آرامبخشی بدون بیهوشی در جراحی های کوچک در بزرگسالان
اين مقاله به ارايه خلاصه‌اي از نکات آموزشي در مورد ابزار و روش‌هاي مورد استفاده جهت ايجاد آرام‌بخشي بدون بيهوشي (conscious sedation) وريدي براي جراحي‌هاي کوچک در بزرگسالان مي‌پردازد.
سطح آرام‌بخشي
راهکارهاي عملي براي آرام‌بخشي و بي‌دردي ممکن است در نقاط مختلف دنيا متفاوت باشد. جامعه متخصصان بيهوشي آمريکا چنين راهکارهايي را براي پزشکان غيرمتخصص بيهوشي ارايه نموده است. اين جامعه، آرام‌بخشي را يک طيف پيوسته بيان مي‌کند ولي سه سطح براي آن در نظر مي‌گيرد (جدول 1).
آرام‌بخشي اندک به صورت وضعيت کاهش اضطراب توسط دارو به گونه‌اي است که بيمار به صورت طبيعي به دستورات کلامي پاسخ مي‌دهد.
آرام‌بخشي يا بي‌دردي متوسط يا آرام‌بخشي بدون بيهوشي به صورت کاهش سطح هوشياري توسط دارو به گونه‌اي است که بيمار با تحريک صوتي يا لمسي سبک بيدار شده، به دستورات کلامي به صورت هدفمند پاسخ مي‌دهد. به هيچ مداخله‌اي جهت باز نگه داشتن راه هوايي طي آرام‌بخشي بدون بيهوشي نياز نيست.
آرام‌بخشي يا بي‌دردي عميق به صورت کاهش سطح هوشياري توسط دارو به گونه‌اي است که نمي‌توان به راحتي بيمار را بيدار نمود ولي بيمار پس از تحريک مکرر يا دردناک، پاسخ‌هاي هدفمند ارايه مي‌دهد. کارکرد تهويه‌اي ممکن است در طي آرام‌بخشي يا بي‌دردي عميق مختل شود. مداخله‌هاي تهاجمي يا دردناک به اين سطح از آرام‌بخشي نياز دارند.
انديکاسيون‌ها
آرام‌بخشي بدون بيهوشي را مي‌توان براي هر مداخله‌اي که سبب ناراحتي يا درد در بيمار مي‌شود، به کار برد.
کنتراانديکاسيون‌ها
نداشتن رضايت‌نامه آگاهانه مکتوب از بيمار، کنتراانديکاسيون انجام آرام‌بخشي بدون بيهوشي محسوب مي‌شود. همچنين در صورت وجود سابقه واکنش آلرژيک به داروهاي بي‌دردي يا آرام‌بخش، کارکرد قلبي- تنفسي ناپايدار يا وضعيت غيرناشتا، نبايد از آن استفاده نمود. بيماران پيش از انجام آرام‌بخشي بدون بيهوشي بايد هيچ مايعي را از راه دهان به مدت 2 ساعت و هيچ غذايي به مدت 8-6 ساعت دريافت نکرده باشند.
آموزش
با توجه به پيوستگي آرام‌بخشي، بيماري که تحت آرام‌بخشي بدون بيهوشي قرار مي‌گيرد ممکن است دچار آرام‌بخشي عميق شود و اختلال رفلکس‌هاي راه هوايي و کم‌فشاري خون رخ مي‌دهد. اين بدان معني است که پزشکي که مي‌خواهد براي يک بيمار از آرام‌بخشي بدون بيهوشي استفاده نمايد بايد توانايي حفظ تهويه، اکسيژن‌رساني و تعادل هموديناميک را (در صورتي که بيمار دچار آرام‌بخشي عميق گرديد) داشته باشد. سرانجام اطمينان از انجام آرام‌بخشي بدون بيهوشي توسط افراد تاييدشده در گروه کاري بر عهده پزشک است. بسياري از بيمارستان‌ها و موسسات از راهکارها و نظام‌هاي اعتباربخشي مخصوص خود جهت پزشکان براي انجام آرام‌بخشي استفاده مي‌نمايند. هر پزشکي که تصميم به انجام آرام‌بخشي بدون بيهوشي دارد بايد از اين راهکارها اطلاع داشته و به صورت مناسبي تاييد شده باشد.
