اختلالات مفصل فکي-گيجگاهي
اختلالات مفصل فکي- گيجگاهي در افراد بزرگسال شايع است؛ به گونه‌اي که يک سوم آنها وجود يک يا چند علامت شامل درد فک يا گردن، سردرد، صداي کوتاه يا خشن در مفصل را بيان مي‌کنند. بيشتر علايم بدون درمان بهبود مي‌يابند ولي درمان‌هاي غيرتهاجمي مختلفي ممکن است درد را در بيماراني که بهبودي با درمان‌هاي مراقبت شخصي را تجربه نمي‌کنند، کاهش دهند. انواعي از روش‌هاي درمان فيزيکي (مانند يونتوفورز [iontophoresis]، فونوفورز [phonophoresis]، درمان‌هاي روان‌شناختي (مانند شناخت-رفتاردرماني )، روش‌هاي آسوده‌سازي (ralaxation) و درمان‌هاي مکمل (مانند طب سوزني، خواب مصنوعي) همگي براي درمان اختلالات مفصل فکي- گيجگاهي به کار مي‌روند؛ با اين حال برتري واضح هيچ‌کدام از اين درمان‌ها در بهبود درد يا اختلال کارکرد دهان نشان داده نشده است. درمان‌هاي غيرتهاجمي بايد قبل از به کار بردن درمان‌هاي تهاجمي دايمي يا نيمه دايمي که خطر آسيب غيرقابل اصلاح را دارند به کار روند. روش درماني روي هم قرار دادن مناسب دندان‌ها (مانند اسپلينت دهاني) يک روش درماني رايج در اختلالات مفصل فکي- گيجگاهي است ولي در يک بررسي نظام‌مند که به تازگي صورت گرفته است شواهد کافي به نفع يا عليه آن پيدا نشده است. برخي از بيماران که دچار اختلالات ناتوان‌کننده مفصل فکي- گيجگاهي هستند دچار نشانگان درد مزمن مي‌شوند و ممکن است از درمان‌هايي مانند داروهاي ضد افسردگي يا شناخت رفتار درماني سود ببرند.
اختلال مفصل فکي-گيجگاهي (TMJ) به گروهي از وضعيت‌هاي خاص اشاره دارد که مشخصه آنها، درد در TMJ يا بافت‌هاي اطراف آن، محدوديت‌هاي کارکردي فک‌تحتاني يا صدا در هنگام حرکت TMJ مي‌باشند. اختلالات TMJ در افراد بزرگسال شايع مي‌باشند و اغلب خود محدود شونده هستند. در مطالعه‌هاي اپيدميولوژيک، تا 75% افراد بزرگسال حداقل يک نشانه اختلال کارکرد مفصل را در معاينه دارند و يک سوم آنها حداقل يک علامت را دارند. با اين حال فقط 5% از افراد بزرگسال داراي علايم TMJ به درمان نياز دارند و تعداد بسيار کمتري دچار علايم مزمن يا ناتوان کننده مي‌شوند.
اتيولوژي
TMJ يک مفصل سينوويال داراي ديسک مفصلي است که امکان حرکات لولايي و لغزش را فراهم مي‌کند. اين ترکيب پيچيده حرکات امکان جويدن، بلع و صحبت کردن بدون درد و موثر را فراهم مي‌کند. سطوح مفصلي TMJ به وسيله بافت همبند فيبري پوشيده شده است؛ اين ساختار بدون عروق و بدون عصب ظرفيت بيشتري را براي مقاومت در برابر تغيير دژنراتيو و امکان بازسازي خود نسبت به غضروف هيالن ساير مفاصل سينوويال دارا است. با اين حال، کپسول مفصل سينوويال و عضلات اطراف عصب‌دهي شده هستند و به نظر مي‌رسد که منشا اصلي درد در اختلالات TMJ باشند.
توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
اختلالات مفصل فکي-گيجگاهي ميتوانند با ساير نشانگان‌هاي درد مزمن يا اختلالات روان‌شناختي همراه باشند. در موارد پيچيده ممکن است رويکرد چند رشته‌اي سودمند باشد. C
اختلالات مفصل فکي-گيجگاهي به طور عمده خودمحدودشونده هستند و در ابتدا بايد با روش‌هاي غيرتهاجمي درمان شوند. C
مطالعات درباره تطابق دايمي دندان‌ها و اسپلينت‌گذاري موقت دنداني به اندازه‌اي نيست که نشان دهنده سود يا زيان در بيماران مبتلا به اختلالات مفصل فکي-گيجگاهي باشد. B
علت اختلالات TMJ نامشخص است ولي به نظر مي‌رسد که چند عاملي باشد. التهاب يا آسيب کپسول و درد يا اسپاسم عضلاني ممکن است به علت غيرطبيعي بودن جفت‌شدن دندان‌ها، عادت‌هاي کارکردي زايد (مانند دندان قروچه [ساييدن دندان‌ها]، فشار دادن دندان‌ها، گاز گرفتن لب)، استرس، اضطراب، يا وضعيت‌هاي غيرطبيعي ديسک درون مفصلي باشد. در سال‌هاي اخير بسياري از رضيه‌هاي مطرح درباره پيدايش اختلالات TMJ زير سوال رفته‌اند. به نظر مي‌رسد که جفت‌شدن غيرطبيعي دندان‌ها در افراد مبتلا به علايم TMJ و افراد فاقد اين علايم، شيوع يکساني داشته باشد و اصلاح قرار گرفتن دندان‌ها، علايم و نشانه‌هاي اختلالات TMJ را به صورت قابل اعتمادي بهبود نمي‌بخشد. فرض بر اين است که عادت‌هاي کارکردي زايد سبب وارد آمدن ميکروتروما به TMJ يا فعاليت پيش از حد عضلات جونده مي‌شود؛ با اين حال اين عادت‌ها در بيماران بي‌علامت هم شايع مي‌باشند. اگر چه عادت‌هاي کارکردي زايد ممکن است در شروع علايم يا پيشبرد علايم در برخي از بيماران نقش داشته باشند، رابطه علت و معلولي مشخص نيست.
تشخيص افتراقي درد دهاني-صورتي
وضعيت علايم نشانه‌ها
اختلالات دنداني
آبسه دندان
درد هنگام جويدن با دندان مبتلا پوسيدگي واضح دندان؛ تموج در طول خط لثه؛ درد هنگام لمس دندان
درآمدن دندان عقل درد مبهم در پشت دندان‌هاي آسيا تندرنس دندان بيرون زده
عفونت يا التهاب
زونا و نورالژي پس از آن پيش درآمد درد به دنبال آن بثور وزيکولي بثور وزيکولي با توزيع درماتومي بدون عبور از خط وسط
ماستوييديت تب، درد گوش قرمزي و تورم پشت گوش؛ تندرنس برآمدگي ماستوييد
اوتيت خارجي خارش، درد و تندرنس گوش خارجي قرمزي و ادم مجراي خارجي گوش
اوتيت مياني تب؛ بي‌حالي؛ درد گوش قرمزي و برجستگي و کدورت پرده صماخ؛ از بين رفتن نشانه‌هاي شاخص پرده صماخ
پاروتيديت تب؛ ناخوشي؛ درد عضلاني؛ درد روي غده پاروتيد تندرنس و سفتي غده پاروتيد
سيالادنيت درد و تورم غده بزاقي مبتلا غده بزاقي تندر، سفت و يا قرمز؛ به طور معمول يک طرفه
نورالژي عصب تري‌ژمينال دردهاي خنجري ناگهاني يک طرفه در مسير توزيع عصب تري‌ژمينال معاينه به طور معمول طبيعي است
تعدادي از شواهد مطرح کننده اين نکته هستند که اضطراب، استرس و ساير وضعيت‌هاي به هم ريختگي احساسي ممکن است سبب تشديد اختلالات TMJ به ويژه در بيماران مبتلا به درد مزمن گردند. 75% بيماران مبتلا به اختلالات TMJ يک يافته روان‌شناختي غيرطبيعي قابل توجه دارند. شناسايي و درمان اختلال روان‌شناختي همزمان در رويکرد کلي به درمان درد مزمن از جمله دردهاي ناشي از اختلالات TMJ اهميت دارد.
