ساناز فرهیدوش
3rd August 2010, 02:46 PM
استخوان پاشنه بزرگترین استخوان مچ پا می باشد. شکستگی آن شایعترین شکستگی در میان استخوان های مچ پا بوده و حدود 2% تمام موارد شکستگی ها را شامل می شود.
حدود 70-40 درصد موارد این شکستگی ها از نوع داخل مفصلی همراه با جابجایی بوده و 95 درصد این شکستگی ها در سنین 45-21 سالگی رخ می دهد.
این شکستگی ها غالباً در اثر سقوط از ارتفاع بوجود می آیند. در 9-5 درصد موارد دوطرفه و در 10 درصد موارد شکستگی در دیگر نواحی بدن بخصوص در ستون مهره ای سینه ای و کمری نیز مشاهده می شود. در این موارد حتی ممکن است با وجود آسیب مهره ها، بیمار از درد ناحیه کمری شکایتی نداشته باشد پس معاینه عصبی دقیق این ناحیه از ستون مهره برای تشخیص ضروری است.
مکانیسم ایجاد شکستگی:
1- چون استخوان پاشنه به طور کلی از جنس استخوان اسفنجی است و کورتکس بسیار نازکی دارد، حتی نیروهای فشاری خفیف مثل سقوط از ارتفاع کم هم با فرو رفتن استخوان تالوس به داخل جسم استخوان پاشنه ممکن است باعث شکستگی داخل مفصلی شود. این مکانیسم در 80 تا 90 درصد موارد شکستگی های داخل مفصلی صادق است.
2- کشش ناگهانی تاندون اشیل به علت انقباض ناگهانی عضلات خلف ساق (گاسترو کنمیوس و سولئوس) به خصوص در افراد مبتلا به دیابت باعث کنده شدن برجستگی استخوان پاشنه شده و شکستگی خارج مفصلی ایجاد می کند.
3- نیروی مستقیم از نوع بسته یا باز می تواند منجر به شکستگی هر قسمتی از استخوان پاشنه شود.
علایم بالینی:
بعد از سقوط از ارتفاع بیمار از درد شدید پاشنه شکایت دارد و قادر نیست که روی پاشنه بایستد. در معاینه تورم و خونمردگی پاشنه و کف پا وجود دارد. لمس پاشنه حساس و دردناک می باشد. در معاینه، پاشنه احتمالاً به سمت طرفین عمیق تر شده و اندازه گیری دقیق از قوزک ها به سطح زیرین پاشنه ممکن است نشاندهنده کاهش ارتفاع باشد.
حرکات مچ طبیعی است ولی محدودیت واضح حرکات چرخش به داخل و خارج مفاصل استخوانهای میانی مچ پا که تقریباً همیشه صدمه می بینند، وجود دارد.
در بسیاری موارد شکستگی خرد شده پاشنه، شکستگی جسم مهره (معمولاً در نواحی سینه ای تحتانی یا کمری فوقانی) وجود دارد. این حالت نشان دهنده آن است که این شکستگی در اثر سقوط از ارتفاع ایجاد شده است.
برای تشخیص شکستگی پاشنه، رادیوگرافی رخ و نیم رخ محوری از مچ پا لازم است.
رادیوگرافی پاشنه سمت مقابل و ناحیه ستون مهره ای سینه ای، کمری حتی در بیمارانی که شکایتی ندارند لازم است.
درمان:
شکستگی های خارج مفصلی: درمان محافظتی شامل بانداژ الاستیک، استراحت در بستر و بالا نگه داشتن اندام برای کاهش تورم به مدت 4-3 هفته است و بعد از 2 هفته ورزش و حرکت مفاصل مچ پا و مفصل زیر مچ پا شروع میشود. اگر قطعات شکسته شده جا به جا شده باشند، جااندازی شکستگی به روش بسته و یا با عمل جراحی ضروری است.
