*تجهیزات پزشکی و بیمارستانی*

[solinaz]

کولپوسکوپ

«کولپوسکوپي» يک روش تشخيصي است که در آن از کولپوسکوپ (يک ميکروسکوپ تشريحي با لنزهاي بزرگ‌نمايي مختلف) براي ارايه يک ديد روشن و بزرگ از سرويکس، واژن و ولو استفاده مي‌شود. ارزيابي سرويکس و واژن با کولپوسکوپ بر پايه پيدا کردن مشخصات ماکروسکوپيک خاص اپي‌تليوم بدخيم و پيش بدخيم است که با خصوصيات عروقي، رنگ و نمود برجسته خاص خود، قابل تشخيص مي‌شوند.

تصوير بهبود يافته از سطوح اپي‌تليال، توانايي فرد انجام دهنده را براي تشخيص نواحي طبيعي و غيرطبيعي افزايش مي‌دهد و امکان گرفتن بيوپسي‌هاي مستقيم را از بافت‌هاي مشکوک فراهم مي‌نمايد. هدف اصلي کولپوسکوپي، تشخيص ضايعات سرطاني و پيش سرطاني است تا بتوان آنها را زودتر درمان کرد و تحت درمان اوليه قرار داد.

موارد کاربرد
در سال 2006، انجمن کولپوسکوپي و پاتولوژي سرويکال آمريکا با تشکيل کنفرانسي، راهکارهايي را براي مديريت زناني که نتايج تست‌هاي غربالگري آنها معرف سرطان سرويکس يا نئوپلازي اينتراپيتليال سرويکس، بر پايه بهترين شواهد موجود است، معرفي نمود. در اين کنگره، کولپوسکوپي براي گروه‌هاي زير در زنان بزرگسال توصيه شد (توصيه‌ها براي نوجوانان با تغييراتي مورد موافقت قرار گرفت):
1) اختلالات سيتولوژي خاص،
2) ارزيابي زناني که در دوران جنيني در معرض خطر دي‌اتيل‌استيل بسترول بوده‌اند،
3) بررسي سرويکس، واژن يا ولو غيرطبيعي در لمس يا مشاهده،
4) همراهي با ليزر يا ديگر روش‌هاي درماني تا اطمينان حاصل شود که ضايعات شناخته شده به طور کامل برداشته شده يا درمان شده‌اند و براي شناسايي هرگونه ضايعات ديگر در مناطق اطراف آن و براي نظارت و مراقبت پس از درمان،
5) بررسي يک آزمون غربالگري مثبت براي نئوپلازي سرويکس، هم‌چون اسپکتروسکوپي، سرويکوگرافي يا اسپکولوسکوپي.

موارد منع استفاده
موارد عدم مصرف مطلقي براي کولپوسکوپي وجود ندارد. سرويسيت فعال بايد قبل از ارزيابي درمان شود، زيرا التهاب و عفونت مانع ارزيابي دقيق اختلات اپي‌تليال خواهد شد. تريکوموناس واژيناليس مي‌تواند باعث سرويسيت شود، اما عفونت‌هاي واژينال تاثيري بر کولپوسکوپي نخواهند داشت. به هر حال درمان عفونت قبل از کولپوسکوپي به بيمار اجازه مي‌دهد در هنگام بررسي، احساس راحتي بيشتري داشته باشد.

معرفي دستگاه
بايد قبل از شروع روش، فاصله داخل چشمي (Intraocular) کولپوسکوپ تنظيم شود تا از ديد درست دوچشمي اطمينان حاصل شده باشد. بيشتر کولپوسکوپ‌ها داراي فاصله کانوني 30 سانتي‌متري هستند (فاصله کاري ميان لنز و بافت هدف). اگر اين فاصله بسيار کوتاه يا بلند باشد، فرد انجام دهنده فضاي کافي براي وسايل مانور نخواهد داشت.
کارخانه‌هاي سازنده مختلف، کولپوسکوپ‌هاي متفاوتي مي‌سازند که قدرت درشت‌نمايي آنها بين 5/7 تا 30 متفاوت است. با حرکت سر کولپوسکوپ در جهت نزديک‌تر يا دورتر شدن از بيمار، کانون عدسي و گاهي بزرگ‌نمايي دستگاه تغيير مي‌کند که بستگي به نوع کولپوسکوپ دارد. به عنوان مثال، يکي از انواع کولپوسکوپي ويديويي، به طور خودکار، بزرگ‌نمايي را تنظيم مي‌کند (البته به ميزان نزديکي اسکوپ به بيمار و کانون عدسي آن هم دارد). فوکوس مناسب مي‌تواند با چرخش يک دکمه انجام شود و تمرکز کردن ناهنجار با حرکت دستگاه به سمت يا دور از بيمار صورت مي‌گيرد.
عملکرد کولپوسکوپ به عنوان يک ميکروسکوپ دوچشمي داراي نور که از بافت موردنظر تصوير درشت‌نمايي شده مي‌دهد، به شناسايي ويژگي‌هاي مشخصه بافت غيرنرمال کمک شاياني مي‌نمايد. اغلب از قدرت کم درشت‌‌نمايي (2 تا 6 برابر) براي به دست آوردن ديد کلي از ساختمان سطحي و ارزيابي ولو استفاده مي‌شود. قدرت‌هاي متوسط (8 تا 15 برابر) و بالا (15 تا 25 برابر) به منظور ارزيابي واژن و سرويکس به کار مي‌روند، خصوصا با قدرت بالا که به طور ويژه براي ارزيابي الگوهاي عروقي از نزديک استفاده مي‌شوند و مي‌توانند بيماري مهاجم يا مرحله بالا را مشخص کنند.

