غزل بارون
5th June 2011, 06:50 AM
اغلب پزشکان وقتی با بیمار مواجه می شوند با مشاهده ظاهر بیمار می گویند شما دچار کم خونی هستید و یا مخاط پلک شما Pale یا رنگ پریده است! البته در مورد اینکه کم خونی یک عارضه شایع بالینی است تردیدی نیست اما کم خونی را باید تفسیر کرد. کم خونی هم مثل سایر بیماریها علتی دارد و باید علت را پیدا کرد و برای رفع علت تلاش
کرد. این یک اقدام درمانی واقعی است. و اما
ببینیم کم خونی فقر آهن چیست؟ و چه
عوارضی به دنبال دارد و چگونه باید درمان شود؟
بیماران زیادی وجود دارند که از کم خونی و یا اصطلاحا آنمی Anemiaناشی از کمبود آهن رنج می برند. کادر درمانی مسؤول حتما برای پی بردن به علت کم خونی مطالعات گسترده ای را آغاز می کنند و آزمایشات مختلف از خون و در صورت لزوم از مغز استخوان بیمار درخواست می نمایند. در مواجهه با یک بیمار دچار Anemia یا کم خونی به چند سؤال باید پاسخ دهیم: اول اینکه آیا در بیمار دچار کم خونی شواهدی از فقر آهن وجود دارد؟ یا خیر؟ دوم اینکه آیا آثار و شواهدی از پاره شدن و همولیز گلبولهای قرمز بیمار وجود دارد؟ سومین سؤال این است که آیا اندازه گلبولهای قرمز تغییری کرده است یا خیر؟ و چهارم اینکه فعالیت مغز استخوان چگونه است؟ سؤال دیگر این است که اشتهای بیمار چگونه است؟
هر بیماری که دچار کم خونی است اولین اقدام درمانگر این است که با توجه به شیوع کم خونی کمبود آهن از نظر کم خونی فقر آهن بررسی شود. با انجام آزمایشات میزان آهن سرم اندازه گیری می شود. همچنین کاهش غلظت فریتین سرم در حدی کمتر از 12 نانو گرم در میلی لیتر ما را به تشخیص کم خونی فقر آهن راهنمایی می کند. در این بیماران اندازه گیری میزان آهن سرم و ظرفیت کل جذب آهن خون یا TIBC Total Iron) Binding Capacity) بسیار مفید است و اهمیت فوق العاده ای دارند. نکته ای که باید همگان به آن توجه کنند این است که در بیماران تب دار اندازه گیری آهن سرم فایده ای ندارد چون در بیماران تب دار همیشه میزان آهن سرم پایین خواهد بود.
اگر کم خونی ناشی از پاره شدن و همولیز گلبولهای قرمز باشد، میزان بیلی روبین غیر مستقیم خون به طور مختصر افزایش می یابد. اتیکولوسیتوز یا افزایش از خصوصیات مشترک همه کم خونیهای ناشی از همولیز می باشد. همچنین اگر مغز استخوان این بیماران مورد آزمایش قرار بگیرد، مشاهده می شود که تعداد گلبولهای قرمز هسته دار در مغز استخوان این بیماران افزایش پیدا کرده است.
تعیین اندازه گلبولهای قرمز در تشخیص نوع کم خونی بسیار اهمیت دارد. در کم خونی فقر آهن اندازه گلبولهای قرمز، کوچک و کم رنگ می باشد و این خصوصیت در تالاسمی هم دیده می شود. در کم خونیهای هیپوپلاستیک که مغز استخوان کم کار است مغز استخوان بیمار حاوی چربی و تعداد نسبتا کمی گلبول قرمز هسته دار می باشد.
در تشخیص کم خونی فقر آهن چه اصولی را باید در تشخیص بیماری مورد توجه قرار داد؟
* مهمترین نکته در مواجهه حضوری با بیمار دچار کم خونی فقر آهن، رنگ پریدگی و کسالت و بیحالی است.
