آبجی
25th November 2009, 12:31 PM
راهنماي جلوگیری و درمان سمپتومهاي يائسگي
در چند سال گذشته با افزايش اميد به زندگي در كشور ایران و افزايش درصد افراد سالمند جامعه ، بخشي از اين گروه زنان واقع در سنين يائسگي ميباشند. در سالهاي گذشته درمان هورموني جايگزين (HRT: Hormon Replacement therapy) يكي از روشهاي رايج درماني در اكثريت خانم ها در سنين يائسگي محسوب مي گرديد كه با توجه به يافته هاي مربوط به تحقيقات سالهاي اخير در اين حيطه و ديدگاههاي مجامع و كارشناسان در محدوديت انجام درمان هورموني جايگزين و اختصاص آن به موارد خاص، دستورالعمل حاضر به منظور ايجاد وحدت رويه و جلوگيري از تجويز بي مورد داروهاي هورموني در خانمهاي در محدوده سني مربوطه تدوين شد است.
۱- هورمون درماني جايگزين (HRT) نبايد به صورت روتين در تمام خانمها با شروع دوره منوپوز آغاز شود.
۲- يائسگي يك پديده فيزيولوژيك است كه در اثر آن علائمي زودرس و موقت مثل گرگرفتگي، تعريق شبانه و عوارضي ديررس مثل پوكي استخوان بوجود مي آيد.
۳- درصد بروز علائم ابتدايي دوران منوپوز مثل گرگرفتگي و تعريق شبانه در جوامع و افراد مختلف متغيير بوده و اكثريت زنان بدون هيچگونه مشكلي آن را پشت سر مي گذارند.
۴- در صورت بروز علائم گر گرفتگي و تعريق شبانه و پس از اطمينان از بروز اين علائم بدنبال كمبود هورمونهاي استروژن و پروژسترون، در مرحله اول بايد به بيمار اطمينان داد كه اين علائم در اكثر موارد قابل تحمل و زودگذر است و در اغلب موارد نيازمند درمان فارماكولوژيك نيست، بلكه تغييرات شيوه زندگي مثل توقف سيكار كشيدن، افزايش فعاليت فيزيكي مناسب با سن و وضعيت جسمي و رعايت الگوي تغذيه سالم مي تواند بطور قابل توجهي در كنترل نمودن و رفع علائم يائسگي و پيشگيري از بروز بيماريهاي مزمن مفيد واقع گردد. به طور مثال حذف كافئين و غذاهاي پرادويه جهت جلوگيري از بيماريهاي قلبي عروقي و مصرف رژيم هاي غذايي حاوي كلسيم جهت جلوگيري از پوكي استخوان مفيد مي باشد.
۵- انتخاب اول در درمان خشكي واژن و علائم اوروژنيتال ناشي از آتروفي واژن، افزايش فعاليت فيزيكي متناسب، انجام ورزشهاي موضعي (ورزش تقويت عضلات كف لگن) و استفاده از لوبريكانت هاي ساده واژينال مي باشد كه در بسياري از موارد پاسخ مناسب را فراهم مي كند و در مواردي كه پاسخ مناسب پديد نيايد و مشكل بيمار ادامه يابد استفاده از نوع غيرخوراكي و موضعي استروژن بصورت كرم واژينال درمان ارجح مي باشد.
۶- امروز جهت درمان و پيشگيري از پوكي استخوان قدم اول اصلاح روش زندگي مثل توقف سيگار كشيدن، اصلاح الگوي تغذيه، مصرف مكمل هاي كلسيمي و ويتامين D و انجام ورزشهاي متناسب با سن است. سپس در صورت نياز به تجويز قدم هاي بعدي درمان هاي فارماكولوژيك، انتخاب اول مصرف تركيبات غير هورموني مثل بي فسفوناتها بوده و هورمون درماني در درجه بعدي انتخاب قرار مي گيرد.
۷- در اقليت بيماران كه ممكن است نيازمند HRT باشند درمان كوتاه مدت Short term (كمتر از ۵ سال) درمان انتخابي جهت رفع سمپتوم هاي منوپوز مثل گرگرفتگي، و تعريق شبانه و ساير علائم مربوطه است كه لزوم تجويز اين نوع درمان در بيماران انتخاب شده در موارديكه پاسخ مناسب به انجام شيوه هاي غيردارويي پديد نيايد با نظر پزشك و پس از بررسيهاي جامع مجاز خواهد بود.
