معمار حانیه
25th September 2014, 12:42 AM
تهیه و تدوین
:
پریسا جان قربان(کارشناس پرستاری و کارشناس ارشد مدیریت) و سیاوش غلامی(کارشناس پرستاری)
و من احیاها فکانها احیا الناس جمیعا: هر کس انسانی را زندگی بخشد، مثل آن است که همه مردم را زنده گردانیده است. (قرآن کریم-سوره مائده آیه 32)
یکی از برجسته ترین مظاهر پیشرفت علم پزشکی در دهه های اخیر جایگزین کردن نارسایی پیشرفته اعضای مختلف بدن، بوسیله پیوند اعضاء می باشد. اگرچه کلیه پیوندی را می توان از افراد زنده تهیه نمود ولی برای جایگزین کردن قلب، ریه لوزالمعده و... آن ها را نمی توان از فرد زنده تهیه کرد، علاوه بر آن اعضاء و بافت های یک فرد مرگ مغزی را می توان به بیش از 50 نفر اهداء نمود. مهمترین مسئله در فراهم آوری اعضای پیوندی، محدود بودن آن است، از این رو امروزه در کشورهایی مانند اسپانیا فراهم آوری اعضا از افراد مرگ مغزی با ایجاد شبکه های قوی و تربیت و آموزش هماهنگ کننده ها، سبب شده است که بیشتر اعضای پیوندی از افراد مرگ مغزی تهیه شوند.
مقدمه
سالهای قبل از 1970 زمانی که هنوز مباحث ایمونولوژی و درمانهای ایمونوساپرسیو در ابتدای مسیر خود به سر می بردند، نارسایی عضو، به معنای رسیدن به پایان خط بود. بیمارانی که نارسایی عضو داشتند می بایست روزها و ماههای پر از درد و رنجی را که آمیخته با نا امیدی بود طی می کردند تا به پایان این جاده تاریک برسند. اما انسان این موجود شگفت انگیز بیکار ننشست و به دنبال پاسخی برای درد و رنجش رفت و چیزی نگذشت که پیوند عضو به عنوان بهترین و برترین درمان جایگزین نارسایی عضو ظهور کرد و باعث روشن شدن کورسوی امیدی در دل تمام بیماران دارای نارسایی عضو شد.
پیشرفت در زمینه های علمی و تکنیکی پیوند اعضا از یک طرف و از طرفی نیاز روزافزون به اعضای پیوندی، باعث افزایش اهمیت چگونگی تأمین و فراهم آوری اعضا شده است. در سالهای آغازین پیوند، بیشترین توجه به افراد فوت شده بود ولی به دلیل آسیب هایی که به اعضا پس از توقف گردش خون وارد می شود، امروزه بیشترین فراهم آوری عضو از بیماران مرگ مغزی انجام می شود.
کشور ایران نیز در این زمینه شاهد پیشرفتهای روزافزونی بوده است. با تصویب آیین نامه اجرایی قانون پیوند اعضای بیماران فوت شده یا بیمارانی که مرگ مغزی آنان مسلم است زمینه توسعه این فرایند در شیراز، تهران و شهرستانها فراهم شد.
در جنوب غربی کشور ایران که فارس بخش وسیعی از این سرزمین پهناور را تشکیل می دهد، بیش از 271 بیمار همودیالیزی، 850 بیمار سیروزی و 60 بیمار دیابتی وجود دارد که روزگار سختی را به امید اینکه روزی پیوند شوند، می گذرانند. بنابراین جای خالی مجموعه ای که بتواند در حیطه فراهم آوری اعضای پیوند فعالیت نماید، احساس می شد.
در همین راستا در جهت کمک به قشر ضعیف و آسیب پذیر جامعه، در دانشگاه علوم پزشکی شیراز، از سال 1368 شروع به فعالیت نمود. تا سال 1389 این مرکز توانسته است پس از اخذ رضایت از خانواده بیماران مرگ مغزی با انجام بیش از 310 پیوند موفق جزو دانشگاههای پیشرو و برتر کشور باشد. تا این تاریخ تعداد 2282 مورد کلیه، 45 مورد قلب، 5000 مورد قرنیه، 891 مورد کبد، 70 مورد پانکراس، به صورت رایگان به بیماران دچار نارسایی عضو اهدا شده است.
یکی از مسایلی که همیشه در پزشکی مورد نظر بوده و می باشد مسئله مقرون به صرفه(cost-benefit) بودن یک اقدام تشخیصی درمانی می باشد. علی رغم اینکه نمی توان جان انسان ها را با مسائل مالی قیاس کرد ولی بررسی فواید و ضررهای اقدامات تشخیصی درمانی می تواند راهبرد تصمیم گیری های آتی باشد.
در مطالعه ای در کشور انگلستان هزینه های درمانی بیماران نارسایی انتهایی کلیه(ESRD) تحت دیالیز را سالانه 35 هزار پوند (63میلیون تومان) ولی هزینه سالانه بیماران پیوند شده را بعد از سال اول (در سال اول هزینه ها بیشتر است) معادل 5 هزار پوند (9 میلیون تومان) دانسته اند.
البته در کشور ما به علت هزینه های پایین تر دیالیز و اعمال جراحی و بالا بودن هزینه داروهای کاهنده ایمنی میزان صرفه اقتصادی پیوند کمتر خواهد بود، ولی با این حال باز هم مقرون به صرفه می باشد. طبق برآوردی که در سال 85 انجام شد هزینه سالانه بیماران نارسایی کلیه که تحت دیالیز قرار داشتند معادل 92 میلیون ریال بوده است. در حالی که هزینه بیماران پیوندی معادل 72 میلیون ریال می باشد(این هزینه ها شامل پرداخت بیمار، پرداخت سازمان بیمه گر و یارانه دولتی می باشد).
بنابراین انجام پیوند اعضا در ایران آن هم پیوند از مرگ مغزی مقرون به صرفه می باشد.
واحد فراهم آوری اعضاء پیوندی با ارتباط روزانه و مستمر با بیمارستانها و مراکز درمانی و شناسایی بیماران مرگ مغزی بالقوه و بالفعل و نگهداری مناسب از این بیماران پس از اخذ رضایت از خانواده بیمار با همکاری اهداء عضو به بیماران نیازمند صورت می گیرد.
پس از معرفی بیمار مرگ مغزی مراحل زیر انجام می پذیرد:
مرحله اول: شناسایی بیمار مرگ مغزی
مرحله دوم: معیارهای لازم برای اهدای عضو
مرحله سوم: اخذ رضایت از خانواده بیمار مرگ مغزی
مرحله چهارم: مراقبت از بیمار مرگ مغزی از زمان معرفی تا برداشت عضو
مرحله اول: شناسایی بیمار مرگ مغزی
تعریف مرگ مغزی Brain Death
مرگ مغزی عبارت است از توقف دائمی و غیرقابل برگشت تمامی اعمال همه قسمت های مغز،
شامل کورتکس، ساب کورتکس و ساقه مغز بطور همزمان.
شرایط بالینی بیمار مرگ مغزی:
1-بیمار در اغمای عمیق است یعنی اینکه چشمانش بسته می باشد، هیچ نوع حرکت ارادی ندارد و به
هیچ تحریک دردناکی هم پاسخ نمی دهد.
