پژواک
21st September 2010, 10:59 AM
طی دهه اخیر، همراه با رشد سریع انبوهی از درمان های بیولوژیک که لینک های پاتوژنیک گوناگونی را هدف می گیرند، بیماران مبتلا به بیماری های روماتولوژیک التهابی در سراسر دنیا از درمان با داروهای بیولوژیک سود برده اند، اما آن دسته از بیماران مبتلا به بیماری های روماتولوژیک که بر چسب غیرالتهابی و غیراتوایمیون را حمل می کنند، هنوز در انتظار پیشرفت و کشف مهمی هستند...
این گروه از بیماران که درد و ناتوانی شان کمتر از مبتلایان به آرتریت روماتویید و آرتریت پسوریاتیک نیست، هنوز در میان داروهای تعدیل کننده بیماری انتخابی ندارند و ناگزیر به استفاده هر روزه از انواعی از درمان های فارماکولوژیک و غیرفارماکولوژیک برای تسکین درد هستند، در حالی که تعداد قابل توجهی از این بیماران با استفاده از استامینوفن، NSAIDs، مخدرها، مکمل های غذایی، درمان فیزیکی یا روش های دیگر به سطح قابل قبولی از تسکین درد دست پیدا می کنند، اما بقیه آنها درد شدید مقاوم و گاهی مداوم دارند که به درمان های رایج پاسخ نمی دهد. به علاوه خیلی از بیماران برای استفاده طولانی مدت از NSAIDs یا مخدرها به خاطر عوارض جانبی آنها، محدویت دارند و مشکلات مالی نیز اجازه نمی دهند که از دوره های مکرر درمان های فیزیکی یا مکملی استفاده کنند.
سال ها است که پامیدرونات به همراه چند بی فسفونات دیگر در درمان درد استخوانی ثانویه به درگیری بدخیمی یا متاستاتیک مورد استفاده قرار گرفته اند.
● مطالعات چه می گویند؟
مرور مطالعات نشان می دهند که درمان با پامیدرونات تأثیر بالینی کمی در Ankylosing spondylitis (AS) و Spondyloarthritis (SpA) دارد و آثار آن بسیار کمتر از آنتاگونیست های TNF-? است.
مرور مطالعات نشان دهنده این است که پامیدرونات می تواند یک درمان امیدوار کننده برای بیماران مبتلا به SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis syndrome) و مبتلایان به استئومیلیت چند کانونی راجعه مزمن باشد که به درمان های استاندارد جواب نداده اند.
درمان داخل وریدی با پامیدرونات در دوزهای ۳۰ تا ۶۰ میلی گرم، در ایجاد تسکین درد در موارد Hypertrophic osteoarthropathy pachydermoperiostitis ناتوان کننده اولیه یا ثانویه (شامل پارانئوپلاستیک) بسیار موثر است. در تمام این مطالعات موردی، اثر آنالژزیک پامیدرونات معمولا دارای شروع سریع (چند روز تا چند هفته) و پایدار بوده و تنها تعداد کمی از بیماران بیشتر از یک درمان نیاز داشته اند. ناپدید شدن کامل درد استخوان، از سرگیری فعالیت های روزانه و بازگشت به کار تمام وقت در بیماران HOA درمان شده با پامیدرونات، بسیار قابل توجه است و لازم است از راه یک مطالعه کنترل شده مورد تأیید قرار گیرد.
▪ درد مکانیکی پشت: پامیدرونات می تواند درمان موثری برای برخی از بیماران مبتلا به درد مکانیکی پشت حاد یا مزمن باشد که به درمان های دیگر مقاوم بوده اند، اما میزان شواهد موجود برای نتیجه گیری کافی نیست.
▪ آرتروپاتی شارکوت: آرتروپاتی شارکوت حاد که به صورت قرمزی و تورم پا تظاهر می کند و گاهی به دفورمیتی های ناتوان کننده ای در بیماران دیابتیک منجر می شود، اکثرا یک بیماری ارتوپدیک در نظر گرفته می شود. اگر این بیماران به اشتباه مثلا نقرس یا نقرس کاذب تشخیص داده شوند، توسط روماتولوژیست دیده می شوند. بنا بر مطالعات موردی گزارش شده، پامیدرونات در این بیماران موثر بوده است.
تأثیر پامیدرونات در این بیماران مبتلا به دیستروفی سمپاتیک رفلکس متغیر است، ولی به دلیل کوچک بودن نمونه و محدودیت های دیگر در انتخاب بیماران نمی توان نتیجه قطعی از مطالعه انجام شده به دست آورد.