تشخيص
معاينه باليني
علايم شايع اختلالات TMJ شامل درد فک، حرکت محدود يا دردناک فک، سردرد، درد يا سفتي گردن، صداي سايش يا کليک در مفصل، و گاهي ناتواني در باز کردن بدون درد دهان مي‌باشند. بسياري از افراد بزرگسال مبتلا به اين علايم در جستجوي درمان طبي يا دنداني نيستند. مشخص نيست که کدام يک از علايم در کدام اختلال TMJ شايع‌تر است. با اين حال عموما فرض بر اين است که صداي سايش يا کليک در مفصل، اختلال درون مفصلي را نشان مي‌دهد در حالي که سردرد، درد گردن يا حرکت دردناک فک بيان کننده مشکل عضلاني است.
معاينه TMJ و عضلات جونده بايد شامل لمس دقيق تمام ساختارها باشد. اسپاسم عضلاني و نقاط عضلاني-فاسيايي آغازگر درد ممکن است در لمس عضلات ماستر يا استرنوکليدوماستوييد شناسايي شوند که براي انجام آن مي‌توان يک انگشت را روي TMJ يا درون مجراي گوش قرار داد و بيمار در اين زمان دهان خود را باز کند و ببندد. صدا در حين باز کردن دهان ممکن است نشان دهنده جابه‌جايي ديسک درون مفصلي در هنگام حرکت فک تحتاني باشد. درد يا تورم محدود بهTMJ ميتواند بيانگر التهاب درون مفصلي باشد. صدا يک علامت شايع است و بخشي از معيارهاي تشخيصي اختلالات TMJ مي‌باشد؛ با اين حال صداهاي مفصل الزاما با شدت درد يا محدوديت کارکرد متناسب نيستند. بنابراين فقدان صداها، يک علامت قابل اعتماد براي استفاده در تعيين پاسخ به درمان نيست. فقدان درد، بهبود کارکرد و کيفيت زندگي طبيعي نشانه‌هاي مناسب‌تري براي تعيين موفقيت درمان مي‌باشند.
تشخيص افتراقي
تشخيص افتراقي درد دهاني-صورتي در جدول 1 فهرست شده است. اختلالات TMJ ميتوانند سبب درد ارجاعي به ويژه سردرد تمايز داده نشده گردند. برخي از مطالعات نشان داده‌اند که 55% بيماران مبتلا به سردرد مزمن که به متخصص بيماري‌هاي اعصاب ارجاع داده مي‌شوند علايم و نشانه‌هاي قابل توجه اختلالات TMJ را دارا مي‌باشند.
آموزش دادن به بيماران درباره روش‌هاي مراقبت شخصي و ارجاع به‌منظور درمان غيرتهاجمي بايد درباره بيماران مبتلا به سردرد مزمن تمايز داده نشده يا سردرد مقاوم به درمان استاندارد مدنظر باشد.
دسته‌بندي
به علت فقدان معيارهاي تشخيصي شفاف براي اختلالات TMJ، پژوهش با موانعي روبه‌رو است؛ با اين حال دو گروه، سيستم‌هاي دسته‌بندي تشخيص را ارايه کرده‌اند. آکادمي درد دهاني ـ صورتي آمريکا، يک سيستم دسته‌بندي تشخيصي را در سال 1995 منتشر نمود. همچنين، ابزار «معيارهاي تشخيصي پژوهشي جهت اختلالات فکي-گيجگاهي» (DMT/CDR) توسط گروه مشارکت بين‌المللي به منظور استفاده در تحقيقات در اين باره تدوين و رواسازي شد اين دو سيستم دسته‌بندي کاملا يکسان نيستند ولي تا حد زيادي به هم شبيه هستند. طول و ماهيت عميق DMT/CDR سبب شده است که اين ابزار براي استفاده روزانه در مطب پزشکان خانواده عملي نباشد؛ بنابراين در اين مقاله مورد بحث قرار نخواهد گرفت.
نسخه خلاصه شده سيستم دسته‌بندي تشخيصي ارايه شده به وسيله آکادمي درد دهاني‌ـ‌‌صورتي آمريکا در جدول 2 نشان داده شده است. اختلالات TMJ براساس منشأ آناتوميک مشکل به دو گروه اصلي تقسيم مي‌شوند: اختلالات مفصلي و اختلالات عضلات جونده. اختلالات مفصلي شامل سطح مفصلي، ديسک درون مفصلي يا استخوان‌هاي مفصل شده به هم مي‌باشند. اختلالات عضلات جونده شامل مشکلاتي هستند که در عضلات اطراف TMJ وجود دارند. شناسايي دقيق منشأ درد (درون مفصلي يا عضلاني) ممکن است به پزشک در توصيه کردن يک درمان اوليه کمک کننده باشد؛ با اين حال مشخص نيست که کدام درمان غيرتهاجمي به بهترين شکل عمل مي‌کند.
