ارزیابی بالینی زانو

[سونای]

زانو يکي از پيچيده‌ترين مفاصل بدن به شمار مي‌رود و عجيب نيست که مشکلات زانو هم از شايع‌ترين علايم عضلاني-اسکلتي مورد ارزيابي توسط پزشکان مراقبت‌هاي اوليه باشد...

آناتومي

مفصل زانو شامل 3 استخوان فمور، تيبيا و پاتلا و 3 سطح مفصلي است. ساختارهاي مهم بافت نرم در زانو عبارتند از 4 ليگامان اصلي (صليبي قدامي، صليبي خلفي، کولترال داخلي و کولترال خارجي)، کپسول مفصلي، منيسک‌هاي داخلي و خارجي، تاندون چهار سر و تاندون پاتلا. منيسک‌ها ساختارهايي فيبري غضروفي هستند که بين مفاصل تيبيوفمورال قرار دارند؛ آنها باعث افزايش پايداري مفصل شده، نيروهاي تماس را روي غضروف مفصلي پخش مي‌کنند (شکل‌هاي 1 و2 ).



آسيب‌هاي شايع زانو

تمام استخوان‌ها و بافت‌هاي نرم زانو ممکن است آسيب ببيند. شايع‌ترين مشکلاتي که از مطب پزشکان گزارش مي‌شود مرتبط با التهاب بافت نرم، آسيب يا آرتريت‌ هستند. آسيب‌هاي وارد بر بافت نرم و آسيب‌هاي ناشي از استفاده بيش از حد، غالبا در اثر تروما يا نيروهاي فيزيکي قابل بازتوليد(reproducible) ايجاد مي‌شوند. شکستگي‌ها شيوع کمتري دارند و شامل شکستگي پلاتوي تيبيا، کنديل‌هاي فمور و پاتلا هستند.

براي تشخيص دقيق، آگاهي از مکانيسم‌هاي آسيب زانو ضروري است. آسيب ناشي از استرس والگوس به زانو مي‌تواند به کشيدگي (Strain) يا پارگي ليگاماني کولترال داخلي و آسيب ناشي از استرس واروس، مي‌تواند به کشيدگي يا پارگي ليگاماني کولترال خارجي بيانجامد. کاهش شتاب غيرتماسي ناگهاني يا پيچ خوردگي و چرخيدن همراه با استرس والگوس هم زمان به زانو مي‌تواند باعث پارگي ليگامان صليبي قدامي گردد در حالي که جابه‌جايي ناگهاني تيبيا به خلف مي‌تواند به پارگي ليگامان صليبي خلفي بينجامد. پيچ‌خوردگي و چرخيدن زانو در حين تحمل وزني مي‌تواند باعث پارگي منيسک شود.

آسيب‌هاي ناشي از استفاده بيش از حد، غالبا به صورت درد در ساختار تحت استرس مکرر تظاهر مي‌کنند. براي مثال، پريدن مکرر مي‌تواند به تاندونيت پا‌تلا بينجامد که زانوي پرشگر (jumper) نيز خوانده مي‌شود در حالي که اعمال مکرر فشار مستقيم به زانو از طريق زانو زدن مي‌تواند باعث بورسيت پره‌پاتلار شود که گاه زانوي خدمتکار نيز خوانده مي‌شود.



شرح‌حال

اخذ شرح‌ حالي کامل، اولين گام در تعيين علت درد زانو به شمار مي‌رود. اجزاي کليدي شرح حال عبارتند از محل و خصوصيات درد، مکانيسم آسيب، صداي «تق» در زمان آسيب (که مي‌تواند نشانه پارگي ليگاماني يا شکستگي باشد)، تورم فوري يا تاخيري، عفونت‌هاي اخير، توانايي تحمل وزن، احساس قفل شدن يا ناپايداري (يا وقوع موارد نيمه در رفتگي) و آسيب‌هاي قبلي وارد بر مفصل.

براي ارزيابي علل غير ترومايي درد تحت حاد يا مزمن زانو (علاوه بر پرسش‌هاي مربوط به محل و خصوصيات درد)، پزشک بايد در مورد تب، خشکي صبحگاهي، درد پس از فعاليت، گزش کنه (براي ارزيابي بيماري لايم)، عفونت‌ها (از جمله بيماري‌هاي آميز‌شي مثل گنوره)، سابقه نقرس يا پسوريازيس و فعاليت‌هاي منجر به استفاده بيش از حد در دراز مدت نيز پرسش کند.



