خونریزی دستگاه گوارش فوقانی
مهم‌ترين عامل مؤثر در ارزيابى‌هاى تشخيصى و درماني، مقدار و ميزان خونريزى است. اندازه‌گيرى تقريبى اين دو بايد به‌طور دقيق صورت بگيرد تا برطرف شدن حمله، به‌طور دائم مونيتور شود. دانستن اين مطلب مهم است که در ۷۵% موارد، خونريزى خود به‌خود متوقف مى‌شود، بقيه موارد يا نياز جراحى پيدا مى‌کنند يا دچار عوارض مى‌شوند و يا مى‌ميرند.
|
|
| به‌جز در مواردى که ميزان خونريزى بسيار کم است، در ساير موارد هماتمز و ملنا وجود دارد. هماتمز چه به‌صورت خون قرمز روشن و چه خون تيره نشان‌دهندهٔ اين است که منشاء خونريزى در قسمت پروگزيمال ليگامان تريتز قرار دارد. به‌طور کلي، هماتمز بيانگر يک ضايعه به‌سرعت خونريزى‌دهنده است و درصد بالائى از بيمارانى که استفراغ خونى دارند، نياز به جراحى پيدا مى‌کنند. استفراغ دانه‌هاى قهوه‌اى Coffee-ground در اثر باقى‌ماندن خون در معده و تبديل هموگلوبين به متهموگلوبين توسط اسيد معده ايجاد مى‌شود. |
|
| اکثر بيماران دچار ملنا (دفع مدفوع سياه يا قيري) دچار خونريزى از دستگاه گوارش فوقانى هستند، اما خونريزى به داخل روده در هر ناحيه از دهان تا سکوم مى‌تواند ملنا ايجاد کند. تبديل خون قرمز به سياه بيشتر بستگى به زمان باقى‌ماندن خون در روده دارد تا محل خونريزي. در مطالعات تجربى هنگامى که ۱ ليتر خون را وارد قسمت فوقانى روده کردند، ملنا ۵-۳ روز ادامه يافت. |
|
| هماتوشزى عبارت از دفع خون روشن از رکتوم است و مى‌تواند ناشى از خونريزى از کولون، رکتوم يا آنوس باشد. اما، در صورتى‌که در زمان خونريزى شديد از دستگاه گوارش فوقاني، زمان ترانزيت روده سريع باشد، ممکن است خون روشن بدون تغيير در مدفوع دفع شود. |
آزمون‌های خون مخفی در مدفوع
افراد طبيعى روزانه حدود ۵/۲ ميلى‌ليتر خون در مدفوع خود دفع مى‌کنند. بين ۵۰ تا ۱۰۰ ميلى‌ليتر خون در روز ملنا ايجاد مى‌کند. آزمون‌هاى بررسى خون مخفى در مدفوع بايد بتواند مقادير بين ۱۰ تا ۵۰ ميلى‌ليتر در روز را کشف کند. نتايج مثبت کاذب مى‌تواند ناشى از هموگلوبين موجود در غذا، ميوگلوبين يا پراکسيدازهاى با منشاء گياهى باشد. مصرف آهن موجود باعث واکنش‌هاى مثبت نمى‌شود. حساسيت تست گاياک (Hemoccult) در محدودهٔ مطلوب است و اين تست، بهترين تست در دسترس در حال حاضر است.
اقدامات اولیه
در يک بيمار ظاهراً سالم، وجود ملنا به مدت يک هفته يا بيشتر مطرح‌کننده خونريزى آهسته است. بسترى کردن اين بيماران جهت انجام يک بررسى دقيق ولى غيراورژانس لازم است. اما در بيمارانى که با هماتمز يا ملنا به‌مدت کمتر از ۱۲ ساعت مراجعه مى‌کنند بايد به فکر خونريزى شديد قريب‌الوقوع بود. نحوهٔ برخورد با اين بيماران، انجام همزمان يک سرى اقدامات تشخيصى و درمانى با اهداف زير است: ۱. لزوم. ۲. تعيين مقدار و ميزان خونريزي. ۳. کاهش دادن يا متوقف‌کردن خونريزى به‌کمک شستشو با آب سرد. ۴. پيدا کردن ضايعهٔ مسبب خونريزي.
