مروری بر دارو درمانی پارکینسون

[سونای]

سال‌ها اختلاف‌نظر بر سر بهترين تصميم براي شروع دارودرماني پارکينسون وجود داشته است. برخي پزشکان با زير سوال بردن مزيت‌هاي شروع دارودرماني پارکينسون پيش از جدي شدن علايم باليني بيمار تا حدي که با فعاليت‌هاي عملکردي روزانه بيمار منافات داشته باشد، پيرو شعار نظاره و انتظار هستند. برخي مطالعات نشان داده بودند شروع زودهنگام دارودرماني باعث افزايش احتمال بروز عوارض درماني در مراحل بعدي بيماري مي‌شود و نيز اين اعتقاد وجود داشت که درمان دارويي تاخيري به‌خصوص با لوودوپا باعث حفاظت از بيمار در برابر مشکل‌هاي حرکتي مي‌شود. گروهي از پزشکان چنين مي‌انديشند که درمان بايد بلافاصله پس از تشخيص بيماري آغاز شود تا جلوي اختلال هاي عملکردي و افت کيفيت زندگي بيمار را بگيرد.
پارکينسون يک بيماري پيشرونده است و از نظر ميزان شيوع ميان بيماري‌هاي نورودژنراتيو در مقام دوم (پس از آلزايمر)قرار دارد. علت ايجاد‌کننده اين بيماري به درستي مشخص نيست اما مرگ نورون‌هاي نيگرواسترياتال و متعاقب آن کمبود دوپامين باعث کاهش قابليت مهاري گانگليون‌هاي بازال مي‌شود. فعاليت طبيعي دوپامين که با استيل‌کولين مرتبط است مختل مي‌شود و فعاليت بيش از حد کولينرژيک اتفاق مي‌افتد. به نظر مي‌رسد اين برهم خوردن عملکرد نوروترانسميترها علت اختلالات حرکتي مشخصه پارکينسون است. به علاوه، اجسام لووي در سلول‌هاي مغزي اين بيماران تشخيص داده مي‌شود. برخي معتقدند اين پروتئين‌ها ناشي از بيماري هستند و نه ايجاد‌کننده آن. 2 مرحله براي بيماري پارکينسون درنظر گرفته شده است؛ مرحله پيش از بروز علايم و مرحله علامتدار بيماري. فقط فاز دوم بيماري از لحاظ باليني قابل‌ارزيابي است. تاثير فاکتورهاي ژنتيکي به‌خصوص در بيماران کم‌سن و سال قطعي است. اين رابطه ژنتيکي در 20درصد از موارد بيماري با شروع در سنين جواني (زير 40 سال)پررنگ‌تر است. به جز سابقه خانوادگي، سموم موجود در محيط و ضايعات به جا مانده از عفونت‌ها نيز در علت‌شناسي پارکينسون مطرح هستند.

اطلاعات به دست آمده در مورد بيماري پارکينسون کم نيست، اما هنوز هم تشخيص آن براساس علايم موجود و وضعيت پاسخ‌دهي به لوودوپا گذاشته مي‌شود. تصويربرداري معيار قابل قبولي است اما نقش مهمي در تشخيص اين بيماري ايفا نمي‌کند. 4 مشخصه بيماري پارکينسون عبارتند از ترمور، برادي کينزي، ريجيديتي، ناپايداري وضعيتي. ترمور اولين و شايع‌ترين علامت است و معمولا يکطرفه آغاز مي‌شود. انتهاي اندام‌ها به‌خصوص دست‌ها شايع‌ترين محل درگيري هستند اما پاها، لب‌ها، چانه و فک نيز ممکن است درگير باشند. ترمور معمولا در زمان استراحت بروز مي‌کند اما طي خواب يا حرکات هدفمند برطرف مي‌شود. در بيماران جوان‌تر ترمور ممکن است مقطعي باشد و فقط زمان اضطراب يا ضعف بروز کند. به نظر مي‌رسد فعاليت بيش از حد استيل‌کولين علت اوليه ترمور در پارکينسون است. برادي کينزي يا آکينزي معمولا در سالمندان ديده مي‌شود. در مراحل پيشرفته بيماري برادي کينزي اغلب مشکل‌ساز‌ترين شکايت بيمار است. ريجيديتي نيز اغلب در سالمندان بروز مي‌کند و با افزايش مقاومت عضلات طي حرکات غيرفعال مشخص مي‌شود. ناپايداري وضعيتي برخلاف ساير علايم به ندرت در مراحل اوليه بروز مي‌کند. اين علامت، علت اوليه سقوط ناشي از پارکينسون است.