▪ استئوپوروز گذرای موضعی: در ۱۶ بیمار مبتلا به استئوپوروز گذرای موضعی هیپ با مدت متوسط ۸ هفته، تسکین درد قابل توجهی نشان داده شد و ۱۴ بیمار قادر به از سر گرفتن فعالیت های روزانه شدند. اسکن MRI پیگیری که ۳ ماه بعد از درمان برای مقایسه انجام شد، در تمام بیماران به حالت نرمال بازگشته بود.
● نتیجه گیری
اطلاعاتی که در این مقاله مرور شدند، نشان می دهند پامیدرونات می تواند آثار سودمندی در خیلی از بیماری های روماتولوژیک داشته باشد. با اینکه داده ها برای توصیه کردن پامیدرونات به عنوان درمان رایج بیماری های ذکر شده ناکافی هستند، ما باور داریم در آن دسته از بیمارانی که به درمان های رایج دیگر پاسخ نداده اند و کماکان از درد مقاوم رنج می برند، می توان پامیدرونات را توصیه نمود. به همین دلیل، ما (نویسندگان) اخیرا سه بیمار مبتلا به هیپروستوز اسکلتی منتشر دردناک (برای اولین بار) را با شش نوبت انفوزیون ماهیانه ۶۰ میلی گرمی پامیدرونات داخل وریدی مورد درمان قرار دادیم و در تمام بیماران به تسکین قابل ملاحظه ای در درد دست پیدا کردیم.
مسأله مهم این است که حداقل در برخی از بیماری های اشاره شده، پامیدرونات می تواند آثاری مبنی بر فعالیت «تعدیل کننده بیماری» به همراه فروکش کردن علامتی و عملکردی طولانی مدت داشته باشد.
در این راستا می توان فرض کرد اثر بی فسفونات ها در مهار استئوکلاست ها می تواند روند استئوپوروز موضعی گذرا را کوتاه کند و یا در آرتروپاتی شارکوت از تخریب استخوانی جلوگیری نماید. لیکن به نظر می آید مکانیسم های عمل پامیدرونات در بیماری هایی که صحبت شد، فراتر از تنها مهار استئوکلاستی باشد.
اول اینکه، پامیدرونات و همچنین دیگر بی فسفونات ها، می توانند از راه تجمع در استخوان و تغییر ترکیب یونی لایه مایع اطراف کریستال های هیدروکسی آپاتیت به علت تغییر حاصل ضرب کلسیم/فسفات، آثار مستقیمی بر بافت استخوانی داشته باشند. تغییر حاصل در هوموستاز کلسیم به طور بالقوه می تواند بر روندهای موضعی اسیفیکاسیون شامل اسیفیکاسیون هتروتوپیک از یک طرف و تداخل با تنظیم حساسیت به درد اندوژن وابسته به کلسیم از طرف دیگر، تأثیر بگذارد.
اثر آنتی نوسیسپتیو پامیدرونات که اعتقاد بر این است که به علت تأثیر آن بر انواعی از نوروترانسمیترها است، در مدل های حیوانی درد با منشأ غیراستخوانی نشان داده شده است. این مکانیسم پامیدرونات می تواند مسوول تأثیر آن در CRPS-۱ باشد.
برای اثر تعدیل کننده ایمنی پامیدرونات هنوز توضیح دقیقی صورت نگرفته است. مطالعات in-vitro اثر سیتوتوکسیک بی فسفونات ها را روی رده فاگوسیتی تک هسته ای مغز استخوان جوندگان و همچنین مهار آزادسازی سیتوکین های پیش التهابی از ماکروفاژهای فعال شده نشان می دهند.
پامیدرونات دارای یک پروفایل ایمنی قابل قبول است که استفاده مکرر از آن را برای اکثر بیماران در دوره های کوتاه ممکن می سازد. پالس های ۶۰ میلی گرمی یا کمتر پامیدرونات به علت کمتر نشدن اثر بخشی و همچنین ایمنی بهتر ترجیح داده می شوند.
● عوارض جانبی
واکنش تبدار خود محدودی به همراه علایم شبه آنفلوآنزا ممکن است پیش آید که در صورت نیاز با استامینوفن قابل درمان است. تک دوز ۲۰ میلی گرمی پردنیزولون می تواند به طور موثری از این واکنش آنفلوآنزا مانند جلوگیری کند. IFN-? رها شده از T لنفوسیت های ?/? تحریک شده توسط پامیدرونات می تواند مسوول تب کوتاه مدت و خود محدود آرترالژی ها و یا میالژی ها باشد.
دیگر عوارض جانبی نادر گزارش شده پامیدرونات در بیماران روماتولوژیک، شامل هیپوکلسمی و لوکوپنی گذرا، ناراحتی شکمی و ناراحتی موضعی در محل تزریق هستند. دوز پامیدرونات باید طبق عملکرد کلیوی بیمار تنظیم شود.
