تغییر و تحولات صورت گرفته در dsm 5

http://www.migna.ir/images/docs/000020/n00020339-b.jpg


مقدمه كوتاه درباره DSM

DSM مخفف Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی است که براي اولين بار توسط انجمن روان­پزشکی آمریکا انتشار یافت و شامل توصیف علائم و دیگر معیارها برای تشخیص اختلالات روانی است.

این معیارها زبان مشترکی را میان بالینگران برای تشخیص ارائه می­دهند.


DSM با تعریف روشن معیارها برای اختلالات روانی به اتخاذ تشخیص­های دقیق و سازگار برای اختلالات روانی کمک کرده است؛


به طور مثال تشخیص اسکیزوفرنیا از یک بالینگر به بالینگر دیگر ثابت است، و برای هر دو متخصص چه در آمریکا اقامت داشته باشند و چه در دیگر مناطق بین­ المللی اسكيزوفرنيا معنی یکسانی می­دهد.

DSM شامل یک علامت تجاری ثبت می‌باشد که متعلق به انجمن روان­پزشکان آمریکا APA می­باشد. در ایالات متحده آمریکا نیاز به جمع­آوری اطلاعات انگیزه اولیه برای طبقه بندی اختلالات روانی به شمار می­رفت.

اولین اقدام برای جمع ­آوری اطلاعات درباره بیماری‌های روانی در آمریکا، ثبت فراوانی یک طبقه از بیماری‌های روانی تحت عنوان (کانا/ دیوانگی) در سرشماری سال ۱۸۴۰ بود.

در سال ۱۸۸۰ بین هفت طبقه بیماری روانی تمایز قایل شدند که شامل (شیدایی، مالیخولیا، مونومانی (مشغولیت فکری بیمارگون، فلج ناقص، زوال عقل، می­بارگی و صرع) می‌باشد.

در سال ۱۹۱۷ کميته آماری انجمن روان­پزشکی آمریکا (انجمن پزشکی- روان­شناسی آمریکا) همراه با کمیسیون حل بهداشت روانی طرحی تصویب کرد که جهت سرشماری برای بیمارستان‌های روانی مورد استفاده قرار گرفت. گرچه این سیستم در مقایسه با سیستم­های قبلی بیشتر یک سیستم بالینی بود ولی در درجه نخست هنوز یک طبقه­ بندی آماری محسوب می­شد که بعداً چندین بار اصلاح شد.

در جنگ جهانی دوم با توجه به حجم بالای مبتلایان به آسیب‌های روانی، روان­پزشکان آمریکا با سیل مراجعان مواجه شدند و ضرورت ارزیابی، اقدام و معالجه سربازان آسيب­دیده مشهود شد. در واقع مرکز این حرکت به دور از مؤسسات فکری و کلینیک‌های سنتی بود.


ارتش آمریکا با تشکیل یک کمیته به وسیله روان­پزشکان و سرتیپ ویلیام سی منیجر به طبقه­بندی و ایجاد یک برنامه که medical 203 نامیده می­شد، اقدام کرد که در سال ۱۹۴۳ مثل یک اطلاعیه فنی وزارت جنگ اعلام شد و توسط همه نیروهای مسلح پذیرفته شد. این طبقه­بندی بسیار تحت تأثیر اختلالات رفتاری سربازان بود.

مقارن با آن سازمان بهداشت جهانی ششمین چاپ ICD را منتشر کرد که برای اولین بار در آن اختلالات روانی گنجانده شده بود.

ICD-6 بسیار تحت تأثیر شدید مجموعه اصطلاحات اداره سربازان قرار داشت و شامل ۱۰ طبقه برای روان­پریشي­ها، ۹ طبقه برای روان­رنجوری­ها و ۷ طبقه برای اختلال‌های منش، رفتار و هوش بود.

کمیته اطلاعات و آمار انجمن روان­پزشکی آمریکا، نسخه متفاوتی از ICD-6 را به عنوان اولین چاپ راهنمای تشخیصي و آماری اختلالات روانی (DSM-I) در سال ۱۹۵۲ منتشر کرد.

· DSM-I این راهنما واژه ­نامه ­ای داشت که طبقات تشخیصی در آن توصیف شده و نخستین راهنمای رسمی اختلالات روانی بود و بر کاربرد بالینی تأکید داشت.

از خصوصیات اولیه DSM می­توان به کاربرد اصطلاح واکنش (Reaction) در سراسر آن تحت تأثیر نفوذ دیدگاه روانی زیستی آدلف مایر نام برد که اختلالات روانی را واکنش شخصيت به عوامل روانی اجتماعی و زیستی قلمداد مي­كرد.این طبقه ­بندی ۱۳۰ صفحه داشت و در آن ۱۰۶ ناهنجاری فکری و ذهنی فهرست شده بود.





· DSM-II

اولین اصلاح DSM در سال ۱۹۶۸ صورت گرفت که در آن ۱۸۲ ناهنجاری در 134 صفحه فهرست شده بود ولي هنوز کاملاً شبیه DSM-I بود. ویژگی دومین نسخه DSM این بود که اصطلاح واکنش (Reaction) حذف شده بود ولی اصطلاح روان­رنجوری neurosis)) كماكان حفظ شد.

در اين ويرايش توصيف نشانه­هاي بيماري كامل نبود و اكثر بيماري­ها را واكنشي به تعارض­هاي دروني يا استفاده از مكانيسم­هاي ناسازگارانه انطباقي براي مشكلات زندگي تلقي مي­كردند.

در این نسخه بيماري­ها در دو گروه بزرگ نوروز و سايكوز قرار مي­گرفتند به گونه­اي كه براي مثال بيماران مبتلا به افسردگي و اضطراب كماكان در ارتباط با واقعيات بودند ولي بيماران دچار توهم و هذيان ارتباطشان با واقعيت­ها قطع شده بود.

همچنین به دنبال بحث و جدل‌ها بین سال‌های ۱۹۷۰ تا سال ۱۹۷۳ و همچنین ظهور مفروضات جدید از طرف محققانی نظیر آلفردوکینزي و اولين هوکر، در تجديد چاپ هفتم DSM-II در سال ۱۹۷۴ همجنس­گرایی ديگر يك بيماري درنظر گرفته نشد و به جاي آن اصطلاح “اختلال جهت­گيري جنسي” گنجانده شد.




DSM-III

طرح اولیه DSM-III در یک سال آماده شد و طبقه­ بندی جدیدی از اختلالات معرفی گردید. DSM-IIIتعدادی از ابداعات مهم روش ­شناسی را، شامل معیارهای تشخیصی صریح، سیستم چندمحوری و رویکرد توصیفی را که تلاش می­کرد با احترام به نظريه­ های سبب ­شناسی جهت­ گيري نداشته باشد، معرفی کرد.

این تلاش با کار گسترده تجربی بر روی ساختار و اعتبار معیارهای تشخیصی صریح و توسعه مصاحبه نیمه ساختاریافته تسهیل شده بود. از جمله مباحثی که در این طبقه ­بندی مطرح شد بحث درباره حذف مفهوم روان­ رنجوری در روان­درمانی و تئوری روان­کاوی بود.

اما از آن­جا که این بحث مبهم و غیرعلمی بود توسط گروه مسئولِ اصلاح با تضادهایی روبه ­رو شد. این نسخه از DSM شامل ۴۹۴ صفحه و ۲۶۵ مقوله تشخیص بیماری بود که سرانجام در سال ۱۹۸۰ منتشر شد.



· DSMIII-R

نسخه DSMIII-R در سال ۱۹۸۷ منتشر شد . با تجدید نظر ِDSM-III زیر نظر Robert Spitzer، اسامی طبقه بندی­ها تغییر یافت و تغییرات مهمی در معیارها ایجاد شد، بعضی از مقوله‌ها حذف گردید در حالی­که بعضی دیگر اضافه شدند.

