آسپرین و بیماری قلبی- عروقی
کليه بيماراني که در حال حاضر براي پيشگيري اوليه آسپيرين مصرف ميکنند بايد به صورت انفرادي بررسي شوند تا معلوم شود آيا چنين درماني براي آنها قابل توجيه است يا خير...
مساله باليني
بيماري قلبي- عروقي مسوول حدود 2 ميليون مرگ در اتحاديه اروپا در سال 2000 بوده است. آسپيرين روزانه با دوز کم جهت پيشگيري ثانويه از بيماري قلبي- عروقي تاييد شده است. با اين حال، مصرف دوز کم آسپيرين جهت پيشگيري اوليه در بريتانيا تاييد نشده و شواهد منتشره از اين فرضيه که مزاياي اين اقدام واقعا برتر از مضرات آن باشد، حمايت نمي‌کند. لذا شروع چنين درماني جهت پيشگيري اوليه از بيماري قلبي- عروقي به عنوان يک اقدام روتين بايد کنار گذاشته شود.
شواهد براي تغيير
اين که آيا مزاياي آسپيرين در افراد بدون سابقه بيماري
قلبي- عروقي بر خطرات آن مي‌چربد يا خير، مورد ترديد است. اين موضوع تا حدودي بدين علت است که درمان طولاني‌مدت با دوز کم آسپيرين، به ميزان قابل توجهي احتمال خونريزي گوارشي را افزايش مي‌دهد. همچنين شواهد منتشره هرگز به طور واضحي از مصرف آسپيرين در اين شرايط حمايت نکرده‌اند و داده‌هاي در حال جمع‌آوري چنين تجربه‌اي را بيش از پيش زير سوال برده‌‌اند.
يک فرابررسي که بر روي 6 کارآزمايي شاهددار تصادفي‌شده (شامل درمجموع 95000 شرکت‌کننده) صورت گرفته، مصرف آسپيرين براي پيشگيري اوليه از بيماري قلبي- عروقي را مورد بررسي قرار داده است. مصرف آسپيرين حوادث عروقي جدي را (حدود 07/0 درسال کاهش داده بود (51/0 در سال با مصرف آسپيرين در برابر 57/0 در سال در گروه شاهد، 0001/0=p). اين مساله عمدتا به دليل کاهش مطلق حدود 05/0 درصدي در احتمال بروز انفارکتوس غيرکشنده ميوکارد بود (18/0 در برابر 23/0 در سال در گروه شاهد؛ 0001/0>p؛ تعداد لازم براي درمان يک نفر در سال حدود 2000 نفر). با اين حال آسپيرين باعث افزايش مطلق حدود 03/0 در سال در خونريزي گوارشي عمده يا ديگر خونريزي‌هاي خارج جمجمه‌اي شده بود (10/0 در سال برابر 07/0 در سال؛ 0001/0>p؛ تعداد لازم براي آسيب در سال حدود 3300 نفر). ميزان مرگ‌ومير ناشي از کليه علل، مرگ ناشي از بيماري عروق کرونري قلب و سکته مغزي بين گروه‌هاي شاهد و آسپيرين تفاوت معني‌داري نشان نمي‌داد. کاهش نسبي در حوادث عروقي جدي به شکل معني‌داري به سن، جنس، فشار خون، سابقه ديابت يا خطر پيش‌بيني‌شده بيماري عروق کرونري قلب وابسته نبود.
ديگر مرورهاي نظام‌مند و يک کارآزمايي تصادفي‌شده که به تازگي انتشار يافته است، از اين يافته‌ها حمايت ميکنند. در يک فرابررسي مختص جنس انجام‌شده روي شش کارآزمايي مربوط به پيشگيري اوليه که در فرابررسي «همکاري پژوهشگران کارآزمايي‌هاي آنتي‌ترومبوتيک»(1) گنجانده شده بودند، درمان با آسپيرين براي مدت ميانگين 4/6 سال باعث فايده مطلق به طور ميانگين حدود 3 مورد حادثه قلبي- عروقي پيشگيري‌شده به ازاي هر 1000 زن و 4 مورد حادثه قلبي- عروقي پيشگيري‌شده به ازاي هر 1000 مرد شده بود. اين فوايد با 5/2 حادثه خونريزي‌دهنده عمده در هر 1000 زن و 3 حادثه خونريزي‌دهنده عمده در هر1000 مرد خنثي مي‌شد. در يک مطالعه مروري که به ارزيابي 5 کارآزمايي شاهددار تصادفي‌شده مربوط به پيشگيري ثانويه يا اوليه در بيماران مبتلا به پرفشاري خون پرداخته بود، معلوم شد که آسپيرين در مقايسه با دارونما در بيماران دچار افزايش فشار خون و بدون بيماري قلبي- عروقي باعث کاهش احتمال بروز سکته مغزي يا «کليه حوادث قلبي- عروقي» نمي‌شود. روي هم رفته مقدار مزاياي حاصل از آسپيرين مشابه مضرات آن بود. يک مطالعه مروري ديگر 6 کارآزمايي شاهددار تصادفي‌شده مربط به آسپيرين را که روي افراد مبتلا به ديابت و بدون بيماري قلبي- عروقي قلبي انجام گرفته بود، مورد ارزيابي قرار داده است؛ در اين مطالعه هيچ کاهشي در احتمال حوادث قلبي- عروقي عمده يا کليه علل مرگ‌ومير با مصرف آسپيرين به عنوان پيشگيري اوليه در بيماران مبتلا به ديابت يافت نشده است. کارآزمايي آسپيرين براي آترواسکلروز بدون علامت(1)، 3350 فرد با سن 75-50 سال و بدون بيماري قلبي- عروقي باليني آشکار و شاخص مچ پا به بازوي 95/0 يا کمتر که حين غربالگري اندازه‌گيري شده بود (يک عامل خطرساز براي حوادث قلبي- عروقي) به طور تصادفي به دو گروه تحت درمان با روزانه 100 ميلي‌گرم آسپيرين با روکش روده‌اي يا دارونما تقسيم شدند. در يک دوره پيگيري با ميانه 2/8 سال، آسپيرين از نظر کاهش پيامد اصلي حوادث کرونري کشنده يا غير کشنده، سکته مغزي يا لزوم بازگشايي عروق، موثرتر از دارونما نبود.