پتانسیل تراتوژنیک پامیدرونات و دیگر بی فسفونات ها در انسان شناخته شده نیست، لیکن ۱۱ مورد درمان با پامیدرونات در بارداری اخیرا مرور شدند و آثار تراتوژنیک گزارش نشدند.
هفته نامه سپید
این گروه از بیماران که درد و ناتوانی شان کمتر از مبتلایان به آرتریت روماتویید و آرتریت پسوریاتیک نیست، هنوز در میان داروهای تعدیل کننده بیماری انتخابی ندارند و ناگزیر به استفاده هر روزه از انواعی از درمان های فارماکولوژیک و غیرفارماکولوژیک برای تسکین درد هستند، در حالی که تعداد قابل توجهی از این بیماران با استفاده از استامینوفن، NSAIDs، مخدرها، مکمل های غذایی، درمان فیزیکی یا روش های دیگر به سطح قابل قبولی از تسکین درد دست پیدا می کنند، اما بقیه آنها درد شدید مقاوم و گاهی مداوم دارند که به درمان های رایج پاسخ نمی دهد. به علاوه خیلی از بیماران برای استفاده طولانی مدت از NSAIDs یا مخدرها به خاطر عوارض جانبی آنها، محدویت دارند و مشکلات مالی نیز اجازه نمی دهند که از دوره های مکرر درمان های فیزیکی یا مکملی استفاده کنند.
سال ها است که پامیدرونات به همراه چند بی فسفونات دیگر در درمان درد استخوانی ثانویه به درگیری بدخیمی یا متاستاتیک مورد استفاده قرار گرفته اند.
● مطالعات چه می گویند؟
مرور مطالعات نشان می دهند که درمان با پامیدرونات تأثیر بالینی کمی در Ankylosing spondylitis (AS) و Spondyloarthritis (SpA) دارد و آثار آن بسیار کمتر از آنتاگونیست های TNF-? است.
مرور مطالعات نشان دهنده این است که پامیدرونات می تواند یک درمان امیدوار کننده برای بیماران مبتلا به SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis syndrome) و مبتلایان به استئومیلیت چند کانونی راجعه مزمن باشد که به درمان های استاندارد جواب نداده اند.
درمان داخل وریدی با پامیدرونات در دوزهای ۳۰ تا ۶۰ میلی گرم، در ایجاد تسکین درد در موارد Hypertrophic osteoarthropathy pachydermoperiostitis ناتوان کننده اولیه یا ثانویه (شامل پارانئوپلاستیک) بسیار موثر است. در تمام این مطالعات موردی، اثر آنالژزیک پامیدرونات معمولا دارای شروع سریع (چند روز تا چند هفته) و پایدار بوده و تنها تعداد کمی از بیماران بیشتر از یک درمان نیاز داشته اند. ناپدید شدن کامل درد استخوان، از سرگیری فعالیت های روزانه و بازگشت به کار تمام وقت در بیماران HOA درمان شده با پامیدرونات، بسیار قابل توجه است و لازم است از راه یک مطالعه کنترل شده مورد تأیید قرار گیرد.
▪ درد مکانیکی پشت: پامیدرونات می تواند درمان موثری برای برخی از بیماران مبتلا به درد مکانیکی پشت حاد یا مزمن باشد که به درمان های دیگر مقاوم بوده اند، اما میزان شواهد موجود برای نتیجه گیری کافی نیست.
▪ آرتروپاتی شارکوت: آرتروپاتی شارکوت حاد که به صورت قرمزی و تورم پا تظاهر می کند و گاهی به دفورمیتی های ناتوان کننده ای در بیماران دیابتیک منجر می شود، اکثرا یک بیماری ارتوپدیک در نظر گرفته می شود. اگر این بیماران به اشتباه مثلا نقرس یا نقرس کاذب تشخیص داده شوند، توسط روماتولوژیست دیده می شوند. بنا بر مطالعات موردی گزارش شده، پامیدرونات در این بیماران موثر بوده است.
تأثیر پامیدرونات در این بیماران مبتلا به دیستروفی سمپاتیک رفلکس متغیر است، ولی به دلیل کوچک بودن نمونه و محدودیت های دیگر در انتخاب بیماران نمی توان نتیجه قطعی از مطالعه انجام شده به دست آورد.
▪ استئوپوروز گذرای موضعی: در ۱۶ بیمار مبتلا به استئوپوروز گذرای موضعی هیپ با مدت متوسط ۸ هفته، تسکین درد قابل توجهی نشان داده شد و ۱۴ بیمار قادر به از سر گرفتن فعالیت های روزانه شدند. اسکن MRI پیگیری که ۳ ماه بعد از درمان برای مقایسه انجام شد، در تمام بیماران به حالت نرمال بازگشته بود.
