تغذیه دوران بارداری

علل سوءتغذيه كم وزنى مادران در دوران باردارى

عوامل مرتبط به سوءتغذيه كم وزنى به شرح زير است:

BMI .1 كمتر از 18.5 قبل از بارداری

2. قد كمتر از 150 سانتى متر

3. حاملگى در سنين قبل از 18

4. چندقلويى

5. حاملگى هاى مكرر و يا با فاصله كمتر از سه سال

6. محروميت اقتصادى، اجتماعى يا فرهنگى« درآمد كم، تحت پوشش دائمى خدمات حمايتى محلى يا دولتى بودن يا نداشتن شغل ثابت سرپرست خانوار، كم سوادى و محدوديت دسترسى به غذا» ناآگاهى زنان از تغذيه صحيح در دوران باردارى

7. خرافات و باورهاى نادرست غذايى « استفاده از رژيم غذايى غير متعارف يا با ارزش تغذيه اى محدود»

8. ابتلا به بيمارى هاى مزمن نظير بيمارى هاى قلبى، كليوى، ديابت و فشارخون بالا

9. ابتلا به بيمارى هاى عفونى نظير سل و مالاريا

10 . عدم دسترسى به خدمات و مراقبت هاى دوران باردارى

11 . فعاليت بدنى سنگين و زياد مانند كار سخت در مزرعه يا ايستادن به مدت طولانى در محل كار يا منزل

12 . استعمال دخانيات، اعتياد به مواد مخدر و مصرف الكل

13 . داشتن رژيم غذايى درمانى براى يك بيمارى سيستميك مزمن

14 . كم خونى (هموگلوبين كمتر از 11g/dl در سه ماهه اول و سوم و كمتر از 10.5 g/dl در سه ماهه دوم)

تشخيص علت اوليه وزن گيرى كمتر از نياز، مهم ترين اصل در درمان است. رفع علت سوءتغذيه و به دنبال آن اقدامات تغذيه اى مى تواند عوارض سوءتغذيه را براى مادر و جنين كاهش دهد. همزمان با رفع علت اصلى سوءتغذيه، رعايت اصول تغذيه اى زير براى رفع مشكل ضرورى است:

1. در صورت امكان دريافت پروتئين را زياد كرده و غذاها را با استفاده از حبوبات، گوشت قرمز، مرغ و ماهى، پودر شير خشك، پنير، ماست چكيده، مغزها و تخم مرغ غنى نمايد.

2. غذاها را از لحاظ كربوهيدرات غنى كند، از گروه نان و غلات 7-11 7 واحد در روز استفاده كند. همچنين، مصرف پوره سيب زمينى و جوانه گندم توصيه مى شود. از انواع آردها، نشاسته ها و رشته ها در غذا مى توان استفاده كرد.

3. در صورت امكان غذاها با استفاده از مغزها، كره، خامه و روغن زيتون از نظر كالرى غنى شود.

4. مخلوط حبوبات و غلات در غذاها گنجانده شود. در انواع پلوهاى مخلوط مثل عدس پلو و يا لوبياپلو، ماش پلو، عدسى با نان، خوراك لوبيا با نان، اين امكان فراهم مى شود.

5. از جايگزين هاى مناسب گوشت استفاده شود مثلاً ما كارونى با پنير، افزودن كشك در غذاهايى مثل آش، كشك بادمجان، حليم بادمجان يا افزودن تخم مرغ به انواع سوپ ها و غذاهاى مختلف

6. ميان وعده هاى غذايى مقوى نظير سوپ غليظ، پوره سيب زمينى با پنير و يا گوشت مرغ، ساندويچ تخم مرغ، ماست چكيده، بستنى، فرنى، شيربرنج، شله زرد و... مصرف شود.

7. مصرف نمك غذا محدود شود؛ و همان مقدار كم حتماً از نوع نمك يددار تصفيه شده باشد.

