poune
16th March 2011, 09:41 AM
اصطلاحاتي نظير بي‌هوشي، كما، مرگ مغزي و حالت نباتي را زياد شنيده‌ايد اما مسلما تعريف دقيق اين واژه‌ها را نمي‌دانيد. اين حالات سطوح مختلف هوشياري هستند كه در شرايط خاص براي بيماران اتفاق مي‌افتند. اين وضعيت‌ها براي خود بيمار و اطرافيان خوشايند نيستند، چرا كه در بسياري از موارد اطرافيان در حالت بلاتكليفي قرار مي‌گيرند كه بالاخره وضعيت بيمارشان چه‌طور خواهد شد؟ متاسفانه در اين شرايط حتي گاهي‌اوقات پزشكان هم نمي‌دانند كه بايد با بيمار چه كار كرد و وضعيت نهايي او چگونه خواهد بود؟
هوشياري در اصل وقوف فرد به زمان، مكان و اشخاص اطراف است اما در واقع طيف گسترده‌اي را در برمي‌گيرد. در يك سوي طيف، هوشياري كامل است كه در آن فرد به تمام جوانب آگاهي دارد اما سر ديگر طيف، عدم هوشياري كامل است. فردي كه دچار افت سطح هوشياري مي‌شود ممكن است هوشياري خود را تنها براي چند لحظه از دست بدهد يا اينكه براي ساعت‌ها، روزها و حتي هفته‌ها و ماه‌ها در اين حالت باقي بماند. به‌طور مثال حتما با اين صحنه زياد مواجه شده‌ايد كه يكي از اطرافيان (و مخصوصا يك خانم) دچار غش (يا در اصطلاح پزشكي، همان سنكوپ) شود. سنكوپ يك افت موقتي و گذراي هوشياري است كه معمولا بيش از چند ثانيه تا چند دقيقه طول نمي‌كشد. علت اين مساله هم قطع موقت خون‌رساني به مغز است. پس از بازگشت جريان خون به مغز سطح هوشياري و عملكرد مغز هم به حالت عادي برمي‌گردد اما حالاتي نيز وجود دارند كه در آنها سطح هوشياري براي مدتي طولاني‌تر مختل باقي مي‌ماند كه از آن ميان كما، مرگ مغزي و حالت نباتي مشهورتر از بقيه هستند.
كما
كما حالتي است كه بيمار هوشياري خود را تا حد زيادي از دست داده و ديگر قادر به پاسخگويي به محرك ها و تحريكات خارجي نيست. در اصل، در اين حالت بيمار نمي‌تواند به هيچ طريقي با محيط خارج ارتباط برقرار كند. كما معمولا با آسيب وسيع مغز و يا آسيب بخش‌هايي از ساقه مغز كه وظيفه حفظ هوشياري را برعهده دارند، همراه است. علل متفاوتي براي بروز اين حالت وجود دارد كه شايد از مهم‌ترين و شايع‌ترين آنها بتوان اين موارد را مثال زد: خون‌ريزي‌هاي مغزي، قطع طولاني‌مدت خون‌رساني به مغز به حدي كه باعث سكته مناطقي از مغز شود، آبسه‌ها، ضربات و آسيب‌ديدگي‌هاي مغزي، تومورهاي پيشرفته، التهاب و عفونت شديد پرده‌هاي اطراف مغز (مننژيت)، التهاب و عفونت نسج مغز (انسفاليت)، مصرف بيش از حد كنترل‌كننده داروهايي كه سطح هوشياري را پايين مي‌آورند (نظير مواد مخدر، داروهاي ضد صرع، الكل، داروهاي خوا‌‌ب‌آور و آرام‌بخش)، افت شديد قند خون و يا افزايش بيش از حد آن، كم‌كاري بسيار شديد عملكرد تيروئيد، نارسايي وخيم عملكرد كليه و كبد و حتي در موارد نادر، كمبود ويتامين‌هايي مثل ويتامين 