AvAstiN
26th May 2010, 09:54 PM
ديابت بارداري (GDM)، واژه‌اي است که به صورت هر درجه‌اي از عدم تحمل گلوکز تعريف مي‌شود و اولين حمله يا اولين تشخيص آن در دوران بارداري رخ مي‌دهد....
اين نوع از ديابت زماني رخ مي‌دهد که عملکرد پانکراس براي غلبه بر «مقاومت به انسولين» ايجاد شده در اثر هورمون‌هاي ديابتوژنيک در طول بارداري کافي نباشد. در واقع، مقاومت ناشي از هورمون‌هاي ديابتوژنيک مترشحه از جفت، شامل هورمون رشد، کورتيزول، لاکتوژن جفتي و پروژسترون، همچنين افزايش بافت چربي مادر، کاهش فعاليت بدني و افزايش کالري دريافتي هستند که مادر را در دوران بارداري مستعد ابتلا به ديابت مي‌نمايد.
شيوع GDM در سراسر دنيا و ميان گروه‌هاي قومي و نژادي مختلف متفاوت است. همچنين روش‌هاي آزمايش و معيارهاي تشخيصي مختلف نيز اعداد شيوع را متغير مي‌کنند. در هر صورت آنچه واضح است آنکه شيوع GDM در طول زمان و در زنان با پس‌زمينه‌هاي قوي و نژادي متفاوت رو به افزايش است و شايد دليل آن بالا رفتن ميانگين سني موقع زايمان و وزن مادران باشد.
عوامل خطر ابتلا به ديابت بارداري
زنان بارداري که هر يک از موارد زير در مورد آنها صدق کند، در معرض خطر پيشرفت GDM هستند:
1.سابقه خانوادگي ديابت، خصوصا در اقوام درجه يک،
2.وزن زمان بارداري کوچکتر 110 درصد وزن ايده‌آل بدن يا شاخص توده بدني بيش از 30 يا افزايش وزن قابل‌توجه در اوايل بزرگسالي يا بين بارداري‌ها،
3.سن بيشتر از 25 سال،
4.مادر در زايمان (هاي) قبلي، کودکي بيش از 1/4 کيلوگرم (9 پوند) به دنيا آورده باشد،
5.سابقه شخصي تحمل غيرطبيعي گلوکز،
6.از نژادي باشد که ميزان پس‌زمينه‌اي ديابت نوع 2 در آنها بيش از ديگران است (در اغلب جمعيت‌ها، اين ميزان در حدود 2 درصد است. لازم به ذکر است که ايران، با شيوعي بيش از 8 درصد جزو مناطقي است که بيشترين ميزان شيوع ديابت را در دنيا به خود اختصاص داده‌اند)،
7.از دست رفتن بارداري قبلي با علت نامشخص يا تولد نوزاد مبتلا به ناهنجاري به دليل ناشناخته،
8.وزن نوزاد هنگام تولد بيش از 1/4 کيلوگرم يا کمتر از 7/2 کيلوگرم باشد،
9.داشتن گليکوزوري در اولين ويزيت پره‌ناتال،
10.وجود سندرم تخمدان پلي‌کيستيک،
11.استفاده فعلي از گلوکورکورتيکوييدها و
12.داشتن پرفشاري خون اساسي يا پرفشاري خون مرتبط با بارداري.
افزايش وزن زياد در اوايل تا ميانه بارداري با رخداد عدم تحمل کلوگز در غربالگري GDM همراه است، اما شيوع GDM را زياد نمي‌کند.
چه کسي بايد غربالگري شود؟
به نظر مي‌رسد غربالگري همگاني براي GDM مناسب باشد، هرچند بعضي راهکارها غربالگري را فقط در زنان با عوامل خطر شناخته شده توصيه مي‌کنند. شناسايي زنان مبتلا به GDM مهم است، زيرا درمان مناسب مي‌تواند موربيديتي مادر و جنين، خصوصا ماکروزومي را کاهش دهد، بنابراين منطقي است اگر فکر کنيم منافع حاصل از غربالگري همگاني بر زمان، هزينه، اضطراب، مشکلات فيزيکي و ديگر مضرات بالقوه غربالگري و درمان GDM برتري خواهد يافت. به هر حال بهترين رويکرد هنوز مورد بحث و چالش است.
