بررسی بی خطری مهارکننده های نورآمینیداز در درمان آنفولانزای h1n1 در طی بارداری

بررسی بی خطری مهارکننده های نورآمینیداز در درمان آنفولانزای H1N1 در طی بارداری

بی خطری مهارکننده های نورآمینیداز برای درمان آنفولانزای H1N1 جدید در زنان باردار و شیرده در یک بررسی منتشرشده در اولین شماره مجله انجمن پزشکی کانادا در 15 ژوئن خلاصه شد.

توشیهیرو تاناکا و همکارانش از بخش فارماکولوژی بالینی و توکسیکولوژی بیمارستان کودکان و دانشگاه تورنتو در اونتاریوی کانادا معتقدند: «یک گونه جدید از ویروس آنفولانزا A (آنفولانزای AH1N1 جدید) که منشاء آن از خوک بوده به سرعت از یک شیوع اولیه در مکزیک و آمریکای جنوبی به کانادا و بسیاری از کشورهای اروپایی و آسیا گسترش یافته است.»

آن ها بیان می دارند که «در نتیجه در 29 آوریل 2009 سازمان جهانی بهداشت سطح هشدار برای پاندمی آنفولانزا را به 5 ارتقاء داده است. از آن جایی که بسیاری از مبتلایان جوان هستند، مساله مراقبت از زنان باردار و شیرده به نوعی نگرانی تبدیل شده است.»

در آمریکا مسؤولان مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها معتقدند که H1N1 به داروهای ضد ویروسی مهارکننده نورآمینیداز مانند اسلتامیویر و زانامیویر که فاز اولیه عفونت آنفولانزا را هدف گیری می کنند حساس است. با این حال این گونه از آنفولانزا به آمانتادین، ریمانتادین و آدامانتان های دیگر مقاوم است.
درمان های آنفولانزای H1N1

زنان باردار به خصوص در سه ماهه سوم بارداری در معرض بیشترین خطر عوارض ناشی از آنفولانزا مانند مرگ و میر قرار دارند اگرچه در مورد گونه جدید آنفولانزا AH1N1 کنونی اطلاعات محدود است.

در حال حاضر مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها برای زنان باردار و افرادی که در معرض خطر بالای عوارض این بیماری هستند، کاربرد اسلتامیویر یا زانامیویر را برای درمان و پیشگیری علیه آنفولانزا H1N1 جدید توصیه می کنند. درمان باید در عرض 48 ساعت پس از شروع اولیه علایم مربوط به آنفولانزا آغاز شود.

با کاربرد پایگاه داده های MEDLINE از سال 1950 تا هفته دوم می 2009 وEMBASE از سال 1980 تا هفته 19 سال 2009 از طریق سیستم OVID، محققان مقالاتی را برای یافتن گزارشاتی از کاربرد اسلتامیویر یا زانامیویر در طی بارداری و شیردهی جستجو کردند. هم چنین محققان اطلاعات مرتبط با این موضوع را از طریق شبکه خدمات اطلاعات تراتوژن در ژاپن جمع آوری کردند. حتی پیش از پاندمی کنونی، در ژاپن کاربرد اسلتامیویر یا زانامیویر برای بیماران مبتلا به آنفولانزای تاییدشده نسبتاً مرسوم بوده است.

شواهد محدود به دست آمده تا کنون نشان می دهند که اسلتامیویر تراتوژن مهمی در انسان نیست. از آن جایی که در ارتباط با بی خطری کاربرد اسلتامیویر در طی بارداری در مقابل زانامیویر اطلاعات بیشتری موجود است، در زنان باردار کاربرد اسلتامیویر به زانامیویر ارجحیت دارد.
تصور می شود هر دو این داروها با شیردهی سازگارند و در صورت ادامه شیردهی در حین مصرف این داروها احتمال قرارگرفتن نوزاد در معرض هر یک از این آن ها بعید است. در واقع به دلیل فواید ضدعفونی کننده شیر مادر برای نوزادان، ادامه شیردهی حتی در صورت درمان مادر با اسلتامیویر و زانامیویر توصیه می شود.
به نظر می رسد اوسلتامیویر به میزان وسیعی به وسیله جفت متابولیزه می شود اما انتقال متابولیت از طریق جفت کامل نیست و تجمع دارو در نوزاد حداقل است. نظارت دارویی پس از ورود به بازار نشان می دهد از 61 زن حامله که در زمان نامشخصی از بارداری در معرض اسلتامیویر قرار گرفته اند، 10 نفر سقط کردند که از میان آن ها 6 سقط درمانی بوده و از میان این موارد 1 مورد تریزومی 21 و یک مورد انانسفالی بوده است.

