بهداشت دهان در کسانی که شیمی درمانی یا اشعه درمانی شده اند( بخش اول)

جراحی ، شیمی درمانی ، اشعه درمانی روش های مختلف درمانی برای درمان سرطان های سر و گردن و سایر نقاط بدن است . در هر کدام از این درمان ها ملاحظاتی وجود دارد که مستقیماً با کیفیت زندگی بیمار مرتبط است . به طور کلی وقتی که دهان و غدد بزاقی در مقابل دوز زیاد اشعه درمانی قرار گیرند ، اثرات زیانبار فراوانی به روی سلامتی فرد ایجاد می شود .

التهاب مخاط دهان ( Oral mucositis ) که استوماتیت هم گفته می شود یک مشکل ناتوان کننده در بیماران پس از درمان های اشعه درمانی و شیمی درمانی می باشد که تقریباً در 40% بیماران اتفاق می افتد . این عارضه ناشی از تاثیرات سیستمیک عوامل شیمی درمانی نابود کننده سلولی ( ساتیوتوکسیک ) و اثرات موضعی اشعه بر روی مخاط دهان می باشد . موکوزیت دهان یک التهاب مخاط دهان است که یک قرمزی تا زخم های بزرگ و دردناک را شامل می شود. علائم این التهاب از درد و ناراحتی تا عدم ناتوانی در مصرف غذا و مایعات ، متفاوت است . موکوزیت ممکن است توانایی های فرد را برای تحمل ادامه درمان اشعه درمانی و شیمی درمانی محدود کند و تا حدی که درمان را به تعویق اندازد تاثیرات ان را بکاهد .

بیماران با مخاط دهان تخریب شده و کاهش ایمنی ناشی از درمان های اشعه درمانی و شیمی درمانی ، مستعد عفونت های فرصت طلب هستند . موکوزیت ممکن است وضعیت دندان و لثه ، گفتار و اعتماد به نفس بیمار را کاهش دهد و همچنین پاسخ بیمار به درمان یا اقدامات تسکینی را پایین بیاورد. بنابراین پیشگیری از وقوع موکوزیت یا حداقل کاهش شدت ان در هر جایی که ممکن باشد ، لازم و ضروری است .
اشعه درمانی می تواند بافت های داخل دهان را تحت تاثیر قرار دهد ، زیرا اشعه بکار رفته برای تخریب فعالیت سلولهای فعال تمورآل بدون ملاحظه به سلولهای نرمال که در مسیر خود قرار دارند اسیب می رساند . اشعه درمانی خصوصاً زمانی بیشتر اثر می کند که سلول های تورآل در حال تقسیم شدن هستند و چون سلولهای پوشش پوست و سطوح مخاطی دهان دارای قدرت تقسیم بالایی هستند تاثیر اشعه درمانی در انها بالاست .
ضخامت پوست یا مخاط دهان تقریباً در عرض 10 تا 12 روز کلاً جایگزین شده و در نتیجه اثر مخرب تابش اشعه ممکن است مخاط کاملاً تخریب شده تا حد یک زخم دردناک پیشرفت کند .

روشهای بهداشتی ، درمانی متفاوت برای پیشگیری یا درمان موکوزیت عبارتند از :
پروتکل های رعایت بهداشت دهان :

دستورالعمل های فراوانی در مورد روش رعایت بهداشت دهان نوشته شده است . هم چنین این رژیم ها به طور معمول شامل درمان های دندانپزشکی برای کاهش پوسیدگی دندان و بیماریهای لثه ای موجود قبل از شروع درمان سرطان هستند که به دنبال ان از افراد مختلف ضد میکروبیال ، کاهش دهنده درد یا ضد التهاب استفاده می شود . نمونه ای از این پروتکل های رعایت بهداشت دهان د ر انتهای این مقاله آورده شده است . که این پروتکل توسط متخصصین مختلف در دانشگاه Christies طراحی شده و در اکتبر 2000 منتشر شده است .


مداخله های درمانی که سمیت مخاطی داروهای شیمی درمانی را کاهش می دهند :


این داروها شامل آلوپورینول و سرما درمانی ( کرایو تراپی ) می باشد . نشان داده شده است که دهانشویه های الوپورینول به صورت 4 تا 6 مرتبه در روز در پیشگیری در مقابل موکوزیت ناشی از 5 فلونورواورسیل که یک داروی شیمی درمانی است موثر می باشد .

