پاسخ : مدیریت وابستگی به مواد در بارداری، زایمان و نوزادی
القاء زايمان
انديكاسيون القاء زايمان، همان انديكاسيون هاي معمول مامايي است . اگر القاء زايمان لازم باشد، بهتر است در اول هفته انجام شود تا در طي هفته نوزاد به دقت از نظر نشانه هاي سندرم محروميت مورد بررسي قرار گيرد و نسبت به آخر هفته كه ممكن است متخصص نوزادان و كاركنان متخصص و با تجربه در دسترس نباشند، ارجحيت دارد.
كنترل درد
در طول مراقبت بارداري بايد درباره روش وضع حمل توافق شود . اكثر مقالات مؤيد استفاده از وضع حمل واژينال و بي هوشي اِپيدورال بوده اند .
متخصص زنان و زايمان بايد بداند كه درمان نگهدارنده بيمار اثر ضددرد را براي او تأمين نمي كند. در استفاده از داروي ضددرد اُپيوئيدي احتياط براي اجتناب از
القاي پرهيز در طول دوره درد زايمان بسيار مهم است، مثلا است فاده از دارو هاي ضددرد اُپيوئيدي كه آگونيست نسبي گيرنده هاي μ بوده و تمايل بالا يی به اين گيرنده ها دارند (براي مثال پنتازوسين و نالبوفين ) در بيماران تحت درمان نگهدارنده با آگونيست كامل با تمايل پايين (هم چون متادون) باعث القاي سندرم محروميت از مواد افيوني ميگردد.
با توجه به اين امر كه ممكن است زنان ب ا سابقه مصرف مواد به داروهاي ضددرد نياز بيشتري داشته باشند، اغلب احتمال دارد كه ميزان نياز به داروهاي ضددرد كمتر از حد لزوم تخمين زده شود . ميزان داروهاي ضد درد در هر فرد بايد تيتره شود
پاسخ : مدیریت وابستگی به مواد در بارداری، زایمان و نوزادی
مديريت درد زايمان در زنان روي درمان نگهدارنده با متادون
دوز معمول متادون در زنان تحت درمان با متادون ، باعث كم شدن درد زايمان نمي شود. زنان بايد دوز متادون را به موقع دريافت كنند (به صورت شربت ، نه به شكل قرص) و درد بايد به عنوان يك موضوع جداگانه ارزيابي شود.
دوز داروهاي ضد درد بايد با توجه به ميزان پاسخ بيمار تيتره شود . بايد در ذهن داشت كه حين درمان با متادون نسبت به اوپيوئيدها تحمل ايجاد مي شود.
به همين دليل به دوزهاي بيشتر از معمول داروي ضددرد نياز پيدا مي شود.
پتيدين در زناني كه وابسته به مواد افيوني هستند، به علت تغيير در گيرنده هاي افيوني، مؤثر نيست. بنابراين اگر روش هاي غيردارويي ضد درد و گاز اِنتونوكس مؤثر نبودند، بي حسي موضعي ممكن است مناسب باشد و بايد در اين مورد با تيم بيهوشي صحبت كرد.
نكته: متادون مصرفي زن باردار مانع از شروع علايم محروميت مي شود، ولي براي تخفيف درد زايمان كافي نيست.
پاسخ : مدیریت وابستگی به مواد در بارداری، زایمان و نوزادی
مديريت درد زايمان در زنان روي درمان نگهدارنده با بوپرنورفين
زناني كه روي درمان نگهدارنده با بوپرنورفين هستند بايد مثل زناني كه تحت درمان نگهدارنده با متادون هستند مديريت شوند، يعني مصرف بوپرنورفين ادامه يابد و از ساير داروهاي ضددرد (شامل ضد دردهايي مثل پاراستامول و در صورت نياز اوپيوئيدها) براي مديريت درد استفاده شود.