روش انجام
کولپوسکوپي در بيماري که در وضعيت دورسال ليتوتومي قرار گرفته، انجام مي‌شود. پس از بررسي‌هاي مشاهده‌اي از ولو و تعيين اينکه آيا هر گونه ضايعه مشکوکي وجود دارد يا خير، اسپکولوم داخل واژن قرار داده مي‌شود. بهتر است از بزرگ‌ترين اسپکولوم ممکن استفاده کرد؛ به طوري که تمامي سرويکس و فورنيس‌هاي واژن ديده شوند. اگر بيمار در طول 6 هفته گذشته سيتولوژي سرويکس نداشته، ارزيابي مجددي از آن انجام دهيد، زيرا 50 تا 60 درصد LSIL و 30 درصد HSIL در طول زمان رفع مي‌شوند. يک نتيجه سيتولوژي اخير به فرد انجام دهنده امکان مي‌دهد تا دقيق‌ترين ارتباط را ميان يافته‌هاي سيتولوژي، کولپوسکوپي و هيستولوژي برقرار کند. انجام سيتولوژي سرويکس در کمتر از فاصله
6 هفته‌اي، شايد نتايج منفي کاذب به بار آورد، زيرا اپي‌تليوم سرويکس پس از گرفتن نمونه، به حداکثر 6 هفته زمان نياز دارد تا دوباره تشکيل شود.
سرويکس و واژن با نور روشن و سپس با کولپوسکوپ ارزيابي مي‌شوند. پنبه خيس شده در سالين براي تميز کردن سرويکس که با موکوس، خون، ترشحات يا مواد اضافه پوشيده شده، مورد نياز است. ابتدا سرويکس بدون استفاده از حلال‌هاي اضافي ديده مي‌شود تا نواحي فرسايش يافته، پلا‌ک‌هاي سفيد واقعي، ضايعات پيگمانته يا نواحي زخمي يا رشد اگزوفيتيک قابل مشاهده، ديده شوند. سپس از محلول استيک اسيد براي بهتر ديدن نواحي غيرطبيعي استفاده مي‌شود. استيک اسيد 3 تا 5 درصد با يک سوآپ پنبه‌اي به داخل سرويکس ماليده مي‌شود تا تشخيص خط انتقال اسکوامو کولومنار بهتر امکان‌پذير شود. پس از 30 تا 60 ثانيه، محلول اسيدي، سلو‌ل‌ها را دهيدراته مي‌کند، به طوري که سلول‌هاي اسکواموس با هسته نسبتا بزرگ يا متراکم (به طور مثال سلول‌هاي متاستاتيک، ديسپلاستيک و سلول‌هاي آلوده شده با ويروس پاپيلوماي انساني)، نور را برگردانده، بنابراين سفيدرنگ ظاهر مي‌شوند. عروق خوني و سلول‌هاي ستوني، تحت تاثير قرار نمي‌گيرند، اما در پس‌زمينه سفيد ايجاد شده، راحت‌تر ديده مي‌شوند. اگر لازم باشد، بايد استيک اسيد پس از 3 تا 5 دقيقه تکرار شود و اگر بيش از هر حد در واژن استفاده شد، بايد با سوآب خشک برداشته شود، زيرا مي‌تواند التهاب ايجاد کند.

