اختلال لالی انتخابی

[نارون1]

اختلال لالی انتخابی

selective mutism

لالی انتخابی اختلالی است که در کودکسالی شروع می شود و با فقدان کامل تکلم در موقعیت هایی خاص در اطفال مشخص می گردد، در حالی که همان طفل در موقعیت های دیگر به راحتی صحبت می کند (معمولاً در موقعیت های آشنا) .


سیستم طبقه بندی اختلالات روانی (DSM-IV ) نیز تعریفی از اختلال به دست آورده است. گنگی انتخابی، ناتوانی مداومی است که شامل تکلم کودک در موقعیت های اجتماعی مشخص که از او انتظار صحبت می رود می باشد. مثل مدرسه ،در حالی که کودک توانایی تکلم و صحبت در موقعیت های آشنا و صمیمی تر را دارا می باشد .




همه گیر شناسی :



از نظر همه گیر شناسی، برآوردی که از لالی انتخابی اطفال می شود در حدود 1 درصد یا کمتر می باشد. به نظر می رسد که این اختلال در کودکان دختر بیش از پسرها می باشد . شروع این اختلال معمولاً موزیانه است. و اما سن تشخیص این اختلال هنگامی است که کودک وارد مدرسه می شود.






شيوع لالي انتخابي



لالي انتخابي يك اختلال روان شناختي دوران كودكي است كه در ابتدا تصور مي شد در ميان كودكان بايد خيلي نا در باشد. انواع خفيف اين اختلال شایع اما گذراست، در حالی که فرم شدید آن عیار شیوع 1 در 1000 دارد ( کالوين و فانديوديس،1981 ).


در ایران روی میزان شیوع این اختلال کار نشده است.


شيوع لالي انتخابي اخيراً بين 3 تا 8 در 10,000 كودك تخمين زده مي شود.تحقيقات اخير نشان مي دهد كه احتمالاً اين اختلال شيوع بيشتري دارد و در بیش از 5/0 درصد کودکان سنین مدرسه بروز می کند (خلاصه روانپزشکی، 1382، ص 412) .

مطالعات همه گيرشناسي ديگري كه قبلاً انجام شده نشان داده است كه كمتر از 1% كودكان تحت تأثير اين اختلال هستند ولي مطالعات جديد تر پيشنهاد مي كنند كه حداكثر 2% كودكان در سطح مدارس ابتدايي ممكن است خصوصيت لالي انتخابي را داشته باشند (کامپالیانین و همکاران، 1998).



اين اختلال در زنان كمي شايع تر از مردان است (تنسر، 1992) ؛ البته این موضوع همچنان تحت بررسي است (خلاصه روانپزشکی، 1382، ص 413) .
همچنين لالي انتخابي بيشتر در جايي ديده مي شود كه زبان مادري والدين با زبان كودك متفاوت است (برادلی و اسلومن، 1975؛ براون و لوید، 1975) یا زماني است كه كودك زبان تازه اي را آموخته است.




سن شروع علایم




به طور معمول وال دين اولين بار زماني از مشكل آگاه مي شوند كه كودك شروع به رفتن به شيرخوارگاه يا مهد كودك مي كند . ولي از آنجا كه همه كودكان به مهد كودك نمي روند ممكن است اين مشكل تا مدتي شناخته نشود .به همين علت سنين متفاوتي براي شروع اين اختلال ذكر شده است از جمله:


سن شروع بين 5 - 3 سالگي است (مباني روانپزشكي آكسفورد، 1377 ص 419).

سن شروع قبل از 3 سالگي و همراه با يك ضربه رواني است (تنسر،1992 ).

سن شروع بين 4 تا 8 سالگي است (خلاصه روانپزشكي، 1382 ، ص 413 ).

در اغلب موارد شروع قبل از 5 سالگي است و مشكل معمولاً بعد از ورود به مدرسه در ميانگين سني 6 سال و 10 ماه تشخيص داده مي شود (کالوین و فاندیودیس، 1982).




علت شناسی :



از نظر علت شناسی علل متعددی برای آن برشمرده شده است : به طور مثال در گذشته معتقد بودند که این اختلال در خانواده های بهم ریخته و پریشان و یا در خانواده هایی که مراقبت و کنترل بیش از حد از سوی مادر اعمال می شده در حالی که پدر یا حضور نداشته و یا نقش محو و کمرنگی داشته دیده می شود. در پیشینه چنین اطفالی ممکن است دعواهای خانوادگی، جدایی والدین و یا مرگ یکی از عزیزان و یا جابجایی های مکرر دیده می شود . (خلاصه روانپزشکی).