بعضی از تشخیص‌های بحث برانگیز نظیر ناهنجاری ملال پیش از قاعدگی و اختلال شخصيت آزارطلب مورد بررسي مجدد قرار گرفته و رد شدند. این راهنما شامل ۲۹۲ اختلال بود و ۵۶۷ صفحه داشت.




· DSM-IV

چند سال بعد، در سال 1994، با تجدیدنظری عظیم در DSMIII-R ، DSM-IV، انتشار یافت. انتشار این نسخه نقطه اوج 6 سال تلاش بیش از 1000 نفر و تعداد زیادی از سازمان­های حرفه­ای بود.

کارگروه­ های درگیر در این کار هر کدام از یک فرایند سه مرحله­ای پیروی کردند. اول، هر گروه مطالعه­ای گسترده در حیطه تشخیصی خود انجام می­داد. سپس از محققین درخواست اطلاعات می­کردند.

در مرحله دوم، تجزیه و تحلیل صورت می­گرفت و معیارهایی که نیاز به تغییر داشتند مشخص می­شد و در نهایت در مرحله سوم با اجراي چند مطالعه ميداني بزرگ به بررسي ارتباط فعاليت­ هاي باليني و تشخيص بيماري­های رواني می­پرداختند.

از جمله تغییرات مهم این ویرایش نسبت به ویرایش­های قبلی گنجاندن معیار این­که “علایم موجب پریشانی یا اختلال بالینی قابل توجهی در مسایل اجتماعی، شغلی، یا سایر حوزه­های عملکردی فرد شود” می­باشد. در این نسخه ۲۹۷ ناهنجاری در ۸۸۶ صفحه لیست شده بود.





· DSM- IV-TR

تجدید نظر درDSM-IV در سال 2000 انجام شد که در این تجدیدنظر اکثریت معیارهای خاصِ تشخیص بیماری­ها تغییر نکردند. نياز به تجديد نظر در DSM- IV-TR از زمانی که DSM-I انتشار یافته این راهنما به طور دوره­ای تجدید نظر می­شود.

باتوجه به پیشرفت های وسیع علمی در طی دو دهه گذشته محققان به اطلاعات ارزش­مندی درباره شیوع اختلالات روانی، چگونگي فعاليت مغز، فیزیولوژی مغز و تأثیرات ژن و محیط بر رفتار و سلامت افراد رسیده ­اند که نحوه مواجهه ما را با اختلالات روانی، شدیداً دگرگون کرده است،

از طرفی دیگر DSM-IV محدودیت­هایی هم دارد که بر لزوم انتشار نسخه جدیدی از DSM تأکید می­کند. از این جهت بود که نیاز به تجدید نظری عظیم در DSM IV احساس شد.

در سال، 1999 کنفرانس طرح­ریزی تحقیق در باب DSM-5توسط انجمن روان­پزشکی آمریکا و موسسه ملی سلامت روان آمریکا تشکیل گردید تا اولویت­های پژوهشی برای ویرایش پنجم DSM را مورد بررسی قرار دهد.

سپس شش کارگروه برای تمرکز بر مباحث متفاوت DSM-5 تشکیل شد که حیطه­های کاری آن­ها شامل اصطلاحات تشخیصی، ژنتیک و علوم اعصاب، موضوعات تحولی و تشخیص، شخصیت و اختلالات ارتباطی، اختلالات روانی و ناتوانی و موضوعات بین فرهنگی بود.

http://migna.ir/images/docs/000015/n00015915-b.jpg

همچنین در سال 2004، سه کارگروه در ارتباط با موضوعات مربوط به جنسیت، تشخیص در سنین سالمندی و اختلالات روانی در نوزادان و کودکان خردسال به این کارگروه­ها افزوده شدند. در سال 2007، انجمن روان­پزشکی آمریکا کمیته­ای را برای نظارت بر شکل­گیری DSM-5 تشکیل داد که شامل 27 عضو بود.

دانشمندانی که بر روی DSM-5 تحقیق می­کنند شامل متخصصین و صاحب­نظران حوزه­های متعددی چون تحقیقات روان­پزشکی، کاربالینی، زیست شناسی، ژنتیک، آمار، شیوع شناسی، بهداشت عمومی مي­باشند.


براساس موارد مذکور تغییرات عمده­ای در DSM-5 در مقایسه با نسخه­های قبلی DSM ایجاد شده است که از بارز ترین موارد آن می­توان به تغییر اعداد لاتین اشاره کرد.

کارگروه لزوم این تغییر را با توجه به پیشرفت تکنولوژی و گستره وسیع انتقال اطلاعات از طریق شبکه اینترنت در سطح جهان و محدودیتی که اعداد لاتین در این روند ایجاد می­کنند با اهميت دانسته و خاطر نشان کرده است، تغییرات بعدی پس از چاپ نسخه پنجم DSM به صورت DSM-5.1 و DSM-5.2 و غیره نشان داده خواهد شد.



روند کنونی تجدیدنظر در DSM به وسیله 4 اصل هدایت می­شود:

1. بیشترین اولویت با سودمندی بالینی است؛ به این معنی که تغییرات باید هم برای درمان­گر در هر دو حوزه تشخیص و درمان و هم برای بیماران تحت درمان مفید باشد.

2. تمامی پیشنهادهای مطرح شده باید براساس شواهد پژوهشی باشند.

3. DSM باید پیوستگی و استمرار خود را با ویرایش­های قبلی حفظ کند.

4. محدودیت­های DSM- IV نباید در DSM-5 تکرار شوند. ممکن است که اصل 3و 4 به نظر متناقض برسند، اما هر دو اصل ضروری هستند هر دو اصل عهده ­دار مسئولیت بررسی دقیق اثرات تغییرات ایجاد شده بر روی تکنیک­ های بالینی، شیوع اختلالات و دیگر عوامل مهم می­باشند و به طور هم­زمان بايد پیشرفت ­های تشخیصی را که در نتیجه دانش­های علمی جدید و یافته­ های بالینی ایجاد می­شوند بررسی کنند.


در تجدید نظر DSM، کارگروه به این توجه می­کند که چه عناصری از نسخه کنونی به خوبی عمل می­کنند، چه عناصری از نظر بالین­گران مورد نیاز نیستند و چگونه می­توان به بهترین صورت آن­ها را اصلاح کرد.

به طور مثال کارگروه مشخص می­کند، چگونه شدت علایم رابهتر ارزیابی کند و چگونه با اختلالات روانی همبود همانند اضطراب و افسردگی برخورد کند. همچنين كارگروه بر روی کاهش موارد تشخیصی “به گونه­ای دیگر طبقه­بندی نشده (NOS)” تمركز كردند.

در عين حال کارگروه تلاش زيادي را صرف بهتر تعریف کردن اهداف درمانی برای بالین­گران و پیشرفت­های ممکن در سیر درمان، كرده است.




ويرايش پنجم راهنماي تشخيصی و آماری بيماري­های روانی

به علاوه، وظیفه عمده کارگروه DSM-5 تمرکز بر روی ارزیابی چگونگی علایمشایعی است که جزء معیارهای تشخیصی برای اختلالات نیستند ولی شاهد حضور آن­ها هستیم ( به طور مثال علایم بی­خوابی مرضی (Insomnia) که فرد مبتلا به اسکیزوفرنیا ممکن است آن را تجربه کند).

در واقع یکی از راه­های پرداختن به این مسایل از طریق ارزیابی­های ابعادی (dimentional assessment) است، نكته­اي كه در ويرايش اخير اين كتاب شاهد آن هستيم.

ارزیابی ابعادی در مقابل ارزیابی مقوله­ای (Categorical) قرار دارد به گونه­ای که دیدگاه مقوله­ ای پیوستگی بین رفتار بهنجار و نابهنجار را درنظر نمی­گیرد. نظام مقوله­ای متخصصان بالینی را وادار به تعریف یک آستانه به عنوان آستانه ” قابل تشخیص” می­کند.