● نتیجه گیری
اطلاعاتی که در این مقاله مرور شدند، نشان می دهند پامیدرونات می تواند آثار سودمندی در خیلی از بیماری های روماتولوژیک داشته باشد. با اینکه داده ها برای توصیه کردن پامیدرونات به عنوان درمان رایج بیماری های ذکر شده ناکافی هستند، ما باور داریم در آن دسته از بیمارانی که به درمان های رایج دیگر پاسخ نداده اند و کماکان از درد مقاوم رنج می برند، می توان پامیدرونات را توصیه نمود. به همین دلیل، ما (نویسندگان) اخیرا سه بیمار مبتلا به هیپروستوز اسکلتی منتشر دردناک (برای اولین بار) را با شش نوبت انفوزیون ماهیانه ۶۰ میلی گرمی پامیدرونات داخل وریدی مورد درمان قرار دادیم و در تمام بیماران به تسکین قابل ملاحظه ای در درد دست پیدا کردیم.
مسأله مهم این است که حداقل در برخی از بیماری های اشاره شده، پامیدرونات می تواند آثاری مبنی بر فعالیت «تعدیل کننده بیماری» به همراه فروکش کردن علامتی و عملکردی طولانی مدت داشته باشد.
در این راستا می توان فرض کرد اثر بی فسفونات ها در مهار استئوکلاست ها می تواند روند استئوپوروز موضعی گذرا را کوتاه کند و یا در آرتروپاتی شارکوت از تخریب استخوانی جلوگیری نماید. لیکن به نظر می آید مکانیسم های عمل پامیدرونات در بیماری هایی که صحبت شد، فراتر از تنها مهار استئوکلاستی باشد.
اول اینکه، پامیدرونات و همچنین دیگر بی فسفونات ها، می توانند از راه تجمع در استخوان و تغییر ترکیب یونی لایه مایع اطراف کریستال های هیدروکسی آپاتیت به علت تغییر حاصل ضرب کلسیم/فسفات، آثار مستقیمی بر بافت استخوانی داشته باشند. تغییر حاصل در هوموستاز کلسیم به طور بالقوه می تواند بر روندهای موضعی اسیفیکاسیون شامل اسیفیکاسیون هتروتوپیک از یک طرف و تداخل با تنظیم حساسیت به درد اندوژن وابسته به کلسیم از طرف دیگر، تأثیر بگذارد.
اثر آنتی نوسیسپتیو پامیدرونات که اعتقاد بر این است که به علت تأثیر آن بر انواعی از نوروترانسمیترها است، در مدل های حیوانی درد با منشأ غیراستخوانی نشان داده شده است. این مکانیسم پامیدرونات می تواند مسوول تأثیر آن در CRPS-۱ باشد.
برای اثر تعدیل کننده ایمنی پامیدرونات هنوز توضیح دقیقی صورت نگرفته است. مطالعات in-vitro اثر سیتوتوکسیک بی فسفونات ها را روی رده فاگوسیتی تک هسته ای مغز استخوان جوندگان و همچنین مهار آزادسازی سیتوکین های پیش التهابی از ماکروفاژهای فعال شده نشان می دهند.
پامیدرونات دارای یک پروفایل ایمنی قابل قبول است که استفاده مکرر از آن را برای اکثر بیماران در دوره های کوتاه ممکن می سازد. پالس های ۶۰ میلی گرمی یا کمتر پامیدرونات به علت کمتر نشدن اثر بخشی و همچنین ایمنی بهتر ترجیح داده می شوند.
● عوارض جانبی
واکنش تبدار خود محدودی به همراه علایم شبه آنفلوآنزا ممکن است پیش آید که در صورت نیاز با استامینوفن قابل درمان است. تک دوز ۲۰ میلی گرمی پردنیزولون می تواند به طور موثری از این واکنش آنفلوآنزا مانند جلوگیری کند. IFN-? رها شده از T لنفوسیت های ?/? تحریک شده توسط پامیدرونات می تواند مسوول تب کوتاه مدت و خود محدود آرترالژی ها و یا میالژی ها باشد.
دیگر عوارض جانبی نادر گزارش شده پامیدرونات در بیماران روماتولوژیک، شامل هیپوکلسمی و لوکوپنی گذرا، ناراحتی شکمی و ناراحتی موضعی در محل تزریق هستند. دوز پامیدرونات باید طبق عملکرد کلیوی بیمار تنظیم شود.
پتانسیل تراتوژنیک پامیدرونات و دیگر بی فسفونات ها در انسان شناخته شده نیست، لیکن ۱۱ مورد درمان با پامیدرونات در بارداری اخیرا مرور شدند و آثار تراتوژنیک گزارش نشدند.
هفته نامه سپید