باید توجه داشت که:
الف) حرکات رفلکس نخاع که با تحریک دردناک ایجاد می شوند اهمیتی ندارند چون این حرکات نخاعی بعد از مدتی به علت از بین رفتن اثر مهاری مغز بر روی نخاع، ظاهر می شوند. در این حالت برای افتراق می توان تحریک دردناک را بر ناحیه صورت، خصوصاً بین دو ابرو انجام داد که اگر حرکات بیمار رفلکس نخاعی باشد با تحریک این ناحیه هیچگونه حرکتی مشاهده نمی شود.
ب) باید شواهدی دال بر مصرف داروهای تضعیف کننده سیستم عصبی مرکزی وجود نداشته باشد.
ج) باید بیمار هیپوترم نباشد (T<37) چون می تواند عامل اغمای بیمار باشد.
د) اختلالات متابولیک، توکسیک و و آندوکرین عامل اغمای بیمار نباشد.
ه) حتی الامکان با اقدامات معمولی، علت اغما مشخص شده است.
2-باید تنفس بیمار کاملاً قطع شده باشد(آپنه) و فقط بوسیله دستگاه تنفس مصنوعی، فعالیت های
تنفسی وی برقرار باشد.
3-فقدان رفلکس های ساقه مغز شامل:
الف: رفلکس مردمک: مردمک های به نور پاسخ نمی دهند و ثابت و میدریاز می باشند.
ب: رفلکس قرنیه: با تحریک قرنیه هیچگونه عکس العملی مشاهده نمی شود.
ج: رفلکس اکولوستالیک یا Dolls Eye: با گردش سر به چپ و راست چشم بیمار ثابت است و به طرفین
منحرف نمی شود.
د: رفلکس اکولوستیبولار یا تست کالریک: با تحریک مجرای گوش و پرده تیمپان با آب سرد، هیچگونه حرکتی در چشمان بیمار ایجاد نمی شود(عدم ایجاد نیستاگموس).
ه: رفلکس گاگ: در هنگام آسپیراسیون ترشحات حلق، سرفه یا حالت تهوع و استفراغ ایجاد نمی شود.
اگر شرایط فوق وجود داشته باشد، مرگ مغزی از نطر بالینی قطعی شده است.
کلیه یافته های بالینی و تست های تشخیصی می بایست 24 ساعت بدون تغییر بمانند.
اگرچه تشخیص مرگ مغزی، بالینی است ولی تأیید نهایی یافته های بالینی با انجام اقدامات پاراکلینیک
تکمیلی کامل می شود. این آزمون ها شامل موارد زیر می باشند:
تست آپنه:
قبل از جدا کردن بیمار از دستگاه ونتیلاتور به مدت 10 دقیقه اکسیژن 100%(fio2=100) به بیمار می دهیم و سپس بیمار را از دستگاه جدا می کنیم و بلافاصله از طریق لوله تراشه، اکسیژن به میزان 6 لیتر در دقیقه به بیمار می دهیم و میزان اکسیژناسیون بوسیله یک اکسی متر کنترل می شود(95% O2 sat ~) در این حالت می بایست با انجام مکرر تست گازهای خون شریانی (ABG) میزان فشاردی اکسید کربن خون شریانی(PaCo2) را بررسی کرده و از طرفی هرگونه فعالیت تنفسی بیمار را مدنظر داشت. در صورتیکه Paco2 به 60mmHg برسد و هیچگونه فعالیت تنفسی در بیمار مشاهده نشود، تست آپنه مثبت است و مؤید مرگ مغزی است. این تست یکی از معتبرترین تست ها جهت احراز مرگ مغزی است، ولی در هنگام انجام آن باید مراقب بود بیمار دچار هیپوکسی و افت فشارخون نشود.
باتوجه به اینکه در هنگام انجام این تست امکان ایست قلبی بسیار بالاست لذا اولاً می بایست اقدامات مربوط به احیاء قلبی قبل از انجام آزمون فراهم شده باشد، ثانیاً حتی الامکان انجام تست با کوتاهترین فاصله زمانی ممکن قبل از اتاق عمل و برداشت اعضاء انجام شود.
الکتروآنسفالوگرافی(EEG):
EEG در دو نوبت و حداقل به فاصله 6 ساعت و هر نوبت به مدت 20 دقیقه انجام می شود. ایزوالکتریک بودن EEG در دو نوبت مؤید مرگ مغزی است.
تشخیص و تأیید مرگ مغزی:
تشخیص و تأیید مرگ مغزی باید توسط چهار پزشک، شامل: یک متخصص نورولوژی، یک متخصص جراحی مغز و اعصاب، یک متخصص بیهوشی و یک متخصص داخلی صورت گیرد. متخصصان فوق الذکر توسط وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انتخاب و حکم های آنان برای مدت چهارسال صادر می شود. هر کدام از پزشکان باید جداگانه بیمار را معاینه نموده و برگه مخصوص را امضاء و مهر نمایند. متخصص نورولوژی و متخصص جراحی مغز و اعصاب باید در مدت 24 ساعت فرد را در دو نوبت معاینه کرده و مرگ مغزی بیمار را تأیید کنند.
در انتها بیمار توسط نماینده پزشکی قانونی ویزیت و آخرین تأیید انجام می شود و برگه مخصوص، مهر و امضاء خواهد شد.
توضیح اینکه:
1-تشخیص قطعی مرگ مغزی باید در بیمارستانهای مجهز دانشگاهی دولتی انجام شود.
2-شروع بررسی مرگ مغزی با درخواست پزشک معالج و از طریق مشاور پزشکی انجام می گیرد.
3-در کودکان زیر 5 سال زمان نگهداری بیمار تحت دستگاه تنفس مصنوعی، باید حداقل 72 ساعت باشد.
مرحله دوم: معیارهای لازم برای اهداء عضو
فرد هماهنگ کننده بعد از معرفی بیمار مرگ مغزی با حضور بر بالین باید به یک سوال مهم پاسخ دهد و آن
این است که آیا بیمار معرفی شده توانایی اهداء عضو را دارد یا خیر؟
برای این کار لازم است اقدامات زیر صورت گیرد:
الف: تأیید مرگ مغزی
ب: مشخص بودن علت مرگ مغزی
در صورت نامشخص بودن علت مرگ یا اقدام به خودکشی یا مرگ های مشکوک یا شکایت خانواده از تیم
پزشکی و وجود قصور پزشکی، بیمار جهت اهدای عضو مناسب نیست، مگر با مشاوره پزشکی قانونی
و اخذ مجوز از مدیر محترم آن اداره.
ج: وضعیت همودینامیک:
1-فشارخون مناسب: Bp≥100 (عدم هیپرتانسیون طولانی مدت)
2-درجه حرارت مناسب: 36.5≤T≤37.5
3-برون ده ادراری مناسب:
در بالغین حداقل 100/kg/h یا 100cc/h
در کودکان حداقل 2cc/kg/h
4-بررسی گازهای خون شریانی (عدم تحمل هیپوکسی طولانی مدت)
د: عدم سابقه بدخیمی:
کانسرهای زیر منعی برای اهدای عضو نیستند:
1-کانسرهای غیرملانوتیک پوست
2-تومورهای مغزی low grade، به شرطی که عمل جراحی شانت یا کرانیوتومی انجام نشده باشد.