علايم برخي بيماري‌ها با پارکينسون مشترک است و گاهي افتراق بين آنها را دشوار مي‌كند. مطالعات نشان داده‌اند حدود يک‌سوم بيماران با تشخيص اوليه پارکينسون در واقع به بيماري ديگري مبتلا هستند. بيماري‌هايي که با پارکينسون اشتباه گرفته مي‌شوند عبارتند از ترمور اوليه، فلج سوپرنوکلئار پيشرونده، آتروفي مولتي سيستم و دمانس با اجسام لووي.

دارودرماني پارکينسون

داروهاي متعددي براي کنترل علايم پارکينسون تجويز مي‌شوند. بيشتر اين داروها روي گيرنده‌هاي دوپامين اثر مي‌كنند يا سطح دوپامين را تحت تاثير قرار مي‌دهند. تعداد محدودتري ‌از داروها فعاليت بيش از حد استيل‌کولين را هدف قرار مي‌دهند.

لوودوپا

لوودوپا شاه‌کليد درمان پارکينسون است. در واقع هيچ دارويي موثرتر از لوودوپا نيست. اين دارو در مغز به دوپامين تبديل مي‌شود. با ازدست رفتن مداوم نورون ها، تجويز دوپامين برونزاد براي بيماران حياتي خواهد شد. لوودوپا بايد همراه يک مهارکننده دوپادکربوکسيلاز تجويز شود. کربي دوپا يکي از آنهاست. لوودوپايي که در سيستم عصبي محيطي تبديل مي‌شود، باعث تهوع، افت فشارخون و در نهايت پايين افتادن سطح دوپامين سيستم عصبي مرکزي مي‌شود. مي‌توان براي بيمار 600 ميلي‌گرم لوودوپا روزانه همراه با 75 تا 100 ميلي‌گرم
کربي دوپا براي چند سال اوليه بيماري تجويز کرد. (مي‌توان در صورت لزوم دوز کربي دوپا را افزايش داد). بهتر است لوودوپا با معده خالي مصرف شود. قطع ناگهاني اين دارو به دليل خطر بروز نشانگان نورولپتيک بدخيم (يک اختلال تهديدکننده حيات که با دليريوم، سفتي عضلات، تب و ناپايداري سيستم عصبي خودکار بروز مي‌کند)توصيه نمي‌شود.

آگونيست‌هاي دوپامين

4 آگونيست دوپامين براي درمان پارکينسون متداول هستند. قديمي‌ترين آنها آپومورفين است که براي کنترل علايم کلي به کار نمي‌رود. 2 داروي پراميپکسول و روپينيرول ، غير ارگولين هستند در حالي که بروموکريپتين يک مشتق ارگوت است. آگونيست‌هاي دوپامين مستقيما گيرنده‌هاي پست سيناپسي را تحريک مي‌کنند. غير ارگولين‌ها، تمايل بيشتري ‌به گيرنده‌هاي D2 و D3 دارند. علايمي نظير پلوريت، فيبروز ريوي و پريکارديت با مصرف مشتقات ارگوت مرتبط هستند. مطالعات متعددي نشان داده‌اند آگونيست‌هاي دوپامين اثربخشي کمتري‌ از لوودوپا دارند اما در مقابل بروز عارضه ديسکينزي به دنبال مصرف آنها کمتر است. روتيگوتين به شکل برچسب پوستي است. اولين مزاياي اين سيستم انتقال دارو عبارتند از غلظت دارويي پايدار که باعث تحريک مداوم گيرنده مي‌شود در نتيجه عوارض حرکتي را کاهش مي‌دهد. برخي از دريافت کنندگان آگونيست‌هاي دوپامين، شروع ناگهاني و غيرقابل کنترل خواب را تجربه مي‌کنند.