8. روزانه حداقل 2-3 ليوان از آب ميوه هاى طبيعى و خانگى در فواصل غذا استفاده شود.

9. در كنار غذا از سبزى هاى پخته (نخودفرنگى، هويج، سيب زمينى، كدو، بادمجان، گل كلم، لوبيا سبز، كرفس، لبو و...) و يا پوره آن ها استفاده گردد.

10 . مصرف انواع دسر پس از غذا توصيه مى شود. از فرنى، شله زرد، كيك هاى ميوه اى، خرما، حلوا و...مى توان به عنوان دسر استفاده كرد.

11 . غذاهاى بد هضم و ناراحت كننده حذف و از برنامه غذايى متنوع استفاده شود.

12 . روزانه يك عدد قرص مولتى ويتامين مينرال ويژه باردارى مصرف شود.

13 . در هفته 2-3 بار از گوشت ماهى استفاده شود.



علاوه بر اين ها راهكارهاى زير براى تعديل شيوه زندگى به كار گرفته شود:

1. غذا در ساعات منظم و با آرامش كامل و نيز به آهستگى خورده شود.

2. غذاها به طور كامل جويده شود.

3. از سه وعده اصلى و دو ميان وعده استفاده شود. صبحانه به عنوان كامل ترين و مهم ترين وعده غذايى محسوب گردد.

4. در صورت وجود تهوع و استفراغ و يا مشكلات گوارشى تعداد وعده هاى غذايى زياد شده و حجم غذا در هر وعده كم شود.

5. الگوى غذاى مصرفى با حفظ تنوع در مصرف همه گروه هاى غذايى اصلى اصلاح شود.

سوءتغذيه ناشى از پرخورى و دريافت بيش از حد غذا

وزن گيرى بيش از مقدار لازم در دوران باردارى (اضافه وزن و چاقى در مادر) نيز نوعى سوءتغذيه محسوب مى شود. وزن گيرى بيش از حد مى تواند احتمال وقوع ديابت باردارى، پره اكلامپسى، خونريزى بعد از زايمان، ماكروزومى جنين، زايمان دشوار، سزارين، عفونت ها در باردارى نظير عفونت ادرارى، عفونت پس از زايمان، مرده زايى و عدم بازگشت وزن مادر به وزن قبل از باردارى را افزايش دهد؛ بنابراين ضرورى ا ست براى افزايش سلامت مادر و جنين و پيشگيرى از وقوع عوارض مذكور ميزان اضافه وزن دوران باردارى را مراقبت نمود و با كنترل وزن خانم باردار از اضافه وزن بيش از حد او پيشگيرى نمود. همان طور كه در فصل دو توضيح داده شد هنگامى كه نمودار وزن گيرى مادر شيب صعودى و تندى داشته باشد هشدارى براى اضافه وزن بيش از حد مادر محسوب مى شود.

هرگز نبايد براى مادران چاق باردار رژيم لاغرى تجويز نمود.



تشخيص علت اوليه افزايش بيش از حد وزن مهم ترين اصل در درمان است. رفع علت سوءتغذيه و به دنبال آن اقدامات تغذيه اى مى تواند عوارض سوءتغذيه را براى مادر و جنين كاهش دهد. ارزيابى ميزان كالرى دريافتى توسط مشاور تغذيه و با استفاده از روش ياد آمد رژيم غذايى انجام مى شود. افزايش حجم غذاى دريافتى (به دليل ناآگاهى مادر و يا عوارض روحى او نظير استرس و افسردگى) و يا مصرف غذاهاى پركالرى (پرچرب و پركربوهيدرات) بدون افزايش حجم غذا از مهم ترين عوامل دريافت كالرى بيش از نياز است.



به كارگيرى موارد زير براى كنترل اضافه وزن در خانم باردار كمك كننده است.