در این نوع طبقه­ بندی لیست بخصوصی از علایم برای هر بیماری روانی تعریف شده است. در سیستم مقوله­ ای وجود تعداد معینی از علایم برای دریافتِ تشخیص لازم است، که اگر این تعداد علایم دیده نشود اختلال تشخیص داده نخواهد شد.

در DSM- IVاز نظام تشخیصی مقوله­ای استفاده شده است. در عین حالي­که معیارها در راهنمای تشخیصی قبلی که برای تشخیص بیماران با بیماری روانی در دسترس قرار گرفت بهبود گسترده یافته بود ولي دنیای واقعی با این سیستم تشخیصی مشکل داشت؛

به طوری که “سندرم­های طبقه ­ای” همواره با “واقعیتِ طیفی و گسترده علایم” که افراد تجربه می­کنند سازگار نبود. به دلیل این­که معیارها برای تشخیص”بله/ خیر” بودند (به طور مثال: آیا افراد اختلال دارند یا نه؟)، در بیشتر موارد، روشی در DSM- IV برای محاسبه نمودن شدت اختلال ، بدین معنی که راه مشخص و معینی برای شناسایی این­که آیا بیمار با درمان بهبود می­یابد؛ وجود نداشت.

ارزیابی ابعادی علایم به متخصصین اجازه می­دهد که به طور سیستماتیک بیماران را در طیف کاملی از علایم که ممکن است تجربه شوند ارزيابي کنند. به طور مثال، اطلاعات درباره خلق افسرده، سطح اضطراب، کیفیت خواب و مصرف مواد ممکن است صرف نظر از تشخیصی که بیمار دریافت کرده برای متخصصین مهم باشد.

ارزیابی ابعادی به متخصصین اجازه سنجش هر دو مورد وجود و شدت علایم را به صورت “خیلی شدید”، “شدید”، “متوسط” یا “خفیف” می­دهد.

این رتبه ­بندی همچنین می­تواند برای پی­گیری کردن پیشرفت بیمار در درمان صورت بگیرد، که براي مثال بهبود را حتی اگر علایم به طور کامل محو نشده باشند نشان می­دهد. این نوع ارزیابی می­تواند شاغلین سلامت روان را برای مستندکردن تمام علایم بیماران و نه تنها آن علایمی را که به تشخیص اولیه گره خورده­اند تشویق کند.


وظایف کنونی کارگروه DSM-5 آزمودن شواهد علمی در دسترس و مشخص کردن این است که چه نوع ارزیابی ابعادی برای بیماری­های خاصی که تحت بررسي هستند مناسب است..

همچنین کارگروه موظف است به متخصصین آموزش لازم را براي استفاده از اين نوعِ خاصِ روش ارزيابي بدهد. در DSM-5دو تعریف تجدیدنظر شده از اختلال روانی ارایه شده است، اما تاكنون هیچ یك از این دو تعریف مورد پذیرش كارگروه DSM-5 قرار نگرفته است.

در تعریف نخست اشتین و همكاران (2010) اختلال روانی را به عنوان الگو یا نشانگان روان‌شناختی یا رفتاری كه در فرد رخ می‌دهد مطرح می‌كنند.

این الگو یا نشانگان منعكس كننده‌ی یك بدكاركردی روان‌شناختی زیربنایی است و پیامدهای آن ناتوانی (برای مثال تخریب در یك یا چند حوزه‌ی مهم از كاركرد) یا پریشانی (برای مثال یك نشانه‌ی دردناك) بالینی معنادار است.

این نشانگان نباید پاسخی قابل انتظار به یك عامل استرس‌زای عمومی، فقدان (برای مثال از دست دادن فرد مورد علاقه) یا پاسخ فرهنگی معمول به یك رویداد خاص باشند (برای مثال حالت‌های خلسه در آیین‌های مذهبی) و اساساً ناشی از انحراف اجتماعی یا تعارض با جامعه نیستند.

در تعریف دوم، گروه مطالعاتی DSM-5 در زمینه‌ی ارزیابی اختلال و ناتوانی نیز در ملاك اول خود اختلال روانی را الگو یا نشانگان روان‌شناختی و رفتاری معرفی می‌كند كه در فرد رخ می‌دهند.

این الگو مبتنی بر نقصان یا مشكل در یك یا چند حوزه از كاركرد روانی شامل كاركرد عمومی (برای مثال هشیاری، جهت‌یابی، هوش یا مزاج) یا كاركردهای اختصاصی (برای مثال توجه، حافظه، هیجان، ادراك و تفكر) است،

اما محدود به این حوزه‌ها نیست. این نشانگان نباید پاسخی قابل انتظار به یك عامل استرس‌زای عمومی، فقدان یا پاسخ فرهنگی تأیید شده به یك رویداد خاص باشند و اساساً ناشی از انحراف اجتماعی یا تعارض فرد با جامعه نیستند.




آشنايي با تشخيص ­ها در ويرايش پنجم:

DSM-5 از سه بخش تشکیل شده است:

بخش 1: مقدمه­ای بر DSM-5است که اطلاعاتی را در مورد چگونگی استفاده از کتابچه راهنما به افراد می­دهد.

بخش 2: طبقات تشخیصی را بر اساس ساختار تجدیدنظر شده مطرح می­کند.

بخش3: مواردی را که نیازمند تحقیقات بیشتر ، قبل از استفاده از آن­ها به عنوان یک اختلال رسمی هستند، مشخص می­کند و همچنین فرمول­بندی فرهنگی، واژه ­نامه، اسامی افراد دخیل در تهيه DSM-5 و سایر اطلاعات را بیان می­دارد.




دو تغییر عمده محتوایی در DSM-5

الف) حذف سیستم چندمحوری :

DSM-5 به سمت حذف محورها گام برداشته است و به ترکیب محورهای Iو II وIII با نمادهای جداگانه برای عوامل روانی –اجتماعی (که قبلاً محور IV بود) و ناتوانی (که قبلاً روی محورV بود) پرداخته است.




ب) ترتیب فصول SM-5 ، بيست فصل خواهد داشت

که فصول بر اساس ارتباطشان با یک­دیگر بازسازی شده­اند. در این ارتباط­ها مواردی چون شباهت­ها در آسیب­پذیری بین اختلالات و ویژگی­های علایم مربوط به اختلالات لحاظ شده است.

این تغییرات هم­تراز با تغییرات سازمان جهانی بهداشت (WHO) و طبقه بندی بین­ المللی بیماری­های نسخه 11 (ICD-11) است و انتظار می­رود این تغییرات، باعث تسهیل و بهبود ارتباطات بین این طبقه­بندي­ها شود.





طبقات تشخیصی

DSM-5- 1. اختلالات عصبی- رشدی Neurodevelopmental

شش دسته اختلالات شامل اختلالات رشد عقلانی، اختلالات ارتباطی، اختلالات طیف اوتسیم، اختلال بیش‌فعالی/ كمبود توجه، اختلالات یادگیری و اختلالات حركتی در این طبقه قرار می­گیرند كه در هر یک از این دسته‌ها اختلالات زیادی گنجانده شده است؛ برخی از این اختلالات نظیر اختلال آوایی (Voice Disorder)، اختلال ارتباط اجتماعی(Social Communication Disorder)، اختلال زبانی خاص ((Specific Language Impairment و پیدایش دیرهنگام زبان، تشخیص‌های جدیدی هستند كه در DSM-IV وجود ندارند، علاوه براین اختلالاتی مانند اختلال زبان بیانی، اختلال مختلط زبانی دركی- بیانی ( (Mixed receptive-expressive language disorder در راهنمای جدید حذف شده‌اند.