1.b مهم‌ترين مساله در درمان اين بيماران تشخيص علت زمينه‌اي است. پزشكان در وهله اول از معاينه بيمار و انجام پرسش و پاسخ‌هاي خاص درباره وضعيت قبلي سلامتي بيمار، بيماري‌هاي زمينه‌اي و نيز داروهاي مصرفي شروع مي‌كنند. سعي كنيد در اين مرحله تمام اطلاعا ت لازم را به درستي در اختيار پزشكان قرار دهيد. اگر در مورد خاص شك داريد، حتما پزشك را از عدم قطعيت اطلاعات خود باخبر كنيد. با توجه به اينكه خود بيمار بي‌هوش است و در اطلاع‌رساني كمك نمي‌كند، شما همراهان بيمار يكي از مهم‌ترين منابع اطلاعاتي پزشكان محسوب خواهيد شد. البته پزشكان چندان دست و پا بسته هم نيستند. روش‌هاي معاينه مختلفي براي بررسي اين بيماران وجود دارد. به‌طور مثال مي‌توان از وضعيت عملكرد و واكنش مردمك‌هاي چشم اين بيماران، حركات دست و پا، واكنش آنها نسبت به درد و محرك‌هاي دردآور و بسياري ديگر از نشانه‌هاي پزشكي كه در يك فرد عادي بايد وجود داشته باشند، اطلاعات مفيدي درباره شدت افت سطح هوشياري و نيز علل زمينه‌ساز به‌دست آورد. در نهايت روش‌هاي تصويربرداري از مغز مثل سي‌تي‌اسكن، ام.آر.آي و روش‌هاي پزشكي هسته‌اي مي‌توانند اطلاعات پزشك را كامل كنند.
گاهي اوقات عامل زمينه‌اي قابل برطرف شدن است. به‌طور مثال، اگر پزشك دريابد كه افت سطح هوشياري بيمار به علت كاهش يا افزايش قند خون است، مي‌توان با تجويز قند يا انسولين، مشكل را برطرف كرد. كم‌كاري شديد تيروئيد، كمبود برخي ويتامين‌ها، مننژيت‌هاي عفوني، مسموميت‌هاي دارويي و غيره هم تا حدودي قابل درمان هستند، به ويژه اگر بيمار زود به مراكز پزشكي انتقال داده شود. اما گاهي‌اوقات نمي‌توان براي بيمار كار خاصي كرد. در اين شرايط بيمار را بايد در بخش مراقبت‌هاي ويژه (يا همان آي.سي.يو) نگهداري كرد تا در آنجا مراقبت‌هاي كامل از بيمار صورت گيرد. سپس بايد منتظر شد و پاسخ بدن بيمار به روندهاي درماني و قدرت ترميم آن را ديد. در اين بخش‌ها امكانات كاملي براي حفظ و كنترل راه هوايي، تنفس، ضربان قلب، اكسيژن خون و سطح هوشياري وجود دارد. مراقبت‌هايي كه در اين بخش از بيماران صورت مي‌گيرد، در هيچ جاي ديگري قابل انجام نيست. با اين حال، مشكل اصلي، هزينه سنگين نگهداري از بيماران در اين بخش‌هاست.
نكات طلايي
اگر با بيماري كه دچار افت سطح هوشياري شده است برخورد كرديد، حتما موارد زير را رعايت كنيد كه احتمالا بسيار كمك‌كننده خواهد بود:
1) قبل از هر كاري و ظرف تنها چند ثانيه اطرافيان را باخبر كنيد. سعي كنيد در اين موارد تنها نباشيد. به ويژه سعي كنيد از افرادي كه در اين زمينه، تجربه و آموزش ديده‌اند، كمك بگيريد. به هر حال توجه داشته باشيد كه در اين شرايط، ثانيه‌ها هم ارزشمند هستند. حتما بايد يكي از اطرافيان، هرچه سريع‌تر اورژانس را با اطلاع كند.