شکستگی داخل مفصلی : درمان اولیه شامل استراحت در بستر با بانداژ الاستیک و بالا نگه داشتن اندام برای کاهش تورم است.
موارد بدون جا به جایی با 6 هفته عدم تحمل وزن و حرکت آزاد مفصل مچ پا و زیر مچ پا ، درمان می شود.
در موارد جا بجایی بیش از 2 میلیمتری استخوان ها، درمان به صورت جااندازی باز و ثابت کردن قطعات با پلاک و پیچ است و اگرشکستگی بصورت خرد شدگی زیاد باشد، درمان بصورت جااندازی بسته و حرکت زودرس مفصل مچ پا است.
شکستگی باز پاشنه
7/7 تا 17 درصد موارد شکستگی پاشنه به صورت باز می باشد که باعث عوارضی مثل عفونت عمقی، التهاب مزمن استخوان و گاهی آمپوتاسیون ( قطع عضو ) می شود. درمان در این موارد شامل شستشو و دبریدمان مکرر زخم و بی حرکتی جهت حفاظت از بافت نرم است.
عوارض شکستگی پاشنه :
1- درد پاشنه که علل آن عبارتند از
الف- ایجاد اسکار و تورم مفصل پس از ضربه. این نوع درد از نوع مکانیکال است یعنی با استراحت ولی بی حرکتی مفصل ( با گچ یا آتل ) کاهش می یابد. اگر معاینه پس از 2 سال از زمان بروز شکستگی ادامه داشت، خشک نمودن مفصل توصیه می شود.
ب- التهاب تاندون های پرونئال. به علت پهن شدن جسم استخوان پاشنه ، تاندون های پرونئال به استخوان نازک نی فشرده شده و درد ایجائ میشود. درمان شامل حذف استخوانهای اضافه و حذف فشار از روی تاندون با انجام عمل جراحی است.
ج- خار استخوانی پاشنه به علت بد جوش خوردگی پاشنه هم از علل دیگر درد است.
2- استئو آرتریت (آرتروز) مچ پا:
بعد از شکستگی پاشنه ، مفصل زیر مچ پا اغلب ناصاف و نامنظم باقی می ماند و استئو آرتریت یک عارضه شایع بوده ولی همیشه ناتوان کننده نیست. در برخی موارد درد شدید سبب ناتوانی جدی در مراحل اولیه می شود و نیازمند درمان جراحی است اما در سایر موارد بیمار ممکن است درد مختصر و ناتوانی جزئی داشته باشد. این علایم همیشه با راه رفتن روی سطح ناهموار تشدید می شود.
درمان: ممکن است با شروع حرکات ورزشی در مراحل اولیه بعد از آسیب تا حدی از ایجاد استئو آرتریت شدید جلوگیری کرد.هنگامی که آرتریت سبب ناتوانی شود تنها درمان رضایت بخش خشک کردن مفصل زیر مچ پا و یا آرترودز سه گانه می باشد.
3- استئوپروز: بی حرکتی پاشنه باعث استئو پروز (پوکی استخوانی) این استخوان می شود که گاهی از علل درد دراز مدت است لذا در موارد آسیب یا شکستگی پاشنه، اگر از روش گچ گیری استفاده میشود باید مدت استفاده از آن کوتاه باشد.
4- خشکی مفاصل زیر مچ پا و مید تارسال
درجاتی از محدودیت حرکت چرخشی به داخل و خارج مچ پا عارضه تقریباً اجتناب ناپذیر شکستگی خرد شده پاشنه است. بالا نگه داشتن پا به مدت چندین هفته پس از آسیب جهت کنترل تورم ونیز تشویق بیمار به انجام حرکات ورزشی فعال در مراحل اولیه ، می توان خشکی مفصل را به حداقل برساند.
یکی از عوارض مهم بدنبال درمان جراحی استخوان پاشنه از هم گسیختگی زخم است که در 25% موارد رخ می دهد بخصوص در افرادی که سیگاری ، مبتلا به دیابت ، چاق بوده و شکستگی باز دارند.