ه: عدم وجود عفونت شامل:
1-عفونت های غیرقابل کنترل
2-عفونت های سیستمیک شامل هپاتیت های ویروسی، HIV، سرخچه، هاری، آدنوویروس، پاروویروس،
آنتروویروس، مننگوآنسفالیت هرپسی، CMV(IgM)، EBV، توکسوپلاسموزیسن
موارد زیر منعی برای اهدای عضو محسوب نمی شوند:
1-وجود باکتریمی یا آلودگی با عفونت های قارچی، منع نسبی برای پیوند محسوب می شود نه مطلق
2-بیمار مرگ مغزی با هپاتیت B و C که از نظر سرولوژی مثبت است را می توان برای گیرندگان با سرولوژی
مثبت هپاتیت B و C در مواقع اورژانس در نظر گرفت.
و: انجام آزمایشات مورد نیاز شامل:
CBC ßHCG HIV
BG, Rh VDRL, RPR EBV
Na, K CMV(IgG, IgM) Toxo
Bs HBS Ag
BUN, Cr HBC Ab
U/A , U/C HCV Ab
B/C
ز: سونوگرافی کامل شکم
ح: عدم سابقه بیماری خاصی که عضو پیوندی را تحت تأثیر قرار دهد.
بنابراین برای اهدای هر عضو نیاز به رعایت معیارهای خاصی است که به تفکیک بیان می شود:
A) معیارهای خاص اهدای کلیه:
1-عملکرد کلیه در محدوده طبیعی باشد
2-عدم سابقه فشارخون طولانی مدت و غیرقابل کنترل
3-عدم سابقه دیابت وابسته به انسولین طولانی مدت
4-عدم سابقه بیماریهای مزمن کلیه(منع مطلق)
5-عدم سابقه نفرولیتیازیس(منع نسبی)
6-سن 2 ماه تا 70 سال
B) معیارهای خاص اهدای کبد:
1-عدم سابقه بیماریهای مزمن کبدی
2-انطباق وزن و قد اهداکننده با گیرنده
3-عدم وجود ترومای کبد
4-عدم استفاده طولانی از وازوپرسورها
5-عدم وجود عفونت داخل شکمی
6-سن زیر 65سال
7-آزمایشات تکمیلی جهت اهداکنندگان کبد در حد طبیعی یا قابل قبول باشد که عبارتند از:
SGOT PT, PTT ABG
SGPT LDH GGT
Alk.ph Albumin
Bili(D,T) Fibrinogen
C) معیارهای خاص اهدای قلب:
1-عدم وجود سابقه بیماری قلبی (کاردیومیوپاتی- آنفارکتوس میوکارد- مشکلات دریچه ای و...)
2-انطباق وزن و قد اهداکننده با گیرنده
3-وضعیت همودینامیک مناسب بدون استفاده از اینوتروپ با دوز بالا (<20/μg/kg/minدوپامین)
4-نداشتن سابقه ایست قلبی که منجر به ماساژ طولانی مدت شده باشد.
5-شواهدی از ترومای غیرنافذ به قفسه سینه که منجر به آسب بافت قلب شده وجود نداشته باشد.
6-نتیجه کاتتریزاسیون منفی در مردان بالای 45سال و زنان بالای 50سال
7-آزمایشات و اقدامات پاراکلینیک تکمیلی قلب در حد قابل قبول باشد که عبارتند از:
CPK(MB) CXR
ABG ECG
اکوکاردیوگرافی
بررسی خلط(رنگ آمیزی گرم و کشت)
آنژیوگرافی برای مردان بالای 45 و زنان بالای 50سال
D)معیارهای خاص اهدای ریه:
1-سن زیر 55سال
2-عدم سابقه جراحی ریه یا بیماریهای تنفسی
3-عدم وجود شواهدی از ترومای غیرنافذ به قفسه صدری
4-برونکوسکپی نرمال
5-PaO2>350mmHg با Fio2=100%
6-آزمایشات و اقدامات پاراکلینیک تکمیلی ریه در حد قابل قبول باشد(مشابه قلب)
E)معیارهای خاص اهدای پانکراس:
1-عدم سابقه دیابت شیرین یا پانکراتیت
2-آزمایشات تکمیلی در حد قابل قبول باشد که عبارتند از: آمیلازسرم، لیپازسرم و قندخون
مرحله سوم: رضایت گرفتن از خانواده مرگ مغزی
پس از اثبات مرگ مغزی بیمار و ارزیابی بیمار جهت اهدا عضو می بایست رضایت خانواده بیمار جهت اهدا عضو اخذ شود.
طبق قانون مصوب در ایران باید رضایت تمامی ورثه کبیر قانونی فرد مرگ مغزی اخذ گردد. این افراد شامل پدر یا جد پدری، مادر، همسر و فرزندان بالای 18سال می باشند.
اعلام مرگ مغزی به خانواده:
بهتر است اعلام مرگ مغزی بیمار به خانواده اش توسط پزشک معالج صورت گیرد. حتی در صورتیکه پزشک معالج متخصص مغز و اعصاب نباشد و با استفاده از مشورت اساتید محترم مغز و اعصاب، مرگ مغزی بیمار اعلام شده است باز هم بهتر است اعلام مرگ مغزی توسط پزشک معالج باشد چراکه خانواده بیمار از ابتدای سیر درمان بیمارشان فقط با پزشک معالج سروکار داشته اند و اعلام مرگ مغزی توسط وی، بهتر و بیشتر قابل پذیرش است.
در صورت عدم دسترسی یا عدم تمایل پزشک معالج جهت اعلام مرگ مغزی، می توان از سایر پزشکان مقیم بخش کمک گرفت، بطور مثال پزشک بیهوش مقیم ICU می تواند مرگ مغزی بیمار را به خانواده اعلام نماید.
در صورتیکه فرد هماهنگ کننده خودش بخواهد مرگ مغزی را اعلام کند، حتماً به همراهیان بیمار توضیح دهد که با پزشک یا تیم معالج بیمار هیچگونه ارتباطی ندارد و چون پزشک معالج غیرقابل برگشت بودن بیمار را اعلام نموده است، لذا طبق آنچه در پرونده بیمار ثبت شده، مرگ مغزی بیمار به خانواده وی اعلام می شود.
گرفتن رضایت خانواده:
خانواده ماتم زده ای که می بایست رضایت اهدا عضو از آنها اخذ شود در شرایط بسیار پر استرسی قرار دارند، چون از طرفی عزیزشان را از دست داده اند و قدرت تصمیم گیری را اتا حد زیادی از دست داده اند و از طرف دیگر افرادی هستند که جدا کردن قسمتی از بدن میت را نوعی بی احترامی به بیمارشان می دانند، لذا استرس آنها افزوده شده و نمی توانند تصمیم مناسب بگیرند. در این شرایط تجربه نشان می دهد رعایت نکات ذیل در متقاعد ساختن خانواده و اخذ رضایت مفید واقع می شود.
1-پس از اعلام مرگ مغزی به خانواده، بهتر است چند ساعت بعد موضوع اهدا عضو عنوان شود.
