مدیریت وابستگی به مواد در بارداری، زایمان و نوزادی

محروميت

علايم محروميت : افزايش ضربان قلب، تنفس و فشارخون، گشادي مردمك ها (ميدرياز)، بي قراري و اضطراب، بي اشتهايي، تمايل زياد به مصرف، كسالت، بي خوابي، اسپاسم عضلات اسكلتي و پرش ساق پا، علايم شبه آنفولانزا شامل تب، لرز، درد عضلات، آبريزش بيني، سيخ شدن مو، تعريق، تهوع، استفراغ، اسهال، خميازه (اختصاصي)، اشك ريزش (اختصاصي)

در بارداري : محروميت از مواد افيوني منجر به تحريك پذيري رحم مي شود كه به دنبال آن خطر زايمان زودرس، هيپوكسي و مرگ جنيني افزايش مي يابد.



زمان شروع علايم: زمان شروع، حداكثر شدت و طول مدت علايم بسته به نوع تركيب و مقدار مورد استفاده متفاوت است.

مورفين، كدئين و هرو يين: شروع علايم 6-18 ساعت، حداكثر شدت 36-72 ساعت بعد از آخرين مصرف و طول مدت علايم 7-10 روز

شيره و ترياك : شروع علايم 12-24 ساعت پس از آخرين مصرف و با علايم ملايم تر

متادون: شروع علايم 24-48 بعد از آخرين مصرف و حداكثر شروع علايم 3-21 روز وطول مدت آن 6-8 هفته است.





نكات مهم:

تجويز توام متادون و مورفين بسيار خطرناك است و ممكن است تضعيف تنفسي را تشديد كند.

آنتاگونيست ها (نالوكسان، نالتركسون) يا آگونيست- آنتاگونيست هاي اپيوييد (بوپرنورفين - پنتازوسين يا تالوين - نالبوفين يا نوبين - بوتورفانول يا استادول ) نبايد تجويز شوند زيرا باعث ايجاد علايم محروميت مي شوند.

مسموميت

علايم مسموميت : كاهش سطح هوشياري ، گيجي و خواب آلودگي ، مردمك هاي ميوتيك نوك سوزني (Pin points ) تنفس سطحي، كاهش ، تعداد تنفس تا قطع تنفس، ادم ريه، صحبت هاي گنگ و نامفهوم، عدم تعادل، خارش، سكسكه.



مسموميت با مواد افيوني يكي از موارد فوريت هاي پزشكي هم براي مادر و هم جنين محسوب مي گردد.





98

مواد محرك (Stimulants)

مهم ترين مواد مورد مصرف دراين گروه به شرح زير است: كوكائين، كراك، آمفتامين، مت آمفتامين (متداول ترين نام هاي خياباني : شيشه يا كريستال، آيس يا يخ، كراك، گچ )، اكستازي يا MDMA (متداول ترين نام هاي خياباني : قرص شادي، X و Adam )، نيكوتين، كافيين


كوكائين: از گياه كوكا به دست مي آيد. به شكل نمك هيدروكلرايد قابل حل در آب براي انفيه يا تزريق به كار مي رود. رنگ آن بسته به موادي كه به آن اضافه مي شود از سفيد تا كرم و قهوه اي روشن متفاوت است. معمولاً به صورت پودر سفيد در دسترس است.
رايج ترين راه مصرف كوكائين استنشاق است. ساير روش ها عبارتند از تزريق زيرجلدي يا وريدي و تدخين.


كراك (كوكائين قليايي ): كراك شكلي از كوكائين (تكه كريستال) است كه آن ر ا در پيپ مخصوصي گرم كرده و به كوكايين تدخيني تبديل مي كنند كه سرخوشي قابل ملاحظه اي ايجاد مي كند.


كراك در ايران: كراك، كوكائين تغليظ شده و بازيافت شده است ولي شكل تقلبي كراك در ايران به مقدار فراوان و با قيمت ارزان رواج پيدا كرده و در واقع مخلوط هروئين و مت آمفتامين مي باشد. اهميت آن در اين است كه علاوه بر خاصيت مواد محرك داراي جزء مخدري نيز مي باشد. كساني كه قبلا موادمخدر مانند ترياك يا هرويين مصرف مي كرده و سپس كراك مصرف مي كنند دچار علايم محروميت (از ترياك يا هرويين ) نمي شوند. اين امر نشان مي دهد كه در تركيب كراك جزء مخدري نيز وجود دارد.
لازم به ذكر است كه بعد از مصرف حاد اين نوع كراك ، در معاينه باليني ، مردمك ها معمولاً به جاي ميوتيك بودن ميدرياتيك مي باشند كه در اثر جزء مت آمفتاميني اين ماده مي باشد البته با توجه به مقدار درصد هرويين، مردمك ها مي تواند نرمال يا ميوتيك نيز باشند اما نوك سوزني (Pin points) نيستند.


مت آمفتامين (شيشه ): شايعترين ماده از انواع آمفتامين است . مشابه كوكائين در پيپ هايي مصرف مي شود، بدون بو است و اثرات آن تا 12 ساعت ممكن است طول بكشد . بعد از مصرف از طريق تدخين يا تزريق وريدي ، فرد احساس حالت Rush یا Flash ( برق زدن يا درخشيدن ) مي كند كه فقط چند دقيقه طول مي كشد.


اكستازي: يكي از مشتقات (آنالوگ) مت آمفتامين مي باشد كه علاوه بر محرك بودن، ويژگي مواد توهم زا را هم دارد .

اثرات مصرف بر سلامتي

اثرات زودرس

شاخصه باليني علايم مصرف مواد محرك، چشمان شيش هاي و مردمك هاي خيلي گشاد (ميدرياتيك) در اثر جزء مت آمفتاميني اين مواد مي باشد.

سرخوشي همراه با تحريك cns به صورت افزايش تمركز، هوشياري، پرحرفي، تكرار اعمال ، افزايش ميل و تغيير رفتارهاي جنسي ، كاهش اشتها، افزايش دماي پوست.

خشكي دهان، نوشيدن زياد آب و ليس زدن لبها، احتقان و بالا كشيدن مرتب بيني بدون وجود علايم سرماخوردگي.

اضطراب و بي خوابي، بدگماني، توهم، اختلالات وسواسي

اسهال، تاري ديد، خوا ب رفتگي اندام، سردرد، آ سيب غير قابل برگشت به عروق كوچك مغزي.

عوارض قلبي عروقي : افزايش فشار خون، افزايش ضربان قلب، آهسته شدن هدايت قلبي، تحريك پذيري بطني ، آريتمي هاي بدخيم، ايسكمي، انفاركتوس يا آسيب عضله ميوكارد كه همگي تهديدكننده حيات هستند.






نكات مهم

عوارض قلبي عروقي وابسته به دوز نبوده و حتي با يك مورد استفاده به مقدار كم نيز ممكن است ايجاد شوند . (ممكن است علامت مسموميت باشد)

مصرف هم زمان كوكائين و الكل يك منقب ض كننده بالقوه عروق مغزي و خطرناك است.

مصرف هم زمان كوكائين و مواد دخاني احتما ل بروز عوارض قلبي عروقي را بيشتر مي كند

اثرات ديررس

تحريك پذيري، اختلال تمركز، بي خوابي شديد يا خواب آلودگي، كاهش وزن، خارش، خراشيدگي هاي شبيه آكنه در پوست (به علت توهمات لمسي)، سوراخ شدن تيغه بيني به علت ايسكمي و نكروز حاصل از استنشاق مواد از راه بيني، افزايش ضربان قلب، توهم، بدگماني، رفتارهاي پر خطر جنسي، تشنج و لرز.

شاخصه باليني مصرف مزمن : افسردگي، خستگي، تمركز ضعيف، نماي پاركينسوني خفيف و لرزش، رفتار جنون آميز.

تأثير در بارداري و زايمان:

بارداري همراه با مصرف مواد محرك عوارض قلبي عروقي اين مواد را بيشتر مي كند. علاوه بر علايم قلبي عروقي (افزايش فشارخون، آريتمي، افزايش ضربان قلب ) در بارداري ساير علايم ديگر سوءمصرف كوكائين شامل هيپررفلكسي، تشنج، عدم تعادل رفتاري، پروتئين اوري و ادم هم ديده مي شود. تركيب افزايش فشارخون، پروتئي ن اوري و تشنج مي تواند با علايم پراكلامپسي و اكلامپسي اشتباه شود . بنابراين براي تشخيص بين اين دو لازم است آزمايشات بيشتري از عملكرد كليه و كبد درخواست شود.


نكته: امكان بروز افسردگي در طي بارداري و پس از زايمان در مصرف كنندگان مواد مخدر به خصوص مت آمفتامين (شيشه) و اكستازي بيشتر از افراد ديگر وجود دارد. لذا بايد مراقبت هاي لازم در اين خصوص براي آنان انجام شود.



عوارض مادري و جنيني: سقط خودبه خودي در ماه هاي اول، زايمان زودرس، جداشدن زودرس جفت، پارگي زودرس كيسه آب، پارگي رحم، بي نظمي ضربان قلب، پارگي كبد، ايسكمي و انفاركتوس عروق مغزي و مرگ جنين، ديسترس جنيني، تأخير رشد داخل رحمي.


عوارض جنيني و نوزادي: كوكائين سريعا از جفت رد شده و پس از ورود به سيستم گردش خون نوزاد ، باعث تنگي عروق نوزاد مي شود. تنگي عروق مادر نيز به صورت غيرمستقيم روي جنين تأثير مي گذارد. برخي ناهنجاري هاي ادراري تناسلي، رفلكس هاي غيرطبيعي، تحريك پذيري بيش از حد، كاهش ضريب هوشي و قدرت يادگيري در اين نوزادان بيشتر است.

آمفتامين

عوارض جنيني و نوزادي: آنومالي قلبي، شكاف لب و كام، آترزي مجراي صفراوي، تأخير رشد داخل رحمي، مرگ داخل رحمي و خونريزي مغزي.

عوارض مادري و جنيني: زجر جنيني و جداشدن زودرس جفت، تشنج و پروتئين اوري و افزايش فشارخون ثانويه به مصرف آمفتامين (و كوكائين) ممكن است با علايم پراكلامپسي اشتباه شود.

شيشه يا مت آمفتامين: مرگ هاي جنيني و نوزادي.

محروميت


علايم محروميت: علايم قطع ناگهاني عبارتند از : علايم خلقي غير طبيعي، افسردگي، خستگي، احساس ولع شديد ، تأخير رواني حركتي، كسالت، بي خوابي، گرسنگي، افزايش اشتها، عدم تحري ك پذيري، كابوس هاي واضح شبانه.



مراحل مختلف محروميت: سه مرحله دارد، شامل:

مرحله اول (Crash) يا افت يا مرحله حاد ديس فوريا (كج خلقي ): كه از 9 ساعت تا 4 روز ممكن است طول بكشد، با افسردگي وخلق پايين شروع مي شود و با بي قراري، بي اشتهايي و ولع زياد براي مصرف همراه است. در اواسط اين مرحله خستگي ، افسردگي و بي خوابي و در انتها خستگي بيش از حد، خواب آلودگي و پرخوري ايجاد مي شود و بيمار ممكن است چند روز بخوابد.

مرحله دوم (post stimulant mood dysfunction) : حالت اختلال عملكرد پس از تحريك از 1 تا 10 هفته طول مي كشد. در ابتدا خواب طبيعي مي شود، فرد به حالت طبيعي برمي گردد و وسوسه خيلي كم است. از اواسط اين مرحله تا انتها بي حالي ، كمبود انرژي، فقدان توانايي لذت بردن، اضطراب و ولع زياد براي مصرف وجود دارد. معمولا در اين مرحله فرد مجدد اً اقدام به مصرف مواد مي كند. در غير اين صورت وارد مرحله سوم مي شود.