اختلالاتی كه در این طبقه قرار می‌گیرند در DSM-IV، در طبقه تشخیصی “اختلالاتی كه برای نخستین بار در شیرخوارگی، كودكی یا نوجوانی تشخیص داده می‌شوند” و “اختلالات اضطرابی” قرار داشتند. اختلالات ارتباطی دوباره سازمان بندی شده ­اند و شامل اختلال ارتباط اجتماعی به علاوه دو طبقه تشخیصی اختلال زبانی-تکلمی و اختلال بیانی است.

این طبقه ­ها هرکدام شامل زیرمجموعه­ هایی مناسب برای پوشش تمام 7 اختلالی که قبلاً برای این طبقه تشخیصی فرض می­شده است (تکلم غیرمنتظره، اختلالات تکلمی خاص، اختلال ارتباط اجتماعی، اختلال آوایی، اختلال درکی – بیانی، اختلال حرکتی گفتار، اختلال سلیسی آغاز شده در کودکی).

اختلالات یادگیری به اختلالات یادگیری اختصاصی تغییر پیدا کرد و انواع قبلی اختلالات یادگیری (Dyslexia, Dyscalculia, and Disorder of Written Expression) دیگر توصیه نمی­شوند. در عوض نوع اختلال یادگیری در تشخیص ذکر خواهد شد.

پیش ­نویس ارایه شده از طرف کارگروه neurodevelopmental طبقه جدیدی را که اختلالات طیف اوتیسم خوانده می­شوند و می­توانند تعدادی تشخیص را که قبلاً جدا از هم بودند متحد کنند توصیه می­کند، این اختلالات شامل اختلال اوتیسم، اختلال آسپرگر، اختلالات فرساینده کودکی و اختلالات نافذ رشد که به گونه­ای دیگر طبقه­بندی نشده­ اند، می­باشد.


اختلالات طیف اوتیسم (ASD) گروه اختلالات عصبی رشدی است که در معیارهای تشخیصی مرتبط به کمبود در ارتباطات و اجتماعی شدن و علاقه محدود و رفتارهای تکراری همپوشی دارند. بحث در خصوص تفاوت بین اختلالات شامل در طیف بحثی قدیمی است و ناكامي در پیدا کردن تداومی در تفاوت بین این اختلالات، حذف مرزهای مجزا و جدا از هم را توصیه می­کند، اما در عوض باید پیوستاری در شدت علایم وجود داشته باشد.

همچنین فقدان مشخص کننده­های بیولوژیکی برای این اختلالات، مجادلات بیشتری را در باب تمایزهای معتبر بین زیر مجموعه ASD ایجاد می­کند.

در پیش­ نویس اظهار شده است که علایم این چهار اختلال به صورت طیفی از خفیف تا شدید ، به جای تشخیص ساده بله/ خیر برای یک اختلال خاص بروز می­کند.

معیارهای تشخیصی پیشنهاد شده برای اختلالات طیف اوتیسم محدوده­ای از شدت را به گونه ­ای که وضعیت رشد کلی فرد را در زمینه ارتباطات اجتماعی و دیگر رفتارهای شناختی و حرکتی مرتبط توصیف می­کند. با این تغییر جدید و اساسی ممکن است که افراد با شدت کمتر علایم، دیگر تشخیص مشخصی دریافت نکنند.

تغییر دیگر در مورد نرخ شیوع و وقوع ASD ها خواهد بود. با ارایه علایم تشخیصی محدودتر، کودکان کم­تری واجد معیارهای تشخیصی برای این­گونه اختلالات خواهند بود. از دیگر تغییرات در این طبقه تشخیصی می­توان به افزودن معیار “ADHD جای دیگر طبقه­بندی نشده” اشاره کرد.



2. اختلالات اسكیزوفرنی و سایر اختلالات سایكوتیك


schizophrenia and other psychotic disorder

در این طبقه اختلالاتی قرار گرفته‌اند كه در DSM-IV تحت عنوان طبقه‌ تشخیصی اسكیزوفرنیا و سایر اختلالات سایكوتیك قرار داده شده‌اند. قرار گرفتن اختلال شخصیت اسكیزوتایپی در این طبقه و حذف انواع فرعی اسكیزوفرنی (مانند پارانویید یا آشفته) مهم‌ترین تغییرات این طیقه این راهنما نسبت به DSM-IV است.

علاوه براین، دو اختلال پیشنهادی در این طبقه قرار گرفته‌اند كه اختلال نخست علایم سایكوز خفیف و اختلال دوم كاتاتونیا (هم به عنوان یك اختلال مجزا با نام اختلال كاتاتونیك مرتبط با وضعیت پزشكی عمومی ناشناخته و هم به عنوان تصریح كننده‌ی كاتاتونیا كه در طیف وسیعی از اختلالات می‌تواند روی دهد) است.

در ادامه معيارهاي تشخيصي نشانگان ريسك سايكوز را شرح مي­دهيم. معیارهای پیشنهادی برای نشانگان ريسك سايكوز/Risk syndrome psychosis الف) علایم مشخصه: حداقل یکی از موارد زیر درشكلي ضعيف با واقعیت­ سنجی سالم، اما با شدت و یا تناوب کافی، به طوری که بیش از حالت هنجار است:

(i) هذیان (ii) توهم (iii) گفتار نابسمان

ب) تناوب/ رواج: علایم معیار الف باید در طی ماه گذشته و با تناوب حداقل یک بار در هفته در ماه گذشته حضور داشته باشند.

ج) پیشرفت: علایم معیار الف باید در طی سال گذشته آغاز و یا بدتر شده باشند.

د) پریشانی/ ناتوانی/ جستجو برای درمان: نشانه­ ها به اندازه کافی پریشان­ کننده و یا ناتوان­ کننده برای بیمار و یا دیگران هستند که منجر به جست­جوی کمک می­شود.

ه) علایم سایکوز خفیف توسط دیگر تشخیص­های DSM-5 بهتر توجیه نمی­شود.

و) معیارهای بالینی برای هرگونه اختلال سایکوتیک DSM-5 هرگز مشاهده نشده باشد.



3. اختلالات دوقطبی و اختلالات مرتبط با آن Bipolar and related disorders


طبقه‌ی تشخیصی اختلالات خلقی DSM-IV در راهنمای جدید به دو طبقه‌ی مجزای اختلالات دو قطبی و اختلالات مرتبط با آن و اختلالات افسردگی تقسیم شده است.

طبقه‌ی تشخیصی اختلالات دوقطبی و اختلالات مرتبط با آن به عنوان سومین طبقه‌ی تشخیصی و یك طبقه‌ی جدید شامل اختلالاتی نظیر اختلال دو قطبی نوع I، نوع II و اختلال خلق ادواری است.





4. اختلالات افسردگیDepressive disorder

اين طبقه شامل اختلالاتی نظیر اختلال خلق نامنظم مخرب، اختلال افسردگی اساسی/ دوره‌ی واحد، اختلال افسردگی اساسی/ عود كننده و افسرده خویی است.

مهم‌ترین تغییر در این طبقه اضافه شدن دو اختلال جدید است که عبارتند از:

الف) اختلال افسردگی/ اضطراب مختلط (mixed anxiety/depression disorder):

وجود سه یا چهار علامت از افسردگی اساسی [باید شامل خلق افسرده یا فقدان لذت باشد] كه با آشفتگی اضطرابی همراه باشد.

این علایم حداقل 2 هفته طول می‌كشند و به صورت هم‌زمان رخ می‌دهند.




ب) اختلال ملال پیش از قاعدگی (premenstrual dysphoric disorder):

این اختلال در DSM-IV به عنوان یكی از “اختلالات افسردگی كه به گونه‌ای دیگر طبقه‌بندی نشده‌اند” گنجانده شده است، اما در راهنمای جدید به عنوان یك اختلال مجزا كدگذاری می‌شود.