2-برای اخذ رضایت بهتر است تمام کسانی که باید رضایت نامه را امضاء کنند، در اولین جلسه مصاحبه حضور داشته باشند.
3-حداکثر یک یا دو نفر از افراد فامیل نزدیک(مثل برادر، خواهر، دایی، عمو و...) که در تصمیم گیری ورثه جهت اعلام رضایت موثرند، در جلسه اول حضور داشته باشند.
4-محل مذاکره با خانواده باید محیطی آرام و ساکت و ترجیحاً در کنار ICU واقع باشد.
5-در صورت امکان در جلسه اخذ رضایت علاوه بر فرد هماهنگ کننده بهتر است افراد زیر نیز حضور داشته باشند: مددکار اجتماعی، پزشک مقیم ICU، مسئول ICU و پرستار بیمار.
6-گفتگو با خانواده توسط هماهنگ کننده شروع و توسط وی ختم شود و سایر افراد حاضر در جلسه به ترتیب می توانند راجع به اقدامات درمانی و پرستاری انجام شده برای بیمار یا وضعیت نابسامان گیرندگان عضو توضیحاتی ارائه نمایند.
7-قبل از مذاکره در مورد پیوند اعضاء مجدداً مرگ مغزی بیمار که قبلاً اعلام شده است بیان می شود. باید شرایط بیمار کاملاً واضح بیان شود، به طوریکه غیرقابل برگشت بودن مغز بیمار برای همراهیان ثابت شود.
8-هماهنگ کنندگان هنگام اعلام مرگ مغزی به خانواده، باید به آنها ابراز همدردی نمایند.
9-باید همراهیان بیمار بدانند، فردی که دچار مرگ مغزی شده عملاً فوت نموده است و به همین دلیل اصطلاح مرگ (Death) برایش به کار برده می شود. در این صورت چون بعد از فوت هر فردی امکان امور خارق العاده مثل معجزه بسیار بعید به نظر می رسد، متقاعد کردن خانواده آسان تر است.
10-یکی از سوالات خانواده این است که اگر بیمار فوت نموده پس چرا قلب بیمار ضربان دارد. در این صورت برای دلیل ادامه یافتن ضربان قلب بیمار، باید به خاصیت ذاتی سلولهای قلبی جهت ایجاد ضربان قلب اشاره شود، یعنی اینکه قلب می تواند بدون دریافت پیام از مغز، به صورت خودکار برای مدتی به فعالیت خود ادامه دهد.
11-باتوجه به آسیب تنفسی بیمار می توان با حضور خانواده بر بالین بیمار موضوع را اثبات نمود.
12-باید به خانواده مراحل تایید مرگ مغزی را توضیح داد(اساتید تایید کننده، انجام نوار مغز و...)
13-خانواده باید بداند تیم پزشکی معالج و تیم تایید کننده مرگ مغزی و جراحان پیوند اعضاء 3 تیم مختلف هستند که هیچگونه ارتباطی با یکدیگر ندارند و هر کدام به صورت مستقل، اقدامات مربوط به خود را انجام می دهند.
14-باید خانواده را توجیه نمود که این اقدام آنها قابل ستایش است و نشانه نوع دوستی آنهاست، چرا که هیچگونه وجهی از گیرنده دریافت نمی شود و آنها نیز اعضا را اهدا می کنند و هیچگونه وجهی دریافت نخواهند کرد، ولی این اقدام آنها باعث نجات زندگی چند نفر خواهد شد.
15-وضعیت نابسامان گیرندگان را می توان با نشان دادن آلبوم های عکس، مرکز دیالیز و... به خانواده مرگ مغزی یادآوری کرد.
16-تمام اعضای تیم پیوند که در جلسه اخذ رضایت حضور دارند باید کارت اهدا عضو داشته باشند و در صورت نیاز، کارت اهدا عضو را به خانواده بیمار نشان دهند.
17-در نهایت، در صورت ابراز تمایل خانواده جهت اهداء عضو باید فرم مربوطه تکمیل شده و اثر انگشت آنان ثبت گردد.
باید متن استفتاء مراجع عظام تقلید موجود باشد تا در صورت نیاز به خانواده نشان داده شود.
توضیح اینکه بسیاری از مراجع عالیقدر شامل حضرت امام خمینی(ره)، مقام معظم رهبری، آیت اله فاضل لنکرانی(ره)، آیت اله مکارم شیرای، آیت اله نوری همدانی، آیت اله صافی گلپایگانی، آیت اله صانعی، آیت اله بهجت اهدا عضو و پیوند به بیماران نیازمند اعضا را جایز شمرده اند.
امام خمینی(ره):
بر فرض مذکور (مرگ مغزی قابل برگشت نیست) چنانچه حیات انسان دیگری متوقف بر این باشد، با اجازه از صاحب قلب یا کبد و امثال آن جایز است.
آیت اله خامنه ای:
با فرض یقین به مرگ مغزی و فوت مشخص، استفاده از بعضی اعضای چنین جسد میتی جهت پیوند، در صورتی که مصلحت و ضرورت ایجاد کند و هتک و اهانت بر میت تلقی نگردد فی نفسه اشکال ندارد.
آیت اله فاضل لنکرانی:
چنانچه پیوند کلیه در مورد سوال موجب بقای حیات بیمار باشد مثل اینکه بیمار هر دو کلیه خویش را از دست داده در این صورت پیوند مزبور از فرد مفروض نه تنها جایز بلکه لازم است زیرا که حفظ جان انسان محترمی بر آن توقف دارد بلکه بعید نیست بر افراد سالم نیز لازم باشد که یک کلیه خود را در اختیار بگذارند تا جان وی محفوظ بماند در صورتی که ضرری به آنها توجه پیدا نکند و موجب کوتاهی عمر نیز نشود، اما اگر پیوند کلیه نقشی در بقای حیات نداشته باشد بلکه به عنوان بهترین درمان و موثرترین طریق معالجه مطرح باشد در این صورت از فردی که دچار مرگ مغزی شده باتوجه به خصوصیت و لازمه ای که برای آن ذکر شده با اذن اولیای فرد مزبور به نحوی که مستلزم ایذاء وی نباشد، مانعی ندارد.
آیت اله نوری همدانی:
پیوند اعضای این قبیل افراد در صورتی که در حال حیات خود نیز به این امر وصیت نکرده باشند جایز است ولی عملی ساختن آن باید با ضوابطی که به نظر زعیم اسلامی منتهی می شود تحقق پیدا کند و ضمناً باید بدن آن میت به هیچ وجه مورد هتک احترام قرار نگیرد و به آداب اسلامی که در رابطه با غسل و تکفین و دفن مقرر شده است هرگز اختلالی وارد نشود.
آیت اله صانعی:
اگر مرگ مغزی مسلمان به نحوی که در سئوال ذکر شده محرز گردد(هرچند احرازش به نظر عده ای از دانشمندان مشکل است) یعنی حرکات قلب او مانند حرکت حیوان بعد از ذبح و سر بریدن یا حرکت جنین مرده بعد از خروج از رحم باشد، قطع اعضای او برای پیوند، فی حد نفسه باتوجه به مسئله اذن اولیاء و وصیت جایز می باشد. چون نه برای او ضرر دارد و نه خلاف احترام است و با توقف نجات جان دیگری و انحصار طریق بر پزشک معالج، از باب وجوب معالجه لازم و واجب می باشد.
