پونکسیون کمری (مهارت)

پونکسیون کمری


پونکسيون کمري هم به دلايل تشخيصي هم به دلايل درماني انديکاسيون دارد. آگاهي از کنتراانديکاسيون‌ها، آناتومي مربوطه و روش‌هاي به حداقل رساندن خطر ايجاد عوارض جهت بي‌خطر بودن و کفايت اين اقدام ضرورت دارد. خطرات، هرچند نادرند، مي‌توانند چشمگير و حتي بالقوه تهديدکننده حيات باشند. خطرات را مي‌توان با درک درست انديکاسيون‌ها، کنتراانديکاسيون‌ها و روش‌هاي انجام کار به حداقل رساند.
http://www.salamatiran.com/Images/Ne...8280468750.jpghttp://www.salamatiran.com/Images/Ne...8285468750.jpghttp://www.salamatiran.com/Images/Ne...8275468750.jpg



انديکاسيون‌ها

از پونکسيون‌ کمري به منظور به‌دست آوردن مايع مغزي – نخاعي⁽¹⁾ (CSF) براي کمک به تشخيص فرآيندهاي عفوني، التهابي، انکولوژيک و متابوليک استفاده مي‌گردد (جدول 1). انديکاسيون‌هاي درماني عبارتند از تجويز شيمي‌درماني، آنتي‌بيوتيک‌ها و داروهاي بي‌حس‌کننده.



کنتراانديکاسيون‌ها

به خاطر وضعيتي که بيمار بايد جهت انجام پونکسيون کمري بگيرد، ممکن است عدم کفايت قلبي – تنفسي رخ دهد؛ بيماران دچار درجاتي از بي کفايتي قلبي – تنفسي بايد از پونکسيون کمري پرهيز کنند. در بيماران دچار نشانه‌هاي فتق مغزي، بيماران دچار فتق تازه شروع شده در اثر افزايش فشار داخل جمجمه و بيماران دچار افزايش احتمالي فشار داخل جمجمه و نشانه‌هاي نورولوژيک کانوني نيز بايد از اين کار پرهيز نمود. در صورت وجود نگراني بايد پيش از پونکسيون کمري، سي‌تي‌اسکن جمجمه به عمل آيد و در ضمن بايد توجه داشت که سي‌تي‌اسکن ممکن است نشانه‌هاي افزايش فشار داخل جمجمه را به طور قطع نشان ندهد.

کوآگولوپاتي (اختلالات انعقادي) خطر هماتوم نخاع را افزايش مي‌دهد، هرچند سطحي از کواگولوپاتي که اين خطر را افزايش مي‌دهد، مشخص نيست. احتمال موفقيت پونکسيون کمري در بيماراني که قبلا تحت جراحي کمر قرار گرفته‌اند، در صورتي که پونکسيون توسط يک فوق تخصص راديولوژي مداخله‌اي با استفاده از روش‌هاي تصويربرداري انجام گردد، ممکن است افزايش يابد.



تجهيزات

ظروف موجود در بازار حاوي وسايل لازم، از جمله سوزن نخاعي همراه با استايلت (stylet)، داروهاي پاک‌کننده پوست، شان، لوله‌هاي اتصال و مانومتر هستند. سوزن شماره 22 بهتر است زيرا سوراخ کوچک‌تر خطر نشت CSF‌ را کاهش خواهد داد. در کل از سوزن 5/1 اينچي (8/3 سانتي‌متري) در شيرخواران، 5/2 اينچي (3/6 سانتي‌متري) در کودکان و 5/3 اينچي (9/8 سانتي‌متري) در بزرگسالان استفاده مي‌شود.

وضعيت بيمار

بيمار بايد در وضعيت خوابيده به پهلو يا نشسته قرار بگيرد. وضعيت خوابيده به پهلو از جهت اندازه‌گيري دقيق فشار ورودي و کاهش خطر سردرد پس از پونکسيون ارجح است. از آنجا که همه بيماران را در هر وضعيتي نمي‌توان قرار داد، يادگيري انجام پونکسيون در وضعيت خوابيده به پهلوي راست و چپ و نيز قائم منطقي است. بعد از وضعيت‌دهي بايد از بيمار خواست وضعيت جنيني يا قوس «گربه مانند» به خود بگيرد و پشت خود را خم کند؛ بدين ترتيب فاصله بين زوايد نخاعي بيشتر مي‌گردد. بايد مهره‌هاي کمر بيمار در وضعيت نشسته، عمود بر ميز و در وضعيت خوابيده به پهلو، موازي ميز باشد.