در DSM-IV دوره خروج از سوگ ، افسردگی به حساب نمی­آمد. اما اشاره شده بود که اگر این دوره بیش از 2 ماه بعد از دست دادن فرد موردعلاقه ادامه یابد، تشخیص داغدیدگی از افسردگی اساسی پیچیده می­شود.

در پیش ­نویس انتشار یافته از DSM-5 خروج از سوگ از تبصره ويژه برای دوره افسردگی اساسی حذف گردیده که این حرکت موجب انتقاداتی شده است. منتقدان استدلال می­کنند که حذف کردن معیار خروج از سوگ موجب بیمارگون کردن واکنش داغدیدگی هنجار می­شود و ممکن است منجر به درمان­های دارویی نامناسب شود.


5. اختلال بي­نظمي مخرب خلق Disruptive mood dysregulation disorder در DSM-5 این تشخیص به کودکانی اطلاق خواهد شد که تحریک­پذیری مداوم و رفتارهای مکرر طغیان را 3 یا بیشتر از 3 بار در هفته و به مدت بیش از 1 سال نشان می­دهند.

این طبقه تشخیصی به دلیلی نگرانی­های بالقوه در مورد افزایش تشخیص اختلال دوقطبی در کودکان به وجود آمده است. در مورد دوره شیدایی و نیمه شیدایی نیز معیارA تجدید نظر شده است و افزایش انرژی/ فعالیت به عنوان علامت اصلی مطرح گردیده است.





6. اختلالات اضطرابی Anxiety disorder

این طبقه در DSM-IV نیز با همین نام قرار دارد. اما تفاوتی كه وجود دارد این است كه بسیاری از اختلالاتی كه در DSM-IV تحت عنوان اختلالات اضطرابی مطرح شده‌اند در راهنمای جدید در بین طبقات مجزای اختلالات اضطرابی، اختلالات وسواسی- عملی و اختلالات مرتبط با آن، اختلالات مرتبط با سانحه و عوامل تنش‌زا ، توزیع شده‌اند. مهم‌ترین تغییراتی كه در این طبقه در DSM-5 ایجاد شده است،

حذف اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) و اختلال وسواسی- عملی (OCD) و قرار گرفتن آن‌ها در یك طبقه‌ی تشخیصی مجزا است. علاوه بر این اختلالاتی نیز به این طبقه‌ی تشخیصی اضافه شده‌اند؛ همانند اختلال اضطراب جدایی است كه در DSM-IV تحت عنوان “سایر اختلالات شیرخوارگی، كودكی یا نوجوانی” قرار گرفته است و در این­جا تبدیل به یك اختلال مجزا شده است.

اختلال اضطراب جدایی برای اولین بار در DSM-III-R مطرح شده بود، مهم‌ترین تفاوت بینDSM-III-R و DSM-5 این است که تداوم نشانگان در DSM-5 برای حداقل چهار هفته برای تشخیص اختلال لازم دانسته شده است، در حالی­که در DSM-III وDSM-III-R ، دو هفته را برای این مدت کافی دانسته‌اند.

متن تجدید نظر شده DSM-IV-TR اختلال اضطراب جدایی را جزء اختلالات دوره‌ی شیرخوارگی کودکی و نوجوانی آورده است. تغییر دوم اضافه شدن آگورافوبیا به عنوان یك اختلال مجزا است كه این تشخیص نیز در DSM-IV به عنوان حالتی كه تنها در بستر اختلال وحشت‌زدگی (پانيك) روی می‌داد (حمله‌ی وحشت‌زدگی با آگورافوبیا یا آگورافوبیا بدون سابقه‌ی حمله وحشت­زدگی) شناخته می‌شد.




دیگر تغییرات این طبقه عبارتند از:

* آگرو فوبیا: مدت زمان استمرار معیارها تغییر یافته است ( از “استمرار حداقل به مدت شش ماه” به ” حضور ترس، اضطراب یا اجتناب به طور معمول به مدت 6 ماه یا بیشتر”). * اختلال اضطراب فراگیر: تعداد علایم فیزیکی مرتبط از شش مورد به دو مورد کاهش یافته است.


* فوبیای خاص: مدت زمان استمرار معیارها تغییر یافته است (از “استمرار حداقل به مدت شش ماه” به ” حضور ترس، اضطراب یا اجتناب به طور معمول به مدت 6 ماه یا بیشتر”). * اختلال اضطراب اجتماعی (فوبیای اجتماعی): مدت زمان استمرار معیارها تغییر یافته است (از “استمرار حداقل به مدت شش ماه” به ” حضور ترس، اضطراب یا اجتناب به طور معمول به مدت شش ماه یا بیشتر”).

* افزودن معیار اختلال اضطرابی جای دیگر طبقه­ بندی نشده.

*افزودن معیار برای اختلال اضطرابی مرتبط به دیگر شرایط پزشکی.

*افزودن معیار برای اختلال اضطرابی ناشی از مواد.




7. اختلالات وسواس فكري/ عملی و اختلالات مرتبط با آن OCD and related disorders این طبقه از طبقه‌ی اختلالات اضطرابی DSM-IV جدا شده است. و شامل اختلالاتی است كه در DSM-IV تحت عنوان اختلالات اضطرابی، اختلالات شبه‌جسمی و اختلالات كنترل تكانه كه به گونه‌ای دیگر طبقه‌بندی نشده‌اند، مطرح شده است.



از مهم‌ترین اختلالات این طبقه می‌توان به اختلال وسواسی- عملی، اختلال بدشكلی بدن، اختلال انباركردن، اختلال كندن مو (trichotillomania) و اختلال كندن پوست اشاره كرد.

در DSM-IV احتکار به عنوان یکی از معیارهای شخصیت وسواسی_ اجباری (OCPD)ذکر شده است. بر اساس DSM-IVزمانی که احتکار مفرط باشد متخصصین باید تشخیص OCD را بگذارند و اگر معیارها برای هر دو اختلال OCPDو OCDدیده شد باید هر دو تشخیص را بگذارند. اگرچه به نظر می­رسد احتکار اجباری اغلب از دیگر اختلالات نورولوژیکی و روان­پزشکی، از جمله OCPDو OCDمجزا است. اگرچه در DSM-IV به صراحت بیان نشده اما زمانی که احتکار شدید باشد می­توان آن را از نشانه­هايOCDبه حساب آورد.

این نكته می­تواند زمانی که تنها احتکار وجود دارد و دیگر علایم OCDوجود ندارد ، برای تشخیصOCD بحث­انگیز باشد و باليني­گر را دچار مشكل كند. بنابراین در DSM-5 اختلال احتکار را به عنوان اختلالی مجزا از اختلال وسواس فکری- عملی قرار دادند که ویژگی­ هاي آن به قرار زیر است:

· تشخیص OCD به عنوان شرایط همبود (تقریباً در 20% موارد) ممکن است وجود داشته باشد اما این همبودی شایع نیست. همبودی اختلالات خلقی و اضطرابی با این اختلال شایع­تر است.

· ترس از دست دادن چیز های مهم ممکن است از نظر عملکردی شبیه وسواس فکری باشد.

· افکار، تصاویر یا تکانه­های ناخوانده، ناخواسته و متناقض که به طور فعال مقاوم باشد، مشاهده نمی­شود.

· اجتناب از دورانداختن چیزها که ممکن است از نظر عملکردی شبیه وسواس عملی باشد.

· احتکار از نظر بالینی در این بیماران آشکارا وجود دارد، این احتکار در نتیجه يك نياز عاطفي يا واقعي نیست.

· احتکار اگر همبود باOCD باشد، احتکار نسبت به دیگر علایم OCD ثانویه نیست.

· تقریباً در یک سوم موارد وجود تشخیص OCPD محتمل است. هرچند زمانی که معیارهای احتکار مستثنی شوند، بیماران مبتلا به اختلال احتکار بیشتر از مبتلایان به دیگر اختلالات اضطرابی تشخیص OCPD دریافت نمی­کنند.