|
|
| از بين بيمارى‌هاى ايجادکنندهٔ خونريزى از دستگاه گوارشى فوقاني، تنها در هايپرتانسيون پورت است که با استفاده از معاينهٔ فيزيکى مى‌توان به نکات تشخيصى دست يافت. با اين وجود، در هر بيمارى که با زردي، آسيت، اسپلنومگالي، آنژيوم عنکبوتى يا هپاتومگالى مى‌آيد، نبايد خونريزى را به واريس مرى مرتبط کرد؛ زيرا بيش از نيمى از بيماران سيروزى که با خونريزى حاد مراجعه مى‌کنند، دچار خونريزى از گاستريت يا اولسر پپتيک هستند. |
|
| نمونه خون جهت انجام واکنش متقاطع، هماتوکريت، هموگلوبين، کراتينين و آزمون‌هاى عملکرد کبدى بايد گرفته شود. انفوزيون داخل وريدى بايد شروع شود و در موارد خونريزى شديد، يک لولهٔ نازوگاستريک بزرگ داشته شود. در موارد وجود ملنا، بررسى محتويات معده از نظر وجود خون براى تعيين منشاء گاسترودئودنال خونريزى لازم است، اما در حدود ۲۵% از بيماران دچار زخم دئودنوم خونريزى‌دهنده، تست محتويات معده از نظر خون منفى است. لولهٔ نازوگاستريک تعبيه شده براى بيمار بايد بزرگتر از حد استاندارد (16F) باشد تا بتوان به‌راحتى خون و لخته را از معده تخليه کرد. بعد از خارج کردن محتويات معده، بايد با مقادير زياد محلول سالين يا آب سرد شستشو انجام داد تا زمانى‌که ديگر هيچ خونى خارج نشود. |
|
| اگر خونريزى ادامه پيدا کند يا تاکيکاردى يا هيپوتانسيون عارض شود، بيمار را به‌عنوان شوک هموراژيک بايد پايش و درمان نمود. |
|
| در خونريزى سريع و حاد، هماتوکريت ممکن است طبيعى يا اندکى پائين باشد. هماتوکريت بسيار پائين بدون وجود شواهد شوک مطرح‌کننده از دست رفتن تدريجى خون است. |
اقدامات بعدی
| تصميم به انجام عمل جراحى اورژانس بيشتر بستگى به ميزان و مدت خونريزى دارد تا به‌علت خاص آن و حجم خون بايد حفظ شود. فشار خون، نبض، فشار وريدى مرکزي، هماتوکريت، حجم ادرار در ساعت و ميزان خون از دست رفته از طريق لولهٔ نازوگاستريک يا رکتوم، همه بايد در اين ارزيابى قرار بگيرد. |
|
| معيارهاى زير، بيمارانى را که به احتمال ضعيفى دچار خونريزى شديد هستند مشخص مى‌کند: سن کمتر از ۷۵ سال، عدم وجود بيمارى ناپايدار همراه، عدم وجود آسيت در معاينهٔ فيزيکي، زمان پروترومبين طبيعي، و فشار سيستوليک بالاى ۱۰۰ ميلى‌متر جيوه در ۱ ساعت اول پس از بسترى و فقدان خون روشن در محتويات لولهٔ نازوگاستريک. در بيمارى که داراى هر شش يافتهٔ بالا باشد. اندوسکوپى اورژانس لازم نيست و مى‌توان وى را مرخص کرد تا تحت بررسى سرپائى قرار بگيرد. |
|
| وجود هايپوتانسيون در بدو بسترى در بيمارستان يا نياز به بيش از ۴ واحد خون براى پايدارکردن وضعيت گردش خون بيمار، پيش‌آگهى بدى دارد؛ اگر خونريزى ادامه پيدا کند و در هر ۸ ساعت بيش از ۱ واحد خون نياز باشد، ادامهٔ اقدامات داروئى اغلب عاقلانه نيست. |
|
| نياز کلى به ترانسفوزيون با ميزان مرگ نيز ارتباط دارد. در صورت استفاده از کمتر از هفت واحد خون، مرگ ناشايع است. |
|
| به‌طور کلى خونريزى از زخم معده خطرناک‌تر از خونريزى از گاستريت يا زخم دئودنوم است و در بيماران مبتلا به زخم معده همواره بايد جراحى زودرس را مدنظر داشت. بدون توجه به علت خونريزي، در صورت عود خونريزى پس از توقف، شانس موفقيت بدون انجام عمل جراحى کم است. اغلب بيمارانى که در بيمارستان خونريزى مجدد پيدا مى‌کنند بايد جراحى شوند. |
|
| در ۸۵% بيماران، خونريزى چند ساعت پس از بسترى متوقف مى‌شود. حملات عود خونريزي، بيش از همه در ۲ روز اول بسترى اتفاق مى‌افتد و اگر بيمار به مدت ۵ روز دچار خونريزى نشود، شانس عود مجدد تنها ۲% است. ميزان مرگ در کسانى که خونريزى مجدد مى‌کنند ۳۰% و در کسانى‌که خونريزى مجدد نمى‌کنند ۳% است. |
تشخیص علت خونریزی
زمانى‌که وضعيت بيمار پايدار و تثبيت مى‌شود، اندوسکوپى اولين اقدام است. به‌طور کلي، اندوسکوپى بايد در ۲۴ ساعت اول پس از بسترى انجام شود و تحت اين شرايط در ۸۰% موارد منشاء خونريزى مشخص مى‌شود. در صورت تأخير بيش از ۲۴ ساعت، احتمال تشخيص کمتر مى‌شود. در صورتى‌که اندوسکوپى تعيين‌کننده يا در دسترس نباشد، تصويربردارى سريال از دستگاه گوارش فوقانى بايد انجام شود.
علل خونریزی
- انسداد پیلور ناشی از زخم پپتیک
- خونریزی از زخم پپتیک
- زخم پپتیک سوراخ‌شده
- سندرم مالوری - ویس
- گاسترودئودنیت ناشی از استرس، استرس اولسر و گاستریت هموراژیک حاد
|