مرحله چهارم: مراقبت از بیمار مرگ مغزی
پس از معرفی بیمار مرگ مغزی در حین اخذ رضایت از خانواده و پس از آن تا تأیید کامل مرگ مغزی، باید به نحو مطلوب از بیمار نگهداری شود تا زیست پذیری اعضای پیوندی دچار اشکال نشود. این بیماران در خطر افت فشارخون، دیابت بی مزه، کاهش دمای بدن، اختلالات الکترولیتی، نقایص انعقادی آنمی، هیپوکسی و ایست قلبی می باشند. بنابراین رعایت اصول زیر جهت نگهداری بیماران مرگ مغزی الزامی است:
1-حفظ راه هوایی
2-پرفیوژن مناسب اکسیژن
3-اکسیژناسیون مناسب بافتی
4-حفظ درجه حرارت مناسب
5-همودینامیک مناسب
6-جلوگیری از عفونت
7-جلوگیری از بروز عوارض
{googleChart type=p width=200 height=100
data="10,20,30,40" label="Jan|Feb|Mar|Apr"}منابع مأخذ:
1-کاظمینی محمد، حیدری علیرضا، شبکه فراهم آوری اعضای پیوندی ایران. تهران: انتشارات آفتاب گرافیک، 1383
2-امیری فرامرز، موسوی شهرام، تشخیص و رسیدگی در مرگ مغزی. بنیاد امور بیماریهای خاص. چاپ اول، سال 1381
3-Bar J.M, Mccolin, M.J. Donor selection; prepration and surgery. Campbell-walsh urology. WB sander co. 9th Edition, volume I: 1301-2007
4-Alshehri S. Fam sh, Ac-khader A.A. organ donation from deceased persons in the Saudi Arabain population. Experimental and clinical transplantation 2005; 3:1 301-306
منبع : booali.org/scopat/braindeath.aspx
:
پریسا جان قربان(کارشناس پرستاری و کارشناس ارشد مدیریت) و سیاوش غلامی(کارشناس پرستاری)
و من احیاها فکانها احیا الناس جمیعا: هر کس انسانی را زندگی بخشد، مثل آن است که همه مردم را زنده گردانیده است. (قرآن کریم-سوره مائده آیه 32)
یکی از برجسته ترین مظاهر پیشرفت علم پزشکی در دهه های اخیر جایگزین کردن نارسایی پیشرفته اعضای مختلف بدن، بوسیله پیوند اعضاء می باشد. اگرچه کلیه پیوندی را می توان از افراد زنده تهیه نمود ولی برای جایگزین کردن قلب، ریه لوزالمعده و... آن ها را نمی توان از فرد زنده تهیه کرد، علاوه بر آن اعضاء و بافت های یک فرد مرگ مغزی را می توان به بیش از 50 نفر اهداء نمود. مهمترین مسئله در فراهم آوری اعضای پیوندی، محدود بودن آن است، از این رو امروزه در کشورهایی مانند اسپانیا فراهم آوری اعضا از افراد مرگ مغزی با ایجاد شبکه های قوی و تربیت و آموزش هماهنگ کننده ها، سبب شده است که بیشتر اعضای پیوندی از افراد مرگ مغزی تهیه شوند.
مقدمه
سالهای قبل از 1970 زمانی که هنوز مباحث ایمونولوژی و درمانهای ایمونوساپرسیو در ابتدای مسیر خود به سر می بردند، نارسایی عضو، به معنای رسیدن به پایان خط بود. بیمارانی که نارسایی عضو داشتند می بایست روزها و ماههای پر از درد و رنجی را که آمیخته با نا امیدی بود طی می کردند تا به پایان این جاده تاریک برسند. اما انسان این موجود شگفت انگیز بیکار ننشست و به دنبال پاسخی برای درد و رنجش رفت و چیزی نگذشت که پیوند عضو به عنوان بهترین و برترین درمان جایگزین نارسایی عضو ظهور کرد و باعث روشن شدن کورسوی امیدی در دل تمام بیماران دارای نارسایی عضو شد.
پیشرفت در زمینه های علمی و تکنیکی پیوند اعضا از یک طرف و از طرفی نیاز روزافزون به اعضای پیوندی، باعث افزایش اهمیت چگونگی تأمین و فراهم آوری اعضا شده است. در سالهای آغازین پیوند، بیشترین توجه به افراد فوت شده بود ولی به دلیل آسیب هایی که به اعضا پس از توقف گردش خون وارد می شود، امروزه بیشترین فراهم آوری عضو از بیماران مرگ مغزی انجام می شود.
کشور ایران نیز در این زمینه شاهد پیشرفتهای روزافزونی بوده است. با تصویب آیین نامه اجرایی قانون پیوند اعضای بیماران فوت شده یا بیمارانی که مرگ مغزی آنان مسلم است زمینه توسعه این فرایند در شیراز، تهران و شهرستانها فراهم شد.
در جنوب غربی کشور ایران که فارس بخش وسیعی از این سرزمین پهناور را تشکیل می دهد، بیش از 271 بیمار همودیالیزی، 850 بیمار سیروزی و 60 بیمار دیابتی وجود دارد که روزگار سختی را به امید اینکه روزی پیوند شوند، می گذرانند. بنابراین جای خالی مجموعه ای که بتواند در حیطه فراهم آوری اعضای پیوند فعالیت نماید، احساس می شد.
در همین راستا در جهت کمک به قشر ضعیف و آسیب پذیر جامعه، در دانشگاه علوم پزشکی شیراز، از سال 1368 شروع به فعالیت نمود. تا سال 1389 این مرکز توانسته است پس از اخذ رضایت از خانواده بیماران مرگ مغزی با انجام بیش از 310 پیوند موفق جزو دانشگاههای پیشرو و برتر کشور باشد. تا این تاریخ تعداد 2282 مورد کلیه، 45 مورد قلب، 5000 مورد قرنیه، 891 مورد کبد، 70 مورد پانکراس، به صورت رایگان به بیماران دچار نارسایی عضو اهدا شده است.
یکی از مسایلی که همیشه در پزشکی مورد نظر بوده و می باشد مسئله مقرون به صرفه(cost-benefit) بودن یک اقدام تشخیصی درمانی می باشد. علی رغم اینکه نمی توان جان انسان ها را با مسائل مالی قیاس کرد ولی بررسی فواید و ضررهای اقدامات تشخیصی درمانی می تواند راهبرد تصمیم گیری های آتی باشد.
در مطالعه ای در کشور انگلستان هزینه های درمانی بیماران نارسایی انتهایی کلیه(ESRD) تحت دیالیز را سالانه 35 هزار پوند (63میلیون تومان) ولی هزینه سالانه بیماران پیوند شده را بعد از سال اول (در سال اول هزینه ها بیشتر است) معادل 5 هزار پوند (9 میلیون تومان) دانسته اند.