مرحله سوم خاموشي (extinction): شاديها و وضعيت خلقي دوباره در فرد طبيعي مي شود ولي وسوسه به صورت دوره اي وجود دارد.


شروع علايم محروميت: 6 تا 8 ساعت بعد از آخرين مصرف.

مسموميت


علايم مسموميت

شاخصه باليني علايم مصرف: چشمان شيشه اي و مردمك هاي خيلي گشاد.

كوكائين: افزايش فشارخون و ضربان قلب، گاهي افزايش درجه حرارت، بي قراري، ميدرياز مردمك ها ، كاهش صداي ريه پس از تدخين كه مطرح كننده پنوموتوراكس مي باشد، كاهش نبض در اندام ها كه مطرح كننده حوادث بدخيم عروقي مثل دايسكشن آئورت مي باشد.

اكستازي:افزايش برق آساي درجه حرارت بدن، افزايش نوشيدن آب، افزايش ترشح هورمون آنت ي ديورتيك، مسموميت با آب، كاهش سديم خون (هيپوناترمي)، ادم و هرنياسيون مغزي، گيجي، تشنج، مرگ.

آريتمي قلبي، نارسايي حاد كليه، مسموميت كبدي، DIC ، نارسايي قلبي رابدوميوليز (شكسته شدن بافت عضلاني اسكلتي، رها شدن و رسوب ميوگلوبين در كليه كه منجر به نارسايي حاد كليه مي شود).


شيشه يا مت آمفتامين:افزايش درجه حرارت (با دوزهاي متوسط و زياد)، افزايش ضربان قلب و فشارخون (با دوزهاي زياد )، ايسكمي و انفاركتوس قلب.

سروگردن: ميدرياز مردمك ها، آسيب هاي مخاطي بيني، سوختگي هاي حنجره و دهان، هايپرتروفي لثه، پوسيدگي دندان به علت دندان قروچه


ريه: ادم و افزايش فشارخون ر يه، آسيب هاي حرارتي، پنوموتوراكس، خونريزي ريه

دستگاه گوارش: تهوع و استفراغ

پوست: اثرات سوختگي و تزريق

سيستم عصبي : حركات شبيه كره، تشنج در 24 ساعت اول كه معمولاً خودبه خود بهبود مي يابد.

رواني: اضطراب، هذيان و سوءظن، در موارد شديدتر افكار خودكشي و ديگركشي و رفتارهاي جنون آميز


نكات مهم:
مسموميت با مت آمفتامين در هر بيمار دچار تعريق همراه با علايم زير بايد مدنظر باشد : افزايش فشارخون، افزايش ضربان قلب، بي قراري شديد، تمايل به آسيب به خود يا اطرافيان، رفتارهاي جنون آميز

كوكايين بيش از تمام مواد مورد سوء مصرف با تشنج همراه است.

عوارض قلبي عروقي وابسته به دوز نبوده و حتي با يك مورد استفاده به مقدار كم نيز ممكن است ايجاد شوند.


نكته مهم : تشنج و پروتئين اوري و افزايش فشارخون ثانويه به مصرف كوكائين (و آمفتامين) ممكن است با علايم اكلامپسي اشتباه شود.




در صورتي كه همراه با علايم فوق، آزمايشات عملكرد كبد و كليه غيرطبيعي (افزايش ميزان BUN ،PTT ،PT ،LDH ،SGPT ،SGOT و Cr ) باشد، بايد در وهله اول تشخيص و درمان اكلامپسي در نظر باشد. اما براي افتراق دقيق تر بايد آزمايش اعتياد (Rapid test) نيز انجام شود و با توجه به نتيجه آزمايشات در مورد ختم بارداري تصميم گيري شود.

مواد توهم زا (Hallucinogens)

مواد توهم زا انواع زيادي دارند و با نام هاي تجاري مختلف به فروش مي روند كه نوع معروف آن LSD ( نام خياباني : اسيد يا تريپ) مي باشد كه اغلب به شكل خوراكي مصرف مي شود. مواد ديگر شايع در اين دسته شامل فن سيكليدين و كتامين می باشد.

نكته: اكستازي يكي از مشتقات (آنالوگ) مت آمفتامين مي باشد كه علاوه بر محرك بودن ويژگي مواد توهم زا را هم دارد .




اثرات مصرف بر سلامتي

زودرس: اثرات حسي هيجاني و جسمي اين مواد عبارتند از:
اثرات حسي و هيجاني در مصرف كننده ايجاد م ي كنند. با مصرف مواد توهم زا ادراك معمولاً بسيار شفاف و عميق است، موسيقي از نظر هيجاني عميق و تأثيرگذار است . اعوجاج تصاوير و توهمات بينايي، شنوايي و لمسي ايجاد مي كند. جابه جايي حسي شايع است مثلاً بيمار ممكن است رنگها را بشنود يا صداها را ببيند.

تأثيرات جسماني كمي دارند كه شامل موارد زير است : سرگيجه، خستگي، افزايش فشارخون، افزايش ضربان قلب و افزايش دماي بدن، گشادي مردمك ها، خشكي دهان ، لرزش ، بي اشتهايي، بي خوابي، تشنگي زياد و مصرف مقادير زياد آب و در نتيجه هيپوناترمي و احتمال ايجاد ادم مغز و ريه.

ال.اس.دي وابستگي جسماني ندارد ولي قدرت توهم زايي بسيار شديدي دارد و باعث تصادف يا فعالي ت هايي مي شود كه منجر به كشته شدن فرد مي گردند مانند پريدن از ساختمان بلند براي پرواز.

ديررس: اثر روي حافظه بلندمدت، اختلال بينايي، بدبيني ، هذيان، سايكوز


تأثير در بارداري و زايمان:

مصرف فن سيكليدين در دوران بارداري با بروز بالاي تأخير رشد داخل رحمي، زايمان زودرس و مايع آمنيوتيك مكونيومي و علايم محروميت در نوزاد همراه است . افزايش درجه حرارت ناشي از مصرف ممكن است مصرف اكسيژن را در مادر و نوزاد و صدمات ناشي از گرما را در جنين افزايش دهد.

مصرف ال اس دي در بارداري موجب افزايش انقباضات رحمي مي شود.

محروميت

علايم محروميت: محروميت از مواد توهم زا علايم جسمي چنداني ندا رد. علايم غير جسمي در حد احساس ناخوشايند و خستگي مي باشد.



مسموميت

علايم مسموميت: نسبت به نوع ماده مصرفي كمي متفاوت است مانند :
توهم، دهيدراتاسيون، افز ايش ضربان قلب و فشارخون، اثرات هيجاني، حسي و بصري ناشي از افزايش فشار خون ودماي بدن و به ندرت تشنج و قطع تنفس (آپنه).

نكات احتياطي در صورت نياز به بيهوشي يا بي دردي دارويي

در صورت وجود توهم، به علت عدم همكاري بيمار بايد بيهوشي عمومي انجام شود (بيهوشي ناحيه اي بسيار مشكل است).

تجويز كتامين به جز در موارد خاص (طبق صلاح ديد متخصص بيهوشي ) مجاز نمي باشد.

در مورد روش هاي بي دردي دارويي : هنگام زايمان، داروهاي انتونوكس (براي بي دردي استنشاقي ) وانفلوران (براي استنشاقي تبخيري ) در اين بيماران با احتياط استفاده شود.

مصرف مواد توهم زا اثر بي دردي و تضعيف تنفسي مخدرها را طولاني تر مي كند و پاسخ به مقلدهاي سمپاتيك (مانند افدرين، اپي نفرين، ايزوپرترنول)را بيشتر مي كند.

در صورت نياز به تزريق داروهاي مخدر و هم چنين مقلد هاي سمپاتيك اين داروها بايد به صورت تيتره و بسيار آرام تزريق شوند.







115

حشيش و تركيبات مشابه (Cannabis)

حشيش از گياهي به نام Cannabis يا شاهدانه گرفته مي شود . به نام ها و تركيبات مختلفي مانند علف، گراس، بنگ، ماري جوانا و.... وجود دارد
ماده اصلي روان گردان در حشيش، 9 تتراهيدروكانابيول يا THC است . قدرت حشيش به غلظت اين ماده بستگي دارد. THC به سرعت از ريه به جريان خون جذب مي شود و 10 دقيقه بعد غلظت آن به حداكثر مي رسد. مواد اين گروه، طيف وسيعي از اثرات شناختي احساسي فيزيولوژيك و رفتاري را كه به مقدار مصرف ارتباط دارند ايجاد مي كنند . موقعيت و حالت همزمان مصرف كننده، تجربه و نگرش قبلي و انتظارات اطرافيان از فرد در ايجاد علايم
مؤثر است.
حشيش مي تواند مانند سيگار ، كشيده يا جويده شود . در صورت مصرف خوراكي، ميزان مصرف حشي ش بايد 2 تا 3 برابر ميزان تدخيني آن باشد تا اثر مشابه ايجاد شود . در صورت تدخين اثرات آن به سرعت ظاهر و 3 تا 4 ساعت باقي مي ماند.
در صورت مصرف خوراكي : شروع اثر بعد از يك ساعت يا بيشتر است و تا 24 ساعت ادامه دارد.
ماري جوانا شايع ترين ماده مورد سوءمصرف در جو امع غربي است كه باعث بروز بيماري هاي رواني مي شود. اثرات حشيش بيشتر از ماري جوانا است . رنگ آن از مشكي تا قهوه اي طلايي است.



اثرات مصرف بر سلامتي

زودرس: عبارتند از:
براي اكثر مصرف كننده ها سرخوشي خفيف يا آسودگي ايجاد مي كند.

معمولاً احساس ساير تجربه ها مانند گوش كردن به موسيقي ، چشيدن طعم غذا يا لذت از فعاليت جنسي را افزايش مي دهد.

درك زمان از بين مي رود و معمولا گذشت زمان طولاني تر احساس مي شود.

در موقعيت هاي اجتماعي پرحرفي و خنده بيشتر مي شود.

اثرات رواني : با توجه به نوع ماده، ممكن است محرك، توهم زا بوده يا باعث افسردگي شود.

مصرف بار اول باعث اض طراب، هراس و بدبيني مي شو د. افزايش ضربان قلب ، نوسانات فشارخون ، سبكي سر و غش كردن هنگام ايستادن ممكن است ديده شود (اين اثرات هنگام مصرف بيش از حد نيز مشاهده مي شوند).

ساير اثرات : قرمزي چشم، خشكي دهان، حساسيت پوست به گرما و سرما، افزايش ضربان قلب، شلي عضلات، افزايش اشتها، گيجي و بي توجهي به اطراف، بي قراري، اضطراب.

ديررس يا اثرات مصرف مكرر : اختلالات شناختي، كاهش وسعت حافظه، گيجي، كندي رفلكس ها، اشكال در حفظ فعاليت رو زانه و طبيعي در منزل يا محل كار.

ساير اثرات: خواب آلودگي، تحريك پذيري، عفونت هاي تنفسي و تضعيف عضله قلب، حملات وحشت ، فراموشي دوره اي، زوال شخصيت، هذيان ، اختلال در مهارت هاي حركتي، اختلال در قاعدگي، اختلال در تعداد و فعاليت اسپرم و در موارد نادر تشنج.

حشيش بيش از سيگار روي سيستم تنفسي اثرات مخرب دارد . هم چنين در عملكرد ريه نيز مشابه مصرف تنباكو اختلال ايجاد مي كند.


تأثير در بارداري و زايمان:
مصرف اين مواد در دوران حاملگي احتمال زايمان زودرس و كم وزني نوزاد را بيشتر مي كند.