آزمون تشخيصي
آزمون‌هاي تشخيصي و تصويربرداري در اختلالات TMJ کاربرد مبهمي دارند و فقط در علايم بسيار شديد يا مزمن به کار مي‌روند. مهار عصبي با بي‌حسي موضعي ميتواند در افتراق درد دهاني-صورتي ناشي از کپسول TMJ يا ساختار عضلاني همراه کمک‌کننده باشد. عصب‌دهي حسي TMJ به طور عمده از شاخه اوريکولوتمپورال انشعاب سوم عصب تري‌ژمينال است (شکل1). بيماراني که بهبود درد را به دنبال اقدام تشخيصي مهار عصبي تجربه نمي‌کنند بايد از نظر ساير علل درد دهاني-صورتي ارزيابي گردند.
دسته‌بندي تشخيصي اختلالات
مفصل فکي-گيجگاهي
اختلالات مفصلي مفصل فکي-گيجگاهي
آنکيلوز
اختلالات مادرزادي يا تکاملي:
آپلازي، هيپرپلازي يا هيپوپلازي استخوان‌هاي جمجمه يا فک پايين
نئوپلازي مفصل فکي-گيجگاهي يا ساختمان‌هاي اطراف
اختلالات ديسک:
جابه‌جايي ديسک مفصلي با يا بدون جاافتادگي
شکستگي زايده کونديل
اختلالات التهابي:
سينوويت، کپسوليت، پلي‌آرتريت دربرگيرنده مفصل فکي-گيجگاهي
استئوآرتريت
در رفتگي مفصل فکي-گيجگاهي
اختلالات عضلات جونده
درد عضلاني موضعي (دسته‌بندي نشده)
درد عضلاني-فاسيايي
جمع‌شدگي فيبري-عضلاني
ميوزيت
اسپاسم عضلاني
نئوپلازي
درمان
در بيشتر بيماران، علايم و نشانه‌هاي اختلالات TMJ با يا بدون درمان در طي زمان بهبود مي‌يابند. 50% بيماران در طي 1 سال و 85% به صورت کامل در طي 3 سال بهبود مي‌يابند. مداخله‌هايي که آناتومي مفصل را تغيير ميدهند، يکپارچگي فضاي مفصلي را مورد تهاجم قرار ميدهند، يا فک را دستکاري مي‌نمايند ميتوانند سبب آسيب شوند و نقش آنها در بهبود علايم نشان داده نشده است. بنابراين درمان‌هاي مراقبت شخصي و غيرتهاجمي، گزينه‌هاي مناسبي هستند و بايد قبل از درمان‌هاي تهاجمي و دايمي مانند ارتودونتيک يا جراحي به کار گرفته شوند.
مراقبت شخصي
شواهد بسيار اندکي درباره برتري هر کدام از روش‌هاي درمان اختلال TMJ نسبت به ديگري وجود دارد، اگر چه اين مساله پذيرفته شده است که فارغ از نوع درماني که مدنظر قرار مي‌گيرد، مراقبت شخصي و مداخله‌هاي رفتاري بايد براي تمام بيماران توصيه شود. ارايه چند ورزش ساده، رهنمودهاي رفتاري و اطمينان‌بخشي از جمله اقدامات مهم در هنگام درمان عمده بيماران دچار علايم جديد يا متناوب مي‌باشند.
درمان غيرتهاجمي
درمان‌هاي غيرتهاجمي فراواني براي درمان اختلالات TMJ به کار مي‌روند. رشته‌هاي پزشکي، دندان‌پزشکي، درمان فيزيکي و روان‌شناسي همگي ميتوانند درمان موثري را ارايه نمايند. چندين درمان موجود در جدول 3 فهرست شده است. با توجه به آنکه بيشتر بيماران مبتلا به اختلالات TMJ با يا بدون درمان بهبود مي‌يابند اين درمان‌هاي محافظه‌کارانه بايد قبل از مدنظر قرار گرفتن درمان‌هاي تهاجمي توصيه گردند.