البته در کشور ما به علت هزینه های پایین تر دیالیز و اعمال جراحی و بالا بودن هزینه داروهای کاهنده ایمنی میزان صرفه اقتصادی پیوند کمتر خواهد بود، ولی با این حال باز هم مقرون به صرفه می باشد. طبق برآوردی که در سال 85 انجام شد هزینه سالانه بیماران نارسایی کلیه که تحت دیالیز قرار داشتند معادل 92 میلیون ریال بوده است. در حالی که هزینه بیماران پیوندی معادل 72 میلیون ریال می باشد(این هزینه ها شامل پرداخت بیمار، پرداخت سازمان بیمه گر و یارانه دولتی می باشد).
بنابراین انجام پیوند اعضا در ایران آن هم پیوند از مرگ مغزی مقرون به صرفه می باشد.
واحد فراهم آوری اعضاء پیوندی با ارتباط روزانه و مستمر با بیمارستانها و مراکز درمانی و شناسایی بیماران مرگ مغزی بالقوه و بالفعل و نگهداری مناسب از این بیماران پس از اخذ رضایت از خانواده بیمار با همکاری اهداء عضو به بیماران نیازمند صورت می گیرد.
پس از معرفی بیمار مرگ مغزی مراحل زیر انجام می پذیرد:
مرحله اول: شناسایی بیمار مرگ مغزی
مرحله دوم: معیارهای لازم برای اهدای عضو
مرحله سوم: اخذ رضایت از خانواده بیمار مرگ مغزی
مرحله چهارم: مراقبت از بیمار مرگ مغزی از زمان معرفی تا برداشت عضو
مرحله اول: شناسایی بیمار مرگ مغزی
تعریف مرگ مغزی Brain Death
مرگ مغزی عبارت است از توقف دائمی و غیرقابل برگشت تمامی اعمال همه قسمت های مغز،
شامل کورتکس، ساب کورتکس و ساقه مغز بطور همزمان.
شرایط بالینی بیمار مرگ مغزی:
1-بیمار در اغمای عمیق است یعنی اینکه چشمانش بسته می باشد، هیچ نوع حرکت ارادی ندارد و به
هیچ تحریک دردناکی هم پاسخ نمی دهد.
باید توجه داشت که:
الف) حرکات رفلکس نخاع که با تحریک دردناک ایجاد می شوند اهمیتی ندارند چون این حرکات نخاعی بعد از مدتی به علت از بین رفتن اثر مهاری مغز بر روی نخاع، ظاهر می شوند. در این حالت برای افتراق می توان تحریک دردناک را بر ناحیه صورت، خصوصاً بین دو ابرو انجام داد که اگر حرکات بیمار رفلکس نخاعی باشد با تحریک این ناحیه هیچگونه حرکتی مشاهده نمی شود.
ب) باید شواهدی دال بر مصرف داروهای تضعیف کننده سیستم عصبی مرکزی وجود نداشته باشد.
ج) باید بیمار هیپوترم نباشد (T<37) چون می تواند عامل اغمای بیمار باشد.
د) اختلالات متابولیک، توکسیک و و آندوکرین عامل اغمای بیمار نباشد.
ه) حتی الامکان با اقدامات معمولی، علت اغما مشخص شده است.
2-باید تنفس بیمار کاملاً قطع شده باشد(آپنه) و فقط بوسیله دستگاه تنفس مصنوعی، فعالیت های
تنفسی وی برقرار باشد.
3-فقدان رفلکس های ساقه مغز شامل:
الف: رفلکس مردمک: مردمک های به نور پاسخ نمی دهند و ثابت و میدریاز می باشند.
ب: رفلکس قرنیه: با تحریک قرنیه هیچگونه عکس العملی مشاهده نمی شود.
ج: رفلکس اکولوستالیک یا Dolls Eye: با گردش سر به چپ و راست چشم بیمار ثابت است و به طرفین
منحرف نمی شود.
د: رفلکس اکولوستیبولار یا تست کالریک: با تحریک مجرای گوش و پرده تیمپان با آب سرد، هیچگونه حرکتی در چشمان بیمار ایجاد نمی شود(عدم ایجاد نیستاگموس).
ه: رفلکس گاگ: در هنگام آسپیراسیون ترشحات حلق، سرفه یا حالت تهوع و استفراغ ایجاد نمی شود.
اگر شرایط فوق وجود داشته باشد، مرگ مغزی از نطر بالینی قطعی شده است.
کلیه یافته های بالینی و تست های تشخیصی می بایست 24 ساعت بدون تغییر بمانند.
اگرچه تشخیص مرگ مغزی، بالینی است ولی تأیید نهایی یافته های بالینی با انجام اقدامات پاراکلینیک
تکمیلی کامل می شود. این آزمون ها شامل موارد زیر می باشند:
تست آپنه:
قبل از جدا کردن بیمار از دستگاه ونتیلاتور به مدت 10 دقیقه اکسیژن 100%(fio2=100) به بیمار می دهیم و سپس بیمار را از دستگاه جدا می کنیم و بلافاصله از طریق لوله تراشه، اکسیژن به میزان 6 لیتر در دقیقه به بیمار می دهیم و میزان اکسیژناسیون بوسیله یک اکسی متر کنترل می شود(95% O2 sat ~) در این حالت می بایست با انجام مکرر تست گازهای خون شریانی (ABG) میزان فشاردی اکسید کربن خون شریانی(PaCo2) را بررسی کرده و از طرفی هرگونه فعالیت تنفسی بیمار را مدنظر داشت. در صورتیکه Paco2 به 60mmHg برسد و هیچگونه فعالیت تنفسی در بیمار مشاهده نشود، تست آپنه مثبت است و مؤید مرگ مغزی است. این تست یکی از معتبرترین تست ها جهت احراز مرگ مغزی است، ولی در هنگام انجام آن باید مراقب بود بیمار دچار هیپوکسی و افت فشارخون نشود.
باتوجه به اینکه در هنگام انجام این تست امکان ایست قلبی بسیار بالاست لذا اولاً می بایست اقدامات مربوط به احیاء قلبی قبل از انجام آزمون فراهم شده باشد، ثانیاً حتی الامکان انجام تست با کوتاهترین فاصله زمانی ممکن قبل از اتاق عمل و برداشت اعضاء انجام شود.
الکتروآنسفالوگرافی(EEG):
EEG در دو نوبت و حداقل به فاصله 6 ساعت و هر نوبت به مدت 20 دقیقه انجام می شود. ایزوالکتریک بودن EEG در دو نوبت مؤید مرگ مغزی است.
تشخیص و تأیید مرگ مغزی:
تشخیص و تأیید مرگ مغزی باید توسط چهار پزشک، شامل: یک متخصص نورولوژی، یک متخصص جراحی مغز و اعصاب، یک متخصص بیهوشی و یک متخصص داخلی صورت گیرد. متخصصان فوق الذکر توسط وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انتخاب و حکم های آنان برای مدت چهارسال صادر می شود. هر کدام از پزشکان باید جداگانه بیمار را معاینه نموده و برگه مخصوص را امضاء و مهر نمایند. متخصص نورولوژی و متخصص جراحی مغز و اعصاب باید در مدت 24 ساعت فرد را در دو نوبت معاینه کرده و مرگ مغزی بیمار را تأیید کنند.
در انتها بیمار توسط نماینده پزشکی قانونی ویزیت و آخرین تأیید انجام می شود و برگه مخصوص، مهر و امضاء خواهد شد.
توضیح اینکه:
1-تشخیص قطعی مرگ مغزی باید در بیمارستانهای مجهز دانشگاهی دولتی انجام شود.