در مورد ماري جوانا
به طور كلي مصر ف مزمن مار ي جوانا محور هيپوتالاموس هيپوفيز و توليد هورمون ها را تحت تأثير قرار داده و در نتيجه اثرات نامطلوب بر باروري (مهار تخمك گذاري) و بارداري (تغيير در توليد استروژن و پروژسترون جفتي) دارد.

اكثر افراد معتاد به مار ي جوانا مواد ديگر از قبيل تنباكو، كوكائين و الكل نيز مصرف مي كنند. بنابراين تعيين اثر اختصاصي آن بر جنين مشكل است.ولي از آنجا كه عنصر تركيبي ماري جوانا (thc) آزادانه از جفت عبور مي كند، مصرف اين ماده بر جنين اثر مستقيم دارد، تبادلات جفتي جنيني را كاهش داده و موجب تأخير رشد داخل رحمي مي شود.


محروميت

علايم محروميت : علايم ترك و محروميت قابل چشم پوشي است و وابستگي جسماني ايجاد نمي شود. در صورت مصرف مقادير خيلي زياد، علايم محروميت شامل : بي قراري و خواب آلودگي، عصبانيت ، گرگرفتگي ، بي خوابي، تعريق، خستگي، آبريزش بيني، اسهال، سكسكه و بي اشتهايي.

زمان شروع علايم محروميت: بعد از گذشت 12 ساعت از آخرين مصرف اداره

علايم محروميت : درمان جايگزين ندارد.




مسموميت

علايم مسموميت

در مسموميت با آن حافظه كوتا ه مدت و توجه مختل مي شو د، افكار و گفتار منقط ع شده و فرد جريان افكار و حرف هاي خود را فراموش مي كند.

مصرف بيش از حد باعث اضطراب، هراس و بدبيني مي شو د. افزايش ضربان قلب ، نوسانات فشارخون و سبكي سر و غش كردن هنگام ايستادن ممكن است ديده شود . (اين اثرات هنگام اولين بار مصرف نيز مشاهده
مي شوند.)



نكات احتياطي در صورت نياز به بيهوشي يا بي دردي دارويي

ملاحظات حين بيهوشي

تجويز كتامين به جز در موارد خاص (طبق صلاح ديد متخصص بيهوشي ) مجاز نمي باشد.

استفاده از هالوتان توصيه نمي شود.

به طور نادر در طي بيهوشي عمومي، اوروفارنژيت و ادم حنجره ممكن است موجب انسداد راه هوايي شود.

واكنش هاي نامطلوب اتونوميك (افزايش ضربان قلب و آريتمي ) و رواني (اضطراب، هراس، گيجي ) به حشيش و تركيبات مشابه ممكن است با مراحل مختلف بيهوشي مداخله كند.

در افرادي كه مصرف حاد حشيش يا تركيبات مشابه دارند ، داروهايي كه ضربان قلب را افزايش مي دهد (مثل كتامين، پانكرونيوم، آتروپين و اپي نفرين) با احتياط استفاده شوند.

در مورد روش هاي بي دردي دارويي : هنگام زايمان، داروهاي انتونوكس (براي بي دردي استنشاقي ) وانفلوران (براي استنشاقي تبخيري ) در اين بيماران با احتياط استفاده شود.


در مورد ماري جوآنا:

افزايش ضربان قلب حين عمل بدون علت خاص ممكن است ناشي از مصرف ماري جوانا باشد.

افزايش ضربان قلب ناشي از مصرف مار ي جوانا با بلو ك كننده هاي بتاآدرنرژيك (پروپورانولول، اسمولول) كنترل مي شود.






122

مواد الكلي (Alcoholic Beverages)

در مورد اين بيماران بايد به علايم قلبي، هماتولوژيك، نورولوژيك و هپاتيك توجه ويژه شود . مصرف هم زمان الكل و كوكائين يك منقبض كننده بالقوه عروق مغزي و خطرناك است.

اثرات مصرف
زودرس: علايم وستيبولار و اختلال عملكرد مخچه (شامل حركت سريع و تكراري چشم، لكنت زبان و عدم تعادل)، تضعيف تهويه

ديررس: عوارض م صرف شامل آريتمي، كارديوميوپاتي، هيپرتانسيون، گاستريت، پانكراتيت، ازوفاژيت، سيروز، واريس هاي مري، هموروئيد، سايكوز، نوروپاتي (اختلال عصبي )، اختلالات رواني (افسردگي، رفتار ضداجتماعي)، اختلال تغذيه اي، دژنراسيون مخچه و آتروفي مغز، اختلالات انعقادي كاهش تعداد پلاكت ها، كاهش تعداد گلبول هاي سفيد و كم خوني، علايم پوستي به صورت آنژيوم عنكبوتي، ميوپاتي (اختلال عملكرد عضلاني)، استئوپروز، كاهش سطح پلاسمايي تستوسترون (ناتواني جنسي)، هيپوگليسمي، كتواسيدوز، هيپوآلبومينمي


تأثير در بارداري و زايمان:
ناهنجاري هاي مادرزادي مانند بازماندن مجراي شرياني و نقص ديواره اي، مرده زايي، سندرم جنين الكلي يا Fetal Alcoholic Syndrom شامل محدوديت رشد، ناهنجاري هاي صورت و اختلال دستگاه عصبي مركزي.


محروميت
علايم محروميت : لرزش عمومي، اختلال ادراكي (وحشت شبانه، توهم )، افزايش ضربان قلب، افز ايش فشارخون ، افزايش درجه حرارت، اختلال ريتم قلبي، تهوع، استفراغ، بي خوابي، حالت گيجي خفيف با بي قرار ي، پرخاشگري، تشنج، تعريق

زمان شروع علايم: 6-8 ساعت پس از قطع مصرف شروع و در 24-36 ساعت بعد علايم به حداكثر مي رسند.


مسموميت
علايم مسموميت : ترمور (لرزش هاي تكرارشونده )، حملات بدون توجه، فراموشي، اختلال رواني، اختلال سيستم اتونوم، كاهش فشار خون، كاهش درجه حرارت، خواب آلودگي و در نهايت كما.

خطرات مسموميت با الكل حين ليبر و زايمان: آسپيراسيون محتويات معده و زجر جنين.




نكات احتياطي در صورت نياز به بيهوشي يا بي دردي دارويي
ملاحظات حين بيهوشي

در مصرف كنندگان الكل بيهوشي ناحيه اي ارجحيت دارد.

درمان

در خصوص درمان بهينه وابستگي به مواد افيوني در بارداري بحث هاي مهمي در دهه هاي اخير مطرح بوده است . مقايسه منافع و خطرات درمان نگهدارنده با متادون با درمان هاي بازگيري (سمزدايي) و هم چنين مقايسه درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفين از پرسش هاي مهمي هستند كه مورد توجه پژوهش گران اين حوزه قرار گرفته است.

هرچند مطالعات چند دهه اخير نشان مي دهد درمان نگهدارنده با متادون برآيندهاي بارداري، زايمان و نوزادي بهتري از درمان هاي بازگيري دارد، نگراني بيش از حد درباره مواج هه داخل رحمي با دارو و هم چنين سندرم پرهيز نوزادي باعث شده برخي زنان باردار وابسته به مواد افيوني به اندازه كافي درمان ن گيرند ، به طوري كه يا اصلاً دارو نمي گيرند يا دارو را با مقادير كمتر از سطوح درماني دريافت مي كنند. درمان نگهدارنده با متادون با حذف مصرف مواد افيوني و ساير مواد غيرقانوني، به زنان باردار وابسته به مواد افيوني كمك مي كند روي بازسازي روابط، يافتن شغل و فعاليت هاي تفريحي لذت بخش تمركز نمايند. علاوه بر اين، ارتباط ميان مادر و كودك متولدنشده اهميت بالايي دارد . هيچ مداخله دارويي نميتواند تمام رفتارها و اختلالات روان پزشكي همراه با مصرف مواد غيرقانوني را تغيير دهد . بنابراين، مداخلات رفتاري و روان شناختي اختصاصي براي دست يابي به پرهيز و تداوم آن از اهميت فراواني برخوردار است.

بازگيري از مواد افيوني

گرچه بازگيري از مواد افيوني و قطع مصرف هر گونه مواد غيرقانوني يا داروي اُپيوئيدي در طول بارداري ايده آل است، تأكيد بيش از حد بر دست يابي به پرهيز ميتواند نامناسب بوده و مادر را تحت فشار زيادي قرار دهد . مطالعات نشان مي دهند بسياري از زنان باردار نمي توانند در طول بارداري پرهيز خود را حفظ كنند. بنابراين، بسياري دچار لغزش مي شوند و سيكل مسموميت و پرهيز حاصله باعث ديسترس جنيني مي گردد. سقط جنين در سه ماهه اول و زايمان زودرس در سه ماهه سوم از عوارض پرهيز در دوران بارداري به شمار مي رود.

بازگيري در زناني كه به خوبي تحت نظارت طبي تثبيت شده اند، و با كاهش تدريجي يك ماده افيوني صناعي قابل دست يابي است، گرچه براي اجتناب از زايمان پيش از موعد اين روش نبايد بعد از هفته 32 بارداري استفاده شود. در واقع در صورت تصميم به استفاده از رژيم بازگيري ، اين كار بايد به زنان بارداري كه در سه ماهه سوم بارداري هستند و بارداري كاملاً باثبات دارند؛ محدود شود.

درمان نگهدارنده با داروهاي آگونيست

براي زنان باردار و شيرده ، درمان نگهدارنده با متادون با در نظرگرفتن اثرات آن بر جنين، سندرم پرهيز نوزادي و اثرات آن بر مراقبت بارداري و سرپرستي نوزاد تولديافته مناسب ترين درمان به حساب مي آيد. زنان وابسته به مو اد افيوني كه در درمان نيستند بايد براي شروع درمان نگهدارنده با متادون يا بوپرنورفين تشويق شوند . زنان بارداري كه روي درمان نگهدارنده با داروهاي آگونيست هستند بايد تشويق شوند تا اين درمان را تا پايان بارداري ادامه دهند.

درمان با داروهاي آگونيست در بارداري موجب تسكين علايم و نشانه هاي محروميت، انسداد اثرات سرخوشي آور مواد افيوني غيرقانوني ، كاهش ميل به مصرف اين مواد و در نهايت كاهش آسيب هاي ناشي از مصرف مواد غيرقانوني مي شود. علاوه بر اين فوايد، اين نوع درمان نوسانات سطح خوني ماده اوپيوئيدي را كه در مصرف مواد افيوني كوتاه اثر (مثل هرويين و كراك ) ديده مي شو د به ميزان زيادي كاهش مي دهد و به اين طريق با حذف مواجهه جنيني با نوسانات سطح مواد افيوني و پايدارنمودن محيط داخل رحمي، آسيب متوجه جنين در اثر دوره هاي مكرر مسموميت و پرهيز را به حداقل ميرساند.


علايم محروميت شديد از مواد افيوني مي تواند باعث القاي سقط خودبه خود ي در سه ماهه اول و زايمان زودرس در سه ماهه سوم گردد.

انتخاب داروي آگونيست

تصور مي شود اثرات طولاني مدت درمان نگهدارنده با داروهاي آگونيست بر رشد طولاني مدت كودكان در مقايسه با خطرات و آسيب هاي مواجهه با مواد افيوني غيرقانوني اندك است.
مرورهاي سيستماتيك و فراتحليل مطالعات مقايسه اي درمان با متادون و بوپرنورفين در افراد وابسته به مواد افيوني غيرباردار نشان ميدهد:

بوپرنورفين با دوزهاي پايين، متوسط و بالا به صورت معني داري بر پلاسبودر درمان وابستگي به مواد افيوني ارجحيت دارد.