اتفاق نظر کمي در سراسر دنيا وجود دارد که چه کسي بايد مورد غربالگري قرار گيرد. بعضي غربالگري همه زنان باردار را پيشنهاد مي‌کنند، زيرا معتقدند تشخيص و درمان هيپرگليسمي بارداري مي‌تواند پيامد نهايي بارداري را بهبود بخشد، در حالي‌که غربالگري انتخابي کاري پرزحمت بوده و از حساسيت کافي برخوردار نيست. البته اين نظريه برخلاف آنچه است که ADA توصيه مي‌نمايد؛ چرا که لزوم انجام غربالگري را براي افراد در معرض خطر کم حذف مي‌نمايد. از سوي ديگر، کالج زنان و مامايي آمريکا (ACOG) تصديق مي‌کند که غربالگري همگاني با حساسيت‌ترين رويکرد است. آنها همچنين اظهار مي‌دارند که غربالگري شايد در افراد در معرض خطر کمتر چندان لازم نباشد، اما تاييد مي‌نمايد که غربالگري همگاني رويکردي عملي‌تر است. انجمن ديابت آمريکا مجددا معيارهاي غربالگري و تشخيص GDM را براساس نتايج کارآزمايي «هيپرگليسمي و پيامدهاي مضر بارداري» (HAPO) مورد ارزيابي قرار داده، زيرا اين داده‌ها حاکي از ارتباط ميان غلظت گلوکز و ماکروزومي است که ارتباطي مستمر و مستقيم بوده و از غلظت‌هاي ناشتاي بيش از 75 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر آغاز خواهد شد. نتايج اين کارآزمايي تاکيد مضاعفي بر غربالگري همگاني دارد و معتقد است پيامد نهايي بارداري بهتر خواهد بود، چراکه افزايش قند خون تاثير سويي بر جنين خواهد داشت، حتي اگر فرد باردار معيارهاي تشخيصي ADA را براي تشخيص GDM نداشته باشد.
چگونه غربالگري کنيم؟
ارزيابي هر زني که ميزان گلوگز تصادفي سرم وي بيش از 200 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر بوده يا مقدار گلوکز سرم ناشتاي او بيش از 126 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر باشد، غيرضروري است، زيرا اين يافته‌ها به تنهايي مطرح‌کننده تشخيص ديابت هستند که بايد در روز ديگري نيز تاييد شوند و خود اتخاذ رويکرد ديگري را مي‌طلبد.رويکرد دو گامي (Two-step approach): معيارهاي ACOG رويکرد دو گامي را پيشنهاد مي‌کند که با آزمون چالشي
50 گرم گلوکز خوراکي آغاز خواهد شد. اين مقدار قند، بدون توجه به زمان سپري شده از آخرين وعده غذايي يا گلوکز سرم داده شده، سپس يک ساعت بعد از مصرف آن گلوکز سرم يا پلاسما اندازه‌گيري مي‌شود. اين تست گاهي تست تحمل يک ساعت گلوکز (one-hour glucose tolerance test) ناميده مي‌شود. اگر اندازه گرفته شده
کوچکتر 130 يا کوچکتر 140 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر باشد، به عنوان مقدار غيرطبيعي در نظر گرفته مي‌شود. بعضي نيز مقدار کوچکتر 130 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر را به عنوان حد آستانه در نظر مي‌گيرند. نبايد از خون کاپيلاري براي غربالگري استفاده شود، مگر اينکه درستي گلوکزمتر مشخص شده و مقادير آن نيز به طور هم‌زمان با نمونه‌هاي گرفته شده از پلاسماي وريدي همبستگي داشته باشد. به زناني که مقادير غيرطبيعي داشته باشند، 100 گرم گلوکز داده شده و تحت تست تحمل گلوکز (GTT) خوراکي 3 ساعته قرار خواهند گرفت. رويکرد يک گامي (One-step approach): در جمعيت بيمار که در معرض خطر بسيار بالاي GDM قرار دارند، انجام GTT بدون تست غربالگري اوليه (آزمون چالشي گلوکز) مي‌تواند هزينه اثربخش باشد. لازم به ذکر است بعضي بيماران به دلايلي نمي‌توانند محلول غليظ و هيپراسمولار گلوکز را تحمل کنند، بنابراين انواع ديگر تست‌هاي غربالگري خوراکي (و تحمل گلوکز) معرفي شده‌اند که بهتر تحمل مي‌شوند، هر چند حساسيت کمتر داشته و در مطالعات بزرگ نيز تاييد نشده‌اند. در اين رويکردها، به طور معمول از آب‌نبات، غذاي از پيش تعريف شده يا نوشيدني‌هاي گازدار تجاري استفاده مي‌شود. هيچ يک از اين روش‌ها مورد تاييد ADA يا ACOG قرار ندارند. اگر بيمار محلول قند را بالا آورد، پيشنهاد مي‌شود از تست گلوکز خون 2 ساعت پس از غذا و گلوکز ناشتاي دوره‌اي تصادفي استفاده شود. هموگلبولين A1C: هم‌پوشاني زيادي در توزيع مقادير A1C ميان زنان طبيعي، غيرطبيعي لب مرزي و آنها که سطوح غي
اين نوع از ديابت زماني رخ مي‌دهد که عملکرد پانکراس براي غلبه بر «مقاومت به انسولين» ايجاد شده در اثر هورمون‌هاي ديابتوژنيک در طول بارداري کافي نباشد. در واقع، مقاومت ناشي از هورمون‌هاي ديابتوژنيک مترشحه از جفت، شامل هورمون رشد، کورتيزول، لاکتوژن جفتي و پروژسترون، همچنين افزايش بافت چربي مادر، کاهش فعاليت بدني و افزايش کالري دريافتي هستند که مادر را در دوران بارداري مستعد ابتلا به ديابت مي‌نمايد.