جدا شدن آرام از گيرنده μ و فعاليت دروني پايين بوپرنورفين منجر به تقويت پروفايل ايمني اين دارو مي شود. اين خصوصيات به صورت بالقوه تسكين درد كافي مرحله وضع حمل و بعد از زايمان را دشوار ميكند، زيرا داروي ضددرد اُپيوئيدي نمي تواند به اندازه كافي بر روي گيرنده هاي μ تأثير بگذارد . بنابراين اُپيوئيدي نمي تواند به اندازه كافي بر روي گيرنده هاي آگونيست هاي كامل افيوني (مثل پتيدين ) ممكن است كمتر مؤثر باشند. در اين صورت، دوزهاي بالاتر از دوزهاي معمول ممكن است براي جدا كردن بوپرنورفين از گيرنده μ لازم باشد . هم چنين استفاده از بي حسي موضعي حين دردهاي زايمان بايد مد نظر باشد.
پاسخ : مدیریت وابستگی به مواد در بارداری، زایمان و نوزادی
مديريت درد غيرقابل كنترل
زناني كه دردهاي غيرقابل كنترل دارند اغلب دلايل پاتولوژيك براي درد خود دارند كه بايد با بررسيهاي دقيق كنار گذاشته شوند.
توصيه: دردهايي كه به دلا يل نامعلوم ايجاد مي شوند ممكن است به علت مصرف مواد مخفي شوند . در مواردي كه درد مادر باردار غيرقابل كنترل است بايد كليه بيماري هاي زمينه اي محتمل چه بيماري هاي شايع (مثل پيلونفريت ) و چه بيماري هاي غيرشايع (مثل آبسه مفصل ساكروايلياك) در نظر گرفته شوند.
داروهاي ضد درد ويژه اي كه بايد از آنها اجتناب شود
در زناني كه مواد محرك استفاده مي كنند يا به استفاده از اين مواد در آن ها مشكوك هستيم ، بايد از تجويز كتامين بپرهيزيم چون ممكن است اثرات وابسته به كاتكولامين ايجاد شود (مثل پرفشاري خون و تاكيكاردي).
توصيه: مصرف طولانيمدت مواد محرك با عوارض قلبي عروقي و عروقي مغز همراه است كه ميتواند با مصرف مواد ضددرد تشديد شود.
پاسخ : مدیریت وابستگی به مواد در بارداری، زایمان و نوزادی
مراقبت هاي پس از زايمان
زمان ترخيص
ترخيص زودهنگام اغلب براي زنان وابسته به مصرف مواد مناسب نيست. زنان وابسته به مواد افيوني و خواب آور بايد حدود پنج روز يا بيشتر پس از زايمان در بيمارستان بمانند، تا نوزاد از نظر علايم سندرم محروميت مورد ارزيابي قرار گيرد.
ترخيص زودهنگام و برخلاف توصيه پزشك در بسياري از موارد يكي از مشكلات تشخيص به موقع سندرم پرهيز نوزادي است . اين بيماران ممكن است در صورت مواجهه با علايم سندرم پرهيز نوزادي بدون مشاوره با پزشك، اندكي از دوز متادون خود را براي آرام سازي به ن وزاد بدهند . اين رويه با خطر افزايش يافته مسموميت در نوزادان همراه است.
پزشكان درمان گر اعتياد بايد بر مصرف صحيح داروهاي آگونيست پس از ترخيص نظارت دقيق داشته و در ص ورت مواج هه با علايم سندرم پرهيز ، نوزاد را سريعاً جهت ويزيت متخصص اطفال ارجاع دهند.
پيشگيري از بارداري
هم چون زنان ديگر ، بايد روش هاي موجود براي پيشگيري از بارداري براي مادر توضيح داده شود و در اين مورد اطلاعات كافي بايد در اختيار وي گذاشته شود. توصيه مي شود روش پيشگيري از بارداري انتخابي مطمئن و آسان باشد.
كنترل درد پس از زايمان
با متخصص زنان و زايمان بيمار مشاوره نموده و به او اطلاع دهيد در صورتي كه بيمار تثبيت شده بر روي دوز متادون يا بوپرنورفين از درد شكايت داشته باشد، دليلي وجود ندارد كه تصور كنيم اين رفتاري مو ادجويانه است و تجويز داروهاي ضددرد هم چون ساير بيماران در اين گروه از بيماران بدون اشكال است.