تجويز بوپرنورفين با دوز مختلف به صورت معناداري از متادون در نگهداري بيماران در درمان كمتر مؤثر است اما هيچ تفاوتي از لحاظ سركوب مصرف مواد افيوني افرادي كه در درمان باقي ماندند، ديده نشد.

بوپرنورفين يك مداخله مؤثر در درمان وابستگي به مواد افيوني است اما از متادون تجويز شده با دوز كافي كمتر مؤثر است.


تصميم در مورد مناسب ترين دارو بايد با نظر پزشك درمان گر اعتياد، متخصص زنان و زايمان و خود بيمار گرفته شود. با توجه به داده هاي طولي درباره ايمني كاربرد متادون در بارداري به لحاظ برآيندهاي طولاني مدت رشد و نمو نوزاد متعاقب مواجهه داخل رحمي با اين دارو، متادون دارو ي انتخابي در درمان وابستگي به مواد افيوني در بارداري است . متادون از نظر طبقه بندي در بارداري د ر طبقه c قرار دارد و به صورت خاص براي درمان وابستگي به مواد افيوني در بارداري از طرف سازمان دارو و غذا مورد تأييد قرار نگرفته است.

بوپرنورفين نيز از نظر طبقه بندي در بارداري در طبقه c قرار دارد .مطالعات نشان داده كه بوپرنورفين در درمان وابستگي به مواد افيوني در بارداري ايمن و مؤثر است. گرچه به خاطر آن كه اين دارو داروي نستباً جديدي به حساب مي آيد و داده هاي طولي از برآيندهاي كودكاني كه مواجهه داخل رحمي با آن داشته است وجود ندارد. بيماران بايد با كليه جنبه هاي درمان هاي موجود آشنا شده و درمان مورد نظر خود را به صورت آگاهانه انتخاب كنند.

بوپرنورفين اثربخشي و ايمني خود را در درمان وابستگي به مواد افيوني در بارداري نشان داده است. مطالعات آينده نگر در زنان باردار روي درمان نگهدارنده با بوپرنورفين ميزانهاي پايين تر و خفيف تري از سندرم پرهيز نوزادي را در مقايسه با متادون گزارش ميكند.


گزينههاي درما ني ديگر شامل مورفين آهسته رهش و اُپيوم تينكچر است . بر روي مورفين آهسته رهش مطالعات كوچكي انجام شده و استفاده از اين دارو براي درمان در ابعاد گسترده هنوز ت أييد نشده است . اُپيوم تينكچر براي درمان وابستگي به مواد افيوني در كشور ما در دسترس قرار گرفته، اما در پروتكل آن، بارداري به عنوان يكي از ممنوعيتهاي مطلق تجويز اُپيوم تينكچر ذكر شده است.

در مجموع به علت تجربه طولاني تر از نظر ايمني ، استفاده از متادون در بارداري بر بوپرنورفين اولويت دارد. برخي از مطالعات انجام شده در بارداري نيز نشان داده است كه متادون از بوپرنورفين در نگهداري مادران باردار در درمان مؤثرتر است . البته توجه به اين نكته لازم است كه نتايج پژوهش هاي انجام شده نشان مي دهد خطر بروز سندرم پرهيز نوزادي در درمان با بوپرنورفين از متادون پايين تر است .


بيماراني كه قبل از بارداري بر روي درمان نگهدارنده با بوپرنورفين بودند، كساني كه نميتوانند مراجعات روزانه بيشتر الزامي در برنامه متادون را اجرا كنند يا بيماراني كه به دليل بيماري قلبي زمينه اي براي متادون مناسب نيستند، نامزدهاي احتمالي براي درمان نگهدارنده با بوپرنورفين در بارداري به حساب مي آيند.

متادون

درمان نگهدارنده با متادون در حال حاضر هزينه اثربخش ترين روش درماني به حساب مي آيد و به عنوان درمان استاندارد وابستگي به مواد افيوني خصوصاً هروئين و كراك در دوران بارداري توصيه مي شود. بر اساس مطالعات موجود، درمان نگهدارنده با متادون در طول بارداري خطر مرگ ومير پري ناتال و مرگ ومير نوزادي را در زنان وابسته به مواد افيوني كاهش ميدهد. تداوم مصرف مواد افيوني غيرقانوني ممكن است اين اثر را خنثي نمايد.

به علاوه درمان با متادون تراتوژنيك نيست و تأثير منفي بر روي رشد بعد از تولد در كودكان متولد شده از مادران وابسته به مواد افيوني ندارد . درمان نگهدارنده با متادون به عنوان مراقبت استاندارد در درمان وابستگي به مواد افيوني در بارداري شناخته شده است.


فارماكولوژي

متادون پس از مصرف خوراكي وسيعاً در تمام بدن توزيع شده و با اتصال بافتي غيراختصاصي ذخيره اي ايجاد مي كند كه متادون تغييرنيافته را مجدداً به داخل خون آزاد نموده و باعث اثر طولاني مدت متادون مي شود. بالاترين سطوح پلاسمايي متادون 2 تا 6 ساعت بعد از مصرف خوراكي دوز نگهدارنده متادون به دست مي آيد. در دوزهاي درماني، تقريباً 90 % متادون به پروتئينهاي پلاسما متصل مي گردد، به طوري كه ميانگين كسر آزاد متادون راسميك 12 % است . نيمه عمر دوز منفرد اوليه 12-18 ساعت با ميانگين 10 ساعت است . با مصرف مداوم نيمه عمر متادون به 13-47 ساعت با ميانگين 24 ساعت افزايش مي يابد . متادون پس از 4-5 نيم ه عمر يا تقريباً 3-10 روز (و به طور معمول 5-7.5 روز) در بدن به سطح پايه مي رسد، به طوري كه ميزان حذف دارو و دريافت آن به تعادل ميرسد.

با پيشرفت بارداري به خاطر افزايش حجم مايع، افزايش ذخيره بافتي متادون و تغيير متابوليسم مواد افيوني در جفت و جنين دوز مشابه متادون سطوح خوني پايينتري ايجاد مي كند. مطالعات نشان مي دهد در سه ماهه سوم بارداري با دوز ثابت متادون سطوح پلاسمايي به صورت معني داري از سه ماهه هاي ديگر كم تر و
علايم و نشانه هاي محروميت بيشتر هستند . سطوح پلاسمايي كاهش يافته در اثر متابوليسم افزايش يافته متادون و كليرانس 1 سريع تر آن در طول سه ماهه سوم رخ ميدهد.

زنان تحت درمان نگهدارنده با متادون اغلب در مراحل پاياني بارداري علايم پرهيز را تجربه مي كنند، بنابراين براي حفظ سطوح خوني متادون و اجتناب از علايم محروميت نياز به افزايش دوز متادون دارند . دوز روزانه را مي توان افزايش داده و به صورت منفرد يا دو بار در روز تجويز نمود.

اصول درمان نگهدارنده با متادون در دوران بارداري

بسياري زنان وابسته به مواد افيوني خصوصاً مواد افيوني كوتاه اثر ، قطع قاعدگي ناشي از سبك زندگي پراسترس و غيرسالم خود را با ناباروري اش تباه ميگيرند. اين زنان ممكن است سال ها از نظر جنسي فعال باشند بدون آن كه از روش هاي ضدبارداري استفاده كنند يا باردار شوند . از آن جا كه متادون كاركردهاي غدد درون ريز را به حالت طبيعي بازمي گرداند، غيرمعمول نيست كه زنان در ابتداي ورود به درمان نگهدارنده با متادون به صورت ناخواسته باردار شوند، خصوصاً اگر در ارتباط با اين موضوع هيچ مشاورهاي دريافت نكنند.

درمان نگهدارنده با متادون در دوران بارداري بايد شامل اجزاي زير باشد:

• ارزيابي جامع در مورد مناسب بودن اين روش درماني براي مادر باردار

• ويزيت هاي منظم و پي گيري مادر باردار

• تعيين دوز مناسب متادون براي هر فرد

• استفاده از خدمات رواني، اجتماعي

• استفاده از خدمات حمايتي

• هماهنگي بين مراقبت هاي بارداري، بهداشت خانواده، خدمات حمايت ي و خدمات درمان سوءمصرف مواد

• پايش و ثبت روند مصرف مواد در طول بارداري

القا و تثبيت

زناني كه قبل از شروع بارداري تحت درمان نگهدارنده با متادون بوده اند بايد پس از بارداري نيز درمان را با دوز پيش از باردار شدن ادامه دهند . اگر زن باردار از پيش تحت درمان نگهدا رنده نباشد، توصيه مي شود متادون به صورت سرپايي القا شود يا در صورت امكان بيمار در بيمارستان بستري و پس از ارزيابي وضعيت سلامت پره ناتال و مستند كردن وابستگي فيزيولوژيك، درمان نگهدارنده با متادون شروع شود.

دوز متادون در طول بار داري بايد به نحوي تنظيم شود ك ه نه تنها علايم محروميت را تسكين دهد ، بلكه هم چنين « انسداد اُپيوئيدي » ايجاد كند. به طوري كه اگر در حين دريافت متادون ، فرد مواد افيوني غيرقانوني مصرف كند، دچار مسموميت نشود . به خاطر افزايش متابوليسم متادون و حجم پلاسما در طول بارداري، ممكن است د ر سه ماهه دو م و سوم به افزايش دوز متادون نياز پيدا شود.

نكته: دوز متادون بايد با توجه به علايم مادر افزايش داده شود و نبايد با هدف كاهش سندرم پرهيز نوزادي پايين نگه داشته شود.

تعيين دوز دقيق شروع متادون بر اساس علايم بيمار انجام مي شو د. دوز شروع پايين تر مي تواند براي زناني مناسب باشد كه به مواد افيوني كوتاه اثر مثل كديين وابسته هستند .

در جايگاه هاي سرپايي كه معمولاً پايش جنين امكان پذير نيست، شمار ش تعداد حركات جنين توسط مادر باردار در فواصل زماني تعيين شده بسيار مهم است.


تنظيم دوز
در مورد افزايش بيش از حد سريع يا كند دوز نيز بايد مراقب بود تا احتمال دريافت داروي بيش از حد يا قطع درمان به علت ناتواني دارو براي تخفيف علايم محروميت به حداقل برسد . به كيفيت رابطه درماني نيز بايد توجه شود، زيرا ايجاد اتحاد درماني در مرحله ارزيابي و در شروع درمان به ماندگاري در درمان كمك ميكند.

مهم است كه علايم و نشانه هاي غيراختصاصي بارداري با علايم محروميت اشتباه نشود و در صورت وجود علايم محروميت از مواد افيوني دوز متادون افزايش داده شود. بايد در مورد افزايش دوز احتياطات لازم انجام پذيرد، به اين ترتيب كه بيمار در زمان اوج سطوح پلاسمايي دارو ( 2-4 ساعت بعد از تجويز متادون) ويزيت گردد . در صورت مشاهده تسكين بيش از حد يا ساير علايم مسموميت با متادون بايد در افزايش دوز احتياط شود زيرا در غير اين صورت ممكن است با تجمع دارو در بدن در عرض 3-7 روز اول بيش مصرف رخ دهد.


دوز كلي روزانه نبايد با فواصل كم تر از هر 3-5 روز افزايش داده شود . دوز بايد تا رسيدن به دوز بهينه افزايش داده شود، يعني تا جايي كه بيمار علايم محروميت را تا 24 ساعت بعد از دوز تجربه نكند، ديگر مواد افيوني مصرف نكند، وسوسه نداشته باشد يا وسوسه جزيي را تجربه كند.

