آرتروپاتی شارکو ( Charcot Joint )
يکی از بيماريهای ارتوپدی که متخصص ارتز و پروتز با آن زياد سروکار دارد، بيماری آرتروپاتی شارکو ( Charcot Joint ) است. شارکو برای اولين بار در سال 1868 اين بيماری را با مشاهده علائمی چون تخريب غيرعادی مفصل زانو، تورم بدون درد و ناپايداری اين مفصل در بيماران مبتلا به تابس دورساليس گزارش کرد. او علت بيماری را ضربههای مکرر وارد شده به مفصل فاقد حس تشخيص داد. امروزه شارکو به بيماريای گفته ميشود که به هر دليلی حس درد و درک فضايی ( Proprioception ) مفصل، ازميان ميرود و بيمار بدون آگاهی از اين نقص به فعاليت‌های روزانهی خود ادامه ميدهد. بيماری شارکو به صورت درگيری و تخريب پيشروندهی مفاصل بروز می‌کند و در برخی از موارد آسيب ناشی از آن تا ضريح استخوان نيز پيش ميرود.
بيماريهايی از قبيل فقدان مادرزادی حس درد ( Congenital Insensitivity to Pain )، آسيبهای اعصاب محيطی، نوروپاتی ديابتی، ضايعات نخاعی که اختلالات حسی را سبب ميشوند، مانند ميلومننگوسل، سيفليس عصبی، سيرنگوميلی، جذام و نوروپاتيهای محيطی اين عارضه را ايجاد ميکنند. تزريق مکرر کورتن در داخل مفصل نيز ميتواند علائم مفصل شارکو را موجب شود. از آنجا که علل بروز اين بيماری متعدد است، هر علت، مفصل خاصی را درگير ميکند؛ مثلاً، در فقدان مادرزادی حس درد و نوروپاتی ديابتی بيشترين تغييرات در مفاصل تارسال و متاتارسال رخ ميدهد (شکل 1) ولی درگيری مفاصل مچ پا و زانو نادر است. در سيرنگوميلی درگيری در شانه، آرنج و دستها شايعتر است (شکل2) و در تابس دورساليس، مفاصل زانو، هيپ، مچ پا و ستون فقراتِ توراکولومبار بيشتر مبتلا ميشوند. به رغم آنچه پيش از اين آمد اين عارضه بيشتر در اندام تحتانی ديده ميشود که توضيحات بيشتر در پی ميآيد.
سبب شناسی
ضربات کوچک چندگانه باعث بروز شکستگی خرد در مفاصل ميشود اين شکستگی‌ها شل‌شدن رباطها و تخريب مفاصل را درپی دارد. به دنبال ضربه و ايجاد پيچ‌خوردگی يا همارتروز در مفصل طبيعی، دردِ ايجاد شده مانع از حرکت مفصل ميشود در نتيجه امکان آسيبهای بيشتر کاهش مييابد. ولی در موارد نبود حس درد و درک فضايی اندام، بيمار بهرغم وارد آمدن صدمه به مفصل، به حرکت خود ادامه ميدهد و آسيب افزايش می‌يابد. تجمع مايع در مفصل و تشديد همارتروز به همراه ضربههای مکررِ وارده موجب کشيدگی، ضعف، و شل‌شدن ليگامانها و کپسول مفصلی ميشود. افزايش خون در موضع استئوپروز و آتروفی استخوان را در پی دارد. با تشديد بيماری غضروف خورده‌شده و ريزشکستگيهايی در استخوان ايجاد ميشود. پاسخ ترميمی بدن به اين شکستگيها توليد کالوس و متاپلازی بافت نرم در اطراف مفصل است. با ادامه ضايعه، مفصل با از دست‌دادن ساختمان طبيعی خود ( Disorganized )، دچار نيمه دررفتگی و تغييرات شديد دژنراتيو ميشود.
نشانه‌های بالينی
معمولاً مفصل مبتلا، به شدت متورم ولی فاقد درد و حساسيت است. اين گونه مفاصل دامنه حرکتی بيش از حد طبيعی و در جهتهای غيرمعمول دارند. همواره مفصل شارکو با علائم سه‌گانه تورم، ناپايداری و نبود درد تشخيص داده ميشود.
