راههای مبتلا شدن مردان به بیماری واریکوسل
راههای مبتلا شدن مردان به بیماری واریکوسل
بیماری واریکوسل یا واریسی شدن عروق بیضه در 10درصد مردان بالغ مشاهده می گردد و شایعترین عامل ناباروری مردان می باشد و تنها درمان قطعی آن جراحی می باشد. نوع شدید یا درجه 3 آن معافیت دائمی پزشکی از خدمت سربازی خواهد داشت.
بیماری واریکوسل چیست ؟ واریکوسل یا واریسی شدن عروق بیضه شایعترین بیماری مردان پس از بلوغ می باشد و 10درصد مردان بالغ به آن مبتلا می باشند. واریکوسل شایعترین عامل ناباروری مردان می باشد. سن شروع بیماری معمولا در زمان بلوغ و یا بلافاصله پس از بلوغ می باشد ولی در سن کمتر یا سن بالا نیز ممکن است ایجاد گردد.
عامل ایجاد بیماری واریکوسل چیست ؟ بیماری واریکوسل با واریسی شدن و گشادشدن عروق وریدی (سیاهرگهای) بیضه ظاهر می گردد که در دو گروه اولیه و ثانویه تقسیم بندی می گردد. در نوع اولیه، هیچ عامل ایجادکننده مشخصی وجود ندارد، گرچه تئوری اشکال در دریچه های لانه کبوتری وریدهای بیضه، طولانی بودن مسیر این وریدها و احتمال اثر فشاری سایر عروق و احشاء شکمی مطرح می باشد ولی هنوز علت مشخصی برای آن ثابت نشده است.
این نوع عامل عمده واریکوسل است و 90درصد در سمت چپ می باشد. نوع ثانویه که بدنبال وجود عامل مشخص ایجادکننده انسداد در عروق داخل شکم ایجاد می گردد درصد کمی از واریکوسل ها را شامل میشود و علت ایجادکننده آن غالبا توده های شکمی، بخصوص تومورهای بدخیم می باشد که تشخیص آن مهم و حیاتی است.
علاوم بیماری واریکوسل چیست ؟ بیمار ممکن است با شکایت بزرگی، یا عدم تقارن بیضه ها، یا درد بیضه، و یا پس از ازدواج، با ناباروری مراجعه کند. ولی شایعترین فرم آن، بدون علامت، و بطور اتفاقی، حین معاینه، متوجه آن می گردند. درمعاینه، بزرگی و تورم عروق بیضه، بخصوص در سمت چپ مشهود است و درحالت ایستاده، و یا افزایش فشار شکمی تشدید می یابد و در حالت خوابیده از بین می رود (درصورتیکه تورم عروق درحالت خوابیده از بین نرفت، بایستی به نوع ثانویه آن شک کرد.)
افتراق واریکوسل ازنظر شدت بیماری : بیماری واریکوسل ازنظر شدت به 3 درجه تقسیم بندی می گردد. در نوع درجه 1 اتساع عروق فقط حین فشار شکمی در لمس توسط پزشک قابل لمس، و تشخیص می باشد. در نوع درجه 2 با فشار شکمی، اتساع عروق، قابل مشاهده می گردد. و در نوع درجه 3 حتی بدون فشار شکمی، اتساع عروق، درحالت ایستاده قابل مشاهده می باشد. لازم به ذکر است نوع درجه 3 آن ازنظر قانون خدمت سربازی در ایران معافیت دائم و انواع درجه 1 و 2 معافیت از رزم خواهد داشت.
چه بیماری احتیاج به درمان دارد ؟ همانگونه که گفته شد 10درصد مردان پس از سن بلوغ درجاتی از واریکوسل دارند ولی همه آنها احتیاج به درمان ندارند. اگر واریکوسل برای فرد، عارضه ای ایجاد کند لازم است درمان انجام گردد. درغیراینصورت احتیاج به درمانی نیست.