· وجود دیگر اختلالات شخصیت به جز OCPD شایع­تر است.

· این افراد نسبت به بیماری خود بینش ضعیف دارند. · احتکار می­تواند به خصوص در مراحل ابتدایی همخوان با خود باشد. این افراد احتکار را مشکل نمی­دانند و درصدد جستجوی کمک بر نمی­آیند، به طوری که دیگران برای در مان آن­ها پافشاری نمی­کنند.

· علایم این بیماران ثابت است اما در طول زمان بدتر می­شود.

· شیوع اين اختلال در حدود 2% تا 5% است.

· این اختلال 50% به طور ژنتیکی در بزرگسالان دیده می­شود.

· اختلال در پردازش اطلاعاتی در زمینه­ های تصمیم­گیری، طبقه ­بندی، سازماندهی، مشکلات در حافظه وجود دارد. این افراد باورهای نادرستی درباره تملک اشیاء دارند.

· پاسخ به درمان این اختلال ضعیف تا متوسط است.



8. اختلالات مرتبط با ضربه و عوامل تنش‌زا Trauma and stressor related disorder این طبقه اختلالاتی را دربرمی‌گیرد كه در DSM-IV تحت عنوان اختلالات اضطرابی و اختلالات انطباقی مطرح شده‌اند.

اختلال دلبستگی واكنشی (كه در DSM-IV در طبقه‌ی اختلالاتی كه برای نخستین بار معمولاً در شیرخوارگی، كودكی یا نوجوانی تشخیص داده می‌شوند، قرار دارد)، اختلال استرس پس از سانحه‌ی حاد، اختلالات انطباقی و اختلال استرس پس از سانحه از مهم‌ترین اختلالات این طبقه‌ی جدید هستند.

از نكات جالب توجه در این طبقه می‌توان به اضافه شدن اختلالی با عنوان اختلال استرس پس از سانحه در كودكان پیش دبستانی اشاره نمود. به رغم آن­كه محققان و متخصصان از مدت‌ها پیش پذیرفته بودند كه كودكان و نوجوانان نسبت به رویدادهای استرس‌زا حساس هستند، اما تا همین اواخر فرض می‌شد كه واكنش كودكان نسبت به رویدادهای آسیب‌زا بیشتر نشان دهنده‌ی واكنش‌های انطباقی كوتاه مدت است و تا سال 1987 و زمان انتشار DSM-III-R وجود این اختلال در كودكان و نوجوانان پذیرفته نشده بود (دیویس و سیگل، 2000).

بر این اساس اضافه شدن این اختلال جدید می‌تواند نشان از شیوع بالای مواجهه با رویدادهای آسیب‌زا در كودكان و تأثیرات مخرب این ضربه‌ها بر سیر تحولی آنان به عنوان گروه سنی آسیب‌پذیر باشد.




9. اختلالات تجزیه‌ای Dissociative disorder

اختلالات تجزیه ­ای در DSM-IV طبقه‌ تشخيصی با همین نام را به خود اختصاص داده‌اند و شامل اختلالاتی نظیر مسخ شخصیت/ مسخ واقعیت، یادزدودگی تجزیه‌ای و اختلال هویت تجزیه‌ای است. این طبقه‌ی تشخیصی در مقایسه با DSM-IV، تغییر نسبتاً كمی داشته است و تنها تغییر چشمگیر در این طبقه حذف اختلال گریز تجزیه‌ای است.




10. اختلالات نشانه­ هاي بدنی Somatic Symptom Disorders

این طبقه تشخیص‌هایی را دربرمی‌گیرد كه در DSM-IV تحت عنوان اختلالات شبه‌جسمی قرار گرفته‌اند. این طبقه‌ی تشخیصی شامل 7 اختلال است كه از مهم‌ترین آن‌ها می‌توان به اختلال علایم بدنی پیچیده، اختلال علایم بدنی ساده، اختلال اضطراب بیماری و اختلال عصب شناختی كاركردی (اختلال تبدیلی) اشاره كرد؛

از آن­جایی كه اختلال جسمانی كردن، خودبیمارانگاری،ميگنا دات آي آر، اختلال شبه جسمی نامتمایز و اختلال درد، مشخصه‌های عمومی مشتركی دارند (یعنی علایم بدنی و تحریف‌های شناختی) در این­جا تحت عنوان یك اختلال با نام اختلال علا­م بدنی پیچیده مطرح شده‌اند.

علاوه بر این اختلالات ساختگی كه در DSM-IV به صورت طبقه‌ای مجزا قرار دارند، در DSM-5 در زیرمجموعه‌ی اختلالات علایم بدنی قرار گرفته است.

اختلال تبدیلی به نشانگان عصب شناختي كاركردي Functional Neurological Symptoms)) تغییر نام داده شده است.




11. اختلالات تغذیه و خوردن Feeding and eating disorder اختلالات تغذیه و خوردن شامل تشخیص‌هایی هستند كه در DSM-IV تحت عنوان اختلالات خوردن قرار گرفته‌اند. هرزه‌خواری، اختلال نشخوار، بی‌اشتهایی عصبی و پراشتهایی عصبی از مهم‌ترین اختلالات این طبقه هستند.

مهم‌ترین تغییر صورت گرفته در این طبقه اضافه شدن اختلال پرخوری به عنوان یك تشخیص قابل كدگذاری است؛ علاوه بر این تغییر نام این طبقه به منظور منعكس كردن شمول اختلالات تغذیه‌ای (مانند هرزه­خواری و اختلال نشخوار) در این طبقه انجام گرفته است كه در DSM-IV تحت عنوان “اختلالاتی كه برای نخستین بار معمولاً در شیرخوارگی، كودكی یا نوجوانی” تشخیص داده می‌شوند، مطرح شده‌اند.

در DSM-5 تجدید نظرهایی در معیارهای تشخیصی اختلالات خوردن (Eating Disorder) به منظور کاهش تشخیص ED NOS و افزایش دقت در گروه­های تشخیصی مطرح شده، اعمال گردیده که این تغییرات عبارتند از :




بی­ اشتهایی عصبی:

حذف معیار آمنوره شدن در مورد زنان.

· پراشتهایی عصبی تکرار دوره­های راجعه پرخوری و رفتارهای جبرانی نامتناسب از دوبار در هفته به یک بار در هفته در طی سه ماه گذشته کاهش یافته است.

· اختلال پرخوری تجدید نظر چشمگیر در طبقه اختلالات تغذیه و خوردن به رسمیت شناختن اختلال پرخوری (Binge Eating Disorder) به عنوان اختلالی مشخص شده است که معیارهای تشخیصی آن به شرح زیر است:

الف) دوره­های راجعه از پرخوری که با هر دو مورد زیر مشخص می­شوند:

1. خوردن، در دوره­های زمانی منفصل (به طور مثال هر دوره دو ساعت) و مقدار غذایی مشخصاً بیشتر از مقدار غذایی است که اکثر مردم در دوره­های زمانی و موقعیت­های مشابه می­خورند.

2. احساس عدم کنترل بر خوردن در طی دوره­ها (به طور مثال فرد احساس می­کند نمی­ تواند خوردن را متوقف کند یا کنترلی بر این­که چه می­خورد و چه مقدار می­خورد ندارد).



ب) دوره ­های پرخوری با سه مورد (یا بیشتر) از موارد زیر مرتبط است:

1. غذا خوردن با سرعت بیشتر از هنجار.

2. غذا خوردن تا زمانی که احساس پر بودن ناراحت­ کننده­ای به فرد دست دهد.

3. خوردن مقدار زیادی از غذا زمانی که فرد به طور فیزیکی احساس گرسنگی نمی­کند. 4. تنها غذا خوردن به دلیل احساس شرمندگی از میزان غذایی که می­خورد.