شيوع GDM در سراسر دنيا و ميان گروه‌هاي قومي و نژادي مختلف متفاوت است. همچنين روش‌هاي آزمايش و معيارهاي تشخيصي مختلف نيز اعداد شيوع را متغير مي‌کنند. در هر صورت آنچه واضح است آنکه شيوع GDM در طول زمان و در زنان با پس‌زمينه‌هاي قوي و نژادي متفاوت رو به افزايش است و شايد دليل آن بالا رفتن ميانگين سني موقع زايمان و وزن مادران باشد.
عوامل خطر ابتلا به ديابت بارداري
زنان بارداري که هر يک از موارد زير در مورد آنها صدق کند، در معرض خطر پيشرفت GDM هستند:
1.سابقه خانوادگي ديابت، خصوصا در اقوام درجه يک،
2.وزن زمان بارداري کوچکتر 110 درصد وزن ايده‌آل بدن يا شاخص توده بدني بيش از 30 يا افزايش وزن قابل‌توجه در اوايل بزرگسالي يا بين بارداري‌ها،
3.سن بيشتر از 25 سال،
4.مادر در زايمان (هاي) قبلي، کودکي بيش از 1/4 کيلوگرم (9 پوند) به دنيا آورده باشد،
5.سابقه شخصي تحمل غيرطبيعي گلوکز،
6.از نژادي باشد که ميزان پس‌زمينه‌اي ديابت نوع 2 در آنها بيش از ديگران است (در اغلب جمعيت‌ها، اين ميزان در حدود 2 درصد است. لازم به ذکر است که ايران، با شيوعي بيش از 8 درصد جزو مناطقي است که بيشترين ميزان شيوع ديابت را در دنيا به خود اختصاص داده‌اند)،
7.از دست رفتن بارداري قبلي با علت نامشخص يا تولد نوزاد مبتلا به ناهنجاري به دليل ناشناخته،
8.وزن نوزاد هنگام تولد بيش از 1/4 کيلوگرم يا کمتر از 7/2 کيلوگرم باشد،
9.داشتن گليکوزوري در اولين ويزيت پره‌ناتال،
10.وجود سندرم تخمدان پلي‌کيستيک،
11.استفاده فعلي از گلوکورکورتيکوييدها و
12.داشتن پرفشاري خون اساسي يا پرفشاري خون مرتبط با بارداري.
افزايش وزن زياد در اوايل تا ميانه بارداري با رخداد عدم تحمل کلوگز در غربالگري GDM همراه است، اما شيوع GDM را زياد نمي‌کند.
چه کسي بايد غربالگري شود؟
به نظر مي‌رسد غربالگري همگاني براي GDM مناسب باشد، هرچند بعضي راهکارها غربالگري را فقط در زنان با عوامل خطر شناخته شده توصيه مي‌کنند. شناسايي زنان مبتلا به GDM مهم است، زيرا درمان مناسب مي‌تواند موربيديتي مادر و جنين، خصوصا ماکروزومي را کاهش دهد، بنابراين منطقي است اگر فکر کنيم منافع حاصل از غربالگري همگاني بر زمان، هزينه، اضطراب، مشکلات فيزيکي و ديگر مضرات بالقوه غربالگري و درمان GDM برتري خواهد يافت. به هر حال بهترين رويکرد هنوز مورد بحث و چالش است.
اتفاق نظر کمي در سراسر دنيا وجود دارد که چه کسي بايد مورد غربالگري قرار گيرد. بعضي غربالگري همه زنان باردار را پيشنهاد مي‌کنند، زيرا معتقدند تشخيص و درمان هيپرگليسمي بارداري مي‌تواند پيامد نهايي بارداري را بهبود بخشد، در حالي‌که غربالگري انتخابي کاري پرزحمت بوده و از حساسيت کافي برخوردار نيست. البته اين نظريه برخلاف آنچه است که ADA توصيه مي‌نمايد؛ چرا که لزوم انجام غربالگري را براي افراد در معرض خطر کم حذف مي‌نمايد. از سوي ديگر، کالج زنان و مامايي آمريکا (ACOG) تصديق مي‌کند که غربالگري همگاني با حساسيت‌ترين رويکرد است. آنها همچنين اظهار مي‌دارند که غربالگري شايد در افراد در معرض خطر کمتر چندان لازم نباشد، اما تاييد مي‌نمايد که غربالگري همگاني رويکردي عملي‌تر است. انجمن ديابت آمريکا مجددا معيارهاي غربالگري و تشخيص GDM را براساس نتايج کارآزمايي «هيپرگليسمي و پيامدهاي مضر بارداري» (HAPO) مورد ارزيابي قرار داده، زيرا اين داده‌ها حاکي از ارتباط ميان غلظت گلوکز و ماکروزومي است که ارتباطي مستمر و مستقيم بوده و از غلظت‌هاي ناشتاي بيش از 75 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر آغاز خواهد شد. نتايج اين کارآزمايي تاکيد مضاعفي بر غربالگري همگاني دارد و معتقد است پيامد نهايي بارداري بهتر خواهد بود، چراکه افزايش قند خون تاثير سويي بر جنين خواهد داشت، حتي اگر فرد باردار معيارهاي تشخيصي ADA را براي تشخيص GDM نداشته باشد.