برخي علايم محروميت (براي مثال تهوع، درد پشت و غيره ) با علايم بارداري هم پوشاني دارند و ابزاري كه اين دو وضعيت طبي را ا ز هم افتراق دهد در دسترس نيست . در اين گونه موارد اهميت قضاوت باليني از ابزارهاي ارزيابي بيش تر است . اغلب، بيماري كه پيش از بارداري علايم محروميت از مواد افيوني را تجربه كرده است، در صورت وجود اتحاد درماني مناسب مي تواند پزشك را براي افتراق علايم محروميت از علايم عمومي و غيراختصاصي بارداري كمك كند.

ملاكهاي تعيين دوز براي بيماران باردار و غيرباردار مشابه هم هستند . به دليل نيمه عمر طولاني، متادون معمولاً روزي يكبار تجويز مي شود. اگرچه زنان باردار تحت درمان نگهدارنده با متادون با پيشرفت بارداري مكرراً از افزايش علايم پرهيز شكايت دارند و بنابراين ممكن است نياز به افزايش دوز مصرفي دارو براي حفظ سطوح پلاسمايي درماني و پيشگيري از عود و علايم پرهيز داشته باشند.

دوز منقسم

با پيشرفت بارداري با افزايش حجم پلاسما، متابوليسم متادون و سرعت كليرانس آن افزايش دوز متادون ممكن است نتواند اثر نگهدارندگي كافي به مدت 24 ساعت ايجاد كند . استفاده از دوز منقسم دو بار در روز در سه ماهه دوم و سوم باداري بهتر مي تواند وضعيت مادر باردار را پايدار نگه دارد . در مقايسه با دوز واحد روزانه، دوز منقسم ممكن است به پايدار كردن وضعيت رحم براي رشد جنين و كاهش مهار تنفس و حركت آن از طريق كاهش اختلاف بين غلظت حداكثر دارو به نشيب در خون كمك كند. توصيه مي شود دوز منقسم به عنوان يك گزينه درماني براي تمام زنان بارداري كه علايم پرهيز را با پيشرفت بارداري تجربه ميكنند در دسترس باشد. اگر رژيم دارويي يك بار در روز نتواند علايم پرهيز را تخفيف دهد، متادون در 2 دوز منقسم با فواصل حداقل 8 ساعته تجويز مي شود. دوز منقسم مي تواند در سه ماهه سوم مناسب باشد زيرا سطوح پ ايه متادون كاهش مي يابد .

استفراغ در زنان باردار روي درمان نگهدارنده با متادون

استفراغ يك نگراني جدي در زنان باردار روي درمان نگهدارنده با متادون است. استفراغ دوز متادون منجر به علايم ترك هم در مادر و هم در جنين مي شود. علايم محروميت باعث ديسترس جنيني شده و بايد از آن اجتناب شود .

اگر دوز متادون:

• در عرض 10 دقيقه بعد از تجويز استفراغ شود: تكرار دوز را در نظر بگيريد.

• بين 10 تا 60 دقيقه بعد از تجويز استفراغ شود : تجويز نصف دوز را در نظر بگيريد.

• بعد از 60 دقيقه بعد از تجويز استفراغ شود: تجويز نصف دوز را در صورت بروز علايم محروميت در نظر بگيريد.


نكات زير براي درمان مشكلات همراه با استفراغ در بارداري توصيه مي شوند:

• زنان باردار موقع دريافت متادون معدهشان خالي نباشد.

• دوز متادون خود را به آرامي و جرعه جرعه بنوشند.

• اگر دوز متادون مكرراً استفراغ ايجاد نمايد، تقسيم دوز روزانه يا تجويز پروكلرپرازين ركتال را 30-60 دقيقه پيش از تجويز دوز در نظر بگيريد.

اگر يك زن باردار به صورت مداوم استفراغ دارد و استفراغ او ضرورتاً با دوز متادون مرتبط نيست بايد زير نظر متخصص زنان و زايمان و مطابق دستورالعملهاي موجود براي هيپراِمزيس گراويداروم درمان شود

درمان با متادون در طول زايمان
تجربه باليني و گزارش هاي موردي محدود نشان مي دهند كه براي اجتناب از محروميت، داروهاي آگونيست بايد بدون وقفه (دوز روزانه ) در طول دوره درد زايمان، زايمان و بلافاصله بعد از زايمان ادامه يابد.

اگر اين نگراني وجود داشته باشد كه دوز متادون سرعت زايمان را كُند نمايد، يك گزينه مي تواند تقسيم دوز به صورت تحت نظارت با شد. نصف دوز در زمان معمول تجويز مي شود و دوز باقيمانده بايد با مشاهده اولين علايم محروميت تجويز شود.


درمان با متادون بعد از وضع حمل
در صورتي كه بيمار قبل از بارداري روي درمان نگهدارنده با متادون بوده است كاهش دوز متادون به ميزان پيش از بارداري پس از زاي مان توصيه شده است. برخي منابع توصيه كرده اند دوز متادون پس از زايمان به 50 % تا 75 % دوز قبلي كاهش داده شود.

شواهد در خصوص رژيم استاندارد كاهش دوز متادون پس از زايمان اندك است. هر يك از رويكردهاي بالا در پيش گرفته شود پس از تغيير دوز ويزيت روزانه بيمار به من طور تعييين دوز تثبيت جديد براساس نشانه هاي مسموميت يا پرهيز يا در صورت امكان اندازه گيري سطوح خوني پلاسمايي توصيه ميشود.


تداوم درمان پس از زايمان
برخي بيماران درخواست مي كنند بعد از به دنيا آوردن كودك ، داروي خود را قطع كنند . بايد به اين بيماران توصيه شود كه مطلوب است درمان خود را با متادون ادامه دهند، زيرا مادر شدن با استرس هايي همراه است كه ممكن است احتمال عود به مصرف مواد را متعاقب كاهش تدريجي و قطع دارو افزايش دهند.


بازگيري از مواد افيوني با متادون
با متادون ، به علت افزايش « سم زدايي » بازگيري تحت نظارت طبي يا همان خطر سقط، زايمان زودرس، مرگ جنين و بازگشت به مصرف مواد مخدر در زنان
باردار توصيه نمي شود. در صورتي كه بازگيري تحت نظارت طبي در نظر گرفته شود، ارزيابي كامل براي تعيين مناس ب بودن اين روش درماني براي مادر باردار بايد انجام شود، زي را پرهيز تحت نظارت طبي مكرراً منجر به عود به مصرف مواد افيوني مي شود. بيماران مناسب براي پرهيز تحت نظارت طبي در طول دوران بارداري بيماراني هستند كه:
• در مناطقي زندگي مي كنند كه درمان نگهدارنده با متادون در دسترس نيست.

• بر روي درمان نگهدارنده با متادون پايدا ر بوده اند و و درخواست بازگيري تحت نظارت طبي دارند.

• نمي خواهند درمان نگهدارنده با متادون را ادامه دهند.

• براي بازگيري نظارت شده طبي در يك برنامه درماني ساختارمند برنامه ريزي كرده اند.


بازگيري با متادون بايد تحت نظارت پزشك باتجربه در درمان اعتياد در بارداري انجام شود، و بيمار بايد از نظر جنيني پايش شود . بازگيري از مواد افيوني در سه ماهه اول ، خطر سقط و در سه ماهه سوم خطر زايمان زودرس يا مرگ جنين را افزايش مي دهد، به همين دليل بهتر است اين مداخله در سه ماهه دوم و در صورت پايداربودن وض عيت بارداري انجام پذيرد.

بوپرنورفين


بوپرنورفين در گروه c دارويي قرار دارد، با اين حال مي توان از اين دارو در بيماران باردار تحت شرايط خاص ي استفاده كرد.

در يك مطالعه مروري نشان داده شد كه استفاده از بوپرنورفين براي درمان وابستگي به مواد افيوني به لحاظ برآيندهاي درمان اعتياد، زايمان و نوزادي ايمن و مؤثر است . هرچند داده هاي طولي در خصوص اثرات طولاني مدت مواجهه داخل رحمي با اين دارو بر رشد و تكامل بعدي كودكان در دسترس نيست.

گرچه بوپرنورفين براي استفاده در بارداري تأييد نشده است، واقعيت اين است كه بوپرنورفين گزينه هاي درماني براي بيماران غيرباردار را افزايش داده و بيماران مي توانند در حين درمان با آن باردار شوند . درمان خط اول براي يك زن باردار وابسته به مواد افيوني ، درمان نگهدارنده با متادون است . با اين وجود اگر يك زن از قبل روي درمان نگهدارنده با بوپرنورفين بوده و پس از آشنايي با منافع و خطرات احتمالي درمان با بوپرنورفين تمايل داشته باشد به اين درمان ادامه دهد درمان با بوپرنورفين در بارداري و شيردهي قابل قبول است.



فارماكولوژي

فارماكولوژي بوپرنورفين به عنوان يك آگونيست نسبي گيرنده μ / آنتاگونيست گيرنده كاپا از متادون پيچيده تر است . اين مو ضوع القاي درمان را خصوصاً اگر بيمار در زمان ارزيابي اوليه به صورت فعال در حال مصرف مواد باشد، چالش برانگيزتر ميكند. اگر اولين دوز بوپرنورفين در فاصله زماني كمي با آخرين نوبت مصرف مواد افيوني غيرقانوني (پيش از تظاهر علايم باليني محروميت از مواد افيوني ) يا با دوزهاي بالا تجويز شود، ممكن است علايم محروميت در بيمار القا شود . هم چون متادون اگر دوز بوپرنورفين خيلي كم باشد، ممكن است علايم پرهيز را به طور كامل براي 24 ساعت تا زمان دوز بعدي تخفيف ندهد.

در درمان نگهدارنده با بوپرنورفين تغييرات فيزيولوژيك بدن در بارداري كمتر از متادون مشكل آفرين است زيرا نيمه عمر اين دارو طولاني تر است و نسبتاً به كندي از گيرنده هاي μ جدا مي شود.


تداخلات فارماكوكينتيك و فارماكوديناميك بوپرنورفين با ساير داروها عموماً مشابه متادون است . براي مثال مصرف بوپرنورفين با ساير داروهاي تضعيف كننده دستگاه اعصاب مركزي مي تواند تداخل فارماكوديناميك ايجاد نموده و باعث آرام بخشي بيش از حد شود . مصرف هم زمان بوپرنورفين با بنزوديازپين هاي كوتاه اثر با خطر افزايش يافته مرگ ناشي از بيش مصرف همراه است.

اصول درمان با بوپرنورفين در دوران بارداري

با توجه به ناكافي بودن داده ها و عدم تأييد استفاده از بوپرنورفين در بارداري توصيه مي شود بوپرنورفين فقط در مواردي استفاده شود كه پزشك معتقد است منافع بالقوه بيش از خطرات احتمالي آن است . براي مثال در بيماراني كه قبلاً روي درمان نگهدارنده با بوپرنورفين تثبيت شده اند و باردار مي شوند، ميتوان با پايش دقيق ، درمان نگهدارنده با بوپرنورفين را ادامه داد . زنان بارداري كه وابسته به مواد افيو ني هستند اما نمي توانند متادون را تحمل كنند، كساني كه براي شان پايبندي به شرايط درمان با متادون دشوار است يا كساني كه سرسختانه نمي خواهند وارد درمان متادون شوند ممكن است كانديدهاي خوبي براي درمان با بوپرنورفين باشند.

توجه به اين نكته لازم است كه هنگام درمان بيمارا ن باردار بايد از بوپرنورفين فاقد نالوكسان استفاده شود ، زيرا هيچ مطالعه اي بر روي ايمني مواجهه جنين با نالوكسان زيرزباني در داروي تركيبي بوپرنورفين و نالوكسان انجام نشده است . در صورتي كه بيمار روي درمان داروي تركيبي بوپرنورفين و نالوكسان باردار شود ميتوان بيمار را مستقيماً به فرم دارويي بوپرنورفين به تنهايي منتقل كرد.