1. انجام روزانه 30 دقيقه ورزش و نرمش حداقل 5 يا 6 روز در هفته توصيه مى شود. بهتر است اين ميزان به تدريج افزايش يابد.

2. مصرف روزانه حدود 6-8 ليوان آب توصيه شود. بهتر است هر ساعت مقدارى آب بنوشد. 1 ليوان آب قبل از غذا و در صورت احساس گرسنگى زياد 2 ليوان آب قبل از غذا نوشيده شود.

3. شير و لبنيات كم چرب (كمتر از 2.5 درصد) و ترجيحاً ماست و پنير پروبيوتيك و گوشت كم چرب استفاده شود.

4. گوشت ماهى در هفته 2-3 بار استفاده شود.

5. روغن زيتون و حبوبات بيشتر در برنامه غذايى گنجانده شود.

6. از مواد غذايى حاوى آنتى اكسيدان ها مانند سير و كلم، قارچ، گوجه فرنگى، شلغم، هويج، كدو تنبل، فلفل دلمه اى به ويژه نوع رنگى آن ها، زردچوبه، زغال اخته، زرشك، انجير، گريپ فورت، كيوى، انواع توت ها، انگور به ويژه نوع قرمز و سيب قرمز بيشتر استفاده شود.

7. مصرف غذاهاى سرخ كردنى و حجيم، قهوه و نوشابه هاى گازدار و شيرين و غذاهاى آماده و فرايند شده محدود شود.

8. مصرف سس هاى چرب مانند مايونز و سس هاى مخصوص سالاد محدود شود و از ماست كم چرب، روغن زيتون، آب ليمو يا آب نارنج و يا آب غوره بى نمك و يا آب گوجه فرنگى به جاى سس هاى پرچرب استفاده شود.

9. مصرف نمك، شيرينى ها، كيك هاى خامه اى و دسرهاى پرچرب و شيرين، مواد صنعتى و تنقلات پرچرب نظير چيپس، پيراشكى و شكلات محدود شود.



علاوه بر اين ها راهكارهاى زير براى تعديل شيوه زندگى در باردارى به كار گرفته شود:

1. به طور منظم ورزش شود

2. غذا در ساعات منظم، در محيطى آرام و با آرامش كامل و نيز به آهستگى خورده شود.

3. غذاها به طور كامل جويده شود.

4. از سه وعده اصلى و دو ميان وعده استفاده شود. صبحانه به عنوان كامل ترين و مهم ترين وعده غذايى محسوب گردد.

5. با پايان غذا سفره و ميز غذا ترك شود.

6. فقط هنگام گرسنگى غذا ميل شود.

7. غذا در بشقاب كوچك و با چنگال خورده شود

8. از كشيدن غذاى زياد در بشقاب خوددارى شود.

9. همواره با نشستن در جايى خاص غذا خورده شود.

10 . از ريزه خوارى خوددارى شود.

11 . از پرى معده خوددارى شود و قبل از سيرى از غذا خوردن دست كشيده شود.





73

ديابت

تغييرات فيزيولوژيك در ترشح و به طور كلى كاركردهاى غدد درون ريز آن چنان بر فرآيند توليدمثل مؤثرند كه كوچك ترين اختلال در ميزان هورمون هاى بدن مى تواند تأثير شديدى بر روى بارورى و باردارى داشته باشد. انواع گوناگونى از بيمارى هاى غدد درون ريز مى توانند حاملگى را تحت تأثير قرار دهند و از سوى ديگر باردارى نيز مى تواند بر روند فعاليت طبيعى غدد درون ريز تأثير بگذارد. يكى از شايع ترين اين اختلالات كه مى تواند بر روى حاملگى تأثيرگذارد و يا در هنگام حاملگى بروز كند ديابت است. ديابت حاملگى شايع ترين اختلال متابوليك دوران باردارى است كه به علت درجات مختلف اختلال در تحمل گلوكز ايجاد مى شود و به طرق مختلف مى تواند براى حاملگى زيان آور باشد و مادر و جنين را مستعد بروز عوارض جدى و مهلك كند.