کرایو تراپی با سرد کردن سریع حفره دهان با استفاده از یخ می تواند باعث انقباض عروق موضعی می شود و در نتیجه جریان خون ناحیه را به مخاط دهان کاهش دهد . برای داروهای سیتونئوپلاستیک مانند فلونورالوراسیل که نیمه عمر کوتاهی دارد گاهی به صورت blous تجویز می شود ، کرایو تراپی می تواند مقدار دارویی را که به غشاء مخاطی می رسد کاهش داده و موکوزیت ناشی از فعالیت سیتوتوکسینه این دارو را کم کند .

دهانشویه با اثرات چند گانه :

تعدا زیادی از دهانشویه ها با اثرات چند گانه شمال بنزوامین هیدروکلراید ، کورتیکواستروئیدها و کامومایسلChomomile وجود دارند. بنزید آمین هیدروکلوراید داروی ضد التهابی ، تخفیف دهنده درد و ضد تب میکروبی است که به صورت دهانشویه برای پیشگیری یا درمان موکوزیت استفاده می شود . یک اثر جالب و خوب این دارو تاثیر ان در بهبود اثرات ناشی از موکوزیت ایجاد شده در اثر اشعه درمانی در بیماران با سرطان ها سرو گردن است .

عوامل تنظیم کننده سیستم ایمنی :


فاکتورهای تحریک کلونی ها و ایمونوگلوبولین ها مانند مانند فاکتور تحریک کننده کلونی گرانولوسیت ماکروفاژ یا GM-CSF و فاکتور تحریک کننده کلونی گرانولومیست GCSF ( سایتوکین هایی که ساختن خون و عملکرد لکوسیت ها را تنظیم میکند ) و یا ایمونو گلوبین های انسانی می توانند به صورت دهانشویه یا تجویز زیر پوستی در پیشگیری و کاهش مدت موکوزیت موثر ابشند.


ضدعفونی کننده ها :


طیفی از ضد عفونی کننده ها شامل کلرهگزدین ، پوویدین ، آیوداین و هیدروژن پراکساید مورد استفاده قرار گرفته است که از این بین کلر هگزدین یکی از شایع ترین داروهایی است که در پیشگیری از موکوزیت ناشی از رادیوتراپی و کموتراپی موثر است .


داروهای ضد باکتری ضد قارچ ضد ویروسی :


این داروها در تمیز کردن محیط دهان از میکروفلورا قبل و در حین رادیوتراپی و کموتراپی به کار برده شده اند ، داروهای ضد میکروبی شامل : نیستاتین ، کلوتریمازول و قرص های مکیدنی PTA می باشد . نیستاتین یک ضد قارچ وسیع الطلیف است . کلوتریمازول به تنهایی با همراه با آمفوتربپسینB و توراماسین ارزیابی شده اند که تاکنون تاثیر بیشتر آن نسبت به نیستاتین به تنهایی مشخص نشده است . قرص های مکیدنی حاوی پلی میکسین E ، توراماسین ، آمفوتریپسین B می باشند که همه پوشش ضد باکتری و ضد قارچی وسیع الطیفی دارند . آسیکوویر یک داروی ضد ویروسی است و به طور شایع مخاط دهان را در بیماران سرطانی با ساپرس ایمنی غیر مهار می کند .


موانع مخاطی و مواد پوشاننده :

Sucralgate یک دی ساکارید است که جذب نمی شود اما با زخم های معده به صورت الکترواستاتیکی باند می شود و به صورت یک مانع برای مواد تحریک زا به کار می رود و باعث بهبود روند ترمیم می شود . از این ماده می توان به عنوان پوشش برای سطوح مخاطی دهان در بیماران که ریسک موکوزیت در حال پیشرفت دارند استفاده شود.

محافظ های سلولی ( Cytoprotectouts ) :


پروویتامین A (بتاکاروتن) و ویتامین F و Oxpenntilylline اثرات و خواص محافظ سلولی دارند که در پیشگیری و درمان موکوزیت به کار رفته اند . از لیزر با انرژی کم برای بهبود روند تکثیر سلول های مخاطی و روند ترمیم زخم استفاده می شود .


روان درمانی :


در بیمارانی که دردهای مداوم ناشی از سرطان دارند به عنوان کمک برای تکنیکهای دارویی به کار رفته است که به صورت تعلیم رفتار Hypnosis یا Relaxation و ... می باشد . این روشها موکوزیت را کاهش داده
اما این کاهش با کاهش درد ناشی از مواد مخدرها که تناسب خاص در مصرف این داروها و کاهش درد نشان میدهد ، همخوانی ندارد .


ضد دردها :


بیمارانی که تحت پیوند مغز استخوان قرار می گیرند معمولاً موکوزیت شدید در آنها ایجاد می شود لذا استفاده از ضد درد قوی بصورت تزریق داخل وریدی IV برای آنها نیاز است .


منبع