2-شروع بررسی مرگ مغزی با درخواست پزشک معالج و از طریق مشاور پزشکی انجام می گیرد.
3-در کودکان زیر 5 سال زمان نگهداری بیمار تحت دستگاه تنفس مصنوعی، باید حداقل 72 ساعت باشد.
مرحله دوم: معیارهای لازم برای اهداء عضو
فرد هماهنگ کننده بعد از معرفی بیمار مرگ مغزی با حضور بر بالین باید به یک سوال مهم پاسخ دهد و آن
این است که آیا بیمار معرفی شده توانایی اهداء عضو را دارد یا خیر؟
برای این کار لازم است اقدامات زیر صورت گیرد:
الف: تأیید مرگ مغزی
ب: مشخص بودن علت مرگ مغزی
در صورت نامشخص بودن علت مرگ یا اقدام به خودکشی یا مرگ های مشکوک یا شکایت خانواده از تیم
پزشکی و وجود قصور پزشکی، بیمار جهت اهدای عضو مناسب نیست، مگر با مشاوره پزشکی قانونی
و اخذ مجوز از مدیر محترم آن اداره.
ج: وضعیت همودینامیک:
1-فشارخون مناسب: Bp≥100 (عدم هیپرتانسیون طولانی مدت)
2-درجه حرارت مناسب: 36.5≤T≤37.5
3-برون ده ادراری مناسب:
در بالغین حداقل 100/kg/h یا 100cc/h
در کودکان حداقل 2cc/kg/h
4-بررسی گازهای خون شریانی (عدم تحمل هیپوکسی طولانی مدت)
د: عدم سابقه بدخیمی:
کانسرهای زیر منعی برای اهدای عضو نیستند:
1-کانسرهای غیرملانوتیک پوست
2-تومورهای مغزی low grade، به شرطی که عمل جراحی شانت یا کرانیوتومی انجام نشده باشد.
ه: عدم وجود عفونت شامل:
1-عفونت های غیرقابل کنترل
2-عفونت های سیستمیک شامل هپاتیت های ویروسی، HIV، سرخچه، هاری، آدنوویروس، پاروویروس،
آنتروویروس، مننگوآنسفالیت هرپسی، CMV(IgM)، EBV، توکسوپلاسموزیسن
موارد زیر منعی برای اهدای عضو محسوب نمی شوند:
1-وجود باکتریمی یا آلودگی با عفونت های قارچی، منع نسبی برای پیوند محسوب می شود نه مطلق
2-بیمار مرگ مغزی با هپاتیت B و C که از نظر سرولوژی مثبت است را می توان برای گیرندگان با سرولوژی
مثبت هپاتیت B و C در مواقع اورژانس در نظر گرفت.
و: انجام آزمایشات مورد نیاز شامل:
CBC ßHCG HIV
BG, Rh VDRL, RPR EBV
Na, K CMV(IgG, IgM) Toxo
Bs HBS Ag
BUN, Cr HBC Ab
U/A , U/C HCV Ab
B/C
ز: سونوگرافی کامل شکم
ح: عدم سابقه بیماری خاصی که عضو پیوندی را تحت تأثیر قرار دهد.
بنابراین برای اهدای هر عضو نیاز به رعایت معیارهای خاصی است که به تفکیک بیان می شود:
A) معیارهای خاص اهدای کلیه:
1-عملکرد کلیه در محدوده طبیعی باشد
2-عدم سابقه فشارخون طولانی مدت و غیرقابل کنترل
3-عدم سابقه دیابت وابسته به انسولین طولانی مدت
4-عدم سابقه بیماریهای مزمن کلیه(منع مطلق)
5-عدم سابقه نفرولیتیازیس(منع نسبی)
6-سن 2 ماه تا 70 سال
B) معیارهای خاص اهدای کبد:
1-عدم سابقه بیماریهای مزمن کبدی
2-انطباق وزن و قد اهداکننده با گیرنده
3-عدم وجود ترومای کبد
4-عدم استفاده طولانی از وازوپرسورها
5-عدم وجود عفونت داخل شکمی
6-سن زیر 65سال
7-آزمایشات تکمیلی جهت اهداکنندگان کبد در حد طبیعی یا قابل قبول باشد که عبارتند از:
SGOT PT, PTT ABG
SGPT LDH GGT
Alk.ph Albumin
Bili(D,T) Fibrinogen
C) معیارهای خاص اهدای قلب:
1-عدم وجود سابقه بیماری قلبی (کاردیومیوپاتی- آنفارکتوس میوکارد- مشکلات دریچه ای و...)
2-انطباق وزن و قد اهداکننده با گیرنده
3-وضعیت همودینامیک مناسب بدون استفاده از اینوتروپ با دوز بالا (<20/μg/kg/minدوپامین)
4-نداشتن سابقه ایست قلبی که منجر به ماساژ طولانی مدت شده باشد.
5-شواهدی از ترومای غیرنافذ به قفسه سینه که منجر به آسب بافت قلب شده وجود نداشته باشد.
6-نتیجه کاتتریزاسیون منفی در مردان بالای 45سال و زنان بالای 50سال
7-آزمایشات و اقدامات پاراکلینیک تکمیلی قلب در حد قابل قبول باشد که عبارتند از:
CPK(MB) CXR
ABG ECG
اکوکاردیوگرافی
بررسی خلط(رنگ آمیزی گرم و کشت)
آنژیوگرافی برای مردان بالای 45 و زنان بالای 50سال
D)معیارهای خاص اهدای ریه:
1-سن زیر 55سال
2-عدم سابقه جراحی ریه یا بیماریهای تنفسی
3-عدم وجود شواهدی از ترومای غیرنافذ به قفسه صدری
4-برونکوسکپی نرمال
5-PaO2>350mmHg با Fio2=100%
6-آزمایشات و اقدامات پاراکلینیک تکمیلی ریه در حد قابل قبول باشد(مشابه قلب)
E)معیارهای خاص اهدای پانکراس:
1-عدم سابقه دیابت شیرین یا پانکراتیت
2-آزمایشات تکمیلی در حد قابل قبول باشد که عبارتند از: آمیلازسرم، لیپازسرم و قندخون
مرحله سوم: رضایت گرفتن از خانواده مرگ مغزی
پس از اثبات مرگ مغزی بیمار و ارزیابی بیمار جهت اهدا عضو می بایست رضایت خانواده بیمار جهت اهدا عضو اخذ شود.
طبق قانون مصوب در ایران باید رضایت تمامی ورثه کبیر قانونی فرد مرگ مغزی اخذ گردد. این افراد شامل پدر یا جد پدری، مادر، همسر و فرزندان بالای 18سال می باشند.
اعلام مرگ مغزی به خانواده:
بهتر است اعلام مرگ مغزی بیمار به خانواده اش توسط پزشک معالج صورت گیرد. حتی در صورتیکه پزشک معالج متخصص مغز و اعصاب نباشد و با استفاده از مشورت اساتید محترم مغز و اعصاب، مرگ مغزی بیمار اعلام شده است باز هم بهتر است اعلام مرگ مغزی توسط پزشک معالج باشد چراکه خانواده بیمار از ابتدای سیر درمان بیمارشان فقط با پزشک معالج سروکار داشته اند و اعلام مرگ مغزی توسط وی، بهتر و بیشتر قابل پذیرش است.