چگونه غربالگري کنيم؟
ارزيابي هر زني که ميزان گلوگز تصادفي سرم وي بيش از 200 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر بوده يا مقدار گلوکز سرم ناشتاي او بيش از 126 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر باشد، غيرضروري است، زيرا اين يافته‌ها به تنهايي مطرح‌کننده تشخيص ديابت هستند که بايد در روز ديگري نيز تاييد شوند و خود اتخاذ رويکرد ديگري را مي‌طلبد.رويکرد دو گامي (Two-step approach): معيارهاي ACOG رويکرد دو گامي را پيشنهاد مي‌کند که با آزمون چالشي
50 گرم گلوکز خوراکي آغاز خواهد شد. اين مقدار قند، بدون توجه به زمان سپري شده از آخرين وعده غذايي يا گلوکز سرم داده شده، سپس يک ساعت بعد از مصرف آن گلوکز سرم يا پلاسما اندازه‌گيري مي‌شود. اين تست گاهي تست تحمل يک ساعت گلوکز (one-hour glucose tolerance test) ناميده مي‌شود. اگر اندازه گرفته شده
کوچکتر 130 يا کوچکتر 140 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر باشد، به عنوان مقدار غيرطبيعي در نظر گرفته مي‌شود. بعضي نيز مقدار کوچکتر 130 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر را به عنوان حد آستانه در نظر مي‌گيرند. نبايد از خون کاپيلاري براي غربالگري استفاده شود، مگر اينکه درستي گلوکزمتر مشخص شده و مقادير آن نيز به طور هم‌زمان با نمونه‌هاي گرفته شده از پلاسماي وريدي همبستگي داشته باشد. به زناني که مقادير غيرطبيعي داشته باشند، 100 گرم گلوکز داده شده و تحت تست تحمل گلوکز (GTT) خوراکي 3 ساعته قرار خواهند گرفت. رويکرد يک گامي (One-step approach): در جمعيت بيمار که در معرض خطر بسيار بالاي GDM قرار دارند، انجام GTT بدون تست غربالگري اوليه (آزمون چالشي گلوکز) مي‌تواند هزينه اثربخش باشد. لازم به ذکر است بعضي بيماران به دلايلي نمي‌توانند محلول غليظ و هيپراسمولار گلوکز را تحمل کنند، بنابراين انواع ديگر تست‌هاي غربالگري خوراکي (و تحمل گلوکز) معرفي شده‌اند که بهتر تحمل مي‌شوند، هر چند حساسيت کمتر داشته و در مطالعات بزرگ نيز تاييد نشده‌اند. در اين رويکردها، به طور معمول از آب‌نبات، غذاي از پيش تعريف شده يا نوشيدني‌هاي گازدار تجاري استفاده مي‌شود. هيچ يک از اين روش‌ها مورد تاييد ADA يا ACOG قرار ندارند. اگر بيمار محلول قند را بالا آورد، پيشنهاد مي‌شود از تست گلوکز خون 2 ساعت پس از غذا و گلوکز ناشتاي دوره‌اي تصادفي استفاده شود. هموگلبولين A1C: هم‌پوشاني زيادي در توزيع مقادير A1C ميان زنان طبيعي، غيرطبيعي لب مرزي و آنها که سطوح غيرطبيعي اما خفيف گلوکز خون دارند، ديده مي‌شود، بنابراين A1C تست مناسبي براي تشخيص عدم تحمل خفيف گلوکز نيست. A1C بيشتر از 5/6 درصد، مطرح‌کننده ديابت تيپ 2 است، اما A1C کمتر از اين مقدار نبايد به عنوان شاهدي عليه تشخيص ديابت در نظر گرفته شود. در حقيقت داده‌ها حاکي از آن هستند که سطوح A1C بيشتر از 2 انحراف معيار بالاتر از ميانگين طبيعي (در اکثر آزمايشگاه‌ها، اين مقدار تقريبا 3/5 درصد است) ممکن است زناني را تشخيص دهد که در معرض خطر براي زايمان نوزادي که نسبت به سن بارداري بزرگ‌تر است، قرار دارند.
منبع: UpToDate, 18.1
رطبيعي اما خفيف گلوکز خون دارند، ديده مي‌شود، بنابراين A1C تست مناسبي براي تشخيص عدم تحمل خفيف گلوکز نيست. A1C بيشتر از 5/6 درصد، مطرح‌کننده ديابت تيپ 2 است، اما A1C کمتر از اين مقدار نبايد به عنوان شاهدي عليه تشخيص ديابت در نظر گرفته شود. در حقيقت داده‌ها حاکي از آن هستند که سطوح A1C بيشتر از 2 انحراف معيار بالاتر از ميانگين طبيعي (در اکثر آزمايشگاه‌ها، اين مقدار تقريبا 3/5 درصد است) ممکن است زناني را تشخيص دهد که در معرض خطر براي زايمان نوزادي که نسبت به سن بارداري بزرگ‌تر است، قرار دارند.