علت لالي انتخابي يك مهار روان شناختي است، ولي در بسياري از اين كودكان سابقه شروع ديرر س تكلم ديده مي شود كه ممكن است در بروز اين اختلال نقش داشته باشد؛ ولي هيچ ناتواني زيستي قابل توجهي ندارند.


يكي ديگر از عوامل زمينه ساز اين اختلال مشكلات در تلفظ و يا لكنت زبان است كه اغلب با صحبت كردن ارتباط دارد.



اخیراً بررسی های محققین نشان می دهد که اختلال لالی انتخابی می تواند جلوه ای از شرم اجتماعی بزرگسالان (social phobia) باشد و جزء اختلالات اضطرابی محسوب گردد. در اطفالی که توانایی های شناختی و ذهنی خوبی ندارند یا حتی اختلالاتی در تکلم دچار می باشند و یا کودکان مهاجر با وجود آن که زبان کشور دوم را یاد گرفته اند این اختلال بیشتر دیده می شود. گاهی اوقات این اختلال به صورت برعکس رخ می دهد یعنی فرد در موقعیت های آشنا دچار لالی انتخابی می شود.


در يك مطالعه زمينه يابي كه اخيراً انجام شده 90 درصد اين كودكان واجد ملاكهاي تشخيصي جمعيت هراسي بوده اند . اين كودكان ميزان بالايي از اضطراب اجتماعي از خود نشان مي دادند ولي در ساير زمينه ها آسيب رواني محسوسي نداشتند.


يكي ديگر از فاكتورهاي ضعيف ترِ ديده شده اين است كه والدين مشكلات شخصيتي داشته اند (كالوين و فانديوديس، 1981).



افسردگي، نيازهاي شديد وابستگي و اضطراب مادر اغلب در خانواده اين كودكان ديده مي شود . اين عوامل ممكن است منجربه محافظت افراطي مادر و روابط كاملاً نزديك اما دوسوگرا بين مادر وكودك بيمارش شود. كودكان با لالي انتخابي تمايل دارند ويژگي هاي ذاتي نابهنجار نشان دهند و ساکت باشند (كالوين و فانديوديس ، 1981)، كمرو و كناره گير هستند ولي رگه هايي از كله شقي در آنان ديده مي شود.



اين كودكان اغلب به عنوان بچه هاي منفي گرا، خجالتي، سلطه گر و فريب كار، مقابله جو و ايزوله اجتماعي توصيف مي شوند و تمايل دارند كه در جلسات علمي حضور ضعيفي داشته باشند (كالوين و فانديوديس، 1982).


ساير خصوصيات آنها شامل سابقة تأخير تكلم، مزاج سرسخت اما بسياركمرو، محافظت افراطي آنان توسط والدين است . ويژگي هاي اخير احتمالاً نه تنها در شروع اختلال بلكه در دوام و شدت آن نيز دخيل است.


اغلب رفتار منفي ديگري مثل امتناع از نشستن و بازي كردن زماني كه بايد حرف بزند وجود دارد .
به غير از فاكتورهاي شخصيتي و تكلمي يك عامل علّي ديگر وجود يك ضربه جسمي يا رواني است و تعدادي از كودكان اين شرايط را به دنبال يك رويداد آسيب زا پيد ا مي كنند. بنابراين برخي درمانگران اين پديده را لالي ضربه اي مي دانند نه لالي انتخابي.


گاهي فشار والدين براي تكلم درست كودك، سبب طرد تكلم در آنان مي شود و متقابلاً سكوت پيشگي كودك، والدين و يا معلمين را وسوسه مي كند كه به كودك فشار آورند تا شايد سخن گويد . در حقيقت لالي انتخابي در چنين وضعيتي يك واكنش تطابقي است و طغيان كودك را نسبت به اصرار و فشار والدين و يا معلمان نشان مي دهد.

در برخي موقعيت ها وقتي والدين و معلمان با كودكي رو به رو مي شوند كه فقط در مدرسه حرف نمي زند مشكل است كه عصباني نشوند؛ ولي عصبانيت رويكرد كمك كننده اي نيست و فقط كودكان را بيشتر به درون خودشان مي راند. البته اين كودكان در مواقع ضروري به خوبي صحبت مي كنند.




1 - طبع مضطرب و يا خجالتي



برخي كودكان داراي لالي انتخابي به عنوان فردي توصيف مي شوند كه در شرايط جديد يا هنگام رو به رو شدن با افراد ناشناس خجالتي و آرام هستند . والدين مي گويند كه اين كودكان هميشه به اين شيوه عمل م يكنند.