فناوري‌هاي جديد
امروزه فناوري‌هاي ديجيتال يا ويديويي براي گرفتن عکس‌ يا ويديو از سرويکس در زمان واقعي در دسترس هستند. خصوصا اين تکنولوژي در مراکز آموزشي بسيار مفيدند. يکي از عيوب آن، مسايل پزشکي قانوني است، زيرا با بررسي‌هاي گذشته‌نگر تصاوير در آينده ممکن است نواحي غيرطبيعي‌اي پيدا شوند که در ارزيابي‌هاي اوليه، ديده نشده‌اند. يک مزيت آنها، امکان ذخيره الکترونيکي تصاوير است که به عنوان پرونده پزشکي بيمار حفظ شده و تغييرات در طول زمان قابل پيگيري خواهند بود.
عوارض شامل خون‌ريزي، عفونت محل بيوپسي يا اندومتريوم و عدم شناسايي ضايعه هستند. اگرچه خون‌ريزي و عفونت شديد نادر است. محلول monsel براي کنترل‌ خون‌ريزي محل گرفتن بيوپسي استفاده مي‌شود. اگر لازم باشد، فشار پايدار با يک سوآپ پنبه‌اي يا چسب‌هاي نيترات نقره نيز قابل کاربرد هستند. محلول monsel و نيترات نقره با تفسير نمونه‌هاي بيوپسي تداخل پيدا مي‌کند، لذا اين مواد نبايد تا زماني که بيوپسي گرفته شود، استفاده شوند.

اگر در حين کولپوسکوپي بيوپسي از بافت مشکوک گرفته شد، از بيمار خواسته مي‌شود براي به حداقل رساندن تروما به سرويکس، تا چند روز از نزديکي اجتناب نمايد، زيرا مي‌تواند به خون‌ريزي منجر شود. پزشک بايد نتايج سيتولوژي و هيستولوژي جديد بيمار را با نتايج کولپوسکوپي وي و با در نظر گرفتن سن بيمار، شرايط پزشکي گذشته و فعلي و نتايج سيتولوژي سرويکال قبلي وي مقايسه کند، سپس تشخيص و مديريت مناسبي را براي بيمار اتخاذ نمايد.

يک کولپوسکوپي تنها، شانس قابل‌توجهي براي از دست دادن موارد غيرطبيعي با رتبه بالا (high grade) دارد، لذا زماني که بيمار نتايج غيرطبيعي مداوم شناخته شده در سيتولوژي يا با تست HPV دارند، بايد با کولپوسکوپي تحت پيگيري قرار گيرند.



کارايي

مهم است توجه داشته باشيد که کولپوسکوپي، يک تست تشخيصي براي زناني است که نتايج سيتولوژيک غيرطبيعي دارند، لذا يک وسيله غربالگري موثري محسوب نمي‌شود. کارايي کولپوسکوپي به تجربه و آموزش فرد انجام دهنده آن بستگي دارد. دقت تشخيص نهايي هيستولوژيکال آن نيز به توانايي فرد انجام دهنده در تفسير يافته‌ها و به دست آوردن بيوپسي‌هاي درست وابسته است.

در يک فرابررسي (متاآناليز) انجام شده براي به دست آوردن حساسيت و اختصاصيت کولپوسکوپي در تشخيص هر درجه‌اي ازCIN که نسبت به هيستولوژي (استاندارد طلايي تشخيص) سنجيده شده، حساسيت آن حدود 96 درصد بود، اما اختصاصيت اين روش، نسبتا کم و حدود 48 درصد برآورده شد.

وقتي حد آستانه تشخيص پايين آورده شد تا سرطان يا HSIL ناديده گرفته نشوند، حساسيت به 85 درصد مي‌رسد، در صورتي که اختصاصيت آن به 69 درصد ارتقا مي‌يابد. گرفتن تعداد 2 يا بيشتر بيوپسي، حساسيت تشخيصي را بالا مي‌برد، بدين معنا که بهتر است بيوپسي‌هاي اضافي از ديگر قسمت‌هاي مناطقي که غيرطبيعي به نظر مي‌رسند نيز گرفته شود و يا به طور تصادفي از 4 گوشه‌اي که نرمال ديده مي‌شود نيز نمونه‌گيري انجام شود.



کولپوسکوپي واژينال

کولپوسکوپي واژن بسيار شبيه سرويکس است، اما چين‌خوردگي‌ها و لبه‌هاي طبيعي که در واژن هستند، باعث مي‌شوند انجام روش زمان بيشتري را ببرد و کار، مشکل‌تر شود. با يک رويکرد نظام‌مند که کولپوسکوپي از يک ربع شروع شود و به تدريج تمام 4 ربع را بررسي کند و به طور مرتب نيز از اسيد استيک استفاده نمايد تا مناطق غيرطبيعي رنگ شده نمايان شوند، به انجام بهتر کولپوسکوپي واژن کمک مي‌کند.



کولپوسکوپي ولووار

کولپوسکوپي ولووار در افرادي انجام مي‌شود که: 1) اختلالات قابل مشاهده در ولو داشته باشد، 2) اختلالي در سرويکس يا واژن که بتواند سيتولوژي غيرطبيعي سرويکس را توجيه نمايد، وجود نداشته باشد و 3) خارش موضعي ولووار که علت مشخصي نداشته باشد.