شاخصه‌ها

با چشم خطي بين سطوح فوقاني ستيغ‌هاي ايلياک ترسيم کنيد که خط وسط را در زايده نخاعي L4 قطع کند. سوزن را در فضاي بين L3 و L4 يا بين L4 و L5 وارد کنيد، زيرا طناب نخاعي در بالاي اين نقاط تمام مي‌شود. بايد پيش از آمادگي پوست و استفاده از بي‌حسي موضعي شاخصه‌ها را لمس نماييد زيرا اعمال ذکر شده ممکن است شاخصه‌ها را مخفي کنند. از قلم نشان‌گذاري روي پوست براي مشخص‌کردن محل مناسب استفاده کنيد.



آمادگي

پس از پوشيدن دستکش استريل، پوست را با يک ماده ضدعفوني‌کننده مناسب (پوويدون – آيوداين يا محلول حاوي کلرهگزيدين) پاک کنيد. ماده ضدعفوني‌کننده را به صورت دايره‌هاي هم‌مرکز بزرگ‌شونده به کار ببريد. ناحيه را با شان استريل بپوشانيد.



تسکين درد و آرام‌بخشي

پونکسيون کمري دردناک و اضطراب‌زاست. دست کم بي‌حسي موضعي مناسب است. اگر وقت داشته باشيد مي‌توانيد قبل از آماده‌‌کردن پوست از کرم بي‌حس‌کننده موضعي استفاده نماييد. پس از پاک‌شدن و پوشيده‌شدن پوست با شان، مي‌توان ماده‌ بي‌حس‌کننده را زير پوست وارد کرد. مي‌توان از آرام‌بخش‌ها و مسکن‌هاي سيستميک نيز استفاده نمود.



پونکسيون‌ کمري

پس از لمس مجدد شاخصه‌ها ، در حالي که استايلت را محکم گرفته‌ايد، سوزن را در سطح فوقاني زايده نخاعي تحتاني در خط وسط با زاويه حدود 15 درجه به سمت سر (گويي که ناف بيمار را هدف گرفته‌ايد) وارد کنيد. مطابق داده‌هاي جديد، استفاده از سوزن «نوک مدادي» مي‌تواند خطر سردرد پس از پونکسيون را در اثر نشت CSF کاهش دهد، چرا که اين سوزن رشته‌هاي کيسه سخت شامه را قطع نمي‌کند بلکه پخش مي‌کند. در صورت استفاده از سوزن‌هاي شيب‌دار (که بيشتر مورد استفاده قرار مي‌گيرند)، شيب سوزن بايد در صفحه ساژيتال باشد تا رشته‌هاي کيسه سخت شامه را که موازي محور فقرات قرار دارند، قطع نکند بلکه پخش کند.

در صورت وضعيت‌دهي مناسب، سوزن بايد به ترتيب از پوست، بافت زير جلدي، رباط فوق نخاعي، رباط بين نخاعي واقع در بين زوايد نخاعي، رباط زرد، فضاي اپيدورال شامل شبکه وريدي مهره‌اي دروني، سخت شامه و عنکبوتيه عبور کند و وارد فضاي زيرعنکبوتيه و بين رشته‌هاي عصبي دم اسب گردد. هنگامي که سوزن در حال عبور از رباط زرد است، ممکن است يک صداي تق احساس کنيد. پس از اين نقطه، استايلت را در فواصل 2 ميلي‌متري عقب بکشيد تا جريان CSF ارزيابي گردد. اگر تلاش شما موفقيت‌آميز نبود و به استخوان رسيديد، سوزن را تا بافت زير جلدي عقب بکشيد (از پوست خارج نشويد) و دوباره در جهت‌ ديگري سوزن را برانيد. پس از ورود سوزن به فضاي زير عنکبوتيه، CSF بيرون خواهد زد. در صورت پونکسيون تروماتيک، CSF ممکن است آغشته به خون باشد. با جمع‌آوري CSF بيشتر بايد خون پاک شود مگر اينکه منبع خون، خونريزي زيرعنکبوتيه باشد. اگر جريان مايع مناسب نبود، مي‌توانيد سوزن را 90 درجه بچرخانيد چرا که ممکن است ريشه عصب ورودي آن را بسته باشد.