2) حتما درباره اقدامات حمايتي اوليه مطالبي را شنيده‌ايد. مرحله اول، كنترل مجاري هوايي است. اگر مجاري هوايي بيمار مسدود شده‌اند، آنها را باز كنيد. تنفس بيمار بايد برقرار شود و جريان خون نيز وجود داشته باشد. درباره شيوه كنترل و برقراري اين موارد، بارها در همين هفته‌نامه به‌طور مفصل توضيح داده‌ايم.
3) سعي كنيد خونسردي خود را حفظ كنيد و دور و اطراف بيمار را شلوغ نكنيد.
4) سعي نكنيد بيمار را در حالت نشسته يا ايستاده نگه داريد. وضعيت خوابيده (به‌ويژه وضعيت خوابيده به پهلو) مي‌تواند براي بيمار مناسب‌تر باشد. اگر بيمار دچار ضربه يا سقوط از ارتفاع شده است، مراقب باشيد كه به او حركت‌هاي ناگهاني وارد نكنيد چرا كه باعث آسيب نخاع خواهد شد. تكان دادن و جابه‌جا كردن اين بيماران بايد با رعايت اصول خاصي صورت گيرد.
حالت نباتي
حالت نباتي به وضعيتي مي‌گويند كه در آن بيمار از خود و نيز از محرك‌هاي بيروني ناآگاه و بي‌اطلاع است. عملكردهايي مثل ضربان قلب، تنفس، فشارخون و غيره كه در اصطلاح پزشكي به عملكردهاي خودكار يا خودمختار بدن معروفند، در اين فرد به‌طور عادي وجود دارد اما او هيچ‌گونه فعاليت مغزي خاصي ندارد. فرد بيمار هيچ‌گونه ارتباط معني‌داري با محيط بيرون و اطرافيان برقرار نمي‌كند. اگر اين وضعيت بيش از يك ماه به طول بينجامد، به آن وضعيت نباتي پايدار مي‌گويند كه تقريبا مي‌توان گفت احتمال بازگشت به حالت عادي بسيار ضعيف است. اما به هر حال موارد بسياري هم بوده‌اند كه حتي ماه‌ها پس از وقوع اين وضعيت، با پيگيري و انجام مراقبت‌هاي كافي به حالت عادي بازگشته‌اند.
مرگ مغزي
مرگ مغزي به حالتي گفته مي‌شود كه در آن قطع برگشت‌ناپذير تمام عملكردهاي مغزي صورت گرفته باشد. براي رسيدن به اين تشخيص، پزشكان بايد علتي را بيابند كه باعث اين قطع كامل فعاليت‌هاي مغز شده باشد. در اين حالت بيمار به هيچ‌يك از محرك‌هاي خارجي پاسخ نمي‌دهد. اندام‌هايش شل است، پلك نمي‌زند و در نوار مغز هم هيچ‌گونه شواهدي از عملكرد الكترونيكي مغز ديده نمي‌شود. يكي از روش‌هاي مهم براي اثبات اين تشخيص، استفاده از روش‌هاي پزشكي هسته‌اي است كه اثبات مي‌كنند جريان خوني به سمت مغز وجود ندارد. هيچ‌گاه نمي‌توان به محض برخورد با چنين بيماراني فورا تشخيص مرگ مغزي را گذاشت، بلكه حداقل براي چندين ساعت بايد اين بيمار را تحت نظر قرار داد تا مطمئن شد كه عملكرد مغزي در وي بازنمي‌گردد. متاسفانه حالاتي نظير سرمازدگي شديد و يا مسموميت با داروهاي ضد صرع مي‌تواند علايمي شبيه مرگ مغزي ايجاد كند كه پزشكان سعي مي‌كنند از نبود اين حالات مطمئن شوند.