دکتر امیر سالاری
حدود 70-40 درصد موارد این شکستگی ها از نوع داخل مفصلی همراه با جابجایی بوده و 95 درصد این شکستگی ها در سنین 45-21 سالگی رخ می دهد.
این شکستگی ها غالباً در اثر سقوط از ارتفاع بوجود می آیند. در 9-5 درصد موارد دوطرفه و در 10 درصد موارد شکستگی در دیگر نواحی بدن بخصوص در ستون مهره ای سینه ای و کمری نیز مشاهده می شود. در این موارد حتی ممکن است با وجود آسیب مهره ها، بیمار از درد ناحیه کمری شکایتی نداشته باشد پس معاینه عصبی دقیق این ناحیه از ستون مهره برای تشخیص ضروری است.
مکانیسم ایجاد شکستگی:
1- چون استخوان پاشنه به طور کلی از جنس استخوان اسفنجی است و کورتکس بسیار نازکی دارد، حتی نیروهای فشاری خفیف مثل سقوط از ارتفاع کم هم با فرو رفتن استخوان تالوس به داخل جسم استخوان پاشنه ممکن است باعث شکستگی داخل مفصلی شود. این مکانیسم در 80 تا 90 درصد موارد شکستگی های داخل مفصلی صادق است.
2- کشش ناگهانی تاندون اشیل به علت انقباض ناگهانی عضلات خلف ساق (گاسترو کنمیوس و سولئوس) به خصوص در افراد مبتلا به دیابت باعث کنده شدن برجستگی استخوان پاشنه شده و شکستگی خارج مفصلی ایجاد می کند.
3- نیروی مستقیم از نوع بسته یا باز می تواند منجر به شکستگی هر قسمتی از استخوان پاشنه شود.
علایم بالینی:
بعد از سقوط از ارتفاع بیمار از درد شدید پاشنه شکایت دارد و قادر نیست که روی پاشنه بایستد. در معاینه تورم و خونمردگی پاشنه و کف پا وجود دارد. لمس پاشنه حساس و دردناک می باشد. در معاینه، پاشنه احتمالاً به سمت طرفین عمیق تر شده و اندازه گیری دقیق از قوزک ها به سطح زیرین پاشنه ممکن است نشاندهنده کاهش ارتفاع باشد.
حرکات مچ طبیعی است ولی محدودیت واضح حرکات چرخش به داخل و خارج مفاصل استخوانهای میانی مچ پا که تقریباً همیشه صدمه می بینند، وجود دارد.
در بسیاری موارد شکستگی خرد شده پاشنه، شکستگی جسم مهره (معمولاً در نواحی سینه ای تحتانی یا کمری فوقانی) وجود دارد. این حالت نشان دهنده آن است که این شکستگی در اثر سقوط از ارتفاع ایجاد شده است.
برای تشخیص شکستگی پاشنه، رادیوگرافی رخ و نیم رخ محوری از مچ پا لازم است.
رادیوگرافی پاشنه سمت مقابل و ناحیه ستون مهره ای سینه ای، کمری حتی در بیمارانی که شکایتی ندارند لازم است.
درمان:
شکستگی های خارج مفصلی: درمان محافظتی شامل بانداژ الاستیک، استراحت در بستر و بالا نگه داشتن اندام برای کاهش تورم به مدت 4-3 هفته است و بعد از 2 هفته ورزش و حرکت مفاصل مچ پا و مفصل زیر مچ پا شروع میشود. اگر قطعات شکسته شده جا به جا شده باشند، جااندازی شکستگی به روش بسته و یا با عمل جراحی ضروری است.
شکستگی داخل مفصلی : درمان اولیه شامل استراحت در بستر با بانداژ الاستیک و بالا نگه داشتن اندام برای کاهش تورم است.