4. احساس انزجار از خود، افسردگی یا احساس گناه زیاد بعد از پرخوری.




ج) پریشانی مشخص در نتیجه پرخوری وجود دارد.

د) پرخوری حداقل یک بار در هفته به مدت 3 ماه اتفاق می­افتد.

و) پرخوری با استفاده­ی مکرر از رفتارهای جبرانی نامناسب مرتبط نیست و منحصراًً در طی دوره­های بی­ اشتهایی عصبی و پراشتهایی عصبی اتفاق نمی­افتد.

· اختلالات خوردن در جای دیگر طبقه­ بندی نشده:

طبقه اختلالات خوردن در جای دیگر طبقه­ بندی نشده برای اختلالات خوردنی است که شامل معیارها برای هیچ یک از اختلالات خوردن مشخص شده نیستند.




12. اختلالات دفعی Elimination disorders

اختلالات دفعی در DSM-IV از جمله اختلالاتی هستند كه برای نخستین بار معمولاً در شیرخوارگی، كودكی یا نوجوانی تشخیص داده می‌شوند.

درDSM-5 این اختلالات منفك شده و تبدیل به یك طبقه‌ی تشخیصی مجزا شده‌اند؛ شامل دو اختلال بی‌اختیاری ادرار و بی‌اختیاری مدفوع.


13. اختلالات خواب- بیداری Sleep _ wake disorders این اختلالات درDSM-IV تحت عنوان اختلالات خواب مطرح شده‌اند.

این طبقه‌ی تشخیصی در راهنمای جدید، 20 اختلال مجزا را دربر می‌گیرد كه از جمله‌ی آن‌ها می‌توان به اختلال بی‌خوابی، پرخوابی اولیه (early hypersomnia)، حمله‌ی خواب بدون كاتاپلكسی، اختلال كابوس، اختلال رفتار حركت سریع چشم و سندرم پاهای بی‌قرار اشاره نمود.



14. اختلالات كنش جنسی Sexual dysfunction طبقه‌ی تشخیصی اختلالات جنسی و هویت جنسی (gender identity) در DSM-IV به سه طبقه‌ی تشخیصی مجزا، یعنی اختلالات كنش جنسی، ملال جنسی و نابهنجاری‌های جنسی در DSM-5 تقسیم شده است.

طبقه‌ی تشخیصی اختلالات كنش جنسی در 10 دسته قرار می‌گیرند كه همانند DSM-IV شامل اختلالات میل جنسی (مانند اختلال میل جنسی كم‌كار در مردان)، اختلالات انگیزش جنسی (مانند اختلال نعوظ)، اختلالات ارگاسمی (مانند انزال زودرس) و اختلالات درد جنسی (مانند مقاربت دردناك) است.




15. ملال جنسی Gender Dysphoria طبقه‌ی تشخیصی ملال جنسی (Gender Dysphoria)، معادل اختلال هویت جنسی در DSM-IV است كه شامل سه اختلال ملال جنسی در كودكان، ملال جنسی در نوجوانان یا بزرگسالان و ملال جنسی نامتمایز است.





16. نابهنجاری‌های جنسی Paraphilic Disorders طبقه‌ی تشخیصی نابهنجاری‌های جنسی (Paraphilic Disorders)، شامل اختلالاتی است كه در DSM-IV، تحت عنوان اختلالات جنسی و هویت جنسی قرار گرفته‌اند.

در این طبقه‌ی تشخیصی 9 اختلال مجزا قرار گرفته‌اند كه از جمله‌ی آن‌ها می‌توان به اختلال نمایشگری، یادگار خواهی، نظربازی، آزارگری جنسی اشاره كرد (اختلالات این طبقه همگی مشابه نابهنجاری‌های جنسی مطرح شده در DSM-IV هستند).




17. اختلالات رفتار ایذایی، كنترل تكانه و سلوك Disruptive, Impulse Control, and Conduct Disorders این طبقه‌ی تشخیصی شامل هفت اختلال است كه در DSM-IV در زیرگروه “اختلالاتی كه برای نخستین بار معمولاً در شیرخوارگی، كودكی یا نوجوانی تشخیص داده می‌شوند” و “اختلالات كنترل تكانه”كه به گونه‌ای دیگر طبقه‌بندی نشده‌اند، قرار دارند.

اختلال بی‌اعتنایی مقابله‌ای، آتش افروزی، دزدی بیمارگون، اختلال انفجاری متناوب و اختلال سلوك مهم‌ترین اختلالات در این طبقه‌ی تشخیصی هستند.




18. اختلالات اعتیادی و مصرف مواد Substance Use and Addictive Disorders این طبقه شامل اختلالاتی می‌باشد كه در DSM-IV در طبقه‌ی اختلالات وابسته به مواد قرار دارند.

تغییر نام این طبقه به منظور وسعت دادن شمول آن انجام گرفته است تا هم اختلالات مصرف مواد و هم رفتارهای اعتیادی غیر مصرف مواد را دربرگیرد. تنها رفتار اعتیادی غیر مصرف مواد كه در این طبقه‌ی تشخیصی قرار گرفته، اختلال قماربازی است كه در DSM-IV در دسته‌ی “اختلالات كنترل تكانه كه به گونه‌ای دیگر طبقه بندی نشده‌اند”، قرار دارد.

سایر اختلالات این طبقه در سه دسته‌ی كلی اختلالات مصرف مواد، مسمومیت مواد و ترك مواد جای گرفته‌اند. در اختلالات سوء مصرف مواد معیارهای قبلی برای تشخیص سوء مصرف مواد وجود تنها یکی از علایم را ضروری می­دانست در حالی­که اختلال مصرف مواد در DSM-5 تعدیل شده و نیازمند 2 یا 3 مورد از علایم برای تشخیص است.


در کارگروه DSM5 طرفداران اصطلاح addiction باور دارند که این کلمه می­تواند به خوبي به شرایط مصرف وسواس­ گونه مواد اشاره كند و نيز می­تواند آن را از وابستگی فیزیکی هنجار که ممكن است در نتیجه مصرف داروهای موثر بروی سیستم اعصاب مرکزی، اتفاق بیافتد، تمیز دهد.

کسانی که با اصطلاح dependence موافق بودند احساس کردند که این کلمه اصطلاح خنثی­تری است که می­تواند به راحتی برای تمام مواد از جمله الکل و نیکوتین اعمال شود و استدلال کردند که کلمه addiction اصطلاح تحقیرآمیزی است که می­تواند برای انگ زدن به مردمی که اختلال مصرف مواد دارند، استفاده شود.


در طی آخرین رأی ­گیری کلمه dependence تنها با یک رأی نسبت به addiction شکست خورد و در نهایت از کلمه Addiction در نام­گذاری این طبقه استفاده گردید.



19. اختلالات عصبی- شناختی Neurocognitive Disorders اختلالات این طبقه تشخیصی در DSM-IV در طبقه‌ی دلیریوم، دمانس و سایر اختلالات نسیانی و شناختی قرار گرفته‌اند.

این طبقه‌ی تشخیصی در راهنمای جدید به سه دسته‌ی گسترده‌ی دلیریوم، اختلال عصبی- شناختی اساسی و اختلال عصبی- شناختی خفیف تقسیم شده‌اند كه در مجموع بيست و هفت اختلال مجزا را دربر می‌گیرند.



20. اختلالات شخصیت Personality disorders

شاید بتوان بیشترین تغییر ایجاد شده در طبقات تشخیصی راهنمای جدید را در حوزه‌ی اختلالات شخصیت مشاهده كرد.

كار گروهDSM-5 بر اساس یك مدل ابعادی طبقه‌ای پیوندی، فرمول‌بندی جدیدی از ارزیابی و تشخیص آسیب‌شناسی شخصیت پیشنهاد كرده است كه در آن انواع اختلالات شخصیت با صفات شخصیتی آسیب‌شناختی ادغام می‌شوند.