بسياري از خانوا‌ده‌هاي افراد مبتلا به مرگ مغزي با توجه به اطلاع از وضعيت بيمارشان و نيز اطمينان از اينكه بيمار ديگر جان دوباره نخواهد يافت، اقدام به اهداي اعضاي اين بيماران به بيماران و افراد نيازمند مي‌كنند. اين وضعيت را طي سال‌هاي اخير در كشورمان زياد ديده‌ايم كه كار بسيار نيكوكارانه و خداپسندانه‌اي است.
هفته نامه سلامت
هوشياري در اصل وقوف فرد به زمان، مكان و اشخاص اطراف است اما در واقع طيف گسترده‌اي را در برمي‌گيرد. در يك سوي طيف، هوشياري كامل است كه در آن فرد به تمام جوانب آگاهي دارد اما سر ديگر طيف، عدم هوشياري كامل است. فردي كه دچار افت سطح هوشياري مي‌شود ممكن است هوشياري خود را تنها براي چند لحظه از دست بدهد يا اينكه براي ساعت‌ها، روزها و حتي هفته‌ها و ماه‌ها در اين حالت باقي بماند. به‌طور مثال حتما با اين صحنه زياد مواجه شده‌ايد كه يكي از اطرافيان (و مخصوصا يك خانم) دچار غش (يا در اصطلاح پزشكي، همان سنكوپ) شود. سنكوپ يك افت موقتي و گذراي هوشياري است كه معمولا بيش از چند ثانيه تا چند دقيقه طول نمي‌كشد. علت اين مساله هم قطع موقت خون‌رساني به مغز است. پس از بازگشت جريان خون به مغز سطح هوشياري و عملكرد مغز هم به حالت عادي برمي‌گردد اما حالاتي نيز وجود دارند كه در آنها سطح هوشياري براي مدتي طولاني‌تر مختل باقي مي‌ماند كه از آن ميان كما، مرگ مغزي و حالت نباتي مشهورتر از بقيه هستند.
كما
كما حالتي است كه بيمار هوشياري خود را تا حد زيادي از دست داده و ديگر قادر به پاسخگويي به محرك ها و تحريكات خارجي نيست. در اصل، در اين حالت بيمار نمي‌تواند به هيچ طريقي با محيط خارج ارتباط برقرار كند. كما معمولا با آسيب وسيع مغز و يا آسيب بخش‌هايي از ساقه مغز كه وظيفه حفظ هوشياري را برعهده دارند، همراه است. علل متفاوتي براي بروز اين حالت وجود دارد كه شايد از مهم‌ترين و شايع‌ترين آنها بتوان اين موارد را مثال زد: خون‌ريزي‌هاي مغزي، قطع طولاني‌مدت خون‌رساني به مغز به حدي كه باعث سكته مناطقي از مغز شود، آبسه‌ها، ضربات و آسيب‌ديدگي‌هاي مغزي، تومورهاي پيشرفته، التهاب و عفونت شديد پرده‌هاي اطراف مغز (مننژيت)، التهاب و عفونت نسج مغز (انسفاليت)، مصرف بيش از حد كنترل‌كننده داروهايي كه سطح هوشياري را پايين مي‌آورند (نظير مواد مخدر، داروهاي ضد صرع، الكل، داروهاي خوا‌‌ب‌آور و آرام‌بخش)، افت شديد قند خون و يا افزايش بيش از حد آن، كم‌كاري بسيار شديد عملكرد تيروئيد، نارسايي وخيم عملكرد كليه و كبد و حتي در موارد نادر، كمبود ويتامين‌هايي مثل ويتامين 1.b مهم‌ترين مساله در درمان اين بيماران تشخيص علت زمينه‌اي است. پزشكان در وهله اول از معاينه بيمار و انجام پرسش و پاسخ‌هاي خاص درباره وضعيت قبلي سلامتي بيمار، بيماري‌هاي زمينه‌اي و نيز داروهاي مصرفي شروع مي‌كنند. سعي كنيد در اين مرحله تمام