* همان طور که توضیح دادیم گلبولهای قرمز این بیماران کوچک یا «میکروسیتو» و کم رنگ یا «هیپوکروم» می شود. البته تعداد گلبولهای قرمز زیاد کاهش پیدا نمی کند. اما کاهش میزان هموگلوبین خون مهم و قابل توجه است.
* در کم خونی فقر آهن به طور مشخص میزان آهن سرم پایین است و ظرفیت کلی جذب آهن خون زیاد می شود.
* در این نوع کم خونی میزان فریتین سرم کمتر از 12 نانو گرم در میلی لیتر است.
* و بالاخره یکی از مهمترین نکاتی که در اصول تشخیصی و درمانی بیماری کم خونی فقر آهن باید به آن توجه شود، این است که در این بیماری معمولاً خونریزی مخفی وجود دارد.
با توجه به موارد فوق می توان گفت که کم خونی فقر آهن تقریبا همیشه ناشی از خونریزی است. مثلاً خونریزیهای پنهان از دستگاه گوارشی به علت ازوفاژیت یا التهاب مری، گاستریت یا التهاب معده، زخم معده، عمل جراحی قبلی روی معده، پولیپ، سرطان در هر نقطه از دستگاه گوارشی، هموروئید یا بواسیر و بالاخره مصرف زیاد ترکیبات دارویی سالیسیلاتها از جمله آسپرین هر کدام ممکن است باعث از دست رفتن تدریجی خون و ذخایر آهن بدن انسان شوند. بنابراین اغلب خونریزی های مزمن باعث کم خونی فقر آهن می شوند.
حال ببینیم یک جیره غذایی روزانه به طور
طبیعی حاوی چه میزان آهن است؟
یک جیره غذایی طبیعی روزانه معمولاً حاوی 15 ـ 12 میلی گرم آهن است که از این مقدار حدود 10 ـ 5 درصد یعنی 6% تا 5/1 میلی گرم از طریق روده ها جذب می شود. روزانه کمتر از یک میلی گرم آهن از بدن دفع می شود. با توجه به محدودیت متابولیسم آهن اگر چنانچه بیماری در طی یک خونریزی مزمن، روزانه 4 ـ 2 میلی لیتر خون از دست بدهد، دچار این کم خونی می شود.
علایم و نشانه های عمومی کم خونی
فقر آهن
همان طور که گفتیم این کم خونی دارای خصوصیات و علایم مهمی برای تشخیص است. اما صرف نظر از اصول تشخیصی بیماری مشکلات و عوارض دیگری نیز وجود دارد که به اطرافیان بیمار کمک می کند تا به محض مشاهده این علامتها بیمار را نزد پزشک بیاورند. خستگی زودرس علامت مهمی از این کم خونی است. به طوری که در هر نوع فعالیتی چه فیزیکی و جسمی و یا ذهنی فرد مبتلا به کمبود آهن احساس کسالت و خستگی بیش از حد می کند و قادر نیست فعالیتی را به طور مفید به سرانجام برساند. تغییر اشتها علامت دیگری است که در بین این بیماران دیده می شود. اشتهای بیمار دچار فقر آهن کم می شود و اغلب در موارد شدید دچار انحراف اشتها می شود و به خاک خواری و چیزهای غیر معمول تمایل پیدا می کند.
بیمار دچار تنگی نفس می شود. طپش قلب پیدا می کند و دچار درد یا آنژین قفسه سینه که در واقع درد قلبی است خواهد شد. در مواردی که کمبود آهن شدید و طولانی است و بیماری پیشرفته باشد، ناخنهای بیمار یک حالت براق و سفید و شکننده پیدا می کنند و شبیه قاشق فرو رفته می شوند. موهای بیمار نازک و شکننده خواهد شد. اگر زبان بیمار را مشاهده کنیم می بینیم پُرزهای زبان از بین رفته و حالتی صاف و رنگ پریده پیدا کرده است. اغلب در کودکان و حتی بالغین دیده می شود که گوشه لبها شکاف پیدا کرده و زخم و ملتهب می شود. در کسانی که دچار مراحل پیشرفته کم خونی فقر آهن هستند، سختی بلع پیدا می شود که اصطلاحا به آن دیسفاژی می گویند. و بالاخره بیمار دچار کم خونی فقر آهن، تحریک پذیر و عصبی خواهد شد. به هر حال دانستن این علایم کمک بسیار زیادی در تشخیص بیماری می کند. هرچند باید والدین با جدیت مراقب فرزندان خود باشند زیرا کمبود آهن در بین کودکان شایع است و مراجعه به موقع به پزشک از عوارض و پیشرفت بیماری جلوگیری می کند و در سنین بالاتر و بزرگسالی بخصوص در بین خانمها نیز به دلیل خونریزی های ماهانه این نوع کم خونی شایع است و رسیدگی و تدبیر به موقع ضروری است. انجام یک آزمایش ساده خون ما را در
تشخیص قطعی کمک و راهنمایی می کند و برای درمان کامل بیماری مصمم خواهیم شد.