کولپوسکوپي ولو نيز با روش مشابه کولپوسکوپي واژن و سرويکس انجام مي‌شود. در اين مورد، از اسيد استيک 3 تا 5 درصد براي ناحيه ژينتال خارجي استفاده شده و حدود 3 تا 5 دقيقه طول مي‌کشد تا محلول به داخل سلول‌ها نفوذ کرده و ضايعات به رنگ سفيد درآيند. بايد توجه خاص به نواحي پري‌اورترال و پري‌آنال را فراموش نکرد.



آموزش و جايگزين‌ها

انجمن‌هاي مربوطه د‌ر آمريکا مانند «انجمن کولپوسکوپي و پاتولوژي سرويکال آمريکا» برنامه آموزشي خاصي براي آموزش افراد انجام دهنده کولپوسکوپي تهيه کرده‌اند. دراين برنامه، تخمين‌زده شده که تعداد کولپوسکوپي‌هايي که لازم است فرد انجام دهد تا صلاحيت لازم را به دست آورد، بين 25 تا 100 عدد است که بايد شامل حداقل 10 مورد ضايعات با درجه بالا باشد.

کولپوسکوپي، استاندارد طلايي ابراز تشخيصي در آمريکا است که به دنبال سيتولوژي غيرطبيعي، براي تشخيص ديسپلازي سرويکس انجام مي‌شود. با اين حال، منابع فشرده است و به عنوان ابزار غربالگري، هزينه اثربخش محسوب نمي‌شود.

سرويکس مي‌تواند با روش‌هاي ديگري نيز بررسي شود که به 2 گروه زير تقسيم مي‌شوند:

1) تکنيک‌هاي تصويرسازي با استفاده از نور داراي پهناي باند زياد (مانند تجسم‌سازي مستقيم، اسپکولوسکوپي، سرويکوگرافي و کولپوسکوپي).

2) بهره‌گيري از فناوري‌هاي تشخيصي الکترونيکي (همانند «پولار پروب» و اسپکتروسکوپي in-vivo).

گرفتن بيوپسي از نواحي 4 ربع در محل اتصال «اسکوآموکولومنار» (Squamocolumnar) نيز يک روش جايگزين قابل قبولي است، البته در جايي که وسايل و تجهيزات و پرسنل با تجربه در دسترس نباشد. جهت غربالگري اوليه سرطان سرويکس،«بررسي مستقيم تصويري» (DVT) و اسپکولوسکوپي، روش‌هاي ساده و ارزاني هستند؛ هر چند که اختصاصيت و ارزش اخباري مثبت پاييني دارند.

از ديگر کاستي‌هاي آنها مي‌توان به ناتواني در تشخيص ضايعات کوچک‌تر و فرق قايل شدن موثر ميان ضايعات با درجه کم و بالا اشاره کرد. با اين حال، غربالگري‌هاي تصويري با DVT، جايگزين قابل قبولي براي غربالگري با سيتولوژي (در مواردي که هزينه بالا مشکل‌ساز است) محسوب مي‌شود. در هر صورت بايد کنترل کيفيت، آموزش ويژه واختصاصيت پايين DVT را در نظر داشت.

فناوري‌هاي تشخيصي الکترونيکي نيز اميدوارکننده هستند. در بررسي‌هاي مقايسه‌اي ميان اسپکتروسکوپي فلورسانس و کولپوسکوپي و ديگر شيوه‌هاي تشخيصي، اسپکتروسکوپي بهتر عمل کرده است. در واقع اسپکتروسکوپي، بر اصل انتشار افتراقي نور به وسيله انواع بافت‌هاي مختلف تکيه مي‌کند.

بافتي که هدف قرار داده مي‌شود، يک مشخصه نوري دارد که با مقدار نوري که جذب کرده و بعد منتشر مي‌کند، مشخص مي‌شود. تغييرات بيوشيميايي و ساختماني که زمينه‌ساز ويژگي‌هاي انواع بافت‌هاي مختلف است، به پروب فلورسنت مخصوص و تخصصي اين امکان را مي‌دهند که تفاوت ميان بافت نرمال و غيرطبيعي سرويکس را مشخص کنند. با اين حال، اين روش هنوز تحت توسعه است و بايد کارآزمايي‌هاي باليني بزرگي انجام شوند تا عملکرد واقعي آن تعيين شود، بنابراين نقش باليني کنوني اين وسايل الکترونيکي، هنوز معلوم نيست.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۶۲ و ۱۶۳، دکتر شادی کلاهدوزان