ارزيابي بيمار
يک شرح حال و معاينه فيزيکي جامع بايد بلافاصله پيش از انجام آرام‌بخشي بدون بيهوشي در بيمار، انجام شود. معاينه فيزيکي بايد شامل علايم حياتي و با تمرکز روي ارزيابي راه هوايي و سيستم‌هاي عصبي و قلبي- تنفسي بيمار صورت گيرد. نشانه‌هاي فيزيکي وجود راه هوايي دشوار در بيمار عبارتند از: چاقي، محدوديت حرکت گردن، فک پايين کوچک، و محدوديت توانايي باز کردن دهان. در صورت نگراني در مورد احتمال وجود راه هوايي دشوار مانند سابقه آپنه خواب شديد يا چاقي قابل توجه، بايد پيش از انجام مداخله، با يک متخصص بيهوشي مشورت نمود. بايد آزمون‌هاي آزمايشگاهي مناسب به ويژه در بيماران در معرض خطر تغيير متابوليسم دارو مانند مبتلايان به بيماري کبدي يا کليوي، انجام شده، بازبيني شوند.
پايش بيمار
با توجه به پيوستگي روند آرام‌بخشي و امکان تغيير سريع سطح آرام‌بخشي بيمار، پزشک بايد توانايي پايش سطح هوشياري و وضعيت هموديناميک، تهويه و اکسيژن‌رساني بيمار را داشته باشد. بيمار بايد يک کاتتر درون وريدي باز پيش از شروع آرام‌بخشي بدون بيهوشي داشته باشد. تجهيزات لوله‌گذاري اورژانس و احيا بايد به سرعت در دسترس قرار گيرد و پزشک بايد نحوه استفاده از اين تجهيزات و نحوه تجويز داروهاي مناسب را در صورت نياز به احياي قلبي- ريوي بداند. وسايل پايش تغييرات هموديناميک ضربان قلب و فشار خون بايد در دسترس باشند. شناسايي انسداد راه هوايي با پايش دي‌اکسيد کربن انتهاي تنفسي ممکن است آسان‌تر شود. اکسيژن‌رساني بايد توسط پالس اکسي‌متري مداوم پايش و در طي آرام‌بخشي بيمار، دست کم هر 5 دقيقه علايم حياتي ثبت شود.
آرام‌بخش‌ها و داروهاي بي‌دردي وريدي
پزشک براي ايجاد آرام‌بخشي بدون بيهوشي بايد فعاليت دارويي و کنتراانديکاسيون‌هاي هر دارويي را که مي‌خواهد يا ممکن است مورد استفاده قرار گيرد، بداند. مجموعه مختصر توصيف‌هاي ارايه شده در اين‌جا يک مرور کلي است و پيش از کاربرد آن، فرد استفاده‌کننده بايد بازبيني جامعي در مورد هر دارويي که ممکن است مورد استفاده قرار گيرد، انجام دهد.