عوارض واریکوسل چیست ؟ عوارض واریکوسل شامل ایجاد درد، آتروفی (کوچک شدن سایز و نرم شدن قوام بیضه) و ناباروری می باشد. درد ناشی از واریکوسل دردی با کیفت احساس سنگینی، که با فعالیت و ایستادن تشدید یافته و با استراحت بهبود می یابد.
آیا بیمار مبتلا به واریکوسل بدون عارضه احتیاج به پیگیری دارد ؟ بلی؛ همانگونه که گفته شد اگر واریکوسل عارضه ای ایجاد نکند احتیاج به درمان نیست. ولی لازم است بیمار بصورت ماهانه، خود را معاینه کند. و درصورت کوچک شدن سایز بیضه، و یا تغییر در قوام آن، لازم است توسط پزشک معاینه شود.
همچنین اگر بیمار مبتلا به واریکوسل ازدواج نکرده و یا خواستار داشتن فرزند دیگری در آینده می باشد، بایستی هر 6 ماه با آزمایش اسپرم، ازنظر باروری بررسی گردد و درصورت شروع تقییرات و ضعیف شدن نطفه احتیاج به درمان دارد.
آیا درمان دارویی برای واریکوسل وجود دارد ؟ جواب : خیر.
درمان واریکوسل فقط اقدامات مداخله گرانه (غیردرمان خوراکی یا دریافت دارو ازطریق تزریق) می باشد. در ساده ترین روش تزریق مواد ایجادکننده انسداد عروق از طریق پوست بداخل وریدهای بیضه مبتلاست که این روش درصد موفقیت کمتر و عارضه درد مزمن و یا هیدروسل بیشتری می باشد.
روشهای جراحی واریکوسل چیست ؟ جراحی واریکوسل یا به اصطلاح پزشکی واریکوسلکتومی اقدام به بستن وریدهای بیضه مبتلا می باشد که پس از انسداد این وریدها بتدریج بدلیل عدم حرکت خون، وریدهای مسدود شده کوچک شده و از بین می رود و واریکوسل برطرف می گردد. این اقدام از طریق برش کوچکی بر روی پوست شکم به طول 4-2 سانتیمتر قابل انجام است.
روشهای جدید جراحی واریکوسلکتومی چیست ؟ روشهای جدید واریکوسلکتومی یکی انسداد عروق از طریق کاتتریزاسیون وریدی و انسداد عروق مبتلا است. که هزینه آن بالاست و درصد موفقیت آن بالا نیست ولی بصورت سرپایی و با کمترین درد انجام می گردد.
روش لاپاروسکوپی ( laparoscopic varicocelectomy ) که امتیاز آن برش کوچکتر و بزرگنمایی حین جراحی، ولی بدلیل عدم دسترسی جراح به وریدهای فرعی، احتمال عود واریکوسل بیشتر است و همچنین سه برش بر روی پوست بجای یک برش انجام می گیرد.
روش میکروسرجری ( microsurgical varicocelectomy ) که به عقیده بسیاری بهترین روش جراحی واریکوسلکتومی می باشد. امتیازات آن بزرگنمایی حین جراحی و دسترسی به تمامی وریدهای فرعی می باشد ولی مدت زمان جراحی طولانی تر می گردد و ازنظر تکنیکی نیز مشکل می باشد.
امتیازات روش میکروسرجری نسبت به روش معمولی واریکوسلکتومی چیست ؟ در روش میکروسرجری با توجه به استفاده از میکروسکوپ حین جراحی و بزرگنمایی جراح، قادر است با دقت بیشتر وریدها را از شریان ( سرخرگ ) و عروق لنفاتیک ( عروق برنده آب ) جدا کند و فقط وریدها را مسدود نماید.
همچنین وریدهای با سایز کوچک را که استعداد واریسی شدن در آینده دارد و منشاء عود واریکوسل درآینده خواهد بود. در روش جراحی معمولی قابل تشخیص نمی باشد درحالیکه در روش میکرسرجری بدلیل بزرگنمایی 6-4 برابر توسط میکروسکوپ، جراح قادر است این وریدهای کوچک را نیز مشاهده کند و از عروق لنفاتیک و شریان مجزا نماید و مسدود کند.