اثرات سوء ديابت باردارى بر روى جنين شامل افزايش خطر ماكروزومى، هيپوگليسمى نوزادى، هيپربيليروبينمى، هيپرتروفى قلبى، هيپوكلسمى، تولد نوزاد مرده و... است.

اثرات سوء ديابت باردارى بر روى مادر در دوران باردارى شامل زايمان زودرس، پلى هيدرامينوس، پره اكلامپسى و اكلامپسى و پس از زايمان ديابت در سنين بالاتر مى باشد.

ديابت در باردارى به دو شكل مى تواند بروز نمايد:


1. افراد ديابتى كه پيش از باردارى ديابت داشته اند (Pre-GDM) و ديابت آن ها مى تواند وابسته و يا غير وابسته به انسولين باشد.

2. ديابتى كه اولين بار در طى حاملگى تشخيص داده شده (GDM) است.


در حقيقت در طى باردارى طبيعى، متابوليسم مادر براى تطبيق با نياز جنين تغيير مى كند و سطح قند خون ناشتا 10-15 ميلى گرم در دسى ليتر پايين تر از فرد غير باردار است. پاتوژنز (آسيب شناسى) ديابت باردارى شامل كاهش حساسيت به انسولين به همراه اختلالات گيرنده هاى انسولين، اختلال كاركرد سلول هاى بتا و در مواردى تخريب اتوايميون سلول هاى بتاى پانكراس مى باشد. زمانى كه فرد به دليل افزايش توليد چربى و هورمون هاى ضدانسولين در حين باردارى (نظير هورمون هاى جفتى، پرولاكتين، كورتيزول و پروژسترون) قادر به ترشح انسولين كافى نباشد ديابت باردارى ايجاد مى شود. اين حالت در سه ماهه سوم باردارى به اوج خود مى رسد.
چه ديابت از قبل وجود داشته باشد و چه در باردارى ايجادشده باشد شيوه مديريت عارضه يكسان بوده و بر اساس ميزان قند خون تعريف مى شود.


عوامل خطر ديابت باردارى:

• اضافه وزن و چاقى قبل از باردارى (BMI بيش از kg/m2 25 )
• سابقه فاميلى ديابت در اقوام درجه اول
• سابقه اختلال متابوليسم گلوكز يا گليكوزورى
• سابقه قبلى ديابت باردارى و تولد نوزاد ماكروزوم در زايمان قبلى 
• سابقه اختلال در پيامد حاملگى هاى قبلى (مانند سقط، نوزاد مرده، ماكروزومى، زايمان پره ترم، اكلامپسى، پره اكلامپسى و...) 
• سن 35 سال يا بالاتر

برخى مطالعات نشان داده اند كه شيوع ديابت باردارى در شرايطى كه كم خونى فقر آهن وجود دارد، كاهش مى يابد كه شايد نشان دهنده فاكتورهايى مانند ناكافى بودن تغذيه و كم بودن افزايش وزن دوران باردارى باشد. در اين صورت ارتباط بين بهبود تغذيه و افزايش شيوع ديابت باردارى در كشورهاى پيشرفته قابل توجيه است.

ورزش و تغذيه مناسب از ابتداى باردارى مى تواند از ابتلا به ديابت باردارى پيشگيرى كند.