القا و تثبيت

برخلاف متادون، كار با بوپرنورفين به علت احتمال ايجاد علايم محروميت پيچيده تر است . مثل بيماران غيرباردار، فاصله حداقل 6 ساعته بين مصرف مواد افيوني كوتاه اثر و تجويز بوپرنورفين (زماني كه برخي علايم عيني پرهيز مواد افيوني وجود دارد ) تحمل القاي بوپرنورفين را افزايش مي ده د. هرچند توصيه ميشود حتي الامكان از علايم محروميت در بارداري اجتناب شود اما علايم خفيف محروميت از مواد افيوني براي بارداري خطرناك نيست. بنابراين منطقي است كه از مادر باردار بخواهيم از مصرف هر گونه مصرف ماده افيوني پرهيز نموده و با شروع علايم محروميت اولين دوز بوپرنورفين تجويز شود.


نكته: القاي درمان نگهدارنده با بوپرنورفين در طول بارداري نبايد به صورت يك گزينه معمول در نظر گرفته شود و بايد زير نظر پزشك يا روان پزشك داراي تجربه در درمان اعتياد بارداري و متخصص زنان و زايمان انجام شود.

بازگيري از مواد افيوني با بوپرنورفين

با توجه به خطرات كاهش دوز شامل علايم و نشانه هاي محروميت و ديسترس جنيني حاصله، كاهش دوز بوپرنورفين در دوران بارداري توصيه نمي شود. با اين وجود در صورت اصرار بيمار و نظر مساعد پزشك، بهترين زمان براي اقدام، سه ماهه دوم بارداري مي باشد . اگرچه در درمان سوء مصرف مواد ، دست يابي به پرهيز هدف نهايي به شمار مي روند، حتي الامكان نبايد در دوران بارداري و بلافاصله پس از آن مد نظر قرار گيرند.



درمان با بوپرنورفين در طول زايمان

در مواردي كه مادر npo است، با توجه به نيمه عمر نسبتاً طولاني تر بوپرنورفين و جدا شدن آهسته اين دارو از گيرنده ها مي توان در طول وضع حمل دوزي تجويز نكرد . تجويز بوپرنو رفين داخل عضلان ي با دوز معادل دوزي كه به صورت زيرزباني تجويز مي شود، يك گزينه ديگر است.



درمان با بوپرنورفين بعد از وضع حمل

شواهد در خصوص نياز به غير دوز پس از زايمان در مادران روي درمان نگهدارنده با بوپرنورفين ناكافي است و به طور معمول اين كار توصيه نشده است . در بيمار ان روي درمان نگهدارنده پايش نزديك علايم محروميت و ممنوعيت به منظور تنظيم دوز دارو متناسب با تغييرات فيزيولوژيك بدن اهميت اساسي دارد.

ساير ملاحظات درماني مهم

پيشگيري از بارداري
استفاده از روش هاي مطمئن پيشگيري از بارداري به منظور پيشگيري از بارداري ناخو استه در زناني كه درمان نگهدارنده با داروهاي آگونيست را شروع ميكنند و هم چنين پس از زايمان به منظور فاصله گذاري مناسب اهميت بالايي دارد.

شواهدي از تداخل دارويي از نظر باليني مهم ، بين داروهاي ضد بارداري هورموني و متادون و بوپرنورفين وجود ندارد. با توجه به خطرات بارداري مجدد بر سلامت جسمي و رواني زنان وابسته به مواد افيوني ، استفاده از روش هاي پيشگيري از بارداري دائمي مثل بستن لوله ها در زنان و وازكتومي در همسران آن ها براي زوجهايي كه ديگر قصد بچهدار شدن ندارند ميتواند مناسب باشد.

در حال حاضر لزوم رضايت كتبي همسر قانوني براي بستن لوله ها بعد از زايمان در زنان وابسته به مواد افيوني كه ديگر تمايل به باردار شدن ندارند، خصوصاً در زنان فاقد همسر رسمي يا زناني كه در صيغه هاي ثبت نشده باردار شده اند، يكي از چالش هاي استفاده از روش هاي پيشگيري از بارداري مطمئن در اين گروه از بيماران به حساب ميآيد.


عدم پايبندي به درمان

زنان مبتلا به اختلالات مصرف مواد اغلب زندگي آشفته اي دارد، خشونت خانگي را تجربه مي كنند و وضعيت اسكان ناپايدار دارند. ساختار تعبيه شده توسط برنامه هاي درمان براي پاسخ به نيازهاي اين گروه از بيماران مناسب نيست. عود خصوصاً در شروع درمان شايع است. عدم پايبندي به درمان با ناتواني براي حفظ پرهيز، رفتارهاي پرخطر يا عدم پيروي از دستورات برنامه مراقبت و درمان مشخص مي شود. عدم پايبندي به برنامه درمان در زنان باردار وابسته به مواد افيوني به طور شايع ديده مي شود . درصورت مواجهه با اين مشكل در نظرگرفتن موارد زير كمك كننده خواهد بود:

• تداوم درمان نگهدارنده در محيط بستري (يا در صورت امكان اقامتي) براي فراهم كردن امكان پايش و حمايت 24 ساعته در محيط عاري از مواد

• افزايش دفعات ويزيت يا مشاوره و تأمين خدمات پزشكي يا روان پزشكي تكميلي در صورت نياز

• انتقال بيمار به درمان نگهدارنده به متادون در صورتي كه بيمار روي درمان با بوپرنورفين باشد.

• در صورت مثبت بودن مكرر آزمايش از نظر بنزوديازپين ها بايد احتياط هاي لازم به منظور اجتناب از بيش مصرف دارو و مواد صورت گيرد. پذيرش در بيمارستا ن به منظور اجراي يك برنامه درماني بازگيري از بنزودياپينها ممكن است انديكاسيون داشته باشد.

• مستندسازي كليه مراقبت ها و انجام ارجاع هاي به موقع در اين بيماران اهميت بالايي دارد.

اهميت مشاوره و مداخلات رواني، اجتماعي

مداخلات رواني، اجتماعي نقش مهمي در درمان زنان باردار وابسته به مواد افيوني ايفا مي كند. به طور خاص، راهبردهاي مديريت مشروط در بهبود ميزان ماندگاري در درمان اعتياد كاهش مصرف مواد مؤثر هستند . هر چه دسترسي به مشاوره و حمايت رواني، اجتماعي زودتر فراهم گردد، احتمال ايجاد محيط زندگي مناسب و حل مشكلات قانوني و مالي افزايش مييابد.



وابستگي به نيكوتين

مصرف سيگار در زنان وابسته به مواد افيوني شايع است و بر سلامت بارداري و كودك اثرات منفي زيادي دارد . مشاوره هاي ترك سيگار در كاهش و قطع مصرف سيگار در باردار ي مؤثر هستند . مطالعات نشان مي دهد ترك سيگار در بارداري خطر زايمان زودرس و وزن كم تولد را پايين مي آورد. مداخلات مختلفي براي ترك سيگار در بارداري به كار رفته اند كه از توصيه ساده تا راهبردهاي شناختي، رفتاري را در بر مي گيرد . مداخلات غيردارويي ترك سي گار خط اول درمان وابستگي به نيكوت ين در بارداري بوده و شديداً هزينه اثربخش هستند.

در دوران بارداري درمان جايگزين نيكوتين در تركيب با شناخت درماني، رفتاري منجر به موفقيت بيشتر ترك سيگار در مقايسه با مشاوره ، به تنهايي مي شود . ايمني استفاده از درمان جايگزين با نيكوتين در بارداري ناشناخته است . هرچند شايد بتوان به زنان بارداري كه علي رغم دريافت مشاوره موفق به ترك سيگار نشده اند پس از اخذ رضايت آگاهانه استفاده از آن را پيشنهاد نمود .

به لحاظ ايمني، درمان هاي جايگزين با نيكوتين كه دوز متناوبي از نيكوتين را تأمين مي كنند (هم چون آدامس نيكوتين ) ممكن است بر درمان هايي كه دوز ثابتي از آن را تأمين مي كنند (هم چون برچسب پوستي) ارجحيت داشته باشند . در صورت استفاده از درمان جايگزين نيكوتين در بارداري بايد از پايين ترين دوز مؤثر استفاده نمود . در صورت تداوم مصرف سيگار استفاده از د رمان جايگزين نيكوتين بايد قطع شود.

بوپروبيون و وارنيسيلين در درمان وابستگي به نيكوتين در افراد غيربار دار مؤثر هستند . دادههاي ايمني در مورد استفاده از اين دارو ها در بارداري محدود است. تا امروز مصرف بوپروبيون در بارداري با ناهنجاري مادرزادي همراه نبوده است. شواهد اوليه از يك مطالعه كوچك پيشنهاد مي كند كه بوپروبيون براي ترك سيگار در بارداري مؤثر است . براي ايمني و اثر بخشي بوپرو بيون و وارنيسيلين در درمان ترك سيگار در بارداري پژوهشهاي بيشتري لازم است.

درمان وابستگي به بنزوديازپينها

زنان باردار مبتلا به وابستگي چندگانه به مواد افيوني و بنزوديازپين ها نياز به دريافت درمان بارگيري براي مشكل بنزوديازپين خود دار ند. به منظور اجتناب از زايمان زودرس يا تشديد علايم روان پزشكي زمينه اي رژيم بازگيري بسيار آهسته از بنزوديازپينها در طول دوره بارداري توصيه ميشود.
با توجه به پيچيدگي هاي درمان هم زمان وابستگي به مواد افيوني و بنزوديازپينها در دوران بارداري بستري كوتاه مدت به منظور القاي درمان نگهدارنده و بازگيري از بنزوديازپينها انديكاسيون دارد.



درمان اختلالات روانپزشكي همبود در بارداري

بين 56 تا 73 % زنان باردار وابسته به مواد افيوني از يك اختلال روان پزشكي ماژور بر اساس DSM-IV رنج مي برند. شيوع بالاي اختلالات روان پزشكي همراه در زنان باردار مصرف كننده مواد نشان مي دهد كه غربا لگري و درمان اختلالات روانپزشكي همراه در اين بيماران اهميت بالايي دارد. گرچه به نظر مي رسد بارداري يك مرحله محافظت كننده بر روي تظاهرات اوليه اختلالات روان پزشكي است ، برخي مؤلفان خطر بالاتر اختلالات افسردگي مرتبط با بارداري را گزارش ميكنند. عليرغم اين واقعيت كه اكثر مطالعات اخير ، ايمني نسبي برخي داروهاي ضدافسردگي (مهاركننده هاي انتخابي باز جذب سروتونين و ضد افسردگي هاي
سه حلقه اي) را در طول بارداري مستند كرده اند، هنوز برخي بيماران و درمان گران نگراني هاي زيادي درباره بيخطري آن ها دارند . اثرات تراتوژنيك و اختلالات رفتاري پس از تولد به طور خاص مورد نظر هستند.

داروهاي مهار كننده بازجذب سروتونين( SSRIs ) براي درمان اختلالات افسردگي و اضطرابي استفاده مي شوند. پزشكان مكرراً اين داروها را براي زنان باردار تجويز ميكنند. گرچه تحقيقات اوليه بر روي اثرات SSRIs در بارداري نتايج گمراه كنندهاي داشت، اكنون دانسته شده كه اثرات مصرف SSRIs بر نوزاد شامل تحريك بيش از حد سروتونرژيك، سندرم هاي محروميت و اثرات طو لاني مدت بر رفتار و عملكرد مي شود.