ميدازولام يک بنزوديازپين قوي است که به طور شايع جهت ايجاد آرام‌بخشي به کار مي‌رود. فنتانيل هم يک آگونيست اپيوييد است که به صورت شايع جهت بي‌دردي به کار مي‌رود. هر دوي اين داروها به شکل وريدي موجود هستند. اين داروها شروع و پايان اثر سريعي دارند و دوز آنها را مي‌توان تنظيم نمود. اين داروها همچنين آنتاگونيست‌هايي دارند که مي‌توانند اثرات آنها را در صورت بروز فزون‌دوز (overdose) برگردانند. ميدازولام را مي‌توان به صورت وريدي تجويز کرد. عملکرد آن روي گيرنده‌هاي اسيد گاما آمينوبوتيريک (GABA) در مغز سبب کاهش اضطراب و فراموشي مي‌شود. دوز موثر باليني آن جهت آرام‌بخشي بسيار گسترده است. تنظيم دوز دارو براي ايجاد تاثير مورد نظر بسيار اهميت دارد. مي‌توان در بزرگسالان دوز 5/0 ميلي‌گرم را به صورت وريدي تجويز کرد و آن را در صورت نياز هر 5 دقيقه تکرار نمود.
فلومازنيل يک آنتاگونسيت بنزوديازپين است که جهت درمان فزون‌دوز بنزوديازپين‌ها به کار مي‌رود. جهت برگرداندن اثرات آرام‌بخش ميدازولام پس از ايجاد آرام‌بخشي بدون بيهوشي، دوز اوليه 2/0 ميلي‌گرم فلومازنيل به صورت وريدي طي 15 دقيقه تجويز مي‌شود. در صورت نرسيدن به سطح هوشياري دلخواه پس از يک دقيقه، دوز دوم 2/0 ميلي‌گرم تجويز مي‌شود و مي‌توان آن را به فواصل يک دقيقه تا دوز کلي 1 ميلي‌گرم تکرار نمود. فلومازنيل با تشنج همراه است و در بيماران مبتلا به بيماري شديد کبدي يا کساني که به درمان بلندمدت با يک بنزوديازپين نياز دارند، نبايد مورد استفاده قرار گيرد. بيماران دريافت‌کننده فلومازنيل بايد به صورت دقيق پايش گردند زيرا ممکن است با از بين رفتن اثرات آنتاگونيستي آن دوباره بيهوش شوند.
فنتانيل يک اپيوييد قوي است که مي‌تواند به روش‌هاي مختلف تجويز شود. فنتانيل وريدي روي گيرنده مو (mu)ي اپيوييد در مغز اثر مي‌گذارد و سبب بروز سريع بي‌دردي و آرام‌بخشي مي‌شود. دوز موثر باليني مورد نياز جهت ايجاد آرام‌بخشي در بيماران مختلف بسيار گسترده است. در افراد بزرگسال، دوز اوليه وريدي 25 ميلي‌گرم را مي‌توان تجويز و در صورت لزوم هر 5 دقيقه تکرار کرد.
نالوکسان يک آنتاگونيست اپيوييد است که جهت بازگرداندن سرکوب تنفسي ناشي از اپيوييدها به کار مي‌رود. اين دارو را مي‌توان به صورت وريدي با دوز افزاينده 2/0-1/0 ميلي‌گرم در فواصل 3-2 دقيقه‌اي به کار برد. دوز دارو را بايد بر اساس پاسخ بيمار تنظيم نمود. پزشک در هنگام تجويز نالوکسان جهت برگرداندن اثر اپيوييدها بايد بيمار را به دقت پايش کند زيرا مدت اثر برخي از اپيوييدها ممکن است بيشتر از نالوکسان باشد. در چنين مواردي ممکن است دوزهاي بيشتري از نالوکسان مورد نياز باشد هرچند که دوزهاي بيشتر از مقدار لازم ممکن است سبب درد و پرفشاري خون شود. در صورتي که نالوکسان سبب برگشت سريع اثر اپيوييدها شود ممکن است تهوع، استفراغ و تعريق رخ دهد. استفاده از نالوکسان در افرادي که وابستگي فيزيکي به اپيوييدها دارند ممنوع است.
تجهيزات
هنگامي که آرام‌بخشي بدون بيهوشي برقرار شد، يک پزشک مسوول آرام‌بخشي بيمار است و پزشک ديگر مداخله مورد نظر را انجام مي‌دهد. سطح هوشياري بيمار بايد به صورت مداوم پايش شود. پيش از شروع مداخله اطمينان حاصل کنيد که تجهيزات مورد نياز جهت پايش و حمايت بيمار، حاضر و در دسترس هستند (جدول 2).