منبع: UpToDate, 18.1
اين نوع از ديابت زماني رخ مي‌دهد که عملکرد پانکراس براي غلبه بر «مقاومت به انسولين» ايجاد شده در اثر هورمون‌هاي ديابتوژنيک در طول بارداري کافي نباشد. در واقع، مقاومت ناشي از هورمون‌هاي ديابتوژنيک مترشحه از جفت، شامل هورمون رشد، کورتيزول، لاکتوژن جفتي و پروژسترون، همچنين افزايش بافت چربي مادر، کاهش فعاليت بدني و افزايش کالري دريافتي هستند که مادر را در دوران بارداري مستعد ابتلا به ديابت مي‌نمايد.
شيوع GDM در سراسر دنيا و ميان گروه‌هاي قومي و نژادي مختلف متفاوت است. همچنين روش‌هاي آزمايش و معيارهاي تشخيصي مختلف نيز اعداد شيوع را متغير مي‌کنند. در هر صورت آنچه واضح است آنکه شيوع GDM در طول زمان و در زنان با پس‌زمينه‌هاي قوي و نژادي متفاوت رو به افزايش است و شايد دليل آن بالا رفتن ميانگين سني موقع زايمان و وزن مادران باشد.
عوامل خطر ابتلا به ديابت بارداري
زنان بارداري که هر يک از موارد زير در مورد آنها صدق کند، در معرض خطر پيشرفت GDM هستند:
1.سابقه خانوادگي ديابت، خصوصا در اقوام درجه يک،
2.وزن زمان بارداري کوچکتر 110 درصد وزن ايده‌آل بدن يا شاخص توده بدني بيش از 30 يا افزايش وزن قابل‌توجه در اوايل بزرگسالي يا بين بارداري‌ها،
3.سن بيشتر از 25 سال،
4.مادر در زايمان (هاي) قبلي، کودکي بيش از 1/4 کيلوگرم (9 پوند) به دنيا آورده باشد،
5.سابقه شخصي تحمل غيرطبيعي گلوکز،
6.از نژادي باشد که ميزان پس‌زمينه‌اي ديابت نوع 2 در آنها بيش از ديگران است (در اغلب جمعيت‌ها، اين ميزان در حدود 2 درصد است. لازم به ذکر است که ايران، با شيوعي بيش از 8 درصد جزو مناطقي است که بيشترين ميزان شيوع ديابت را در دنيا به خود اختصاص داده‌اند)،
7.از دست رفتن بارداري قبلي با علت نامشخص يا تولد نوزاد مبتلا به ناهنجاري به دليل ناشناخته،
8.وزن نوزاد هنگام تولد بيش از 1/4 کيلوگرم يا کمتر از 7/2 کيلوگرم باشد،
9.داشتن گليکوزوري در اولين ويزيت پره‌ناتال،
10.وجود سندرم تخمدان پلي‌کيستيک،
11.استفاده فعلي از گلوکورکورتيکوييدها و
12.داشتن پرفشاري خون اساسي يا پرفشاري خون مرتبط با بارداري.
افزايش وزن زياد در اوايل تا ميانه بارداري با رخداد عدم تحمل کلوگز در غربالگري GDM همراه است، اما شيوع GDM را زياد نمي‌کند.
چه کسي بايد غربالگري شود؟
به نظر مي‌رسد غربالگري همگاني براي GDM مناسب باشد، هرچند بعضي راهکارها غربالگري را فقط در زنان با عوامل خطر شناخته شده توصيه مي‌کنند. شناسايي زنان مبتلا به GDM مهم است، زيرا درمان مناسب مي‌تواند موربيديتي مادر و جنين، خصوصا ماکروزومي را کاهش دهد، بنابراين منطقي است اگر فکر کنيم منافع حاصل از غربالگري همگاني بر زمان، هزينه، اضطراب، مشکلات فيزيکي و ديگر مضرات بالقوه غربالگري و درمان GDM برتري خواهد يافت. به هر حال بهترين رويکرد هنوز مورد بحث و چالش است.