معاينه عمومي زانو

راه رفتن از اجزاي مهم معاينه فيزيکي زانو به شمار مي‌رود. پزشک بايد هميشه راه رفتن بيمار و توانايي تحمل وزن را مورد ارزيابي قرار دهد زيرا اين يافته‌‌ها مي‌توانند به افتراق پاتولوژي زانو از درد ارجاعي از هيپ، کمر يا پا کمک کنند.

يکي از اجزاي مفيد ارزيابي باليني درد زانو (در صورتي که از نظر باليني مناسب باشد)، مشاهده بيمار در حين راه رفتن اردکي است که مستلزم آن است که بيمار چمباتمه بزند و سعي کند به همان حالت راه برود. راه رفتن اردکي مستلزم وجود يک سيستم ليگاماني سالم و فقدان پاتولوژي مهم در منيسک، افيوژن و ناهنجاري‌هاي استخواني در زانو از جمله آرتريت است. لذا اگر بيمار بتواند راه رفتن اردکي را انجام دهد، احتمالا دچار ناپايداري ليگاماني، افيوژن شديد يا پارگي مينسک نيست.

راستاي زانو‌ها هم بايد مورد ارزيابي قرار بگيرد، بدين صورت که بيمار پاها را جفت کرده، بايستد. وجود بدشکلي واروس (پاي پرانتزي) يا والگوس (زانوي کج) بايد بررسي گردد. اين بدشکلي‌ها مي‌توانند بيمار را مستعد استئوآرتريت کنند يا اين که نشانگر وجود استئوآرتريت قابل ملاحظه باشند.

آتروفي چهار سر مي‌تواند نشانه عدم استفاده پس از آسيب باشد. در صورت وجود هر گونه ترديدي در مورد آتروفي چهار سر، بايد دور هر دوران اندازه‌گيري شود تا هر گونه تغييري در عضلات زيرين تاييد يا رد گردد.

ارزيابي دقيق پوست دور زانو نيز مهم است. مسايلي چون هماتوم، راش (مثل پسوريازيس)، خراش يا پارگي و سلوليت کليدهاي تشخيص مهمي ارايه مي‌کنند.



لمس زانو

هميشه هر دو زانو را معاينه کنيد و اين کار را از زانوي غيرمبتلا آغاز نماييد. اين رويکرد به بيمار اطمينان خواهد بخشيد و هرگونه هراس در مورد معاينه را محدود مي‌کند و پايه‌اي براي مقايسه زانوي مبتلا با آن نيز فراهم خواهد نمود. با استفاده از پشت دست، گرمي را به عنوان نشانگر التهاب ارزيابي کنيد. سپس زانو را در حالي که زاويه 90 درجه دارد، لمس کنيد و اين کار را از ساختار‌هاي قدامي آغاز نماييد. با قرار دادن انگشتان شست خود روي توبروزيته تيبيا شروع کنيد و به سمت بالا حرکت نماييد. حين حرکت به سمت بالا، تاندون پاتلار و اتصال آن به قطب تحتاني پاتلا را لمس کنيد؛ درد در اين ناحيه، به خصوص در يک ورزشکار، ممکن است نشانگر تاندونيت پاتلار باشد.

در بيمار دچار تروماي مستقيم به زانو، به دقت به دنبال لمس نواحي دچار تندرنس باشيد که ممکن است نشانگر شکستگي باشند. در اين بيماران، در صورت وجود 5 يافته يا عامل اختصاصي، بايد راديوگرافي براي رد شکستگي تروماتيک را مد نظر قرار داد: سن 55 سال به بالا، تندرنس در سر فيبولا، تندرنس منحصر به پاتلا، عدم توانايي خم کردن زانو تا زاويه 90 درجه و عدم توانايي تحمل وزن و برداشتن حداقل 4 قدم. اين 5 عامل، قواعد زانوي اُتاوا را تشکيل مي‌دهند که يک ابزار تصميم‌گيري رواسازي شده با حساسيت 100 است. در صورت شک به آسيب ‌ليگامان صليبي قدامي نيز بايد راديوگرافي را مد نظر قرار داد؛ اين آسيب مي‌تواند با شکستگي همراه با کندگي (avulsion) قسمت خارجي پلاتوي تيبيا همراه باشد.

در بيمار دچار تندرنس کانوني، قرمزي، گرمي و تورم در جلوي پاتلا، بايد بورسيت پره‌پاتلار حاد را مد نظر قرار داد. بيماران دچار اين مشکل (که مي‌تواند سپتيک و نيازمند آسپيراسيون يا درناژ باشد) نوعا سابقه زانو زدن مکرر يا تروماي مستقيم دارند.