براي كنترل درد استامينوفن و دارو هاي ضدالتهابي غير استروئيدي براي دردهاي خفيف تا متوسط و ضد دردهاي اُپيوئيدي كوتاه اثر در دردهاي شديد قابل استفاده است. در زايمان طبيعي داروهاي ضد درد اُپيوئيدي را مي توان هم چون بيماران غيروابسته به مواد افيوني به صورت عندالزوم تجويز نمود.
به طور معمول پس از يك زايمان طبيعي، نيازي به تجويز داروهاي ضددرد اُپيوئيدي نيست. در سز ارين معمولاً استفاده داروهاي ضد درد اُپيوئيدي كوتاه اثر تا 48 ساعت بعد ادامه پيدا مي كند. ممكن است استفاده از داروهاي ضد درد اُپيوئيدي با مقادير كمتر به مدت 5-7 روز بعد از زايمان سزارين مورد نياز باشد. دوز مورد نياز داروهاي ضد درد اُپيوئيدي كوتاه اثر براي كنترل درد در مادران روي درمان هاي نگهدارنده معمولاً 70 % از دوز معمول بيشتر است.
پاسخ : مدیریت وابستگی به مواد در بارداری، زایمان و نوزادی
مديريت درد پس از زايمان در زنان روي درمان نگهدارنده با متادون
ضددردهاي اپيوئيدي در تركيب با استامينوفن يا يك داروي ضدالتهابي غيراستروييدي براي بيماران تحت درمان نگهدارنده با متادون پيشنهاد مي شوند. بيماران تحت درمان نگهدارنده با متادون در مقايسه با گروه كنترل غيروابسته به مواد افيوني پس از وضع حمل سزارين تقريباً به 70 % ضددرد بيشتر، خصوصاً در 24 ساعت اول بعد از زايمان نياز پيدا كردند.
مديريت درد پس از زايمان در زنان روي درمان نگهدارنده با بوپرنورفين
زناني كه روي درمان نگهدارنده با بوپرنورفين هستند نياز به داروهاي ضددرد اپيوئيدي كم تري متعاقب وضع حمل واژينال دارند و متعاقب زايمان سزارين افزايش غيرمعني داري در مصرف مواد افيوني و امتيازهاي درد نشان مي دهند . داروهاي ضدالتهابي غيراستروييدي يا استامينوفن به جاي داروهاي اپيوئيدي براي مديريت درد متوسط بعد از بارداري در بيماران تحت درمان نگهدارنده با بوپرنورفين توصيه مي شوند.
پاسخ : مدیریت وابستگی به مواد در بارداری، زایمان و نوزادی
ملاحظات مهم در گروههاي خاص
اچ اي وي
تشخيص اچ آي وي در مادران بارداري كه سابقه رفتارهاي پرخطر مرتبط با اچ آي وي دارند بسيار مهم است . كليه مادران باردار اچ آيوي مثبت بايد براي دريافت مداخلات پيشگيري از انتقال مادر به كودك به مراكز مشاوره بيماري هاي رفتاري ارجاع شده و براي تداوم دريافت مراقبت مورد حمايت قرار گيرند . با در دسترس قرار گرفتن مداخلات جديد هم چون تجويز پيشگيرانه داروي ضدرتروويروسي زيدوودين و سزارين خطر انتقال اچ آي وي از مادر به كودك در حين تولد به حدود 2-5 % كاهش يافته است. علاوه بر دريافت داروي ضدرتروويروسي هماهنگي با متخصص زنان و زايمان و بيمارستان به منظور انجام سزارين بايد انجام شود .
شيردهي خطر انتقال اچ آي وي را افزايش مي دهد و در مادران اچ آي وي مثبت ممنوع است.
آنتي بادي ضد اچ آي وي مادر معمولاً 9-12 ماه پس از تولد از بدن نوزاد پاك مي شود هرچند مي تواند تا 18 ماه در بدن نوزاد باقي بماند . بنابراين استفاده از
اين آزمايش براي تشخيص عفونت اچ آي وي در نوزادان حساسيت كافي ندارد و به جاي آن بايد از آزمايش hiv dna یا hiv rna استفاده نمود .