درمان‌هاي غيرتهاجمي اختلالات مفصل فکي-گيجگاهي
درمان‌هاي غير متعارف (alternative)
ماساژ درماني انگشتي (acupressure)
طب سوزني
خواب مصنوعي
ماساژ
اقدامات دنداني
بستن مناسب دندان‌ها به صورت موقت
مداخله‌هاي دارويي
تزريق درون مفصلي کورتيکواستروييد يا داروي بي‌حسي
تزريق درون نقاط عضلاني-فاسيايي آغازگر درد
درمان دارويي:
استامينوفن
داروهاي ضداضطراب
بنزوديازپين‌ها
داروهاي شل‌کننده عضلاني
داروهاي ضدالتهابي غيراستروييدي
داروهاي ضد افسردگي سه حلقه‌اي
روش‌هاي درمان فيزيکي
بيوفيدبک
يونتوفورز
فونوفورز
گرما درماني سطحي يا عمقي
ورزش‌هاي درماني:
حرکت جانبي فک
حرکت جلو آوردن فک
بستن فک در برابر مقاومت
باز کردن فک در برابر مقاومت
ورزش بالا دادن زبان
تحريک الکتريکي عصب از راه پوست
مداخله‌هاي روان‌شناختي
شناخت-رفتار درماني
روش‌هاي آسوده‌سازي
کنترل استرس
مداخله دارويي
همانند ساير اختلالات عضلاني-اسکلتي، مداخله‌هاي دارويي يک گزينه درماني هستند. استامينوفن و داروهاي ضدالتهابي غيراستروييدي ميتوانند در موارد درد حاد و مزمن کمک‌کننده باشند. استفاده از داروهاي شل‌کننده عضلاني يا بنزوديازپين‌ها ممکن است در صورت عدم تاثير روش‌هاي محافظه‌کارانه آسوده‌سازي در موارد اسپاسم عضلاني يا دندان قروچه مزمن ضرورت پيدا کنند. داروهاي ضد افسردگي سه حلقه‌اي ممکن است در موارد درد از جمله درد ناشي از دندان قروچه شبانه کمک‌کننده باشند. داروهاي ضد افسردگي که در درمان نشانگان درد مزمن به کار مي‌روند ممکن است در درمان اختلالات مزمن TMJ هم سودمند باشند. با اين حال بايد در هنگام تجويز داروهاي مهارکننده انتخابي بازجذب سروتونين احتياط کرد زيرا موارد نادري از دندان قروچه ناشي از داروي مهارکننده انتخابي بازجذب سروتونين گزارش شده است.
تزريق‌هاي درون مفصلي
در موارد التهاب درون کپسول TMJ مي‌توان از تزريق درون مفصلي داروهاي بي‌حس کننده موضعي يا کورتيکواستروييدها در داخل TMJ استفاده نمود. تزريق درون مفصلي بايد فقط در موارد عود حاد و شديد يا پس از عدم موفقيت درمان‌هاي محافظه‌کارانه به کار رود. تزريق‌هاي مکرر درون مفصلي کورتيکواستروييد توصيه نمي‌شوند. در يک بررسي نظام‌مند جديد، درباره استفاده از هيالورونات درون مفصلي جهت درمان پاتولوژي TMJ شواهد کافي پيدا نشد. داروهاي بي‌حسي موضعي و سم بوتولينوم نيز ميتوانند جهت تزريق در نقاط عضلاني-فاسيايي آغازگر درد براي درمان دندان قروچه مزمن به کار روند.