۸- موكداً اعلام مي شود كه انجام HRT به صورت طولاني مدت Long term ( به مدت ۵ سال يا بيشتر) به علت افزايش خطر ابتلا به كانسر پستان، ترومبوآمبولي وريدي، بيماري كرونري قلب و … مگر در موارد محدود و انتخاب شده تحت نظارت پزشك توصيه نمي شود.
۹- با توجه به اينكه فوايد قطعي HRT رفع سمپتوم هاي منوپوز و جلوگيري از پيشرفت پوكي استخوان است ولي خطرات قطعي آن افزايش احتمال ابتلا به كانسراندومتر و ترومبوآمبولي وريدي و خطرات احتمالي آن افزايش ريسك كانسر پستان و بيماري كيسه صفرا است، لازم است در صورت تشخيص پزشك در جهت نياز و لزوم استفاده از HRT فقط در بيماران انتخاب شده با توجه به بيماري هاي زمينه اي و موارد خطرزا در هر فرد ارزيابي جامع در جهت تعيين مضرات و فوايد احتمالي صورت گيرد و HRT تجويز شود.
۱۰- امروزه در اثرات مفيد HRT در بيماريهاي قلبي - عروقي، اختلاف نظر وجود دارد و از آنجا كه در مواردي نيز اين اعتقاد وجود دارد كه ريسك ايجاد اين دسته بيماريها تحت HRT افزايش مي يابد، جهت پيشگيري از مشكلات و حوادث قلبي عروفي، ديگر توصيه مستقلي جهت كاربرد HRT وجود ندارد و در اين زمينه حتي لازم است نسبت به خطرات احتمالي HRT در بيماران مستعد بيماري قلبي عروقي احتياط لازم نيز صورت پذيرد.
۱۱- قبل از انجام درمان هورموني جايگزين در بيماران كانديد دريافت اين درمان بايد از مرتبط بودن علائم تحت درمان با كمبود هورموني ناشي از يائسگي اطمينان حاصل شده باشد. در صورت شك به وجود ارتباط ميان علائم با ساير بيماريهاي زمينه اي و يا ساير علل زمينه ساز، بررسي جامع و درمان علت اصلي ضروري است.
۱۲- قبل از آغاز درمان پزشك بايد تمام منافع و خطرات ناشي از هورمون درماني جايگزين را با بيمار به تفضيل مطرح نمايد و بيمار نيز بايد جهت شروع درمان هورموني رضايت خود را اعلام نمايد.
۱۳- با توجه به اين كه متوسط كلسيم دريافتي در رژيم روزانه هر زن ۵۰۰ ميلي گرم است، در خانم هاي تحت درمان با استروژن حداقل مصرف كلسيم مكمل برابر ۵۰۰ ميلي گرم خواهد بود و در خانم هايي كه تحت درمان استروژن نيستند، تجويز روزانه حداقل ۱۰۰۰ ميلي گرم كلسيم تكميلي (به صورت ۲ وعده ۵۰۰ ميلي گرمي) همراه با دوز مكمل ويتامين D (۴۰۰ واحد روزانه) توصيه مي گردد.
۱۴- از آنجا كه افزايش قابل توجه در تراكم استخواني و توده اسكلتي در دوران رشد و سنين باروري اثر پيشگيري كننده و حفاظتي در برابر استئوپروز دارد، توصيه ميشود پزشكان با توجه به وضعيت اجتماعي - اقتصادي و احتمال وجود كمبود دريافت كلسيم و ويتامين ها در تمام سنين علاوه بر انجام آموزش ها توصيه هاي لازم در صورت لزوم به رفع اين نقيصه در بيماران اقدام نمايند.
۱۵- مسئوليت تخصصي درمان HRT به عهده پزشك متخصص زنان و زايمان است و با توجه به اينكه بيمار قبل از درمان و در حين درمان نياز به معاينات دوره اي ژنيكولوژي و پستان دارد، بديهي است در موارديكه همكاران ساير رشته هاي پزشكي به نوعي در معالجه اين بيماران شركت دارند، لازم است كه قبل از هرگونه اقدام درماني و نيز در طي دوره درمان HRT نظريه مشورتي متخصصين زنان و زايمان را اخذ نمايند.