معاينه
در معاينهی اين بيماران بايد به نکات زير دقت شود:
1) در صورتی که پوست عضو مبتلا سالم باشد، بايد بدشکليهای موجود با استفاده از معاينات فيزيکی شناخته و چارهای برای آن انديشيد، تا از بروز زخم جلوگيری شود. بايد توجه داشت که يکی از موارد حياتی در بيماری شارکو پيشگيری از ايجاد زخم است.
2) بررسی کالوسها، التهابها، بدشکليهای استخوانی و ترکهای پوست ضروری است.
3) يکی از نشانههايی که ميتوان از آن بهره گرفت کاهش ترشح غدد چربی و عرقی و کاهش رشد مو در عضو مبتلاست. کاهش ترشح اين غدد خشکی پوست و افزايش صدمه‌پذيری آن را سبب ميشود؛ بنابراين در اين وضعيت بايد کفش بيمار را به دقت بررسی کرد و اصلاحات مورد نياز را در آن اعمال کرد.
4) بدشکلی رايجی که در پای اين دسته از بيماران به وجود ميآيد چنگالی شدن انگشتان پا است (شکل 3).
1- سر استخوانهای کف پايی نقش بيشتری در تحمل وزن دارند.
2- پوست فوقانی مفاصل بين انگشتی در اثر تماس با کفش ضخيم ميشود.
3- با وارد آمدن وزن بر نوک انگشتان، تغييراتی در شکل ناخنها ايجاد می شود.
5) در مرحلهی Toe Off فشار زيادی بر انگشت شست وارد ميشود که آسيبهای وارده را گسترش ميدهد، از اين رو اين انگشت در بررسی وضعيت انگشتان و معاينه آنها اهميت بيشتری دارد.
6) کاهش حس در بيمار تدريجی است، به همين دليل ممکن است بيمار و درمانگر در مراحل اوليه آن را ناديده بگيرند. بدين منظور درمانگر ميتواند از تک رشتههای luticie rod , semmes – weinstiei استفاده کند. در اين روش درمانگر نوک رشته را روی پوست بيمار فشار ميدهد و بعد از خم شدن مفتول آن را برمی‌دارد و عکس العمل فرد را يادداشت ميکند. بيماران بر اساس قطر مفتول، ميزان فشار وارده و واکنش بيمار، به چند دسته تقسيم ميشوند: بيمارانی با پای نرمال (ضخامت مفتول 17/4 و فشار وارده 1 گرم)، بيمارانی که با کاهش حس حمايتی پا، به استفاده از کفی نياز دارند (ضخامت مفتول 07/5 و فشار10 گرم)، بيماران فاقد حس (قطر1/6 و فشار15 گرم). در مجموع خطر بروز زخم با از دست دادن ميزان حس تناسب دارد؛ ميزان دقت اين روش 95% است.
7) آخرين مولفهای که درمانگر بايد بدان توجه داشته باشد دمای عضو مبتلا است. افزايش دما در يک ناحيه ممکن است ناشی از فشار زياد، بيماری عصبی شارکو يا عفونت باشد. در تمام اين موارد بايد به سرعت فشار از روی عضو برداشته شود. کاهش دما نيز بيانگر مشکلات عروقی است، بنابراين درمانگر بايد در هر معاينه دمای نقاط حساس و آسيبپذير را اندازهگيری و ثبت کند.
درمان
هدف از درمان در آرتروپاتی نوروپاتيک کاهش فشار از روی مفصل است تا سينويوم، غضروف و ليگامانهای آسيب ديده فرصت ترميم داشته باشند. گچگيری به مدت چند هفته و به دنبال آن استفاده از ارتزهای راهبرنده مخصوص آسيب عصبی (شارکو واکر) روش متدوال درمان در اين بيماری است. پس از طی اين دوره، پا با استفاده از کفش و کفيهای مناسب محافظت ميشود. اگر با اين روشها علائم برطرف نشود از AFO استفاده می کنند.