از نظر درمانی چه باید کرد؟
بعد از تشخیص قطعی کم خونی فقر آهن توسط پزشک، اصل و اساس درمان بیماری تجویز ترکیبات آهن است. به محض تشخیص کمبود آهن «با توجه به علامتها و آزمایشات» باید بلافاصله مصرف آهن را از طریق خوراکی و در موارد خاص از راه تزریقی شروع کرد. در شرایط مطلوب حداقل 3 هفته طول می کشد تا میزان هموگلوبین خون به مقدار 2 گرم در دسی لیتر افزایش پیدا کند. بنابراین اگر در طی یک تا دو هفته اول هموگلوبین افزایش نشان ندهد، دلیل بر عدم موفقیت درمانی نیست. این کنترلها باید صورت بگیرد تا ما مطمئن شویم سیر درمان صحیح و رو به پیشرفت است. حداکثر جذب آهن از راه خوراکی در حدود 25 میلی گرم در روز می باشد. میزان تجویز ترکیبات آهن برحسب سن و وزن متفاوت است اما به طور کلی درمان باید تا مدت 3 ماه بعد از طبیعی شدن مقدار هموگلوبین ادامه یابد تا منابع ذخیره آهن بدن به حد کفایت برسند. لازمه درمان موفق کم خونی فقر آهن شناخت کم خونی و رفع علت است. در صورت درمان موفق، افراد مبتلا به کم خونی فقر آهن در هر سنی بخصوص کودکان شاداب و بانشاط خواهند شد
کرد. این یک اقدام درمانی واقعی است. و اما
ببینیم کم خونی فقر آهن چیست؟ و چه
عوارضی به دنبال دارد و چگونه باید درمان شود؟
بیماران زیادی وجود دارند که از کم خونی و یا اصطلاحا آنمی Anemiaناشی از کمبود آهن رنج می برند. کادر درمانی مسؤول حتما برای پی بردن به علت کم خونی مطالعات گسترده ای را آغاز می کنند و آزمایشات مختلف از خون و در صورت لزوم از مغز استخوان بیمار درخواست می نمایند. در مواجهه با یک بیمار دچار Anemia یا کم خونی به چند سؤال باید پاسخ دهیم: اول اینکه آیا در بیمار دچار کم خونی شواهدی از فقر آهن وجود دارد؟ یا خیر؟ دوم اینکه آیا آثار و شواهدی از پاره شدن و همولیز گلبولهای قرمز بیمار وجود دارد؟ سومین سؤال این است که آیا اندازه گلبولهای قرمز تغییری کرده است یا خیر؟ و چهارم اینکه فعالیت مغز استخوان چگونه است؟ سؤال دیگر این است که اشتهای بیمار چگونه است؟
هر بیماری که دچار کم خونی است اولین اقدام درمانگر این است که با توجه به شیوع کم خونی کمبود آهن از نظر کم خونی فقر آهن بررسی شود. با انجام آزمایشات میزان آهن سرم اندازه گیری می شود. همچنین کاهش غلظت فریتین سرم در حدی کمتر از 12 نانو گرم در میلی لیتر ما را به تشخیص کم خونی فقر آهن راهنمایی می کند. در این بیماران اندازه گیری میزان آهن سرم و ظرفیت کل جذب آهن خون یا TIBC Total Iron) Binding Capacity) بسیار مفید است و اهمیت فوق العاده ای دارند. نکته ای که باید همگان به آن توجه کنند این است که در بیماران تب دار اندازه گیری آهن سرم فایده ای ندارد چون در بیماران تب دار همیشه میزان آهن سرم پایین خواهد بود.