قرار دادن مناسب دندان‌ها
سال‌ها است که قرار دادن مناسب دندان‌ها با استفاده از اسپلينت و تطابق دايمي مناسب دندان‌ها به عنوان درمان اصلي اختلال TMJ به کار مي‌رود هر چند که درباره نقش قرار گرفتن نامناسب دندان‌هاي فک بالا و پايين در ايجاد درد TMJ شواهد بارزي وجود ندارد. دو نوع اسپلينت موجود است: اسپلينت‌هاي مرتبط با بستن مناسب دندان‌ها (occluding splints) و اسپلينت‌هاي غيرمرتبط با بستن مناسب دندان‌ها. اسپلينت‌هاي مرتبط با بستن مناسب دندان‌ها که اسپلينت‌هاي پايدارسازي نيز ناميده مي‌شوند به گونه‌اي خاص طراحي شده‌اند که قرارگيري مناسب دندان‌هاي بالا و پايين را بهبود بخشند. اسپلينت‌هاي غيرمرتبط با بستن مناسب دندان‌ها که اسپلينت‌هاي ساده هم ناميده مي‌شوند به طور عمده فک را باز مي‌کنند، کشش عضلاني را کاهش ميدهند و از روي هم ساييدن دندان‌ها پيشگيري مي‌نمايند. اسپلينت‌هاي مرتبط با بستن مناسب دندان‌ها بايد به وسيله يک دندان‌پزشک با تجربه طراحي شده، تطابق داده شوند و ممکن است هزينه کلي درماني آن چند صد دلار شود. اسپلينت‌هاي غيرمرتبط با قرارگيري مناسب دندان‌ها به‌طور معمول از نوعي پلاستيک (soft vinyl) ساخته مي‌شوند و تطابق آنها ساده‌تر و ارزان‌تر است. به طور معمول انواع ارزان آن را مي‌توان از داروخانه‌هاي محلي خريداري نمود. قرارگيري مناسب و دايمي دندان‌ها از راه ارتودونتيک يا ساييدن ميناي سطحي دندان جهت بهبود قرارگيري مناسب دنداني قابل انجام است.
گروه کاکرين به تازگي درمان تطابق دايمي دندان‌ها و اسپلينت‌هاي مرتبط با قرارگيري مناسب دندان‌ها را جهت درمان اختلالات TMJ مورد بازبيني قرار داده است. جهت نشان دادن سود يا ضرر هر کدام از درمان‌ها، شواهد کافي وجود نداشت.
همچنين در چندين کارآزمايي مقايسه کننده درمان با اسپلينت‌هاي مرتبط و غيرمرتبط با قرارگيري مناسب دندان‌ها، تفاوت معني‌داري در پيامدهاي بلندمدت درمان مشاهده نشد. تطابق مناسب دنداني چه به صورت موقت و چه به صورت دايمي، هنوز هم ميتواند درمان مناسبي براي اختلالات با علت دنداني باشد ولي نقش آن در درمان اوليه اختلالات مبهم است.
جااندازي دستي در جابه‌جايي حاد ديسک
جابه‌جايي قدامي حاد ديسک درون مفصلي يک وضعيت نادر است که سبب قفل شدن فک در وضعيت باز مي‌شود. اين امر ميتواند منجر به التهاب دردناک کپسول مفصلي شود و ميتواند بلع و خوردن را مهار کند. بيشتر بيماران مبتلا به قفل شدن حاد فک، سابقه قفل‌شدگي دوره‌اي، صداي قابل توجه در هنگام جويدن يا عادت ساييدن دندان‌ها روي هم را دارند. جابه‌جايي ديسک بايد در اولين زمان ممکن جااندازي گردد.
اگر بيمار نمي‌تواند با حرکت جانبي فک پايين و باز کردن کامل دهان، جابه‌جايي را برطرف سازد بايد جااندازي دستي را امتحان نمود. جااندازي دستي به طور معمول بدين صورت انجام مي‌شود که انگشت شست داخل دهان بيمار قرار مي‌گيرد و چانه گرفته مي‌شود و همزمان دندان‌هاي پشتي به سمت پايين کشيده شده، چانه به سمت بالا کشيده مي‌شود. کنديل فک پايين به سمت پايين جابه‌جا مي‌شود و امکان حرکت ديسک به سمت پشت و قرار گرفتن در محل خود فراهم مي‌شود. سر بيمار بايد پايدار باشد که مي‌توان از دست ديگر فرد معاينه کننده يا زيرسري يا ديوار کمک گرفت. ممکن است از داروي بي‌حس موضعي يا بنزوديازپين درون وريدي جهت کاهش درد و شل شدن اسپاسم شديد قبل از جااندازي دستي بهره جست. اگر جااندازي موفقيت‌آميز نباشد بايد بيمار در اولين زمان به وسيله يک جراح دهان ارزيابي گردد.
منبع: نوین پزشکی
رونوشت: پزشکی بالینی