اتفاق نظر کمي در سراسر دنيا وجود دارد که چه کسي بايد مورد غربالگري قرار گيرد. بعضي غربالگري همه زنان باردار را پيشنهاد مي‌کنند، زيرا معتقدند تشخيص و درمان هيپرگليسمي بارداري مي‌تواند پيامد نهايي بارداري را بهبود بخشد، در حالي‌که غربالگري انتخابي کاري پرزحمت بوده و از حساسيت کافي برخوردار نيست. البته اين نظريه برخلاف آنچه است که ADA توصيه مي‌نمايد؛ چرا که لزوم انجام غربالگري را براي افراد در معرض خطر کم حذف مي‌نمايد. از سوي ديگر، کالج زنان و مامايي آمريکا (ACOG) تصديق مي‌کند که غربالگري همگاني با حساسيت‌ترين رويکرد است. آنها همچنين اظهار مي‌دارند که غربالگري شايد در افراد در معرض خطر کمتر چندان لازم نباشد، اما تاييد مي‌نمايد که غربالگري همگاني رويکردي عملي‌تر است. انجمن ديابت آمريکا مجددا معيارهاي غربالگري و تشخيص GDM را براساس نتايج کارآزمايي «هيپرگليسمي و پيامدهاي مضر بارداري» (HAPO) مورد ارزيابي قرار داده، زيرا اين داده‌ها حاکي از ارتباط ميان غلظت گلوکز و ماکروزومي است که ارتباطي مستمر و مستقيم بوده و از غلظت‌هاي ناشتاي بيش از 75 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر آغاز خواهد شد. نتايج اين کارآزمايي تاکيد مضاعفي بر غربالگري همگاني دارد و معتقد است پيامد نهايي بارداري بهتر خواهد بود، چراکه افزايش قند خون تاثير سويي بر جنين خواهد داشت، حتي اگر فرد باردار معيارهاي تشخيصي ADA را براي تشخيص GDM نداشته باشد.
چگونه غربالگري کنيم؟
ارزيابي هر زني که ميزان گلوگز تصادفي سرم وي بيش از 200 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر بوده يا مقدار گلوکز سرم ناشتاي او بيش از 126 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر باشد، غيرضروري است، زيرا اين يافته‌ها به تنهايي مطرح‌کننده تشخيص ديابت هستند که بايد در روز ديگري نيز تاييد شوند و خود اتخاذ رويکرد ديگري را مي‌طلبد.رويکرد دو گامي (Two-step approach): معيارهاي ACOG رويکرد دو گامي را پيشنهاد مي‌کند که با آزمون چالشي
50 گرم گلوکز خوراکي آغاز خواهد شد. اين مقدار قند، بدون توجه به زمان سپري شده از آخرين وعده غذايي يا گلوکز سرم داده شده، سپس يک ساعت بعد از مصرف آن گلوکز سرم يا پلاسما اندازه‌گيري مي‌شود. اين تست گاهي تست تحمل يک ساعت گلوکز (one-hour glucose tolerance test) ناميده مي‌شود. اگر اندازه گرفته شده
کوچکتر 130 يا کوچکتر 140 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر باشد، به عنوان مقدار غيرطبيعي در نظر گرفته مي‌شود. بعضي نيز مقدار کوچکتر 130 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر را به عنوان حد آستانه در نظر مي‌گيرند. نبايد از خون کاپيلاري براي غربالگري استفاده شود، مگر اينکه درستي گلوکزمتر مشخص شده و مقادير آن نيز به طور هم‌زمان با نمونه‌هاي گرفته شده از پلاسماي وريدي همبستگي داشته باشد. به زناني که مقادير غيرطبيعي داشته باشند، 100 گرم گلوکز داده شده و تحت تست تحمل گلوکز (GTT) خوراکي 3 ساعته قرار خواهند گرفت. رويکرد يک گامي (One-step approach): در جمعيت بيمار که در معرض خطر بسيار بالاي GDM قرار دارند، انجام GTT بدون تست غربالگري اوليه (آزمون چالشي گلوکز) مي‌تواند هزينه اثربخش باشد. لازم به ذکر است بعضي بيماران به دلايلي نمي‌توانند محلول غليظ و هيپراسمولار گلوکز را تحمل کنند، بنابراين انواع ديگر تست‌هاي غربالگري خوراکي (و تحمل گلوکز) معرفي شده‌اند که بهتر تحمل مي‌شوند، هر چند حساسيت کمتر داشته و در مطالعات بزرگ نيز تاييد نشده‌اند. در اين رويکردها، به طور معمول از آب‌نبات، غذاي از پيش تعريف شده يا نوشيدني‌هاي گازدار تجاري استفاده مي‌شود. هيچ يک از اين روش‌ها مورد تاييد ADA يا ACOG قرار ندارند. اگر بيمار محلول قند را بالا آورد، پيشنهاد مي‌شود از تست گلوکز خون 2 ساعت پس از غذا و گلوکز ناشتاي دوره‌اي تصادفي استفاده شود. هموگلبولين A1C: هم‌پوشاني زيادي در توزيع مقادير A1C ميان زنان طبيعي، غيرطبيعي لب مرزي و آنها که سطوح غي
اين نوع از ديابت زماني رخ مي‌دهد که عملکرد پانکراس براي غلبه بر «مقاومت به انسولين» ايجاد شده در اثر هورمون‌هاي ديابتوژنيک در طول بارداري کافي نباشد. در واقع، مقاومت ناشي از هورمون‌هاي ديابتوژنيک مترشحه از جفت، شامل هورمون رشد، کورتيزول، لاکتوژن جفتي و پروژسترون، همچنين افزايش بافت چربي مادر، کاهش فعاليت بدني و افزايش کالري دريافتي هستند که مادر را در دوران بارداري مستعد ابتلا به ديابت مي‌نمايد.