در چند سال گذشته با افزايش اميد به زندگي در كشور ایران و افزايش درصد افراد سالمند جامعه ، بخشي از اين گروه زنان واقع در سنين يائسگي ميباشند. در سالهاي گذشته درمان هورموني جايگزين (HRT: Hormon Replacement therapy) يكي از روشهاي رايج درماني در اكثريت خانم ها در سنين يائسگي محسوب مي گرديد كه با توجه به يافته هاي مربوط به تحقيقات سالهاي اخير در اين حيطه و ديدگاههاي مجامع و كارشناسان در محدوديت انجام درمان هورموني جايگزين و اختصاص آن به موارد خاص، دستورالعمل حاضر به منظور ايجاد وحدت رويه و جلوگيري از تجويز بي مورد داروهاي هورموني در خانمهاي در محدوده سني مربوطه تدوين شد است.
۱- هورمون درماني جايگزين (HRT) نبايد به صورت روتين در تمام خانمها با شروع دوره منوپوز آغاز شود.
۲- يائسگي يك پديده فيزيولوژيك است كه در اثر آن علائمي زودرس و موقت مثل گرگرفتگي، تعريق شبانه و عوارضي ديررس مثل پوكي استخوان بوجود مي آيد.
۳- درصد بروز علائم ابتدايي دوران منوپوز مثل گرگرفتگي و تعريق شبانه در جوامع و افراد مختلف متغيير بوده و اكثريت زنان بدون هيچگونه مشكلي آن را پشت سر مي گذارند.
۴- در صورت بروز علائم گر گرفتگي و تعريق شبانه و پس از اطمينان از بروز اين علائم بدنبال كمبود هورمونهاي استروژن و پروژسترون، در مرحله اول بايد به بيمار اطمينان داد كه اين علائم در اكثر موارد قابل تحمل و زودگذر است و در اغلب موارد نيازمند درمان فارماكولوژيك نيست، بلكه تغييرات شيوه زندگي مثل توقف سيكار كشيدن، افزايش فعاليت فيزيكي مناسب با سن و وضعيت جسمي و رعايت الگوي تغذيه سالم مي تواند بطور قابل توجهي در كنترل نمودن و رفع علائم يائسگي و پيشگيري از بروز بيماريهاي مزمن مفيد واقع گردد. به طور مثال حذف كافئين و غذاهاي پرادويه جهت جلوگيري از بيماريهاي قلبي عروقي و مصرف رژيم هاي غذايي حاوي كلسيم جهت جلوگيري از پوكي استخوان مفيد مي باشد.
۵- انتخاب اول در درمان خشكي واژن و علائم اوروژنيتال ناشي از آتروفي واژن، افزايش فعاليت فيزيكي متناسب، انجام ورزشهاي موضعي (ورزش تقويت عضلات كف لگن) و استفاده از لوبريكانت هاي ساده واژينال مي باشد كه در بسياري از موارد پاسخ مناسب را فراهم مي كند و در مواردي كه پاسخ مناسب پديد نيايد و مشكل بيمار ادامه يابد استفاده از نوع غيرخوراكي و موضعي استروژن بصورت كرم واژينال درمان ارجح مي باشد.
۶- امروز جهت درمان و پيشگيري از پوكي استخوان قدم اول اصلاح روش زندگي مثل توقف سيگار كشيدن، اصلاح الگوي تغذيه، مصرف مكمل هاي كلسيمي و ويتامين D و انجام ورزشهاي متناسب با سن است. سپس در صورت نياز به تجويز قدم هاي بعدي درمان هاي فارماكولوژيك، انتخاب اول مصرف تركيبات غير هورموني مثل بي فسفوناتها بوده و هورمون درماني در درجه بعدي انتخاب قرار مي گيرد.
۷- در اقليت بيماران كه ممكن است نيازمند HRT باشند درمان كوتاه مدت Short term (كمتر از ۵ سال) درمان انتخابي جهت رفع سمپتوم هاي منوپوز مثل گرگرفتگي، و تعريق شبانه و ساير علائم مربوطه است كه لزوم تجويز اين نوع درمان در بيماران انتخاب شده در موارديكه پاسخ مناسب به انجام شيوه هاي غيردارويي پديد نيايد با نظر پزشك و پس از بررسيهاي جامع مجاز خواهد بود.