******************

GDM = Gestational Diabetes Mellitus

غربالگرى و تشخيص ديابت باردارى

1. براى تمام خانم ها مى بايست در اولين مراقبت باردارى، آزمون قند خون ناشتا درخواست گردد؛ و نتيجه به شكل زير تفسير شود.
http://uc-njavan.ir/images/w9yj2mqiduk5foe1y.jpg


2. براى تمام خانم هاى باردار غيرديابتيك (طبيعى و پره ديابتيك)، به منظور غربالگرى ديابت باردارى، در هفته 24-28 باردارى آزمون تحمل گلوكز خوراكى دو ساعته با مصرف 75 گرم گلوكز (OGTT) درخواست مى گردد. در صورتى كه حداقل يكى از نتايج آزمايش قند خون غيرطبيعى باشد، تشخيص ديابت باردارى قطعى و اقدام لازم و پيگيرى ضرورى است.

http://uc-njavan.ir/images/5e8wd3a0mdzrj49fbrhd.jpg

پيگيرى ديابت پس از زايمان

به منظور كشف ديابت پايدار، لازم است براى همه خانم هاى مبتلا به ديابت باردارى در فاصله هفته 6-12 پس از زايمان، آزمون گلوكز خوراكى (OGTT) با مصرف 75 گرم گلوكز (نمونه گيرى ناشتا و دوساعته) درخواست گردد.

http://uc-njavan.ir/images/88e5vk8y0b2pvm41o58.jpg

درمان ديابت در باردارى شامل رژيم غذايى، ورزش و دارو است. رژيم غذايى نخستين گام در كنترل و درمان بيماران دچار ديابت باردارى است. لازمه استفاده از اين روش درمانى، ارزيابى اثربخشى درمان با كنترل قند خون است كه در اين مورد استفاده از گلوكومترهاى خانگى توصيه شده است.

تأثير ورزش بر ديابت باردارى:

ثابت شده است افزايش فعاليت جسمانى فرد علاوه بر اينكه ارتباط معنادارى با كاهش ميزان انسولين پلاسما دارد همچنين باعث افزايش حساسيت گيرنده هاى انسولين در سلول هاى عضلانى- اسكلتى و بافت چربى مى شود.


فوايد ورزش در مبتلايان به ديابت

كاهش سطح گلوكز خون طى ورزش و بعد از آن 

كاهش غلظت انسولين پايه و انسولين بعد از غذا 

تنظيم سطح گلوكز روزانه خون 

افزايش حساسيت به انسولين

بهبود وضعيت ليپيد ها (كاهش ترى گليسريد ها، كاهش اندك ldl و افزايش hdl )

كاهش خفيف تا متوسط فشارخون 

بهبود وضعيت قلبى – عروقى و كاهش عوامل خطرساز قلبى 

جلوگيرى از افزايش وزن زياد 

كاهش بافت چربى بدن و هيپر ليپيدمى 

ايجاد حس مطلوب و ارتقاء كيفيت زندگى



موارد احتياط در هنگام ورزش براى زنان باردار ديابتى عبارت است از:

كاهش قند خون در صورت درمان با انسولين، كتوز و تشديد بيمارى هاى قلبى

درمان با انسولين:

انسولين تنها دارويى است كه علاوه بر رژيم غذايى و اقدامات عمومى توصيه مى شود. عوامل زيادى در جذب انسولين موثرند. تفاوت در جذب انسولين به خصوص در نوع كوتاه اثر بيشتر است.

جذب انسولين در هر فرد از روزى به روز ديگر مى تواند تا 25 % تغيير كند و حتى اين تغيير تا 50 % هم برسد.



رژيم درمانى:

هدف از رژيم درمانى رساندن قند خون به سطح نرمال است. اين ميزان بر اساس يك برنامه غذايى مناسب براى دريافت كالرى مورد نياز تعيين مى شود. ميزان كالرى مورد نياز در سه ماه اول مانند پيش از باردارى و به ازاى هر كيلوگرم وزن 30-32 كالرى و در سه ماه دوم و سوم 35-38 كالرى تعيين مى شود. در صورت چاقى، محاسبه كالرى بر اساس وزن ايده آل انجام مى شود. و در غير اين صورت از وزن فعلى استفاده مى شود. همچنين ميزان فعاليت بدنى و ورزش فرد در محاسبه كالرى بايد در نظر گرفته شود.