2- تاريخچه خانوادگي كمرويي يا اضطراب


معمولاً يكي از والدين يا هر دو در موقعيت هاي اجتماعي احساس اضطراب نموده يا زماني كه بايد در مقابل ديگران صحبت كنند اضطراب خاصي را تجربه مي كنند.




3 - مشكلات زبان/تكلم



برخي از اين كودكان مشكلات زبان / تكلم دارند (مثل مشكلات تلفظ) و برخي ديگر از آنها در صحبت كردن از اين مي ترسند كه كلمات آنها باعث تمسخر ديگران شود.




4- فرهنگ جديد



شيوع بيش از حد ا نتظار اين اختلال در ميان كودكان مهاجر وجود دارد . بعضي از كودكاني كه با فرهنگ جديد و با زبان متفاوت سازگار مي شوند ممكن است در صحبت كردن بي تمايل باشند.




5 - خانواده ضعيف/شبكه همسالان مدرسه



اين كودكان، ممكن است بيشتر از خانواده هايي باشند كه ارتباط خوبي(قوي) با محيط مدرسه نداشته باشند . يا ممكن است اين كودك در محله متفاوتي از همكلاسي هاي خودش زندگي كند و در حالي كه آنها از وسيله شخصي يا آژانس يا سرويس براي رفتن به مدرسه استفاده مي كنند، او از اتوبوس استفاده مي كند.





تشخيص



در متن بازنگري شده ويرايش چهارم كتابچة تشخيصي و آماري اختلالات براي گذاشتن تشخيص، لالي بايد حداقل يك ماه دوام (DSMIV-TR) رواني داشته باشد و با پيشرفت هاي تحصيلي و آموزشي يا ارتباط اجتماعي تداخل پيدا كند و ناشي از وجود يك اختلال در تكلم نظير لكنت زبان نباشد . و نيز به DSMIV همچنين ناتواني در تكلم ناشي از فقدان معلومات نباشد . در همين ملاكها اشاره شده بود.


كودكاني كه وارد محيطي با زبان تكلمي متفاوت مي شوند م مكن است از شروع به صحبت به زبان جديد خودداري كنند . در اين مورد تشخيص لالي انتخابي زماني بايد گذاشته شود كه كودك از تكلم به زبان مادري خود نيز امتناع مي كند و همچنين توانايي كافي براي تكلم به زبان تازه را به دست آورده است ولي از تكلم به اين زبان خودداري مي كند.





درمان



مطالعات نشان مي دهند كه درمان لالي انتخابي مشكل است (كالوين و فانديوديس، 1980) . برنامه هاي مداخلاتي مختلف مي تواند ناشي از ادراك هاي متفاوت از علل اصلي لالي انتخابي باشد . برخلاف وجود رويكردهاي گوناگون، اكثر راهكارهاي درماني به طور رسمي مفيد ارزيابي نشده اند. روشهاي رفتاري به كار گرفته شده اند و تا حدي موفق بوده اند. مثلاً يك دختر 7 ساله با استفاده از سيستم پاداش قادر شد با معلمش نجوا كند ولي نتوانست بيشتر از اين نقطه پيشرفت كند (كالوين و فانديوديس، 1981).



كودكاني كه لالي انتخابي داشته اند به طور سيستماتيك تا بزرگسالي دنبال نشده اند ولي ديده شده كه ب عضي از اين بيماران در ايجاد ارتباط مشكلاتي پيدا كرده اند، كاملاً منزوي بوده اند و كناره گيري غيرعادي داشته اند. حكايت شده كه زني در بزرگسالي هنوز از اين مشكل رنج مي برد و كاملاً از صحبت كردن در بيرون از منزل ناتوان بود؛ او همچنين اختلال شخصيت شديد داشت . هیچ شكي نيست كه اين شرايط بالقوه معلو ل كننده است.



يافته هاي اخير حاكي است كه فلوئوكستين(Prozac) ممكن است بر سير لالي انتخالي تأثير گذاشته و موجب تقويت روند بهبودي شود؛ لذا درمواقعي كه مداخلات اجتماعي براي كنترل علائم كفايت نكند تجويز داروهاي SSRI (مهار كننده انتخابي بازجذب سروتونين ) نظير فلوئوكستين بخ شي پذيرفته شده از درمان محسوب مي شود.


مطالعه اي كه اخيراً روي 20 كودك انجام شده است حاكي است كه اين دارو ممكن است در درمان سكوت پيشگي انتخابي كودك مؤثر باشد.
ساير داروها نظير فنلزين(Nardil) نيز در بهبود نشانه هاي جمعيت هراسي گزارش شده اند اما به ندرت براي درمان لالي انتخابي كودكان سنين مدرسه توصيه مي شوند.




http://psychologicalsciene.blogfa.com/post-21.aspx