نتایج مشابه در بررسی ژاپنی
اطلاعات به دست آمده از خدمات اطلاعاتی تراتوژن ژاپن نتایج مشابهی را نشان داد. در میان 90 زن باردار که دوزهای درمانی اسلتامیویر را دریافت کرده بودند، 1 مورد نقص عضو (1/1%) مشاهده شد که با مقادیر به دست آمده از میزان نقایص عضوی عمده در جمعیت معمول جامعه تفاوت قابل توجهی ندارد (3%-1%).
اطلاعات بی خطری مربوط به کاربرد زانامیویر در طی بارداری بسیار محدود است. در طی کارآزمایی های بالینی، 3 زن باردار ناخواسته در معرض زانامیویر قرار گرفتند، که یک مورد از آن ها خود به خود سقط شد، یک مورد خاتمه داده شد و یک مورد به تولد یک نوزاد سالم انجامید. زنی که در مؤسسه اطلاعات دارویی در دوران بارداری ژاپن ثبت نام کرده بود در هفته 4 بارداری زانامیویر دریافت کرد و در نهایت یک نوزاد سالم به دنیا آورد.

به شرط آن که تماس بین مادر و نوزاد به دلایل دیگر منع نشده باشد، شیردهی در طی درمان مادر با اسلتامیویر یا زانامیویر مجاز است و نیاز به تنظیم دوز وجود دارد. برای نوزادانی که از شیر مادران دریافت کننده اسلتامیویر یا زانامیویر تغذیه می کنند باید به منظور درمان مستقیم آنفولانزا یا کموپروفیلاکسی، دوز توصیه شده اسلتامیویر یا زانامیویر برای نوزادان تجویز شود.

نوزادانی که در طی بارداری یا شیردهی در معرض اسلتامیویر یا زانامیویر قرار می گیرند باید پایش شده و کاملاً تحت نظر قرار گیرند تا امکان جمع آوری اطلاعات آینده نگر در ارتباط با مسائل ایمنی احتمالی مربوط به این داروها فراهم شود.
این آنفولانزا واکسن ندارد!

محققان نتیجه می گیرند: «در حال حاضر هیچ واکسنی برای آنفولانزای H1N1 وجود ندارد. با وجود این به دلیل شیوع مرگ و میر بالاتر در میان زنان باردار و اپیدمی های همزمان احتمالی با آنفولانزای H1N1 جدید، واکسیناسیون آنفولانزای فصلی باید ادامه یابد. بعید است که یک واکسن غیرفعال شده علیه آنفولانزای H1N1 جدید پس از تولید مانند واکسن های معمولی آنفولانزا برای زنان باردار و شیرده منع مصرف داشته باشد.»

متن بالینی

مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها در آمریکا گزارش کرده اند که زنان باردار در معرض خطر بالاتر ابتلا به عوارض ویروس آنفولانزای H1N1 جدید هستند. درمان توصیه شده و پروفیلاکسی برای ویروس آنفولانزای H1N1 جدید مهارکننده های نورآمینیداز مانند اسلتامیویر و زانامیویر هستند. با وجود این بر اساس گزارش هفتگی MMWR مورخ 1 می 2009، آدامانتان ها علیه این گونه آنفولانزا موثر نیستند.

این بررسی بی خطری مهارکننده های نورآمینیداز را برای درمان ویروس آنفولانزای H1N1 جدید در زنان باردار و شیرده خلاصه کرده است.

نکات مهم بررسی

· در جستجوی مقالات از پایگاه داده های MEDLINE (از سال 1950 تا هفته دوم می 2009) وEMBASE (از سال 1980 تا هفته 19 سال 2009) بررسی هایی که در ارتباط با کاربرد اسلتامیویر یا زانامیویر در طی بارداری و شیردهی بودند شناسایی شدند.

· اطلاعات بیشتر از مرکز خدمات اطلاعاتی تراتوژن ژاپن به دست آمد.

· در مورد انتقال ویروس های آنفولانزا از جفت به جنین اطلاعات محدودی در دسترس است.

· ویروس های آنفولانزا تراتوژن نیستند.

· آنفولانزای مادر در طی بارداری ممکن است به دلیل هایپرترمی اثرات تراتوژنیک غیرمستقیمی بر جنین داشته باشد.