در نتیجه شانس عود واریکوسل در این روش بسیار کمتر و حدود نیم درصد ( یعنی موفقیت 5/99 درصد ) می باشد همچنین بدلیل قابلیت بهتر در تمایز شریان و لنفاتیک و حفظ آنها احتمال آتروفی بیضه بدنبال جراح و یا ایجاد هیدروسل ( آب آوردگی بیضه ) بسیار نادر می باشد.
آیا واریکوسلکتومی عارضه ای دارد ؟ درجواب بایستی گفت که هر اقدام پزشکی احتمال عارضه دارد همانگونه که عدم درمان واریکوسل نیز احتمال بروز عارضه دارد.
عوارض واریکوسلکتومی شامل :
1- احتمال عود واریکوسل که در روش معمولی و سنتی واریکوسلکتومی 25% - 5% ذکر شده و در روش میکروسرجری نیم درصد می باشد.
2- ایجاد هیدروسل ( آب آوردگی بیضه ) که احتمال آن در روش معمولی جراحی واریکوسلکتومی 15- 5 درصد و در روش میکروسرجری بسیار نادر گزارش شده است.
3- عارضه سوم احتمال آتروفی بیضه که در روش جراحی معمولی کمتر از 3% و در روش میکروسرجری بسیار نادر گزارش شده است. ( اینجانب طی حدود 700 مورد واریکوسلکتومی میکروسرجری که انجام داده ام 4 مورد عود و هیچ مورد هیدروسل یا آتروفی نداشته ام. در حالیکه بیش از 200 مورد از این بیماران، مواردی بوده اند که قبلا در مراکز مختلف تحت عمل واریکوسلکتومی به روش معمولی قرار گرفته بودند ولی واریکوسل برطرف نشده بوده و یا عود کرده بود که مجددا تحت عمل واریکوسلکتومی میکروسرجری قرار گرفتند و موفق بوده است.)
عقاید و نظرهای گوناگونی در مورد چگونگی بوجود آمدن واریكوسل و مبتلا كردن افراد وجود دارد :
1ـ درجه بیضه دان. بیضة برآمدة طولانی درجة حرارت زیانبخشی كه موجب تولید اسپرم می شود.
2ـ تراكم غیر طبیعی غدة فوق كلیوی و اجسام كلیوی ممكن است مانع رشد عادی اسپرم شود.
3ـ جریان غیرعادی خون سیاهرگ از رشد بیضه دان جلوگیری كرده تولید محصولات زائد سوخت و ساز را افزایش می دهد و كاهش دستیابی به اكسیژن مغزی و ضروری برای رشد اسپرم را موجب میشود.
4ـ جریان غیر طبیعی خون می تواند مانع تراكم تستوسترون شود كه این تغییر می تواند مانع تولید اسپرم گردد.
دورة طولانی واریكوسل باعث میشود جریان خون مانع تولید معمولی دو جنسیتی در مردان شود.
واریكوسل جانبی سمت چپ در 85% از مردان با این مسئله (برگشت غیر طبیعی خون ) و واریكوسل سمت راست در 15% از مردان مشاهده شده و گرفتار شدن هر دو قسمت (چپ و راست ) این مسئله در 20% از مردان مشاهده شده. در طول مدت زمان طولانی یك واریكوسل یك طرفه ممكن است دو بیضه را مبتلا كند. بیشترین شرح احتمالی برای رشد معمولی واریكوسل روی سمت چپ تنهاست زیرا رگ چپی اسپرم درازتر از راستی است.