پاسخ : مدیریت وابستگی به مواد در بارداری، زایمان و نوزادی
هپاتيت ب
ميزان انتقال عمودي هپاتيت ب بسيار بالاست به طور ي كه در مطالعات مختلف 70-90 % ذكر شده است، خصوصاً اگر مادر باردار در سه ماهه سوم بارداري يا 5 هفته پس از زايمان عفونت فعال داشته باشد كه با مثبت بودن Hbs Ag مشخص مي شود. در صورتي كه مادر باردار Hbs Ag مثبت باشد نوزاد بعد از تولد علاوه بر واكسن بايد ايمونوگلوبين هپاتيت ب را نيز دريافت كند.
هپاتيت سي
زنان بارداري كه سابقه تزريق مواد داشته اند بايد از نظر هپاتيت سي مورد غربالگري قرار گيرند . در صورت مثبت بودن امكان ارجاع براي تعيين مرحله عفونت و درمان در صورت لزوم فراهم مي گردد. خطر انتقال مادر به كودك هپاتيت سي نسبتاً پايين (1-5 % ) است و زايمان طبيعي و شيردهي خطر انتقال آن را افزايش نمي دهد. درمان هاي ضدويروسي با كاهش بار ويروس به صورت نظري احتمال انتقال عمودي را كاهش مي دهند، با اين وجود به علت عوارض شديد بر روي جنين استفاده از آن ها توصيه نمي شود.
براي تشخيص عفونت در نوزادان متولد شده از مادران اچسيوي مثبت بايد آزمايش HCV Ab و HCV RNA در 2-6 ماهگی و سپس در 18-24 ماهگي تكرار شود.
پاسخ : مدیریت وابستگی به مواد در بارداری، زایمان و نوزادی
اقدامات لازم در انواع مواد
مواد افيوني (Opiates)
اين مواد شامل ترياك، شيره، هرويين، مورفين، كدئين، متادون مي باشند.
از دسته مواد افيوني در ايران ترياك، شيره و هرويين به طور رايج از قديم مورد استفاده مي باشند. ترياك و شيره بيشتر خوراكي و بعد تدخيني مصرف مي شوند و هرويين به فرم تدخين وتزريقي مصرف مي شود.
منشأ اصلي اين گروه ، عصاره خشخاش (ترياك) است كه حاوي 4-21 % مورفين و 1-25 % كدئين مي باشد. با هيدروليز كردن مورفين در آزمايشگاه از طريق فرايند شيميايي هرويين به دست مي آيد.
اثرات مصرف بر سلامتي
زودرس: احساس سرخوشي و نشئگي، بي دردي، چرت زدن، تنگي مردمك ها (ميوز)، تضعيف تنفسي، سكسكه
ديررس: خارش، يبوست، كاهش ميل جنسي، ضعف و سستي اراده، اثر محل تزريق روي پوست (در مصرف كنندگان تزريقي )، تب مختصر (دراثراندوكارديت)
پاسخ : مدیریت وابستگی به مواد در بارداری، زایمان و نوزادی
تأثير در بارداري و زايمان:
وابستگي به مواد افيوني مشكلات متعددي را براي مادر و جنين ايجاد مي كنند.
اثرات مستقيم: عبور از جفت و در نتيجه زايمان زودرس، كوريوآمنيونيت، خونريزي هاي سه ماهه سوم، تأخير رشد داخل رحمي، ديسترس جنيني، مرده زايي، كاهش اندازه دور سر نوزاد، دفع مكونيوم، كاهش آپگار نوزاد، كم وزني نوزاد.
اثرات غير مستقيم : افزايش احتمال بيماري هاي آميزشي، هپاتيت وعفونت hiv سوءتغذيه، خطر سوء مصرف مواد و داروهاي ديگر در مادر، بروز نشانه هاي محروميت در نوزاد.
تأثير متادون بر تستهاي ارزيابي سلامت جنين
در مادراني كه طي بارداري از در مان نگهدارنده با متادون استفاده مي كنند ممكن است اثرات زير ديده شود:
NST : متادون باعث كاهش Beat-to-Beat Variability ، كاهش حركت و كاهش ضربان قلب جنين مي شود.
BPP : متادون باعث كاهش تعداد تنفس جنين مي شود.