اطلاعا ت لازم را به درستي در اختيار پزشكان قرار دهيد. اگر در مورد خاص شك داريد، حتما پزشك را از عدم قطعيت اطلاعات خود باخبر كنيد. با توجه به اينكه خود بيمار بي‌هوش است و در اطلاع‌رساني كمك نمي‌كند، شما همراهان بيمار يكي از مهم‌ترين منابع اطلاعاتي پزشكان محسوب خواهيد شد. البته پزشكان چندان دست و پا بسته هم نيستند. روش‌هاي معاينه مختلفي براي بررسي اين بيماران وجود دارد. به‌طور مثال مي‌توان از وضعيت عملكرد و واكنش مردمك‌هاي چشم اين بيماران، حركات دست و پا، واكنش آنها نسبت به درد و محرك‌هاي دردآور و بسياري ديگر از نشانه‌هاي پزشكي كه در يك فرد عادي بايد وجود داشته باشند، اطلاعات مفيدي درباره شدت افت سطح هوشياري و نيز علل زمينه‌ساز به‌دست آورد. در نهايت روش‌هاي تصويربرداري از مغز مثل سي‌تي‌اسكن، ام.آر.آي و روش‌هاي پزشكي هسته‌اي مي‌توانند اطلاعات پزشك را كامل كنند.
گاهي اوقات عامل زمينه‌اي قابل برطرف شدن است. به‌طور مثال، اگر پزشك دريابد كه افت سطح هوشياري بيمار به علت كاهش يا افزايش قند خون است، مي‌توان با تجويز قند يا انسولين، مشكل را برطرف كرد. كم‌كاري شديد تيروئيد، كمبود برخي ويتامين‌ها، مننژيت‌هاي عفوني، مسموميت‌هاي دارويي و غيره هم تا حدودي قابل درمان هستند، به ويژه اگر بيمار زود به مراكز پزشكي انتقال داده شود. اما گاهي‌اوقات نمي‌توان براي بيمار كار خاصي كرد. در اين شرايط بيمار را بايد در بخش مراقبت‌هاي ويژه (يا همان آي.سي.يو) نگهداري كرد تا در آنجا مراقبت‌هاي كامل از بيمار صورت گيرد. سپس بايد منتظر شد و پاسخ بدن بيمار به روندهاي درماني و قدرت ترميم آن را ديد. در اين بخش‌ها امكانات كاملي براي حفظ و كنترل راه هوايي، تنفس، ضربان قلب، اكسيژن خون و سطح هوشياري وجود دارد. مراقبت‌هايي كه در اين بخش از بيماران صورت مي‌گيرد، در هيچ جاي ديگري قابل انجام نيست. با اين حال، مشكل اصلي، هزينه سنگين نگهداري از بيماران در اين بخش‌هاست.
نكات طلايي
اگر با بيماري كه دچار افت سطح هوشياري شده است برخورد كرديد، حتما موارد زير را رعايت كنيد كه احتمالا بسيار كمك‌كننده خواهد بود:
1) قبل از هر كاري و ظرف تنها چند ثانيه اطرافيان را باخبر كنيد. سعي كنيد در اين موارد تنها نباشيد. به ويژه سعي كنيد از افرادي كه در اين زمينه، تجربه و آموزش ديده‌اند، كمك بگيريد. به هر حال توجه داشته باشيد كه در اين شرايط، ثانيه‌ها هم ارزشمند هستند. حتما بايد يكي از اطرافيان، هرچه سريع‌تر اورژانس را با اطلاع كند.
2) حتما درباره اقدامات حمايتي اوليه مطالبي را شنيده‌ايد. مرحله اول، كنترل مجاري هوايي است. اگر مجاري هوايي بيمار مسدود شده‌اند، آنها را باز كنيد. تنفس بيمار بايد برقرار شود و جريان خون نيز وجود داشته باشد. درباره شيوه كنترل و برقراري اين موارد، بارها در همين هفته‌نامه به‌طور مفصل توضيح داده‌ايم.