درد، تورم و نقص قابل لمس در محل اتصال تاندون چهار سر به وجه فوقاني پاتلا به نفع پارگي تاندون چهار سر است. هنگام وقوع اين آسيب ممکن است يک «تق» وجود داشته باشد، سپس توانايي اکستانسيون کاهش يابد يا کاملا از بين برود.

پزشک بايد قطب تحتاني پاتلا را شناسايي کند و به سمت داخل حرکت کند تا خط مفصلي داخلي را معاينه نمايد. درد در امتداد خط مفصلي ممکن است معرف استئوآرتريت کمپارتمان داخلي، آسيب به ليگامان کولترال داخلي يا پارگي منيسک داخلي باشد.

تندرنس در نقطه وسط بين وجه قدامي خط مفصلي داخلي و توبروزيته تيبيا مي‌تواند نشانگر بورسيت پنجه‌غازي (واقع در محل اتصال تاندون‌هاي همسترينگ به تيبيا) باشد. بورسيت پنجه‌غازي غالبا در دوندگان داراي همسترينگ‌هاي محکم و در بيماراني دچار بدشکلي والگوس ديده مي‌شود که در اين بيماران غالبا با استئوآرتريت زانو همراه است.

پزشک بايد خط مفصلي خارجي را نيز از نظر تندرنس معاينه نمايند که مي‌تواند ناشي از استئوآرتريت کمپارتمان خارجي، آسيب به ليگامان خارجي يا پارگي منيسک خارجي باشد. درد کانوني در کنديل خارجي فمور به نفع سندرم باند ايليوتيبيال است.

لمس حفره پوپليتئال مي‌تواند يک توده حساس پر از مايع را مشخص کند که کيست بيکر ناميده مي‌شود و ناشي از گسترش خلفي افيوژن مفصل زانو و غالبا همراه با استئوآرتريت است.



ارزيابي افيوژن

فقدان دندانه‌هاي طبيعي در ناودان‌‌هاي پري‌پاتلار هر طرف پاتلا ممکن است نشانگر وجود يک افيوژن داخل مفصلي شديد باشد. دو مانور مي‌تواند به تاييد وجود افيوژن داخل مفصلي کمک کند:

براي مانور اول، در حالي که زانو باز (extended) است، با دست غير غالب مايع داخل مفصل را از ناحيه بالاي پاتلا به داخل فضاي بين پاتلا و فمور فشار دهيد. با دست غالب در حالي که با انگشت اشاره پاتلا را به ناودان پاتلوفمورال مي‌رانيد، از تيبيا به بالا فشار وارد کنيد. اگر افيوژن وجود داشته باشد، به راحتي مي‌توانيد پاتلا را بالوت کنيد.

در دومين مانوري که براي ارزيابي افيوژن انجام مي‌شود نيز بايد زانو باز باشد. در حالي که دست خود را در امتداد وجه داخلي پاتلا به سمت پروگزيمال مي‌بريد، به آرامي مايع را به داخل حفره سوپراپاتلار بدوشيد. سپس با حرکت دادن دست از ناحيه خارجي فوقاني به ناحيه خارجي تحتاني، مايع را از حفره سوپراپاتلار به داخل زانو بدوشيد يا فشار دهيد. در صورتي که افيوژن وجود داشته باشد، فشار دادن نواحي خارجي باعث خواهد شد که در سمت داخل پاتلا در قسمت‌هايي که به طور طبيعي مقعر هستند، برآمدگي ايجاد شود.

مقايسه با زانوي غيرمبتلا ضروري است. در صورت وجود افيوژن ممکن است براي مقاصد تشخيصي يا درماني آرتروسنتز لازم شود.



دامنه حرکت

دامنه حرکت زانو را بايد هم به صورت فعال و هم به صورت غيرفعال مورد آزمون قرار داد. دامنه طبيعي اکستانسيون صفر تا 10 درجه و دامنه طبيعي فلکسيون 150-130 درجه است. بايد به موقعيت و حرکت پاتلا توجه کرد: به دنبال هر گونه نشانه‌اي از لبه غيرطبيعي، کرپيتوس يا درد باشيد. اگر در هنگامي که پاتلا حين اکستانسيون فعال در برابر تروکلئا فشرده مي‌شود، درد و کرپيتوس در خلف پاتلا ايجاد شود، بايد سندرم پاتلوفمورال يا آرتريت پاتلوفمورال (کندرومالاسي) را مدنظر قرار داد. دردي که در حرکت فعال ايجاد مي‌شود ولي در حرکت غيرفعال وجود ندارد، به نفع يک اختلال بافت نرم مثل تاندونيت است. دردي که در حرکت فعال و غيرفعال يکسان است، بيشتر يک فرايند داخل مفصلي را مطرح مي‌کند.