يک آمبوبگ و منبع اکسيژن به علت نياز احتمالي بيمار به حمايت تهويه‌اي و اکسيژن‌رساني بايد در دسترس باشند. سر لوله ساکشن سخت و انعطاف‌پذير و وسايل ساکشن فعال نيز بايد در دسترس باشند.
وسايل پايش فشار خون، ضربان قلب و ميزان تنفس بايد در دسترس بوده، از پالس اکسي‌متر جهت نشان دادن ميزان اشباع اکسيژن استفاده شود. اگر چه جامعه متخصصان بيهوشي آمريکا وجود پايش نوار قلب يا ردياب دي‌اکسيد کربن انتهاي تنفس را ضروري نمي‌داند ولي نويسندگان اين مقاله توصيه مي‌کنند که هر دوي اين ابزارها در دسترس باشند.
ابزار برقراري راه هوايي مانند ماسک صورت يا راه‌هاي هوايي دهاني و بيني بايد موجود باشند همچنين هر ماده و ابزار مورد نياز جهت برقراري دسترسي وريدي مانند مايعات، کاتتر، سوزن و سرنگ بايد در دسترس باشند. داروهاي مورد استفاده (يا مورد نياز احتمالي) از جمله داروهاي آرام‌بخشي، بي‌دردي و برگرداننده و نيز داروهاي اورژانس بايد آماده شده باشند.
درنهايت، يک ترالي اورژانس يا سوانح داراي ابزارهاي پيشرفته برقراري راه هوايي و داروهاي پيشرفته بايد بلافاصله در اختيار باشد.
آرام‌بخشي بدون بيهوشي
آرام‌بخشي بدون بيهوشي از راه‌هاي گوناگوني مي‌تواند القا شود. به عنوان يک قانون کلي بايد از دوزهاي کم با افزايش تدريجي استفاده کرد و آنها را بر اساس اثر مورد نظر تعديل نمود. هنگام ترکيب داروهاي آرام‌بخشي و بي‌دردي بايد دوز هر دو را کاهش داد.
در شروع مي‌توان دوزهاي بولوس ميدازولام را هر 5 دقيقه همراه با ارزيابي مستمر وضعيت بيمار تجويز کرد. به عنوان مثال پزشک بايد با يک دوز وريدي اندک مانند 5/0 ميلي‌گرم شروع نمايد و پاسخ بيمار را ارزيابي کند. در اين لحظه در صورت لزوم مي‌توان مقدار اندکي فنتانيل (در شروع 25 ميکروگرم) را به صورت بولوس وريدي ضمن توجه خاص به حفظ کارکرد تنفسي بيمار تجويز نمود.
بر اساس مدت اقدام جراحي مورد نظر و پاسخ بيمار، مي‌توان دوز داروهاي مورد استفاده را جهت حفظ آرام‌بخشي بدون بيهوشي تکرار کرد. هر بيمار به داروهاي بي‌دردي و آرام‌بخشي پاسخ متفاوتي مي‌دهد و پزشک بايد نسبت به پايش وضعيت بيمار در طي اقدام جراحي کاملا هوشيار باشد.
عوارض
خطرناک‌ترين عارضه آرام‌بخشي بدون بيهوشي هنگامي رخ مي‌دهد که بيمار دچار آرام‌بخشي عميق شود و سرکوب تنفسي و قلبي- عروقي رخ دهد. با توجه به آن که سرکوب تنفسي يا آپنه مي‌تواند منجر به مرگ شود، گرفتن رضايت‌نامه آگاهانه مکتوب از بيمار، آماده‌سازي مناسب، پايش دقيق و استفاده از کارکنان مجرب و تاييدشده را نبايد از نظر دور داشت. سرکوب قلبي- عروقي مي‌تواند همراه با سرکوب تنفسي يا به تنهايي رخ دهد. در صورت بروز کم‌فشاري خون بايد تجويز داروهاي آرام‌بخش را قطع کرد و مايعات و داروهاي وريدي مانند فنيل‌افرين يا افدرين را جهت بالا بردن فشار خون تا سطح پايه تجويز نمود.