شيوع GDM در سراسر دنيا و ميان گروه‌هاي قومي و نژادي مختلف متفاوت است. همچنين روش‌هاي آزمايش و معيارهاي تشخيصي مختلف نيز اعداد شيوع را متغير مي‌کنند. در هر صورت آنچه واضح است آنکه شيوع GDM در طول زمان و در زنان با پس‌زمينه‌هاي قوي و نژادي متفاوت رو به افزايش است و شايد دليل آن بالا رفتن ميانگين سني موقع زايمان و وزن مادران باشد.
عوامل خطر ابتلا به ديابت بارداري
زنان بارداري که هر يک از موارد زير در مورد آنها صدق کند، در معرض خطر پيشرفت GDM هستند:
1.سابقه خانوادگي ديابت، خصوصا در اقوام درجه يک،
2.وزن زمان بارداري کوچکتر 110 درصد وزن ايده‌آل بدن يا شاخص توده بدني بيش از 30 يا افزايش وزن قابل‌توجه در اوايل بزرگسالي يا بين بارداري‌ها،
3.سن بيشتر از 25 سال،
4.مادر در زايمان (هاي) قبلي، کودکي بيش از 1/4 کيلوگرم (9 پوند) به دنيا آورده باشد،
5.سابقه شخصي تحمل غيرطبيعي گلوکز،
6.از نژادي باشد که ميزان پس‌زمينه‌اي ديابت نوع 2 در آنها بيش از ديگران است (در اغلب جمعيت‌ها، اين ميزان در حدود 2 درصد است. لازم به ذکر است که ايران، با شيوعي بيش از 8 درصد جزو مناطقي است که بيشترين ميزان شيوع ديابت را در دنيا به خود اختصاص داده‌اند)،
7.از دست رفتن بارداري قبلي با علت نامشخص يا تولد نوزاد مبتلا به ناهنجاري به دليل ناشناخته،
8.وزن نوزاد هنگام تولد بيش از 1/4 کيلوگرم يا کمتر از 7/2 کيلوگرم باشد،
9.داشتن گليکوزوري در اولين ويزيت پره‌ناتال،
10.وجود سندرم تخمدان پلي‌کيستيک،
11.استفاده فعلي از گلوکورکورتيکوييدها و
12.داشتن پرفشاري خون اساسي يا پرفشاري خون مرتبط با بارداري.
افزايش وزن زياد در اوايل تا ميانه بارداري با رخداد عدم تحمل کلوگز در غربالگري GDM همراه است، اما شيوع GDM را زياد نمي‌کند.
چه کسي بايد غربالگري شود؟
به نظر مي‌رسد غربالگري همگاني براي GDM مناسب باشد، هرچند بعضي راهکارها غربالگري را فقط در زنان با عوامل خطر شناخته شده توصيه مي‌کنند. شناسايي زنان مبتلا به GDM مهم است، زيرا درمان مناسب مي‌تواند موربيديتي مادر و جنين، خصوصا ماکروزومي را کاهش دهد، بنابراين منطقي است اگر فکر کنيم منافع حاصل از غربالگري همگاني بر زمان، هزينه، اضطراب، مشکلات فيزيکي و ديگر مضرات بالقوه غربالگري و درمان GDM برتري خواهد يافت. به هر حال بهترين رويکرد هنوز مورد بحث و چالش است.
اتفاق نظر کمي در سراسر دنيا وجود دارد که چه کسي بايد مورد غربالگري قرار گيرد. بعضي غربالگري همه زنان باردار را پيشنهاد مي‌کنند، زيرا معتقدند تشخيص و درمان هيپرگليسمي بارداري مي‌تواند پيامد نهايي بارداري را بهبود بخشد، در حالي‌که غربالگري انتخابي کاري پرزحمت بوده و از حساسيت کافي برخوردار نيست. البته اين نظريه برخلاف آنچه است که ADA توصيه مي‌نمايد؛ چرا که لزوم انجام غربالگري را براي افراد در معرض خطر کم حذف مي‌نمايد. از سوي ديگر، کالج زنان و مامايي آمريکا (ACOG) تصديق مي‌کند که غربالگري همگاني با حساسيت‌ترين رويکرد است. آنها همچنين اظهار مي‌دارند که غربالگري شايد در افراد در معرض خطر کمتر چندان لازم نباشد، اما تاييد مي‌نمايد که غربالگري همگاني رويکردي عملي‌تر است. انجمن ديابت آمريکا مجددا معيارهاي غربالگري و تشخيص GDM را براساس نتايج کارآزمايي «هيپرگليسمي و پيامدهاي مضر بارداري» (HAPO) مورد ارزيابي قرار داده، زيرا اين داده‌ها حاکي از ارتباط ميان غلظت گلوکز و ماکروزومي است که ارتباطي مستمر و مستقيم بوده و از غلظت‌هاي ناشتاي بيش از 75 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر آغاز خواهد شد. نتايج اين کارآزمايي تاکيد مضاعفي بر غربالگري همگاني دارد و معتقد است پيامد نهايي بارداري بهتر خواهد بود، چراکه افزايش قند خون تاثير سويي بر جنين خواهد داشت، حتي اگر فرد باردار معيارهاي تشخيصي ADA را براي تشخيص GDM نداشته باشد.