فلوكستين و متابوليت آن نورفلوكستين بيش از س رتورالين، پاروكستين و فلووكسامين مورد پژوهش قرار گرفته اند. گر چه نتايج اوليه نشان داده كه در طول سه ماهه اول SSRIs خطر ناهنجاري هاي نوزاد را افزايش نمي دهد، داده هاي متناقضي اكنون در باره پاروكستين در دسترس قرار گرفته است . علاوه بر اين ، بحث هايي درباره ارتباط احتمالي بين فلوكستين و سقط وجود دارد . نوزادان مواجهه يافته با فلوكستين در سه ماهه سوم بارداري در معرض خطر بالاتر عوارض نوزادي مثل هيپوگليسمي، هيپوتر مي، ديسترس تنفسي، هيپربيليروبينمي، كاهش آپگار( براساس ارزيابي سريع رنگ پوست، ضربان قلب، رفلكس تحريك پذيري، تون عضلاني و تنفس در دقايق 1و 5و 10 تولد) و افزايش بروز نارسي هستند . علايم مشاهد ه شده ممكن است در اثر مواجهه سمي سروتونرژيك، قطع ناگهاني دارو يا تركيبي از آن ايجاد شده باشد .

برخي محققان ارتباط احتمالي بين مصرف SSRIs و فشار خون ريوي پايدار نوزادي را بررسي كرده و نتيجه گيري كردند احتمال دارد ارتباطي بين مصرف SSRIs در اواخر بارداري و اين عارضه وجود داشته باشد.
نوزادان مواجهه يافته با SSRIs در بارداري در معرض خطر افزايش يافته تشنج به عنوان بخشي از سندرم پرهيز نوزادي قرار دارند.

درمان هاي غيردارويي مثل روان درماني شناختي، رفتاري بايد به عنوان خط اول در درمان افسردگي خفيف تا متوسط در دوران بارداري نظر گرفته شوند. برخي محققان معتقدند درمان دارويي نبايد از زنان مبتلا به افسردگي در اواخر بارداري دريغ شود اما نوزاد بايد پس از تولد از نظر بروز عوارض از نزديك پايش شود.

ارزيابي و مشاوره تغذيه

افراد سوءمصرف كننده مواد اغلب تغذيه ضعيفي دارند . مواد ممكن است متابوليسم مصرف كنندگان را مختل كند، با قابليت دسترسي مواد مغذي تداخل كند و بر روي اشتها تأثير گذارد . گرچه، ساير عوامل سبك زندگي همراه با مصرف مواد در سوءتغذيه اين بي ماران نقش مهمي ايفا مي كنند . اين عوامل شامل وضعيت اقتصادي ضعيف، عادات تغذيه اي بد ، فعاليت بدني اندك ، بي توجهي به اصول تغذيه صحيح و سلامت و محدود شدن رژيم غذايي به دليل عوارض بارداري مي شوند. بارداري زمان مناسبي براي كمك به زنان براي بهبود نگرشها و رفتارها ي مرتبط با سلامت است . توصيه مي شود كه تمام زنان باردار روي درمان نگهدارنده با متادون:

• از نظر وضعيت تغذيه، عادات غذا خوردن و وزن ارزيابي شوند.

• در مورد رژيم و وزن متناسب براي دست يابي به اهداف بهينه بارداري آموزش و مشاوره بگيرند.

• براي دريافت و مصرف صحيح مكمل هاي تغذيه اي مراقبت هاي بارداري تشويق و حمايت دريافت كنند.

• از نظر وجود مشكلات تغذيه اي ارزيابي و در صورت وجود مشكل براي درمان زير نظر متخصص زنان ارجاع شوند.

درمان بيش مصرف مواد افيوني در بارداري

آموزشهاي پيشگيري از بيش مصرف مواد افيوني بايد به طور معمول براي تمام بيماران ارايه شود. اين آموزشها بايد نكات زير را پوشش دهند:

• شروع مجدد مصرف مواد با دوز قبلي پس از يك دوره قطع يا كاهش شديد مصرف ميتواند باعث بيش مصرف شود.

• سوءمصرف هم زمان مواد مختلف خطر بيشمصرف را افزايش ميدهد.

• سوءمصرف مواد در حين درمان نگهدار نده با داروهاي آگونيست خطر تداخل دارويي و بيشمصرف مواد را افزايش ميدهد.

• مصرف منظم و صحيح دوز داروي آگونيست (متادون يا بوپرنورفين ) بر بيش مصرف مواد افيوني اثر پيشگيرانه دارد.

• در صورت مواجهه با علايم اوليه بيش مصرف مواد مثل چرت زدن، تكلم جويده جويده، تهوع ، استفراغ و خواب آلودگي ، مراجعه فوري درماني اهميت اساسي دارد.

بيش مصرف حاد مواد افيوني در طول بارداري را مي توان با حمايت تنفسي و استفاده از نالوكسان يك داروي آنتاگونيست كوتاه اثر به عنوان آخرين راه حل درمان نمود. دوز نالوكسان بر اساس پاسخ به درمان و طو ل عمر ماده افيوني مصرف شده تنظيم مي شود. ممكن است لازم شود نالوكسان به صورت مداوم تجويز شود تا اثرات مواد افيوني مصر ف شده برطرف گردد . بايد براي پيشگيري از علايم محروميت حاد كه ميتواند باعث ديسترس جنيني شود نهايت احتياط به كار بسته شود . برحسب سن و قابليت حيات جنين بايد پايش جنيني انجام پذيرد.




157

شيردهي

شيردهي به عنوان به ترين تغذيه براي نوزاد شناخته شده است . اين روش ارزان بوده و اجراي آن نيز از ساير روش ها ساده تر است . شير مادر كامل ترين شكل تغذيه نوزادان بوده و علاوه بر دارابودن طيفي از منافع سلامتي، رشدي، ايمني و تكاملي باعث كاهش هزينه هاي اجتماعي نيز مي شود. به علاوه مشخص شده كه تماس پوستي با مادر براي نوزاد اهميت دارد و بايد به صورت فعال به مادري كه كاملاً بيدار و هوشيار ا ست و مي تواند به نيازها ي نوزادش پاسخ دهد توصيه شود.



اصول كلي شيردهي

• در توصيه به زنان وابسته به مواد در خصوص شيردهي خطرات اختصاصي بالقوه شيردهي هر مادر بايد در برابر منافع آن به صورت انفرادي شده سنجيده شده و مادر بايد از آنها مطلع گردد.

• براي به حداقل رساندن آسيب هاي احتمالي توصيه مي شود مادر از اثرات محتمل مصرف مواد بر نوزاد مطلع شود و به مادر كمك شود تا براي به حداقل رساندن مواجهه با اثرات اين مواد برنامهريزي كند.

• بهتر است شيردهي بلافاصله قبل از مصرف دارو يا حداقل 1-2 ساعت پس از مصرف آخرين دوز دارو انجام شود.

• توصيه مي شود دارو به صورت دوز واحد و قبل از خواب نوزاد مصرف شود.

• به علت احتمال بروز علايم محروميت ناشي از قطع ناگهاني شيردهي، از شير گرفتن كودك بايد تدريجي (در بهترين حالت طي چند هفته ) و زير نظر پزشك انجام شود.

• در صورتي كه در مورد نحوه راهنمايي مادر در خصوص شيردهي و مشكلات مصرف مواد اطمينان نداريد با يك روان پزشك يا متخصص زنان و زايمان مشورت نماييد.

شيردهي و درمان هاي نگهدارنده با آگونيست

مادراني كه در دوران بارداري مواد مخدر مصرف مي كرده يا تحت درمان نگهدارنده بوده اند، بايد بدانند منافع تغ ذيه نوزاد با شير مادر از مضرات آن بيشتر است. شيردهي ميتواند در ايجاد پيوند ميان مادر و كودك مفيد باشد و به صورت بالقوه شدت سندرم پرهيز نوزادي را كاهش دهد. در واقع شيردهي به عنوان بخش پايه اي از مراقبت حمايتي در درمان سندرم پرهيز نوزادي محسوب مي شود. هم چنين در مقايسه با شير خشك، مصرف شير مادر با سندرم پرهيز نوزادي خفيف تري همراهي دارد. به طوركلي مادران تحت درمان نگهدارنده با متادون را بايستي به شيردهي تشويق كرد .

توصيه سال 1983 آكادمي طب كودكان آمريكا اين است كه درمان نگهدارنده با متادون در شيردهي فقط زماني بدون اشكال است كه دوز متادون مادر بيش از 20 ميلي گرم روزانه نباشد. گرچه، مطالعات اخيرتر نشان ميدهد كه در دوزهاي نگهدارنده متادون زير 180 ميلي گرم در روز ، ترشح متادون در شير مادر بسيار اندك بوده و محدوديت دوز 20 ميلي گرم در روز براي شيردهي مبناي علمي ندار د. سطح متادون در شير مادر در حدود 21-314 نانوگرم بر ميلي ليتر بوده و بر سطوح خوني متادون در نوزاد تأثير ندارد ، با اين حال نشان داده شده شيردهي مادران روي درمان نگهدارنده با متادون مي تواند طول مدت سندرم پرهيز نوزادي را كوتاه كند.
در زمينه شيردهي در مادران روي درمان با بوپرنورفين داده هاي باليني كافي وجود ندارد. سطح بوپرنورفين در شير مادر معادل سطح سرمي آن است. با اين وجود، به علت زيست فراهمي پايين آن در مصرف خوراكي ( 10-20 %) نوزاد شيرخوار در معرض مقادير كمتري از بوپرنورفين فعال قرار مي گيرد. زيست فراهمي پايين بوپرنورفين توضيح مي دهد چرا سطوح آن در شير اثر اندكي بر سندرم پرهيز نوزادي دارد.

هرچند متادون و بوپرنورفين هر دو در شير مادر قابل رديابي هستند، اما مقاديري از دارو كه در مصرف خوراكي جذب بدن نوزاد مي شود اندك بوده و عوارض نوزادي ايجاد نمي كند. از طرف ديگر شيردهي منافع متعددي دارد كه شامل پيوند مادر- نوزاد، تغذيه و پيشگيري از بيماري هاي كودكي مي شود .

مادران دريافتكننده درمان هاي نگهدارنده با متادون يا بوپرنورفين بايد براي شيردهي تشويق شوند مگر كنترانديكاسيون ديگري براي شيردهي وجود داشته باشد.
لازم به ذكر است كه شيردهي و از شيرگرفتن نوزاد مادر روي درمان نگهدارنده با متادون يا بوپرنورفين بايد تحت نظارت طبي اختصاصي انجام شود، زيرا احتمال پرهيز نوزادي حاصله در اثر از شيرگرفتن سريع را نمي توان قطعاً رد كرد.

موارد منع شيردهي در زنان سوءمصرف كننده مواد


تنها در موارد زير تغذيه با شير مادر توصيه نم يشود:


عفونت اچ آي وي مادر

شيردهي خطر انتقال اچ آي وي را از مادر به نوزاد خصوصاً در طول 6 ماه اول افزايش مي دهد. مادران اچ آي وي مثبت بايد كاملاً از شيردهي اجتناب نموده و از شير خشك به جاي آن استفاده كنند . مادراني كه به نوزاد خود شير نمي دهند بايد از منافع تماس پوستي با نوزاد مطلع باشند.




مصرف مقادير بالا و مستمر مواد محرك

هنگامي كه مادر مواد محرك استفاده مي كند خطرات بالقوه شيردهي بايد در برابر منافع آن سنجيده شود . بايد به تصميم مادري كه تمايل دارد به كودك خود شير دهد احترام گذاشت و از آن حمايت كرد، مگر آن كه مادر، مصرف كننده مستمر مواد محرك بوده و وضعيت ناپايدار داشته باشد، كه در اين صورت بايد به مادر توصيه شود شير ندهد.