· خطر ابتلا و آسیب ناشی از آنفولانزای فصلی در زنان باردار به خصوص در سه ماهه سوم بارداری نسبت به زنان غیرباردار و زایمان کرده بالاتر است.

· 20 زن باردار در ایالات متحده اخیراً به عفونت آنفولانزای H1N1 جدید مبتلا شده بودند که 15 مورد آن ها تایید شد:

سه نفر در بیمارستان بستری شدند و یک نفر در اثر عوارض تنفسی جان باخت.

· مشخص نیست که آیا ویروس های آنفولانزا به شیر انسان منتقل می شوند یا خیر.

· به دلیل در دسترس بودن اطلاعات بیشتر در مورد بی خطری اسلتامیویر، درمان یا کموپروفیلاکسی با این دارو در زنان باردار ارجح است.

• اسلتامیویر در کبد به متابولیت فعال خود یعنی اسلتامیویر کربوکسیلات هیدرولیز می شود. نیمه عمر حذف این دارو 6 تا 10 ساعت است. دوز درمانی این دارو ظرف 48 ساعت پس از شروع علایم اولیه، 75 میلی گرم دو بار در روز برای بالغین و 2mg/kg دو بار در روز برای کودکان به مدت 5 روز است.
• 
  

• <دوز کموپروفیلاکسی 75 میلی گرم یک بار در روز برای بالغین و 2mg/kg یک بار در روز برای کودکان به مدت 10 روز است. از 61 زن بارداری که در معرض اسلتامیویر قرار گرفته بودند، 10 نفر سقط کردند (6 سقط درمانی)، 1 کودک کروموزوم 21 سه تایی و یک کودک انانسفالی داشت. از 90 زن باردار ژاپنی که در سه ماهه اول با اسلتامیویر درمان شدند، 1 کودک (1/1%) با نقص عضو متولد شد که این رقم مشابه شیوع 1% تا 3% در جمعیت معمول جامعه است.
• 
  

· زانامیویر می تواند برای درمان یا کموپروفیلاکسی آنفولانزای H1N1 به کار رود اما اطلاعات مربوط به بی خطری آن در دوران بارداری محدود است:

• تجویز از راه استنشاق ارادی در کودکان کوچک مشکل تر است.
• نیمه عمر حذف این دارو 6 تا 10 ساعت است.

• دوز درمانی این دارو ظرف 48 ساعت پس از شروع علایم اولیه، 10 میلی گرم از راه استنشاقی دو بار در روز برای بالغین و کودکان و به مدت 5 روز است.

• دوز کموپروفیلاکسی 10 میلی گرم از راه استنشاقی یک بار در روز به مدت 10 روز است.

• از 4 زن بارداری که در معرض زانامیویر قرار گرفته بودند، 1 نفر خود به خود سقط کرد، 1 زن به بارداری خود خاتمه داد و دو زن نوازدان سالمی به دنیا آوردند.
• 
  

· اسلتامیویر و زانامیویر با شیردهی سازگارند.


· در یک زن شیرده که اسلتامیویر دریافت می کند، حداکثر سطوح اسلتامیویر38/2 ng/mL و حداکثر سطوح متابولیت آن در شیر 39/5 ng/mL بوده که معادل0/012 mg/kg/day در نوزاد است.

· پس از استنشاق زانامیویر، حداکثر سطوح 34 تا 96 ng/mL است که تخمین زده می شود معادل 0/075mg/kg در نوزاد شیرخوار باشد.

· در مادر شیرده یا نوزاد شیرخوار نیازی به تنظیم دوزها نیست.

· نوزادانی که از شیر مادر تغذیه می کنند باید دوزهای توصیه شده برای درمان یا کموپروفیلاکسی را دریافت کنند حتی اگر مادر اسلتامیویر یا زانامیویر دریافت می کند.


· برای آنفولانزای H1N1 جدید هیچ واکسیناسیونی در دسترس نیست اما به دلیل احتمال آسیب بیشتر زنان باردار و احتمال اپیدمی های همزمان آنفولانزای H1N1 جدید، واکسیناسیون برای آنفولانزای فصلی توصیه می شود.


پیامدهای بالینی

• در زنان باردار در معرض خطر آنفولانزای H1N1 جدید، درمان توصیه شده اسلتامیویر است.
  
• در زنان شیرده که نیاز به درمان آنفولانزای H1N1 جدید دارند، اسلتامیویر و زانامیویر هر دو با شیردهی سازگار هستند.

http://cme.medscape.com/viewarticle/704736_print

منبع:قطره