بهبودي
هنگام به پايان رسيدن اقدام جراحي نيازمند آرام‌بخشي بدون بيهوشي و عدم نياز به ادامه آرام‌بخشي، بايد بيمار را تا زماني که به سطح پايه هوشياري‌اش بازگردد، پايش کرد.
خلاصه
آرام‌بخشي بدون بيهوشي براي بيماري که تحت اقدامات تهاجمي قرار مي‌گيرد و براي پزشکي که مي‌خواهد آن را انجام دهد، محاسني دارد. آرام‌بخشي يک طيف است و لذا پزشک ارايه‌دهندة آرام‌بخشي بدون بيهوشي بايد توانايي حمايت از تهويه، اکسيژن‌رساني و هموديناميک بيمار را در صورت بروز آرام‌بخشي عميق داشته باشد. ارزيابي دقيق بيمار جهت شناسايي هر گونه کنتراانديکاسيون آرام‌بخشي بدون بيهوشي بايد صورت گيرد. هنگام ايجاد آرام‌بخشي بدون بيهوشي براي بيمار بايد تجهيزات مورد نياز جهت پايش سطح هوشياري، هموديناميک، تهويه و اکسيژن‌رساني بيمار در دسترس باشند. پزشک بايد نسبت به فعاليت فارماکولوژيک داروهاي آرام‌بخشي و بي‌دردي مورد استفاده آگاه باشد. خطرناک‌ترين عارضه آرام‌بخشي بدون بيهوشي، سرکوب تنفسي و قلبي- عروقي است. در پايان اقدام جراحي بايد بيمار را تا زمان برگشت به سطح هوشياري پايه، پايش نمود.
منبع:
Jones DR, et al. Conscious sedation for minor procedures in adults. New England Journal of Medicine June 23, 2011; 364: e54.
| جدول 1. سطوح آرام‌بخشي
|
آرام‌بخشي خفيف
بيمار در وضعيت کاهش اضطراب القاشده توسط دارو است.
بيمار به دستورات کلامي به صورت طبيعي پاسخ مي‌دهد.
آرام‌بخشي بدون بيهوشي
هوشياري بيمار توسط دارو کاهش يافته است.
بيمار به تحريک کلامي يا لمسي به صورت هدفمند پاسخ مي‌دهد.
نياز به مداخله‌اي جهت برقراري راه هوايي بيمار وجود ندارد.
آرام‌بخشي عميق (بيهوشي)
سطح هوشياري بيمار توسط دارو کاهش يافته است.
بيمار نمي‌تواند به سادگي بيدار گردد.
بيمار پس از تحريک مکرر يا دردناک به صورت هدفمند پاسخ مي‌دهد.
کارکرد تهويه ممکن است مختل گردد.
|
| جدول2. تجهيزات مورد نياز براي آرام‌بخشي بدون بيهوشي
|
آمبوبگ، ماسک صورت، راه‌هاي هوايي بيني و دهان، منبع اکسيژن
وسيله ساکشن
وسيله اندازه‌گيري فشار خون
پالس اکسي‌متر
پايشگر نوار قلب
ردياب دي‌اکسيد کربن انتهاي بازدمي
وسايل مورد نياز براي دسترسي وريدي مانند سرنگ‌ها، سوزن‌ها، کاتترها و مايعات
داروهاي اورژانس و ترالي اورژانس
|
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۱۳، دکتر ساسان دبیری
رونوشت:پزشکی بالینی