مصرف مقادير زياد الكل يا داروهاي آرامبخش

وابستگي به الكل و بنزوديازپين ها از موارد منع شيردهي محسوب مي شوند. توصيه مي شود در صورت مصرف مقادير اندك الكل و داروهاي آرام بخش نيز در خصوص شيردهي احتياط شود . اگر مادر شيرده حتي مقادير كم الكل مصرف ميكند، پيشنهاد مي شود قبل از مصرف آن به كودك خود شير بدهد و بين آخرين نوبت الكل و نوبت بعدي شيردهي حداقل چندين ساعت فاصله در نظر بگيرد.

در صورت وجود وابستگي هم زمان به مصرف الكل يا بنزوديازپين ها در طول دوره بارداري يا شيردهي بايد در كنار درمان نگهدارنده با متادون بازگيري دارويي و مداخلات پيشگيري از عود براي بيمار در نظر گرفته شود. بايد به زناني كه بر روي متادو ن پايدار هستند، اما گاهي مواد افيوني غيرقانوني مصرف مي كنند، توصيه شود براي يك دوره 24 ساعته شير خود را دوشيده و دور بريزند و سپس شيردهي را شروع كنند . اين وضعيت انديكاسيوني براي قطع شيردهي محسوب نمي شود. در چنين مواقعي مادر بايد يك براي نوز اد داشته باشد . اين برنامه مي تواند شامل دوشيدن شير و «برنامه ايمني» نگهداري آن پيش از مصرف ماده افيوني غيرقانوني يا تهيه شير خشك به همراه تعيين يك فرد بزرگسال براي مراقبت كودك باشد . بايد به مادراني كه وضعيت ناپايدار دارند و به مصرف مواد افيوني غيرقانوني مثل هرويين يا مواد چندگانه ادامه مي دهند توصيه شود شير ندهند و بايد به آن ها كمك شود تا وضعيت خود را پايدار نمايند.

نكته: يك الگوي ناپايدار مصرف مواد مي تواند مي تواند مشكلاتي را درمورد محافظت از كودك ايجاد نمايد.


لازم به ذكر است كه شواهدي مبني بر اين كه شيردهي خطر انتقال ه پاتيت سي يا هپاتيت ب را به نوزاد افزايش ميدهد وجود ندارد. گرچه HBV DNA و HbsAg در شير مادر يافت شده اند، اما خطر انتقال به نوزاد از راه شيردهي نشان داده نشده است . البته تمام نوزادان مادران HbsAg مثبت بايد ايمن سازي فعال و غيرفعال را در عرض 12 ساعت بعد از تولد دريافت كنند. هنگامي كه زنان HCV مثبت به شيردهي تشويق مي شوند، تصميم گيري آگاهانه مادر اهميت اساسي دارد. اطلاعاتي كه در اين زمينه بايد به مادر ارائه شود عبارتند از:

• ويروس در شير وارد نميشود.

• در غياب عفونت HIV هم زمان كه مي تواند بار ويروسي HCV را افزايش دهد، خطر انتقال پايين است.

• انتقال ممكن است به بار ويروسي بستگي داشته باشد.

• انتقال از راه گوارشي صورت نميگيرد، بلكه از راه خون است.


نكته: زنان آلوده به ويروس هپاتيت ب يا سي بايد از خطر آلوده شدن شيرشان با خون مثلاً در اثر پرهيز يا خون ريزي نوك پستان آگاه شوند و در صورت وقوع آن شير خود را دوشيده و دور بريزند.

سندرم پرهيز نوزادي

از آنجايي كه مواد مخدر به راحتي از سد جفتي جنيني عبور مي كنند، مصرف مواد به هر شكل در دوران بارداري منجر به وابستگي جنين مي شو د. به مجموعه علايم فيزيولوژيك و رفتار ي مشاهده شده در نوزاداني كه پيش از تولد در رحم مادر در تماس با مواد افيوني قرار مي گيرند « سندرم پرهيز نوزادي » گفته مي شود. اين مجموعه علايم با افزايش فعاليت دستگاه اعصاب مركزي و خودكار مشخص مي شود و به صورت تغييرات دستگاه گوارشي، روده اي و تنفسي بازتاب مي يابد. سندرم پرهيز نوزادي در نوزادان متولدشده از زنان وابسته به مواد مخدر در مقايسه با نوزادان متولدشده از زنان وابسته به ساير مواد يا الكل شايع تر است.


پاتوفيزيولوژي

عوامل متعددي بر روي زمان شروع و شدت سندرم پرهيز نوزادي تأثير مي گذارد كه شامل نوع مواد استفاده شده توسط مادر، آخرين زمان و دوز ماده قبل از زايمان، نوع زايمان، نوع و مقدار بي هوشي يا بي دردي در طول زايمان، نارسي نوزاد ، سرعت متابوليسم كبد نوزاد و وجود بيماري در نوزاد مي شوند. به طوركلي علايم محروميت از متادون ديرتر شروع شده شديدتر هستند و مدت زمان بيشتري طول مي كشند، اما علايم محروميت از پرهيز بوپرنورفين شدت كمتري نسبت به متادون دارند . سندرم پرهيز نوزادي مي تواند خفيف و گذرا يا شديد باشد . سير سندرم پرهيز نوزادي مي تواند اوج گيرنده يا دو مرحله اي باشد. در سير دومرحله اي ابتدا نشانه هاي پرهيز نوزادي بهتر شده، سپس دوباره اوج مي گيرد. شروع سندرم پرهيز نوزادي ممكن است به علت وجود ساير بيماري هاي نوزادي به تأخير بيفتد . علايم محروميت مي تواند در عرض چند دقيقه يا چند ساعت بعد از تولد تا 2 هفته بعد شروع شود، اما بيش تر علايم در عرض 72 ساعت ظاهر مي شوند. زمان شروع نشانه هاي محروميت تابعي از نيمه عمر ماده است به اين صورت كه علايم محروميت مواد با نيمه عمر طولاني تر ديرتر شروع خواهند شد. سندرم پرهيز در نوزادان متولدشده از مادران سوءمصرفكننده مواد افيوني كوتاه اثر مثل هرويين يا كِراك در طول 24 ساعت اول و در نوزادان مادران مصرف كننده بوپرنورفين در 12-48 ساعت اول بعد از تولد شروع مي شود. در مقابل علايم پرهيز نوزادي با متادون زودتر از 48 ساعت شروع نمي شوند. علايم پرهيز مي تواند در نوزادان مواجهه يافته با بوپرنورفين حتي ديرتر آغاز شود . نوزادان نارس علايم خفيف تري دارند كه با تأخير شروع مي شود.

نكته: شواهد قانع كننده اي در حمايت از كاهش دوز متادون در بارداري براي اجتناب از سندرم پرهيز نوزداري وجود ندارد . برعكس، دوزهاي بالاتر با عث بهبود افزايش وزن، كاهش مصرف مواد غيرقانوني و بهبود پايبندي به مراقبت پره ناتال در مادر باردار و افزايش وزن تولد و دور سر، بارداري طولاني تر و بهبود رشد نوزاد مادر متولدشده از مادر تحت درمان نگهدارنده مي شود.

تشخيص

نوزادان دچار سندرم پرهيز ممكن است هر يك از نشانه هاي زير را داشته باشند: گريه با صداي بلند، بي قراري، اختلال در چرخه خواب و بيداري، لرزش، جهش هاي ميوكلونيك، تشنج، ناتواني در شيرخوردن علي رغم افزايش رفلكس مكيدن، اسهال، استفراغ، تب، تعريق، افز ايش دفعات تنفس در دقيقه، خميازه هاي مكرر و آپنه.


نكته: نوزادان مادران سوء مصرف كننده علاوه بر علايم فوق ممكن است دچار تأخير رشد داخل رحمي و وزن پايين هنگام تولد نيز باشند.


آزمايش ادرار از نظر مواد در تمام نوزادان به طور معمو ل انديكاسيون ندارد . آزمايش ادرار يا مكونيوم از نظر مواد بايد در مواردي در نظر گرفته شود كه يافتن مواد مصر ف شده توسط مادر اهميت تشخيصي دارد، خصوصاً در مواردي كه ارتباط درماني مناسبي با مادر ايجاد نشده است . آزمايش ادرار نوزاد نشان دهنده مواجهه داخل رحمي با مواد در چند روز قبل و آزمايش مكونيوم نشان دهنده مواجه در عرض چند ماه قبل است . احتمال منفي كاذب در آزمايش ادرار با توجه به دشواري گرفتن نمونه ادرار از نوزاد در روز اول و كليرانس سريع برخي مواد بالاست . نتايج آزمايش مكونيوم معمولاً چند روز طول مي كشد تا آماده شود و هم چنين به طور معمول در آزمايشگاه هاي طبي بيمارستان ها انجام نمي شود. در موادري كه تصميم بر انجام آزمايش ادرار يا مكونيوم قرار مي گيرد، بايد انجام آزمايش براي مادر توضيح داده شده و از او رضايت آگاهانه گرفته شود.


تشخيص افترافي سندرم پرهيز نوزادي شامل سپسيس، هيپوگليسمي، هيپوكلسمي، هيپومنيزيمي، هيپرتيروئيديسم، آسفيكسي نوزادي و خو نريزي داخل جمجمه اي مي شود.

مديريت سندرم پرهيز نوزادي

نوزادان تمام مادراني كه مواد افيوني را به صورت طولانيمدت مصرف مي كنند بايد از نظر سندرم پرهيز نوزادي پايش شوند . سندرم پرهيز نوزادي ممكن است حتي اگر مادر متادون را يك ماه قبل از زمان زايمان (اما نه زودتر ) قطع كرده باشد ديده شود، بنابراين اخذ يك شرح حال دقيق مصرف مواد افيوني اهميت دارد. از طرف دي گر، نوزادان زنان دريافت كننده يك يا چند دوز مواد افيوني براي مثال در هنگام تولد را نبايد در معرض خطر پرهيز در نظر گرفت. همان گونه كه گفته شد ، بيماري هاي مختلفي مثل هيپوگليسمي هيپوكلسمی ، سپسيس و بيماري هاي نورولوژيك ممكن است سندرم پرهيز نوزادي را تقليد نمايند . براي رد اين بيماري ها، بايد نوزادان مشكوك به سندرم پرهيز نوزادي از نظر شمارش كامل خون، الكتروليت ها، كلسيم و قند خون بررسي شوند و در صورت لزوم مشاوره نورولوژيك و سونوگرافي سر انجام گردد.



احياي نوزاد

اگر تاريخچه مصرف مستمر مواد افيوني در طول بارداري وجود داشته باشد، استفاده از داروها ي آنتاگونيست مثل نالوكسان در دوره نوزادي از جمله براي احيا ممنوع است . استفاده از آن مي تواند شرو ع سريع و شديد علايم پرهيز و تشنج را القا كند . در صورت سركوب تنفسي در نوزاد مادر وابسته به موادافيوني، روش هاي معمول احياء شامل باز نگه داشتن راه هوايي و تهويه مكانيكي در صورت نياز بايد انجام شود.



جايگاه مراقبت

در مورد اين كه نوزاد بايد در بخش مراقبت هاي ويژه نوزادان درمان شود يا در بخش بعد از زايمان در كنار مادر مراقبت گردد بايد تصميم گيري شود . به عنوان يك اصل، بايد از جدا كردن غيرضروري نوزاد از مادر اجتناب شود . گرچه در صورت شديد بودن سندرم پرهيز نوزادي پذيرش بخش مراقبت هاي ويژه نوزادي اجتناب ناپذير خواهد بود . تعيين جا يگاه مراقبت به تسهيلات مراقبت در دسترس، وضعيت نوزاد و توانايي مادر براي مراقبت از نوزاد بستگي دارد.

نكته: در صورت امكان انتخاب اول، نگه داشتن نوزاد با مادر است.