديده مي شو د ناشي از وزن پايين حين تولد و نارسي است.

نوزادان كم وزن متولد شده از مادران معتاد بايد از نظر مسائلي مثل آسفيكسي، خون ريزي داخل جمجمه اي، محروميت تغذيه اي، هايپوگليسمي، هايپوكلسمي، سپتي سمي، هايپربيليروبينمي تحت نظر قرار گيرند.

[yas-90]

اثرات ساير مواد


نيكوتين

تخمينها نشان ميدهند بيش از 90 % زنان وابسته به مواد افيوني مصرف كننده سيگار در حد سنگين هستند . نيكوتين از جفت عبور مي كند و
غلظت آن در خون جنين 15 % از غلظت آن در خون مادر فراتر مي رود. عوارض سيگاركشيدن در بارداري شامل جفت هيپوتروفيك، نارسايي جفت، سقط خودبه خودي، تأخير رشد جنيني و وزن تولد كمتر مي شود. اين عوارض با سطوح افزايش يافته مونواكسيدكربن همبسته است . فرزندان سيگاري هاي قهار نشانه هاي سندرم پرهيز نوزادي از خود بروز مي دهند كه به آن « سندرم تنباكوي جنيني » گفته مي شود. اين سندرم خصوصيات باليني مشترك با سندرم پرهيز نوزادي پس از مواج هه داخل رحمي با مواد افيوني دارد اما خفيف تر بوده و مداخله دارويي ندرتاً لازم مي شود. مطالعات رشد و نمو كودكان نشان مي دهد كه سيگاركشيدن در دوره بارداري با عملكرد ضعيف تر درمدرسه و ايجاد اختلال نقض توجه و بيش فعالي در سال هاي بعد مرتبط است . علايمي مثل رشد ناكافي با توجه به سن بارداري از پيامدهاي عدم كفايت جفتي ناشي از مصرف مواد افيوني دانسته مي شوند هرچند مقالات اخير نقش اصلي را در اين خصوص براي مصرف نيكوتين قايل هستند . مطالعات همه گيري شناسي مصرف سيگار در بارداري را يكي از عوامل خطر « سندرم مرگ ناگهاني جنين » معرفي كرده اند.

[yas-90]

حشيش

در كشورهاي غربي، حشيش شايعترين ماده مورد سوءمصرف خصوصاً در زنان جوان در سنين باروري به حساب مي آيد و اكثريت زنان وابسته به مواد افيوني مصرف آن را نيز گزارش مي كند. داده هاي محدود در دسترس شامل يافته هايي دال بر رشد جنيني كاهش يافته است . در يك مطالعه مورد شاهدي بين مصرف حشيش و سندرم مرگ ناگهاني نوزادي رابطه نشان داده شد.


الكل

الكل داراي خواص تراتوژنيك بوده و خصوصاً بر رشد و تكامل دستگاه اعصاب مركزي اثر مي گذارد. الكل به صورت بالقوه پيامدهاي شديد مادام العمر ايجاد مي كند. بنابراين وابستگي بر سوء مصرف الكل در بارداري مي تواند منجر به سندرم الكل جنيني شود . در آمريكا شيوع سندرم الكل جنيني در دامنه بين 0.5 - 2 مورد در هر 1000 تولد زنده است.

[yas-90]

محركهاي شبه آمفتاميني

سوءمصرف آمفتامين ها در طول بارداري با عوارض جنيني بالقوه همراه است زيرا محرك هاي شبه آمفتاميني به سهولت از جفت عبور مي كنند. در يك مطالعه
در نوزادان مواجهه يافته با مت آمفتامين در داخل رحم، حجم ساب كورتيكال كوچكتر و نقايص عصبي شناختي گزارش شد كه مطرح كننده اثر نوروتوكسيك مت آمفتامين بر رشد و تكامل مغز و تغييرات شيميايي و متابوليك آن است.



بنزوديازپينها

عليرغم سابقه 40 س اله مصرف بنزوديازپين ها هنوز داده هاي در خصوص اثرات تراتوژنيك آن ها قطعي نيست. هرچند در مطالعات كوهورت خطر افزايش يافته براي ناهنجاري ديده نشده است، مطالعات مورد شاهدي بين مصرف بنزوديازپين ها و ناهنجاري هاي جنيني همبستگي نشان داده اند . سندرم پرهيز نوزادي در نوزادن متولدشده از مادران داراي مصرف چندگانه مواد افيوني و بنزوديازپينها سير طولانيتري دارد.