3) سعي كنيد خونسردي خود را حفظ كنيد و دور و اطراف بيمار را شلوغ نكنيد.
4) سعي نكنيد بيمار را در حالت نشسته يا ايستاده نگه داريد. وضعيت خوابيده (به‌ويژه وضعيت خوابيده به پهلو) مي‌تواند براي بيمار مناسب‌تر باشد. اگر بيمار دچار ضربه يا سقوط از ارتفاع شده است، مراقب باشيد كه به او حركت‌هاي ناگهاني وارد نكنيد چرا كه باعث آسيب نخاع خواهد شد. تكان دادن و جابه‌جا كردن اين بيماران بايد با رعايت اصول خاصي صورت گيرد.
حالت نباتي
حالت نباتي به وضعيتي مي‌گويند كه در آن بيمار از خود و نيز از محرك‌هاي بيروني ناآگاه و بي‌اطلاع است. عملكردهايي مثل ضربان قلب، تنفس، فشارخون و غيره كه در اصطلاح پزشكي به عملكردهاي خودكار يا خودمختار بدن معروفند، در اين فرد به‌طور عادي وجود دارد اما او هيچ‌گونه فعاليت مغزي خاصي ندارد. فرد بيمار هيچ‌گونه ارتباط معني‌داري با محيط بيرون و اطرافيان برقرار نمي‌كند. اگر اين وضعيت بيش از يك ماه به طول بينجامد، به آن وضعيت نباتي پايدار مي‌گويند كه تقريبا مي‌توان گفت احتمال بازگشت به حالت عادي بسيار ضعيف است. اما به هر حال موارد بسياري هم بوده‌اند كه حتي ماه‌ها پس از وقوع اين وضعيت، با پيگيري و انجام مراقبت‌هاي كافي به حالت عادي بازگشته‌اند.
مرگ مغزي
مرگ مغزي به حالتي گفته مي‌شود كه در آن قطع برگشت‌ناپذير تمام عملكردهاي مغزي صورت گرفته باشد. براي رسيدن به اين تشخيص، پزشكان بايد علتي را بيابند كه باعث اين قطع كامل فعاليت‌هاي مغز شده باشد. در اين حالت بيمار به هيچ‌يك از محرك‌هاي خارجي پاسخ نمي‌دهد. اندام‌هايش شل است، پلك نمي‌زند و در نوار مغز هم هيچ‌گونه شواهدي از عملكرد الكترونيكي مغز ديده نمي‌شود. يكي از روش‌هاي مهم براي اثبات اين تشخيص، استفاده از روش‌هاي پزشكي هسته‌اي است كه اثبات مي‌كنند جريان خوني به سمت مغز وجود ندارد. هيچ‌گاه نمي‌توان به محض برخورد با چنين بيماراني فورا تشخيص مرگ مغزي را گذاشت، بلكه حداقل براي چندين ساعت بايد اين بيمار را تحت نظر قرار داد تا مطمئن شد كه عملكرد مغزي در وي بازنمي‌گردد. متاسفانه حالاتي نظير سرمازدگي شديد و يا مسموميت با داروهاي ضد صرع مي‌تواند علايمي شبيه مرگ مغزي ايجاد كند كه پزشكان سعي مي‌كنند از نبود اين حالات مطمئن شوند.
بسياري از خانوا‌ده‌هاي افراد مبتلا به مرگ مغزي با توجه به اطلاع از وضعيت بيمارشان و نيز اطمينان از اينكه بيمار ديگر جان دوباره نخواهد يافت، اقدام به اهداي اعضاي اين بيماران به بيماران و افراد نيازمند مي‌كنند. اين وضعيت را طي سال‌هاي اخير در كشورمان زياد ديده‌ايم كه كار بسيار نيكوكارانه و خداپسندانه‌اي است.
هفته نامه سلامت