مهارکننده‌هاي منوآمين اکسيداز

2 نوع منوآمين اکسيداز وجود دارد؛ نوع A در سيستم گوارشي و کبد يافت مي‌شود. نوع B مسوول اغلب فعاليت‌ها در بازال گانگلياست. مهارکننده‌هاي منوآمين اکسيداز ميزان منوآمين ترانسفرازهاي نوراپي نفرين، دوپامين و 5-هيدروکسي تريپتامين را با مهار برگشت‌ناپذير منوآمين اکسيداز B افزايش مي‌دهند. اولين مهارکننده منوآمين اکسيداز مورد استفاده در بيماران پارکينسوني سلژيلين بود. اين دارو با دوز 5 ميلي‌گرم 2 بار در روز نسخه مي‌شود. مهارکننده منوآمين اکسيداز B جديدتر، رازاگيلين است. دوز مصرفي اين دارو يک ميلي‌گرم در صورت منوتراپي و نيم ميلي‌گرم در صورت درمان همراه با لوودوپاست.
آمانتادين

اين دارو يک ضدويروس است که با مکانيسم اثر نامشخصي براي مبتلايان به پارکينسون سودمند است. اين دارو خواص آنتي‌کولينرژيک دارد هر چند عوارض آن نظير يبوست مصرفش را به‌خصوص در سالمندان محدود کرده است. دوز متداول آمانتادين 100 ميلي‌گرم 2 بار در روز است.

آنتي‌کولينرژيک‌ها

داروهاي آنتي‌کولينرژيک (بنزتروپين، ديفن‌هيدرامين و تري‌هگزيفنيديل) مشابه آمانتادين براي درمان بيماران در مراحل اوليه بيماري پارکينسون با هدف کنترل ترمور نسخه مي‌شوند. عوارض ناخواسته اين داروها مصرف آنها را به‌خصوص در سالمندان محدود کرده است.

مهارکننده‌هاي کتکول متيل ترانسفراز

اين داروها مسير ثانويه تبديل محيطي لوودوپا را مهار مي‌کنند. اين مسير به ويژه در زمان مصرف کربي دوپا غالب است. مهارکننده‌هاي کتکول متيل ترانسفراز، تنها به عنوان درمان همراه مجاز هستند. تولکاپون نمونه‌اي از اين دسته گروه دارويي است که به علت عوارض کبدي به ندرت تجويز مي‌شود. انتادورام که متشکل از انتاکاپون 200 ميلي‌گرم، لوودوپاي 100 ميلي‌گرم و کربي دوپاي 25 ميلي‌گرم است وارد بازار دارويي ايران شده است. اين محصول اثربخشي‌اي معادل نمونه خارجي آن يعني استالوو 100 دارد. از مزيت‌هاي مصرف داروي فوق افزايش کارايي ترکيب لوودوپا و کربي دوپا با اضافه شدن انتاکاپون به فرمولاسيون دارو، کاهش تعداد دفعات مصرف دارو، کاهش احتمال بروز علايم بيماري ناشي از افت غلظت لوودوپا و سهولت مصرف دارو به دليل ترکيب 3 دارو در يک فرمولاسيون است.




منبع: نشریه سپید شماره ۳۳۸، دکتر شیرین میرزازاده

http://clinicalmedicine.ir/post-5079.aspx