بر این اساس در راهنمای جدید ویژگی‌های اصلی اختلال شخصیت، تخریب در عملكرد شخصیت و وجود صفات شخصیتی آسیب‌شناختی است و برای تشخیص اختلال شخصیت 5 ملاك باید وجود داشته باشد كه عبارتند از:

1. تخریب قابل ملاحظه در عملكرد خود (هویت و خود جهت‌دهی) و عملكرد بین ­فردی (همدلی یا صمیمیت)

2.وجود یک یا چند ویژگی شخصيتی بیمارگون

3. آسیب در عملكرد خود و تظاهرات صفات شخصیتی که در طول زمان و در موقعیت‌های مختلف ثابت هستند

4. آسیب در کاركردهای شخصیتی و تظاهر صفات شخصیتی را نمي­توان ناشي از سطح تحولی هنجار فرد یا محیط اجتماعی/ فرهنگی، در نظر گرفت.

5 . آسیب در کاركردهای شخصیتی و تظاهر صفات شخصیتی ناشی از اثرات مستقیم فیزیولوژیك یك ماده (برای مثال داروی غیرمجاز یا تجویزشده) یا یك وضعیت پزشكی عمومی (برای مثال ضربه‌ی شدید مغزی) نمي­باشد.

کارگروهDSM-5 ، بر اساس معیارهای مبتنی برآسیب نوعی در كاركرد شخصیت و صفات شخصیتی بيمارگون، اختلالات شخصیتیِDSM-IV را از ده اختلال به شش اختلال كه شامل اختلال شخصیت ضداجتماعی، اجتنابی، مرزی، خودشیفته، وسواسی- اجباری و اسكیزوتایپی هستند كاهش داده است.

در مجموع مهم‌ترین مزیت مدل ابعادی جدید را می‌توان درنظر گرفتن اختلالات شخصیت به صورت یك پیوستار و نه صرفاً نگاهی دووجهی (وجود یا عدم وجود اختلالات شخصیت آن­گونه كه در DSM-IV وجود دارد) به آن‌ها و ارزیابی شدت كژكاركردی‌های شخصیت دانست.



21. سایر اختلالات Other disorder

در نهایت آخرین طبقه‌ی تشخیصی DSM5، تحت عنوان سایر اختلالات، شامل تشخیص‌های جدیدی است كه در DSM-IV قرار ندارند و در این طبقه دو اختلال آسیب به خود و آسیب به خود از نوع غیرخودكشی قرار گرفته است. انتقادات وارده به کار کمیته شکل­گیری DSM-5 فرایند کار کمیته شکل­ گیری DSM-5 و همچنین اولین پیش

نویس منتشر شده این کمیته انتقاداتی را برانگیخته که به طور خلاصه در ذیل به آن­ها می­پردازیم :

- در کمیته شکل­گیری DSM-5 برای اولین بار از اعضا خواسته شد توافق نامه­ای را امضا کنند که بر حسب آن کل فرایند کارگروه­ها وکمیته به صورت مخفیانه باشد.

این امر انتقادات بسیاری از جانب صاحب­نظران از جمله رابرت اسپیتزر سرپرست کمیته شکل­گیری ویرایش سوم DSM و آلن فرانسیس سرپرست کمیته شکل­گیری ویرایش چهارم DSM برانگیخته است. این منتقدان معتقدند برای حفظ روایی و اعتبار طبقات تشخیصی جدید، شفافیت فرایندهای کار کمیته و گروه­ها و همچنین امکان نظردهی سایر صاحب­نظران درباره این فرایند ضروری است.


- همان­طور که قبلاً هم ذکر شد افزایش قابل توجه تعداد اعضای کمیته که پیوندها و روابطي را با سازمان­هاي صنعتی دارند، موجب نگرانی منتقدین گردیده است. منتقدین می­گویند این امر ممکن است سبب شکل­گیری سوگیری­های قابل توجه و پزشکی­سازی بیش از پیش شرایط طبیعی زندگی گردد.


- یکی دیگر از انتقادات جدی به DSM-5 ، تداوم سوگیری­های فرهنگی است. از نظر منتقدین این حیطه، با وجود شواهد روزافزون وجود سوگیری­های فرهنگی در سیستم تشخیصی DSM، هیچ تغییر قابل توجهی در این زمینه صورت نگرفته است.


- اما یکی از جدی­ترین انتقادات به پیش­نویس اولیه ارایه شده DSM-5، درباره سیستم جدید تشخیص اختلالات شخصیت است.

از نظر منتقدان این سیستم التقاطی که ملغمه­ای از دو سیستم تشخیصی مقوله­ای و ابعادی است، نه تنها دارای چهارچوب منطقی قابل قبولی نیست، بلکه در عمل نیز مشکلات فراوانی را به وجود خواهد آورد.

این سیستم از لحاظ بالینی به اندازه کافی مورد بررسی و آزمایش قرار نگرفته و از طرف دیگر با سیستم رایج و جاافتاده میان روان­پزشکان و روان­شناسان تفاوت عمده­ای دارد و بنابراین جاانداختن آن به انرژی فراوان و تلاش­های گسترده نیازمند است که با توجه به فقدان چارچوب نظری منسجم و منطقی برای این سیستم التقاطی معلوم نیست آیا این اصلاح، ارزش این همه تلاش را دارد یا خیر (گروهل، 2010).



تهيه كنندگان:

-دكتر فرهاد طارميان، روان­شناس باليني، استاديار دانشگاه علوم پزشكي زنجان

-زهرا باقری، دانشجوي كارشناسي ارشد روان­شناسي باليني، دانشگاه علوم پزشكي زنجان

-رقیه احمدی­زاده، دانشجوي کارشناسي ارشدروان­شناسي باليني، دانشگاه علوم پزشكي زنجان




منابع
1. WWW.DSM-5.org


2. WWW.APA.ORG


3. Niles. A. N., Lebeau, R. T., Liao,B., . Glenn, D. E.,& Craske, M, G. (2012). Dimensional indicators

of generalized anxiety disorder severity for DSM-V. Journal of Anxiety Disorders. 26 279– 286


4. Hummelena B., Pedersen, G., & Karterud, Sigmund. .(2012).Some suggestions for the DSM-5


schizotypal personality disorder construct.comprehensive psychiatry.53 341-349


5. Cheryl, M. C. B, Michael F. & Cornblatt B., (2010). The psychosis risk syndrome and its proposed

inclusion in the DSM-V: A risk–benefit analysis. Schizophrenia Research 120 16–22


6. Mataix-Cols, D.O, Frost R., Pertusa, A.& Clark L. A.( 2011).Criteria for Eating Disorders: Reduction of Eating Disorder Not Otherwise Specified and Validity. International Journal of Eating Disorders 44


7. Richard, M., LEVENSON, J.& SHARPE, M.(2003). Somatoform Disorders in DSM-V. Psychosomatics 44(6)


8. Mojtabai,R. Bereavement-Related Depressive Episodes (Characteristics, 3-Year Course, and Implications for the DSM-5). (2003) Archive of General Psychiatry .Vol 68, 9


9. K. Keel., Brown T. A., Holm-Denoma, J.,& P. Bodell, L.(2011). Comparison of DSM-IV Versus Proposed DSM-5 Diagnostic criteria for eating disorders: Reduction of eating disorder not otherwise specified and validity .International Journal of eating Disorders. 44. 553-560


10. Saxena,S., . Leckman, J. F., Stein D. J., Matsunaga, H. & Wilhelm, S. (2010). Hording disorder: A new diagnosis for DSM-V?. Depression and Anxiety. 27 : 556–572


11. Grohol,j.(2010). Personality Disorder shakes up in DSM-5. http://psychcentral.com/blog/archive...akeup-in-dsm-5.

- www.migna.ir


- خبرنامه انجمن علمی روان شناسی بالینی ایران. زمستان 1391