چگونه غربالگري کنيم؟
ارزيابي هر زني که ميزان گلوگز تصادفي سرم وي بيش از 200 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر بوده يا مقدار گلوکز سرم ناشتاي او بيش از 126 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر باشد، غيرضروري است، زيرا اين يافته‌ها به تنهايي مطرح‌کننده تشخيص ديابت هستند که بايد در روز ديگري نيز تاييد شوند و خود اتخاذ رويکرد ديگري را مي‌طلبد.رويکرد دو گامي (Two-step approach): معيارهاي ACOG رويکرد دو گامي را پيشنهاد مي‌کند که با آزمون چالشي
50 گرم گلوکز خوراکي آغاز خواهد شد. اين مقدار قند، بدون توجه به زمان سپري شده از آخرين وعده غذايي يا گلوکز سرم داده شده، سپس يک ساعت بعد از مصرف آن گلوکز سرم يا پلاسما اندازه‌گيري مي‌شود. اين تست گاهي تست تحمل يک ساعت گلوکز (one-hour glucose tolerance test) ناميده مي‌شود. اگر اندازه گرفته شده
کوچکتر 130 يا کوچکتر 140 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر باشد، به عنوان مقدار غيرطبيعي در نظر گرفته مي‌شود. بعضي نيز مقدار کوچکتر 130 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر را به عنوان حد آستانه در نظر مي‌گيرند. نبايد از خون کاپيلاري براي غربالگري استفاده شود، مگر اينکه درستي گلوکزمتر مشخص شده و مقادير آن نيز به طور هم‌زمان با نمونه‌هاي گرفته شده از پلاسماي وريدي همبستگي داشته باشد. به زناني که مقادير غيرطبيعي داشته باشند، 100 گرم گلوکز داده شده و تحت تست تحمل گلوکز (GTT) خوراکي 3 ساعته قرار خواهند گرفت. رويکرد يک گامي (One-step approach): در جمعيت بيمار که در معرض خطر بسيار بالاي GDM قرار دارند، انجام GTT بدون تست غربالگري اوليه (آزمون چالشي گلوکز) مي‌تواند هزينه اثربخش باشد. لازم به ذکر است بعضي بيماران به دلايلي نمي‌توانند محلول غليظ و هيپراسمولار گلوکز را تحمل کنند، بنابراين انواع ديگر تست‌هاي غربالگري خوراکي (و تحمل گلوکز) معرفي شده‌اند که بهتر تحمل مي‌شوند، هر چند حساسيت کمتر داشته و در مطالعات بزرگ نيز تاييد نشده‌اند. در اين رويکردها، به طور معمول از آب‌نبات، غذاي از پيش تعريف شده يا نوشيدني‌هاي گازدار تجاري استفاده مي‌شود. هيچ يک از اين روش‌ها مورد تاييد ADA يا ACOG قرار ندارند. اگر بيمار محلول قند را بالا آورد، پيشنهاد مي‌شود از تست گلوکز خون 2 ساعت پس از غذا و گلوکز ناشتاي دوره‌اي تصادفي استفاده شود. هموگلبولين A1C: هم‌پوشاني زيادي در توزيع مقادير A1C ميان زنان طبيعي، غيرطبيعي لب مرزي و آنها که سطوح غيرطبيعي اما خفيف گلوکز خون دارند، ديده مي‌شود، بنابراين A1C تست مناسبي براي تشخيص عدم تحمل خفيف گلوکز نيست. A1C بيشتر از 5/6 درصد، مطرح‌کننده ديابت تيپ 2 است، اما A1C کمتر از اين مقدار نبايد به عنوان شاهدي عليه تشخيص ديابت در نظر گرفته شود. در حقيقت داده‌ها حاکي از آن هستند که سطوح A1C بيشتر از 2 انحراف معيار بالاتر از ميانگين طبيعي (در اکثر آزمايشگاه‌ها، اين مقدار تقريبا 3/5 درصد است) ممکن است زناني را تشخيص دهد که در معرض خطر براي زايمان نوزادي که نسبت به سن بارداري بزرگ‌تر است، قرار دارند.
منبع: UpToDate, 18.1
رطبيعي اما خفيف گلوکز خون دارند، ديده مي‌شود، بنابراين A1C تست مناسبي براي تشخيص عدم تحمل خفيف گلوکز نيست. A1C بيشتر از 5/6 درصد، مطرح‌کننده ديابت تيپ 2 است، اما A1C کمتر از اين مقدار نبايد به عنوان شاهدي عليه تشخيص ديابت در نظر گرفته شود. در حقيقت داده‌ها حاکي از آن هستند که سطوح A1C بيشتر از 2 انحراف معيار بالاتر از ميانگين طبيعي (در اکثر آزمايشگاه‌ها، اين مقدار تقريبا 3/5 درصد است) ممکن است زناني را تشخيص دهد که در معرض خطر براي زايمان نوزادي که نسبت به سن بارداري بزرگ‌تر است، قرار دارند.
منبع: UpToDate, 18.1