مشخصات رژيم غذايى ديابت باردارى

http://uc-njavan.ir/images/deqds03r4aji8w1gacdm.jpg

مواد غذايى غيرمجاز براى زنان باردار ديابتى

مصرف سه گروه از مواد غذايى در مادران باردار ديابتيك مجاز نيست:
1) مواد غذايى با سديم بالا نظير كالباس، سوسيس يا هر نوع ماده غذايى كنسرو شده، چيپس، پفك

2) مواد غذايى چرب با كلسترول بالا: هر نوع غذاى سرخ شده، انواع گوشت قرمز پر چرب، كله پاچه، پوست مرغ، مايونز،
شير و لبنيات پر چرب

3) قند هاى ساده در مقادير بالا: انواع شيرينى، بيسكويت، نوشابه هاى گازدار، قند، شكر، عسل، مربا، انواع بستنى


توصیه ها

** بيمارانى كه از انسولين NPH استفاده مى كنند به يك ميان وعده بعدازظهر ( 3 ساعت پس از صرف ناهار) نياز دارند.

** جنين به طور دائم گلوكز را از دستگاه گردش خون مادر جذب مى كند؛ در نتيجه مادر هميشه در معرض هيپوگليسمى (به خصوص پيش از وعده هاى غذايى) و كتوز قرار دارد

** در زنان چاق كه BMI آن ها بيشتر از 30 است، هنگام باردارى مى توان مقدار انرژى دريافتى روزانه را بين 30 تا 33 درصد كاهش داد ( 1800 kcal/kg )، بدون اينكه احتمال بروز كتون اورى در آن ها افزايش يابد. با اين عمل احتمال بروز هيپر گليسمى كه براى جنين بسيار خطرناك است، كاهش مى يابد.

** توصيه مى شود زنان چاق پيش از تصميم به باردارى، وزن خود را به حد مطلوب برسانند. 

** ورزش هاى سبك (مانند پياده روى سبك) كه بر مادر باردار و جنين فشار اضافى وارد نكند، در كنترل هيپر گليسمى (از راه كاهش مقاومت به انسولين) و حفظ وزن بدن در محدوده قابل قبول، مؤثر است و توصيه مى شود.

** استفاده از برخى شيرين كننده هاى مصنوعى مانند اسپارتام، در دوران باردارى مجاز است، به شرط آنكه بيشتر از 2 تا 3 واحد از خوراكى حاوى آن مصرف نشود. به علت آنكه شيرين كننده ساخارين مى تواند وارد جريان خون جنين شود، توصيه مى شود در دوران باردارى مصرف نشود.

** حتماً غذا را در حجم كم و به دفعات بيشتر ( 5 وعده در روز) ميل كنند. در هيچ وعده اى بيش از حد غذا نخورند.

** در برنامه غذايى خود از همه گروه هاى غذايى به شكل متنوع و متعادل استفاده كنند.

** مصرف غذاهاى چرب و سرخ كرده را كاهش دهند.

** مصرف نمك را كاهش دهند و حتماً از نمك يددار تصفيه شده به مقدار كم مصرف كنند.

** روزانه از مواد غذايى فيبردار مانند حبوبات، سبزى، ميوه و نان هاى سبوس دار مانند سنگك كه در كاهش قند خون مؤثر است،استفاده كنند. 

** مصرف قند هاى ساده (مانند قند، شكر، تنقلات شيرين و ميوه هاى شيرين) را كاهش دهند. 

** بعد از وعده هاى غذايى كمى پياده روى داشته باشند. 

** كنترل قند خون را به طور مرتب و طبق نظر متخصص انجام دهند.

** ضرورى است كه كليه مادران باردار ديابتى با ليست جانشينى مواد غذايى آشنا باشند. در اين موارد ضمن ارجاع مادر به كارشناس تغذيه ليست جانشينى به مادر باردار آموزش داده شود.