موارد بدون جا به جایی با 6 هفته عدم تحمل وزن و حرکت آزاد مفصل مچ پا و زیر مچ پا ، درمان می شود.
در موارد جا بجایی بیش از 2 میلیمتری استخوان ها، درمان به صورت جااندازی باز و ثابت کردن قطعات با پلاک و پیچ است و اگرشکستگی بصورت خرد شدگی زیاد باشد، درمان بصورت جااندازی بسته و حرکت زودرس مفصل مچ پا است.
شکستگی باز پاشنه
7/7 تا 17 درصد موارد شکستگی پاشنه به صورت باز می باشد که باعث عوارضی مثل عفونت عمقی، التهاب مزمن استخوان و گاهی آمپوتاسیون ( قطع عضو ) می شود. درمان در این موارد شامل شستشو و دبریدمان مکرر زخم و بی حرکتی جهت حفاظت از بافت نرم است.
عوارض شکستگی پاشنه :
1- درد پاشنه که علل آن عبارتند از
الف- ایجاد اسکار و تورم مفصل پس از ضربه. این نوع درد از نوع مکانیکال است یعنی با استراحت ولی بی حرکتی مفصل ( با گچ یا آتل ) کاهش می یابد. اگر معاینه پس از 2 سال از زمان بروز شکستگی ادامه داشت، خشک نمودن مفصل توصیه می شود.
ب- التهاب تاندون های پرونئال. به علت پهن شدن جسم استخوان پاشنه ، تاندون های پرونئال به استخوان نازک نی فشرده شده و درد ایجائ میشود. درمان شامل حذف استخوانهای اضافه و حذف فشار از روی تاندون با انجام عمل جراحی است.
ج- خار استخوانی پاشنه به علت بد جوش خوردگی پاشنه هم از علل دیگر درد است.
2- استئو آرتریت (آرتروز) مچ پا:
بعد از شکستگی پاشنه ، مفصل زیر مچ پا اغلب ناصاف و نامنظم باقی می ماند و استئو آرتریت یک عارضه شایع بوده ولی همیشه ناتوان کننده نیست. در برخی موارد درد شدید سبب ناتوانی جدی در مراحل اولیه می شود و نیازمند درمان جراحی است اما در سایر موارد بیمار ممکن است درد مختصر و ناتوانی جزئی داشته باشد. این علایم همیشه با راه رفتن روی سطح ناهموار تشدید می شود.
درمان: ممکن است با شروع حرکات ورزشی در مراحل اولیه بعد از آسیب تا حدی از ایجاد استئو آرتریت شدید جلوگیری کرد.هنگامی که آرتریت سبب ناتوانی شود تنها درمان رضایت بخش خشک کردن مفصل زیر مچ پا و یا آرترودز سه گانه می باشد.
3- استئوپروز: بی حرکتی پاشنه باعث استئو پروز (پوکی استخوانی) این استخوان می شود که گاهی از علل درد دراز مدت است لذا در موارد آسیب یا شکستگی پاشنه، اگر از روش گچ گیری استفاده میشود باید مدت استفاده از آن کوتاه باشد.
4- خشکی مفاصل زیر مچ پا و مید تارسال
درجاتی از محدودیت حرکت چرخشی به داخل و خارج مچ پا عارضه تقریباً اجتناب ناپذیر شکستگی خرد شده پاشنه است. بالا نگه داشتن پا به مدت چندین هفته پس از آسیب جهت کنترل تورم ونیز تشویق بیمار به انجام حرکات ورزشی فعال در مراحل اولیه ، می توان خشکی مفصل را به حداقل برساند.
یکی از عوارض مهم بدنبال درمان جراحی استخوان پاشنه از هم گسیختگی زخم است که در 25% موارد رخ می دهد بخصوص در افرادی که سیگاری ، مبتلا به دیابت ، چاق بوده و شکستگی باز دارند.
دکتر امیر سالاری