منعقد كردن رگ چپی در رگ كلیة چپ به سمت راست ( نزدیكتر به محل تراكم سرخرگ منستریك ) مدتی كه رگ اسپرم راست فشار ضعیفی به سمت درونی واناكا وا دارد جریان برگشتی خون را در رگ اسپرم چپی به وجود می آورد. در حوضچه خون افزایش دما و تراكم در بیضه بوجود می آید و در بسیاری از مردان واریكوسل اصلی ممكن است بعدا و توسط مطالعه آثار آسیب دیده شده به بیضه ظاهر شود در این زمان دیگر با واریكوسل كوچكتر ساس سینیكال روبرو هستیم و ممكن است فرد مبتلا عقیم شود.
نتایج یك واریكوسل روی كیفیت و كمیت اسپرم است . بنابراین تشریح و پیش بینی آن مشكل بوده و به اصطلاح فشار نمونه غالباٌ به ایجاد كردن واریكوسل كه شامل یك كاهش رشد اندام های غیر عادی اسپرم و كاهش ماكیلیت است ختم میشود. تشخیص واریكوسل معمولاٌ می تواند روی مطالعات فیزیكی بیضه دان روی بیماران مستمر انجام شود.
احساس واریكوسل معمولاٌ مانند یك كیسه دماست و هنگامی كه بیمار دراز كشیده باشد به طور چشمگیری كوچك میشود و یا از بین میرود. بیماران می تواند به پایین نگه داشتن زیاد جوابی دهند و غالباً جریان برگشتی خون می تواند در رگ های سمت چپ باشد گاهی اوقات یك واریكوسل ممكن است برآمده باشد كه تشخیص آن می تواند از میان مشاهدات پوستی صورت گیرد.
اغلب بیضه روی یك طرف از واریكوسل كوچكتر از طرف دیگر است. در دسترس نبودن سونوگرافی باید به ساختن یك راه صحیح برای تأیید شدن ابتلا به واریكوسل منتهی شود. اندازة رگ ها و جریان غیرعادی خون می تواند به صورت سنجیده و حساب شده در سونوگرافی مورد بررسی قرار گیرد. اصلاح و ترمیم بیضه ها باید وقتی باشد كه منشأ عذاب یا درد یك واریكوسل یك تفاوت مهم در میان اندازة دو بیضه بوجود آورد.
امكانات درمانی برای كمك در برداشتن جراحی باروری و اصلاح واریكوسل عبارتند از : آنژوگرافی، ایمبولیزیشن، بارورسازی آزمایشگاهی و تلقیح درون رحمی و روانپزشكی با كلوماید.
انجام جراحی و رسیدن به نتیجه بهبودی كامل در بالای 75% از مردان پیش بینی شده است. و توانایی بارداری برای بالای 65% از این افراد بعد از گذشت دو سال از ترمیم موفقیت آمیز بیضه این مردان بدست آمده است .
حتی این مردان در بدترین جایی كه موارد مناسب برای بارورسازی آزمایشگاهی نبود توانستند قدرت بارداری خود را بدست آورند.
باز گرداندن واریكوسل اسپرم یا ماتیلستی در 55 تا 69% از بیماران موفقیت آمیز بوده است كه 20 نفر از این مردان قادرند بعد از اصلاح واریكوسل بیرونی بدون مساعدت های دیگری پدر شوند. یك عمل جراحی داخلی و یك نیم اینچ شكاف در زیر خط كمر ساخته شده با یك گوشی تكنیكی میكروسورجیكال اینگوآنیال موجب ترمیم واریكوسل میگردد.
در این عمل رگهایی كه زائد شناخته شده اند از اطراف حوضچه خون و بیضه جدا میشوند و پس از مسدود كردن آنها پوست را دوباره بخیه می زنند.
كل زمان مورد نیاز برای انجام این عمل جراحی سرپایی حدود 30 دقیقه و تا تكمیل كامل آن در نهایت دقت 45 دقیقه زمان لازم است . لازم به ذكر است كه تا كنون نزدیك به 95/. از افرادی كه مورد عمل جراحی قرار گرفته اند به بهبودی كامل رسیده و میزان عدم موفقیت این روش 1/. بوده است