ارزيابي ليگامان‌هاي کولترال داخلي و کولترال خارجي

آسيب به ليگامان‌هاي کولترال داخلي يا خارجي نوعا به صورت تروماي مستقيم به سمت مخالف زانو است (مثلا ضربه مستقيم به سمت خارج باعث استرس والگوس و آسيب به ليگامان کولترال داخلي مي‌شود). براي ارزيابي ليگامان کولترال داخلي، به زانو استرس والگوس وارد کنيد. در حالي که زانو تا 25 درجه خم شده است، يک دست را روي وجه خارجي زانو قرار داده، به سمت داخل فشار وارد کنيد و دست ديگر را روي وجه داخلي ديستال تيبيا قرار داده به سمت خارج فشار وارد کنيد؛ با اين کار وجود تندرنس يا لق بودن را در امتداد ليگامان کولترال داخلي مورد آزمون قرار مي‌دهيد. به همين ترتيب مي‌توان با اعمال فشار به سمت خارج به بخش داخلي زانو و اعمال فشار به سمت داخل به بخش خارجي مچ ‌پا يا ساق (که باعث استرس واروس به زانو مي‌شود)، ليگامان کولترال خارجي را ارزيابي نمود.

در ارزيابي ليگامان‌هاي کولترال داخلي يا خارجي، وجود تندرنس در امتداد ليگامان با لقي کمتر از 5 ميلي‌متر و نقطه انتهايي سفت، مطرح کننده پيچ‌خوردگي (sprain) درجه اول است. در پيچ خوردگي درجه دوم نقطه انتهايي سفت وجود دارد ولي وقتي زانو در فلکسيون 25 درجه بررسي مي‌شود، لقي بيشتر شده، در اکستانسيون کامل لقي وجود ندارد. در پيچ خوردگي درجه سوم يا پارگي کامل ليگامان نقطه انتهايي نرم خواهد بود و هنگامي که زانو در فلکسيون 25 درجه است، بيشتر از 10 ميلي‌متر لقي وجود دارد؛ اگر با اکستانسيون کامل هم لقي وجود داشته باشد، ممکن است ليگامان صليبي هم آسيب ديده باشد.



ارزيابي ليگامان صليبي قدامي

آزمون کشويي قدامي و آزمون لاچمن (Lachman) اطلاعاتي در مورد يکپارچگي ليگامان صليبي قدامي به‌دست مي‌دهد.

در آزمون کشويي قدامي، بيمار بايد طاقباز دراز بکشد و زانوها را 90 درجه خم کرده، پاها را صاف روي ميز بگذارد. پا را ثابت کنيد (مي‌توانيد روي انتهاي پاي بيمار بنشينيد) و انگشتان شست خود را روي پلاتوي تيبيا و ساير انگشتان خود را در اطراف ساق قرار داده، همسترينگ‌ها را شل کنيد و براي آزمون ليگامان صليبي قدامي به جلو، هل دهيد. اگر اين ليگامان‌ سالم باشد، بايد ناگهان حرکت تيبيا به قدام را با يک نقطه انتهايي سفت متوقف کند. جابه‌جايي قدامي اندام‌هاي مبتلا و غيرمبتلا بايد مشابه باشد.

آزمون لاچمن از حساسيت و ويژگي بيشتري براي ارزيابي ليگامان صليبي قدامي برخوردار است. در اين مانور بيمار طاقباز مي‌خوابد و از وي خواسته مي‌شود که همسترينگ‌ها را شل کند. در حالي که زانو را در فلکسيوني 20 درجه قرار مي‌دهيد، از يک دست براي ثابت کردن فمور استفاده نماييد. با دست ديگر پروگزيمال تيبيا را بگيريد و به سرعت تيبيا را به جلو هل دهيد. در صورتي که بيش از 8-6 ميلي‌متر لقي وجود داشته باشد يا ميزان لقي بيش از زانوي غيرمبتلا باشد يا نقطه انتهايي نرم باشد، ممکن است ليگامان پاره شده باشد. اگر نمي‌توانيد فمور را محکم بگيريد و ثابت کنيد، مي‌توانيد آزمون لاچمن را بدين صورت اصلاح کنيد: زانوي خود را زير زانوي بيمار قرار داده، با يک دست ديستال فمور را به پايين فشار دهيد و با دست ديگر تيبيا را به جلو بکشيد.