فشار ورودي

تنها در بيماراني که به پهلو خوابيده‌اند، مي‌توان فشار ورودي را اندازه گرفت. براي اتصال مانومتر به وسط سوزن از يک لوله قابل انعطاف استفاده نماييد. اين کار را بايد پيش از گرفتن هرگونه نمونه‌اي انجام دهيد. پس از آنکه با بالارفتن ستون مايع متوقف شد، مي‌توان اندازه‌گيري را انجام داد. ممکن است ديدن نبض حاصل از حرکت قلبي يا تنفسي مقدور باشد.



جمع‌آوري نمونه

CSF قطره قطره وارد لوله‌هاي جمع‌آوري خواهد شد؛ هرگز نبايد آن را آسپيره نمود زيرا حتي مقادير اندک فشار منفي مي‌تواند مساعدکننده خونريزي باشد. مقدار مايع جمع‌آوري شده بايد محدود به کوچک‌ترين حجم مورد نياز باشد (نوعا 4-3 ميلي‌ليتر). اگر فشار ورودي اندازه گرفته شده باشد، بايد با گرفتن دريچه به سمت بيمار و تخليه به داخل لوله مايع را از مانومتر جمع‌آوري کرد. پس از جمع‌آوري نمونه کافي، استايلت را به جاي خود برگردانيد و سوزن را برداريد.



پيگيري

بايد موضع را تميز و از بانداژ استفاده نمود. علي‌رغم باور عمومي، استراحت در بستر از بروز سردرد پس از پونکسيون کمري نمي‌کاهد.



عوارض

بيماران ممکن است به خاطر دشواري شناسايي شاخصه‌ها، چالش‌زا باشند. استئوآرتريت، اسپونديليت آنکيلوزان، کيفواسکوليوز، سابقه جراحي کمر و بيماري دژنراتيو ديسک ممکن است پونکسيون را دشوارتر سازند. در بيماران دچار اين وضعيت‌ها ممکن است مشاوره با يک متخصص بيهوشي يا فوق‌ تخصص راديولوژي مداخله‌اي لازم گردد تا پونکسيون کمري با موفقيت انجام گيرد.

عوارض ناشي از پونکسيون کمري عبارتند از فتق، عدم کفايت قلبي – تنفسي، درد موضعي يا ارجاعي، سردرد، خونريزي، عفونت، کيست اپيدرمي زير عنکبوتيه و نشت CSF. شايع‌ترين عارضه، سردرد است که تا 36‌ از بيماران ظرف 48 ساعت پس از پونکسيون دچار آن مي‌گردند. علت سردرد مي‌تواند نشت CSF از محل پونکسيون با سرعتي بيش از سرعت توليد CSF باشد. با افزايش اندازه سوزن نخاعي، بروز سردرد بيشتر مي‌گردد. وخيم‌ترين عارضه فتق است که امکان دارد در صورت وجود گراديان فشاري بالا بين کمپارتمان‌هاي جمجمه‌اي و کمري رخ دهد. اين گراديان مي‌تواند حين پونکسيون کمري افزايش يابد و به فتق ساقه مغز بينجامد. مي‌توان با اخذ شرح حال و معاينه نورولوژيک دقيق، بيماران در معرض خطر بالا براي فتق را شناسايي نمود. اگر باز نگراني در مورد انجام پونکسيون وجود داشته باشد، سي‌تي‌اسکن ممکن است مفيد واقع گردد ولي در ضمن بايد توجه داشت که ممکن است تصاوير حاصل از آن افزايش فشار را مشخص نکنند. البته سي‌تي‌اسکن براي تمام بيماران ضروري نيست چرا که مي‌تواند تشخيص و درمان را با تاخير مواجه سازد. خونريزي بيشتر در بيماران دچار استعداد ارثي خونريزي رخ مي‌دهد. خونريزي ايجاد شده ممکن است طناب نخاعي را تحت فشار قرار دهد. هيچ معيار مطلقي در مورد درجه اختلال انعقادي و خطر خونريزي وجود ندارد و بنابراين قضاوت باليني ضروري است. کيست‌هاي اپيدرمي زير عنکبوتيه مي‌توانند در نتيجه ورود بخشي از پوست به فضاي زير عنکبوتيه ايجاد شوند و با استفاده از سوزن همراه با استايلت مي‌توان مانع ايجاد آن گشت.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۱۷
پزشکی بالینی