با مصرف آسپيرين براي پيشگيري اوليه، به نظر مي‌رسد کاهش مطلق حوادث قلبي- عروقي کشنده يا ناتوان‌کننده اندک باشد تا حداقل افزايش خونريزي‌هاي خارج جمجمه‌اي و داخل جمجمه‌اي جدي ناشي از آسپيرين خنثي شود. به نظر نمي‌رسد کارآزمايي‌هايي که در حال حاضر موجود هستند توجيه‌کننده راهکارهايي باشند که از مصرف معمول آسپيرين جهت پيشگيري اوليه در افراد، واضحا دفاع ميکنند؛ و اين نتيجه‌گيري صرف نظر از جنسيت، فشار خون يا خطر پيش‌بيني‌شده بيماري قلبي- عروقي در اين افراد يا وجود يا فقدان سابقه ديابت، مصداق دارد.
موانع فراروي تغيير
چندين راهکار منتشرشده بين سال‌هاي 2005 و 2008، مصرف آسپيرين براي پيشگيري اوليه از بيماري قلبي- عروقي را در گروه‌هاي مختلفي از بيماران شامل بيماران خاصي با ديابت نوع 2، افراد داراي خطر بيماري قلبي- عروقي 20 يا بيشتر طي 10 سال و افراد با خطر مرگ‌ومير قلبي- عروقي بيش از 10 توصيه کرده‌اند. راهکار اخيرا منتشرشده از سوي شبکه راهکارهاي بين‌دانشکده‌اي اسکاتلند(2) بيان مي‌کند که مصرف دوز پايين آسپيرين براي پيشگيري اوليه از بيماري عروقي در بيماران مبتلا به ديابت توصيه نمي‌شود. با اين حال جامعه پرفشاري خون بريتانيا به تازگي راهنماي خود مبتني بر ترويج مصرف آسپيرين براي پيشگيري اوليه را مجددا تاييد کرده است. اين راهکارها به همراه پذيرش اين مطلب که دوز پايين آسپيرين براي پيشگيري ثانويه مفيد مي‌باشد، مي‌تواند باعث تجويز فراگير آسپيرين براي پيشگيري اوليه و نيز فروش بدون نسخه اين دارو جهت مصرف آن توسط خود بيماران شود. اين مساله نيز که عوامل خطرسازي که حوادث عروقي را پيش‌بيني ميکنند، حوادث خونريزي‌دهنده را هم پيش‌بيني ميکنند، هيچ ارزشي ندارد؛ لذا بيماراني را که از مصرف آسپيرين سود مي‌برند مي‌توان تنها در صورتي که قبلا يک حادثه عروقي داشته‌اند، بر اساس نمره‌هاي خطر شناسايي کرد.
چگونه بايد طبابت خود را تغيير دهيم؟
آسپيرين با دوز پايين نبايد به طور متداول براي پيشگيري اوليه از بيماري قلبي- عروقي تجويز شود. شواهد فعلي مزيت خالص ارزشمندي را براي اين درمان، حتي در زيرگروه‌هاي خاصي نظير بيماران داراي فشار خون بالا يا ديابت مشخص نکرده است. به علاوه چنين درماني با خطر بالقوه خونريزي‌هاي جدي همراه است. کليه بيماراني که در حال حاضر آسپيرين را به منظور پيشگيري اوليه مصرف ميکنند بايد تک‌تک مجددا بررسي شوند و تصميم‌گيري در مورد ادامه يا قطع درمان بايد بعد از اطلاع‌رساني کامل به اين بيماران در مورد شواهد موجود، انجام پذيرد.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۸۰
رونوشت : پزشکی بالینی