اگر کم خونی ناشی از پاره شدن و همولیز گلبولهای قرمز باشد، میزان بیلی روبین غیر مستقیم خون به طور مختصر افزایش می یابد. اتیکولوسیتوز یا افزایش از خصوصیات مشترک همه کم خونیهای ناشی از همولیز می باشد. همچنین اگر مغز استخوان این بیماران مورد آزمایش قرار بگیرد، مشاهده می شود که تعداد گلبولهای قرمز هسته دار در مغز استخوان این بیماران افزایش پیدا کرده است.
تعیین اندازه گلبولهای قرمز در تشخیص نوع کم خونی بسیار اهمیت دارد. در کم خونی فقر آهن اندازه گلبولهای قرمز، کوچک و کم رنگ می باشد و این خصوصیت در تالاسمی هم دیده می شود. در کم خونیهای هیپوپلاستیک که مغز استخوان کم کار است مغز استخوان بیمار حاوی چربی و تعداد نسبتا کمی گلبول قرمز هسته دار می باشد.
در تشخیص کم خونی فقر آهن چه اصولی را باید در تشخیص بیماری مورد توجه قرار داد؟
* مهمترین نکته در مواجهه حضوری با بیمار دچار کم خونی فقر آهن، رنگ پریدگی و کسالت و بیحالی است.
* همان طور که توضیح دادیم گلبولهای قرمز این بیماران کوچک یا «میکروسیتو» و کم رنگ یا «هیپوکروم» می شود. البته تعداد گلبولهای قرمز زیاد کاهش پیدا نمی کند. اما کاهش میزان هموگلوبین خون مهم و قابل توجه است.
* در کم خونی فقر آهن به طور مشخص میزان آهن سرم پایین است و ظرفیت کلی جذب آهن خون زیاد می شود.
* در این نوع کم خونی میزان فریتین سرم کمتر از 12 نانو گرم در میلی لیتر است.
* و بالاخره یکی از مهمترین نکاتی که در اصول تشخیصی و درمانی بیماری کم خونی فقر آهن باید به آن توجه شود، این است که در این بیماری معمولاً خونریزی مخفی وجود دارد.
با توجه به موارد فوق می توان گفت که کم خونی فقر آهن تقریبا همیشه ناشی از خونریزی است. مثلاً خونریزیهای پنهان از دستگاه گوارشی به علت ازوفاژیت یا التهاب مری، گاستریت یا التهاب معده، زخم معده، عمل جراحی قبلی روی معده، پولیپ، سرطان در هر نقطه از دستگاه گوارشی، هموروئید یا بواسیر و بالاخره مصرف زیاد ترکیبات دارویی سالیسیلاتها از جمله آسپرین هر کدام ممکن است باعث از دست رفتن تدریجی خون و ذخایر آهن بدن انسان شوند. بنابراین اغلب خونریزی های مزمن باعث کم خونی فقر آهن می شوند.
حال ببینیم یک جیره غذایی روزانه به طور
طبیعی حاوی چه میزان آهن است؟
یک جیره غذایی طبیعی روزانه معمولاً حاوی 15 ـ 12 میلی گرم آهن است که از این مقدار حدود 10 ـ 5 درصد یعنی 6% تا 5/1 میلی گرم از طریق روده ها جذب می شود. روزانه کمتر از یک میلی گرم آهن از بدن دفع می شود. با توجه به محدودیت متابولیسم آهن اگر چنانچه بیماری در طی یک خونریزی مزمن، روزانه 4 ـ 2 میلی لیتر خون از دست بدهد، دچار این کم خونی می شود.