ايجاد سريع افيوژن هموراژيک شديد غالبا با پارگي ليگامان صليبي قدامي و شکستگي‌هاي استخواني همراهي دارد و در ايجاد ناراحتي براي بيمار نقش دارد. آرتروسنتز مي‌تواند هم از لحاظ تشخيصي و هم از لحاظ درماني مفيد باشد و معاينه دقيق‌تر را نيز تسهيل نمايد.



ارزيابي ليگامان صليبي خلفي

براي آزمودن يکپارچگي ليگامان صليبي خلفي، آزمون کشويي خلفي را انجام دهيد و شواهد فرورفتگي تيبيا را ارزيابي کنيد.

همانند آزمون کشويي قدامي بيمار بايد طاقباز دراز بکشد و زانو را 90 درجه خم کند. پا بايد صاف روي ميز قرار گيرد. پا را ثابت کنيد (مي‌توانيد روي انتهاي پاي بيمار بنشينيد) و انگشتان شست خود را روي توبرکل تيبيا و ساير انگشتان خود را دور ساق قرار دهيد و سپس تيبيا را به سرعت به عقب هل دهيد تا ليگامان صليبي خلفي را ارزيابي کنيد. اگر اين ليگامان سالم باشد، بايد يک نقطه انتهايي سفت وجود داشته باشد و تيبيا اندکي به عقب جابه‌جا شود.

آزمون فرورفتگي تيبيا، آزمون ديگري براي بررسي تماميت اين ليگامان است. از بيمار بخواهيد هر دو زانو را 90 درجه خم کند و هر دو پا را صاف روي ميز قرار دهيد. سپس راستاي پلاتوي تيبيا را مشاهده کنيد. در حالت طبيعي پلاتوي تيبيا يک سانتي‌متر از کنديل فمور فراتر است. اگر تيبياي مبتلا در مقايسه با پلاتوي تيبياي غيرمبتلا روي فمور به خلف جابه‌جا شود يا فرو برود، ممکن است ليگامان صليبي خلفي پاره شده باشد.



ارزيابي منيسک

بيماران دچار آسيب منيسک ممکن است کليک، گرفتگي يا قفل شدن زانو را ذکر نمايند. به علاوه غالبا به صورت تاخيري، چند ساعت يا حتي چند روز پس از آسيب، دچار افيوژن مي‌شوند.

علاوه بر ارزيابي زانو از نظر تندرنس در خط مفصلي، مي‌توان از 2 مانور رايج براي ارزيابي پارگي احتمالي منيسک استفاده نمود. در آزمون مک‌موري بيمار طاقباز دراز مي‌کشد. براي آزمون منيسک داخلي، يک دست را روي وجه قدامي زانو قرار داده، شست و ساير انگشتان را روي خطوط مفصلي خارجي و داخلي بگذاريد. پاشنه بيمار را با دست ديگر بگيريد و با استفاده از دست اول، تيبيا را به خارج بچرخانيد تا به زانو در حين فلکسيون و اکستانسيون غيرفعال نيروي والگوس وارد شود. براي آزمودن منيسک خارجي، اين مانور با اعمال چرخش داخلي و استرس واروس تکرار مي‌شود. کليک، گرفتگي يا تق کردن در خط مفصلي در اوايل يا اواسط اکستانسيون ممکن است نشانه پارگي منيسک باشد.

در آزمون فشار دادن اپلي (Apley) يا آزمون ساييدن، بيمار به شکم مي‌خوابد و زانو 90 درجه خم مي‌شود. با قرار دادن محکم زانو يا دست خود روي بالاي خلف ران بيمار، ران را ثابت کنيد. پا را بگيريد و حين چرخاندن تيبيا به داخل و خارج يک نيروي فشارنده به سمت پايين وارد کنيد. درد در هنگام فشار دادن، براي پارگي منيسک مثبت تلقي مي‌شود.

در صورت شک به پارگي منيسک، بايد ارزيابي دقيقي از ليگامان صليبي قدامي به عمل آيد. همين طور در صورت شک به پارگي ليگامان صليبي قدامي، بايد ارزيابي دقيقي از منيسک به عمل آيد. آسيب به اين دو ساختار غالبا توام رخ مي‌دهد.



خلاصه

به طور خلاصه، شرح حال و معاينه فيزيکي دقيق، گام‌هاي اوليه در ارزيابي درد زانو و تشخيص دقيق به شمار مي‌روند و پس از آنها مي‌توان در مورد بررسي‌هاي تصوير برداري (راديوگرافي، تصوير‌برداري با تشديد مغناطيسي [MRI] و سونوگرافي)، درمان و ارجاع به متخصص تصميم گرفت.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۸۱

رونوشت:پزشکی بالینی