[yas-90]

كوكايين

سوءمصرف كوكائين در زنان باردار مي تواند منجر به اثرات تراتوژنيك بر جنين و عوارض تهديدكننده حيات مثل ا يسكميهاي قلبي و مغزي، فشارخون بدخيم، سكته و مرگ ناگهاني در زنان باردار شود . تغييرات فيزيولوژيك در بارداري بر روي متابوليسم كوكائين اثر مستقيم دارد . كولين استراز متابوليسم كوكائين را در زنان باردار به تأخير مي اندازد . كوكائين ليپوفيليك است و به سرعت از جفت عبور مي كند، اين خصوصيات در كنار فعاليت كولين استرازي پايين جنيني غلظت پلاسمايي جنين را افزايش مي دهد . مصرف كوكائين در بارداري با عوارضي هم چون تأخير رشد، نارسي، ناهنجاري هاي مادرزادي و عوارض نوزادي مثل آسفيكسي همراه است . نوزاد ممكن است علايم باليني شبه سندرم پرهيز نوزاد ي مثل تنش بيش از حد عضلاني، لرزش، تحريك پذيري و تهييج بيش از حد نشان دهد.

[yas-90]

در جدول زیر عوارض مصرف مواد مختلف بر برآيندهاي بارداري، نوزادي و برآيندهاي طولاني مدت كودك مواجهه يافته آورده شده است. اين عوارض ممكن است با عوامل ديگري مثل مراقبت بارداري ناكافي، وضعيت اقتصادي اجتماعي پايين و مصرف هم زمان ساير مواد نيز مرتبط باشد.

[yas-90]

غربال گري و ارزيابي

لزوم غربال گري مصرف مواد در بارداري

همان گونه كه اشاره شد، مصرف مواد افيوني در دوران بارداري باعث ايجاد عوارض بارداري و بروز مشكلات مختلف در نوزاد مي شود. با تشخيص به موقع و استفاده از راه بردهاي درماني مناسب مي توان از بسياري از اين آسيب ها جلوگيري كرد.
غربال گري مؤثرترين رو ش براي شناسايي به موقع افراد در معرض خطر ناشي از مشكلات سوءمصرف مواد، به شمار ميرود.

به طور ايده آل، زنان وابسته به مواد در سنين باروري بايد قبل از باردار شدن تحت درمان اعتياد قرار گيرند، ولي مراقبت هاي ويژه سوءمصرف مواد در بارداري، در هر زماني كه مادر براي مراقبت بارداري يا حتي انجام زايمان مراجعه مي كند براي مادر و نوزاد مفيد است و از بروز بسياري از عوارض سوءمصرف مواد در هردوي آن ها پيشگيري ميكند.
غربالگري و آموزش زنان باردار باعث بالارفتن ميزان آگاهي ايشان از خطرات ناشي از سوءمصرف مو اد مي شود و ممكن است از احتمال سوءمصرف مواد در حاملگي هاي بعدي جلوگيري كند. حتي در زناني كه مشكل سوءمصرف ندارند، پرسش و آموزش در اين مورد ، فرصت خوبي براي انتقال آموزش هاي پيشگيرانه درباره سوءمصرف مواد است. بايد همواره به يك نكته بسيار مهم توجه داشت كه سوء مصرف مواد در همه سطوح اجتماعي و اقتصادي وجود دارد . زنان سوء مصرف كننده مواد اغلب هيچ مشخصه اجتماعي ويژه اي ندارند و در اكثر موا قع از افشاء اين مسأله مي ترسند .

بنابراين غربالگري مصرف مواد بايد براي كليه مراجعان مراكز مراقبت هاي بارداري انجام شود. يك غربال گري ساختار يافته كه همه مراجعان را تحت پوشش قرار دهد، از سوگيري هاي ناشي از نظرات شخصي پزشك، ماما يا ساير كاركنان مراقبت بارداري در تشخيص سوءمصرف مواد مي كاهد و امكان تشخيص به موقع درگيري با مصرف مواد را در تعداد بيشتري از مراجعي ن فراهم مي نمايد. پرسيدن سؤالهاي غربالگري از همه بيماران از دخالت نظر شخصي افراد در اين خصوص كه از چه كسي در مور د اعتياد بپرسند و از چه كسي سؤال نكنند جلوگيري مي كند.