گچگيری
هدف از گچگيری عضو مبتلا، به حداقل رساندن احتمال آسيب و اصلاح بدشکليها است، با اين روش عضو در وضعيت نوترال قرار ميگيرد و در نتيجه حرکات مفصل به حداقل ميرسد و احتمال آسيبديدگی کاهش مييابد. در اين بيماران بدشکلی بسيار رخميدهد، بنابراين در بسياری از موارد برای اصلاح بدشکلی يا جلوگيری از بدشکليهای بعدی گچگرفتن بهترين پيشنهاد است. در کتاب اطلس ارتز دو روش برای گچگيری پيشنهاد شده است الف) گچ گيری با تماس کامل ( TCC ) ب) سيستم ارتز پويا( 0DS ) (شکل‌های 4و5)
راهبرندههای مخصوص آسيب عصبی
واکرهای مورد استفاده در افراد مبتلا به شارکو، نوعی AFO است که در بخش جلو و عقب آن کوپليمرها تعبيه شدهاند و سطح درونی آن با فوم ميکروسل آستر شده و در کف آن نيز از راکر استفاده شده است (شکل 6). اگر پس از گچگيری نشانههايی از بهبودی در بيمار ديده شود، به عنوان مثال دمای عضو مبتلا به حالت طبيعی بازگردد، واکر به مدت 2 تا 3 ماه تجويز ميشود. استفاده از واکر در افرادی با بيثباتی حاصل از شارکو در مفصل مچ و ساب تالار و بيماران مبتلا به زخمهای مزمن به صورت دائمی توصيه ميشود.
کفش
مرحلهی درمانی بعدی در اين بيماران اصلاح کفش است. کفش خوب برای بيماران شارکو بايد خصوصيات زير را داشته باشد (شکل 7):
1- toe box بايد فضای کافی برای جلوگيری از برخورد انگشتان به ديوارۀ کفش را داشته باشد.
2- کانتر پاشنه و Upper های کفش بايد از استحکام کافی برخوردار باشند تا با کنترل پا در کفش، حرکات اضافی آن کاهش يابد.
3- Outsole پهن و گستردهی کفش سطح اتکاء کافی برای پا فراهم ميکند.
4- کفی کفش، ( Insole ) بايد ضربهگير باشد، افزون بر اين بهتر است جدا کردن کفی از کفش ممکن باشد زيرا در صورت تجويز ارتز بايد فضای کافی در کفش برای پا فراهم شود.
5- استفاده از کفش بندی نسبت به نوع بدون بند آن مناسبتر است زيرا ثبات بيشتری دارد.
در برخی موارد تورم پا به حدی است که به بيمار پيشنهاد ميشود از دو کفش با سايزهای مختلف استفاده کند. راه حل پيشنهادی ديگر برای اين قبيل بيماران استفاده از کفشهايی است که متخصصان ارتز و پروتز می‌سازند. متخصص ابتدا با قالبگيری از پای بيمار، کفش مورد نياز او را توليد و تغييرات لازم را در آن پديد می‌آورد.
درمان ارتزی استفاده از انواع بريس، مخصوصاً AFO است. در ساخت ارتز برای اين بيماران بايد در انتخاب ماده بسيار دقت شود، به عنوان مثال اين ماده بايد خاصيت ضربهگير داشته باشد، اصطکاک را کاهش دهد و از پوست بيمار در برابر آسيبهای تخريبی محافظت کند. ارتز ساخته شده برای اين بيماران بايد حرکتهای خطرناک و آسيبزای مچ را مهار کند. مشکل بيماران به هنگام استفاده از ارتز، فرسوده شدن مکرر آن است و بيمار بايد دائماً در صدد تعويض آن بر آيد. AFO مورد نياز بيمار بنابه تشخيص گروه توانبخشی انتخاب و تجويز می‌شود؛ برای مثال يکی از انواع AFO که برای اين دسته از بيماران تجويز ميشود PTB AFO است (شکل 8). اين AFO به خوبی بار را از روی قسمتهای انتهايی برميدارد و آن را به تاندون پاتلا و فلير داخلی تيبيا انتقال می‌دهد. نقص اين ارتز نارسايی آن در مهار نيروهای چرخشی است.
در صورت ادامهی بيماری تنها راه درمان، آرترودزِ مفصل مبتلا است که البته در اين بيماران بسيار مشکل است و عموماً موفقيت آميز نيست.
فهرست منابع
1. اعلمی هرندی، بهادر و همکاران. 1388. درسنامه ارتوپدی و شکستگيها. تهران. انديشه رفيع. چ سوم.
2. جلالی, مريم. 1388. ارتزهای اندام تحتانی, تهران. موسسه آموزش عالی علمی کاربردی هلال ايران.
3. Hsu, John D, Michael John W., Fisk John R.. 2008. AAOS Atlas of Orthoses and Assistive Devices. Mosby. 4th ed.
4. www.amputee-coalition.org .
تهيه و تنظيم:
سجاد بيات ترک
رونوشت