علایم و نشانه های عمومی کم خونی
فقر آهن
همان طور که گفتیم این کم خونی دارای خصوصیات و علایم مهمی برای تشخیص است. اما صرف نظر از اصول تشخیصی بیماری مشکلات و عوارض دیگری نیز وجود دارد که به اطرافیان بیمار کمک می کند تا به محض مشاهده این علامتها بیمار را نزد پزشک بیاورند. خستگی زودرس علامت مهمی از این کم خونی است. به طوری که در هر نوع فعالیتی چه فیزیکی و جسمی و یا ذهنی فرد مبتلا به کمبود آهن احساس کسالت و خستگی بیش از حد می کند و قادر نیست فعالیتی را به طور مفید به سرانجام برساند. تغییر اشتها علامت دیگری است که در بین این بیماران دیده می شود. اشتهای بیمار دچار فقر آهن کم می شود و اغلب در موارد شدید دچار انحراف اشتها می شود و به خاک خواری و چیزهای غیر معمول تمایل پیدا می کند.
بیمار دچار تنگی نفس می شود. طپش قلب پیدا می کند و دچار درد یا آنژین قفسه سینه که در واقع درد قلبی است خواهد شد. در مواردی که کمبود آهن شدید و طولانی است و بیماری پیشرفته باشد، ناخنهای بیمار یک حالت براق و سفید و شکننده پیدا می کنند و شبیه قاشق فرو رفته می شوند. موهای بیمار نازک و شکننده خواهد شد. اگر زبان بیمار را مشاهده کنیم می بینیم پُرزهای زبان از بین رفته و حالتی صاف و رنگ پریده پیدا کرده است. اغلب در کودکان و حتی بالغین دیده می شود که گوشه لبها شکاف پیدا کرده و زخم و ملتهب می شود. در کسانی که دچار مراحل پیشرفته کم خونی فقر آهن هستند، سختی بلع پیدا می شود که اصطلاحا به آن دیسفاژی می گویند. و بالاخره بیمار دچار کم خونی فقر آهن، تحریک پذیر و عصبی خواهد شد. به هر حال دانستن این علایم کمک بسیار زیادی در تشخیص بیماری می کند. هرچند باید والدین با جدیت مراقب فرزندان خود باشند زیرا کمبود آهن در بین کودکان شایع است و مراجعه به موقع به پزشک از عوارض و پیشرفت بیماری جلوگیری می کند و در سنین بالاتر و بزرگسالی بخصوص در بین خانمها نیز به دلیل خونریزی های ماهانه این نوع کم خونی شایع است و رسیدگی و تدبیر به موقع ضروری است. انجام یک آزمایش ساده خون ما را در
تشخیص قطعی کمک و راهنمایی می کند و برای درمان کامل بیماری مصمم خواهیم شد.
از نظر درمانی چه باید کرد؟
بعد از تشخیص قطعی کم خونی فقر آهن توسط پزشک، اصل و اساس درمان بیماری تجویز ترکیبات آهن است. به محض تشخیص کمبود آهن «با توجه به علامتها و آزمایشات» باید بلافاصله مصرف آهن را از طریق خوراکی و در موارد خاص از راه تزریقی شروع کرد. در شرایط مطلوب حداقل 3 هفته طول می کشد تا میزان هموگلوبین خون به مقدار 2 گرم در دسی لیتر افزایش پیدا کند. بنابراین اگر در طی یک تا دو هفته اول هموگلوبین افزایش نشان ندهد، دلیل بر عدم موفقیت درمانی نیست. این کنترلها باید صورت بگیرد تا ما مطمئن شویم سیر درمان صحیح و رو به پیشرفت است. حداکثر جذب آهن از راه خوراکی در حدود 25 میلی گرم در روز می باشد. میزان تجویز ترکیبات آهن برحسب سن و وزن متفاوت است اما به طور کلی درمان باید تا مدت 3 ماه بعد از طبیعی شدن مقدار هموگلوبین ادامه یابد تا منابع ذخیره آهن بدن به حد کفایت برسند. لازمه درمان موفق کم خونی فقر آهن شناخت کم خونی و رفع علت است. در صورت درمان موفق، افراد مبتلا به کم خونی فقر آهن در هر سنی بخصوص کودکان شاداب و بانشاط خواهند شد