۸- موكداً اعلام مي شود كه انجام HRT به صورت طولاني مدت Long term ( به مدت ۵ سال يا بيشتر) به علت افزايش خطر ابتلا به كانسر پستان، ترومبوآمبولي وريدي، بيماري كرونري قلب و … مگر در موارد محدود و انتخاب شده تحت نظارت پزشك توصيه نمي شود.
۹- با توجه به اينكه فوايد قطعي HRT رفع سمپتوم هاي منوپوز و جلوگيري از پيشرفت پوكي استخوان است ولي خطرات قطعي آن افزايش احتمال ابتلا به كانسراندومتر و ترومبوآمبولي وريدي و خطرات احتمالي آن افزايش ريسك كانسر پستان و بيماري كيسه صفرا است، لازم است در صورت تشخيص پزشك در جهت نياز و لزوم استفاده از HRT فقط در بيماران انتخاب شده با توجه به بيماري هاي زمينه اي و موارد خطرزا در هر فرد ارزيابي جامع در جهت تعيين مضرات و فوايد احتمالي صورت گيرد و HRT تجويز شود.
۱۰- امروزه در اثرات مفيد HRT در بيماريهاي قلبي - عروقي، اختلاف نظر وجود دارد و از آنجا كه در مواردي نيز اين اعتقاد وجود دارد كه ريسك ايجاد اين دسته بيماريها تحت HRT افزايش مي يابد، جهت پيشگيري از مشكلات و حوادث قلبي عروفي، ديگر توصيه مستقلي جهت كاربرد HRT وجود ندارد و در اين زمينه حتي لازم است نسبت به خطرات احتمالي HRT در بيماران مستعد بيماري قلبي عروقي احتياط لازم نيز صورت پذيرد.
۱۱- قبل از انجام درمان هورموني جايگزين در بيماران كانديد دريافت اين درمان بايد از مرتبط بودن علائم تحت درمان با كمبود هورموني ناشي از يائسگي اطمينان حاصل شده باشد. در صورت شك به وجود ارتباط ميان علائم با ساير بيماريهاي زمينه اي و يا ساير علل زمينه ساز، بررسي جامع و درمان علت اصلي ضروري است.
۱۲- قبل از آغاز درمان پزشك بايد تمام منافع و خطرات ناشي از هورمون درماني جايگزين را با بيمار به تفضيل مطرح نمايد و بيمار نيز بايد جهت شروع درمان هورموني رضايت خود را اعلام نمايد.
۱۳- با توجه به اين كه متوسط كلسيم دريافتي در رژيم روزانه هر زن ۵۰۰ ميلي گرم است، در خانم هاي تحت درمان با استروژن حداقل مصرف كلسيم مكمل برابر ۵۰۰ ميلي گرم خواهد بود و در خانم هايي كه تحت درمان استروژن نيستند، تجويز روزانه حداقل ۱۰۰۰ ميلي گرم كلسيم تكميلي (به صورت ۲ وعده ۵۰۰ ميلي گرمي) همراه با دوز مكمل ويتامين D (۴۰۰ واحد روزانه) توصيه مي گردد.
۱۴- از آنجا كه افزايش قابل توجه در تراكم استخواني و توده اسكلتي در دوران رشد و سنين باروري اثر پيشگيري كننده و حفاظتي در برابر استئوپروز دارد، توصيه ميشود پزشكان با توجه به وضعيت اجتماعي - اقتصادي و احتمال وجود كمبود دريافت كلسيم و ويتامين ها در تمام سنين علاوه بر انجام آموزش ها توصيه هاي لازم در صورت لزوم به رفع اين نقيصه در بيماران اقدام نمايند.
۱۵- مسئوليت تخصصي درمان HRT به عهده پزشك متخصص زنان و زايمان است و با توجه به اينكه بيمار قبل از درمان و در حين درمان نياز به معاينات دوره اي ژنيكولوژي و پستان دارد، بديهي است در موارديكه همكاران ساير رشته هاي پزشكي به نوعي در معالجه اين بيماران شركت دارند، لازم است كه قبل از هرگونه اقدام درماني و نيز در طي دوره درمان HRT نظريه مشورتي متخصصين زنان و زايمان را اخذ نمايند.