در صورت عدم دسترسی یا عدم تمایل پزشک معالج جهت اعلام مرگ مغزی، می توان از سایر پزشکان مقیم بخش کمک گرفت، بطور مثال پزشک بیهوش مقیم ICU می تواند مرگ مغزی بیمار را به خانواده اعلام نماید.
در صورتیکه فرد هماهنگ کننده خودش بخواهد مرگ مغزی را اعلام کند، حتماً به همراهیان بیمار توضیح دهد که با پزشک یا تیم معالج بیمار هیچگونه ارتباطی ندارد و چون پزشک معالج غیرقابل برگشت بودن بیمار را اعلام نموده است، لذا طبق آنچه در پرونده بیمار ثبت شده، مرگ مغزی بیمار به خانواده وی اعلام می شود.
گرفتن رضایت خانواده:
خانواده ماتم زده ای که می بایست رضایت اهدا عضو از آنها اخذ شود در شرایط بسیار پر استرسی قرار دارند، چون از طرفی عزیزشان را از دست داده اند و قدرت تصمیم گیری را اتا حد زیادی از دست داده اند و از طرف دیگر افرادی هستند که جدا کردن قسمتی از بدن میت را نوعی بی احترامی به بیمارشان می دانند، لذا استرس آنها افزوده شده و نمی توانند تصمیم مناسب بگیرند. در این شرایط تجربه نشان می دهد رعایت نکات ذیل در متقاعد ساختن خانواده و اخذ رضایت مفید واقع می شود.
1-پس از اعلام مرگ مغزی به خانواده، بهتر است چند ساعت بعد موضوع اهدا عضو عنوان شود.
2-برای اخذ رضایت بهتر است تمام کسانی که باید رضایت نامه را امضاء کنند، در اولین جلسه مصاحبه حضور داشته باشند.
3-حداکثر یک یا دو نفر از افراد فامیل نزدیک(مثل برادر، خواهر، دایی، عمو و...) که در تصمیم گیری ورثه جهت اعلام رضایت موثرند، در جلسه اول حضور داشته باشند.
4-محل مذاکره با خانواده باید محیطی آرام و ساکت و ترجیحاً در کنار ICU واقع باشد.
5-در صورت امکان در جلسه اخذ رضایت علاوه بر فرد هماهنگ کننده بهتر است افراد زیر نیز حضور داشته باشند: مددکار اجتماعی، پزشک مقیم ICU، مسئول ICU و پرستار بیمار.
6-گفتگو با خانواده توسط هماهنگ کننده شروع و توسط وی ختم شود و سایر افراد حاضر در جلسه به ترتیب می توانند راجع به اقدامات درمانی و پرستاری انجام شده برای بیمار یا وضعیت نابسامان گیرندگان عضو توضیحاتی ارائه نمایند.
7-قبل از مذاکره در مورد پیوند اعضاء مجدداً مرگ مغزی بیمار که قبلاً اعلام شده است بیان می شود. باید شرایط بیمار کاملاً واضح بیان شود، به طوریکه غیرقابل برگشت بودن مغز بیمار برای همراهیان ثابت شود.
8-هماهنگ کنندگان هنگام اعلام مرگ مغزی به خانواده، باید به آنها ابراز همدردی نمایند.
9-باید همراهیان بیمار بدانند، فردی که دچار مرگ مغزی شده عملاً فوت نموده است و به همین دلیل اصطلاح مرگ (Death) برایش به کار برده می شود. در این صورت چون بعد از فوت هر فردی امکان امور خارق العاده مثل معجزه بسیار بعید به نظر می رسد، متقاعد کردن خانواده آسان تر است.
10-یکی از سوالات خانواده این است که اگر بیمار فوت نموده پس چرا قلب بیمار ضربان دارد. در این صورت برای دلیل ادامه یافتن ضربان قلب بیمار، باید به خاصیت ذاتی سلولهای قلبی جهت ایجاد ضربان قلب اشاره شود، یعنی اینکه قلب می تواند بدون دریافت پیام از مغز، به صورت خودکار برای مدتی به فعالیت خود ادامه دهد.
11-باتوجه به آسیب تنفسی بیمار می توان با حضور خانواده بر بالین بیمار موضوع را اثبات نمود.
12-باید به خانواده مراحل تایید مرگ مغزی را توضیح داد(اساتید تایید کننده، انجام نوار مغز و...)
13-خانواده باید بداند تیم پزشکی معالج و تیم تایید کننده مرگ مغزی و جراحان پیوند اعضاء 3 تیم مختلف هستند که هیچگونه ارتباطی با یکدیگر ندارند و هر کدام به صورت مستقل، اقدامات مربوط به خود را انجام می دهند.
14-باید خانواده را توجیه نمود که این اقدام آنها قابل ستایش است و نشانه نوع دوستی آنهاست، چرا که هیچگونه وجهی از گیرنده دریافت نمی شود و آنها نیز اعضا را اهدا می کنند و هیچگونه وجهی دریافت نخواهند کرد، ولی این اقدام آنها باعث نجات زندگی چند نفر خواهد شد.
15-وضعیت نابسامان گیرندگان را می توان با نشان دادن آلبوم های عکس، مرکز دیالیز و... به خانواده مرگ مغزی یادآوری کرد.
16-تمام اعضای تیم پیوند که در جلسه اخذ رضایت حضور دارند باید کارت اهدا عضو داشته باشند و در صورت نیاز، کارت اهدا عضو را به خانواده بیمار نشان دهند.
17-در نهایت، در صورت ابراز تمایل خانواده جهت اهداء عضو باید فرم مربوطه تکمیل شده و اثر انگشت آنان ثبت گردد.
باید متن استفتاء مراجع عظام تقلید موجود باشد تا در صورت نیاز به خانواده نشان داده شود.
توضیح اینکه بسیاری از مراجع عالیقدر شامل حضرت امام خمینی(ره)، مقام معظم رهبری، آیت اله فاضل لنکرانی(ره)، آیت اله مکارم شیرای، آیت اله نوری همدانی، آیت اله صافی گلپایگانی، آیت اله صانعی، آیت اله بهجت اهدا عضو و پیوند به بیماران نیازمند اعضا را جایز شمرده اند.
امام خمینی(ره):
بر فرض مذکور (مرگ مغزی قابل برگشت نیست) چنانچه حیات انسان دیگری متوقف بر این باشد، با اجازه از صاحب قلب یا کبد و امثال آن جایز است.
آیت اله خامنه ای:
با فرض یقین به مرگ مغزی و فوت مشخص، استفاده از بعضی اعضای چنین جسد میتی جهت پیوند، در صورتی که مصلحت و ضرورت ایجاد کند و هتک و اهانت بر میت تلقی نگردد فی نفسه اشکال ندارد.
آیت اله فاضل لنکرانی:
چنانچه پیوند کلیه در مورد سوال موجب بقای حیات بیمار باشد مثل اینکه بیمار هر دو کلیه خویش را از دست داده در این صورت پیوند مزبور از فرد مفروض نه تنها جایز بلکه لازم است زیرا که حفظ جان انسان محترمی بر آن توقف دارد بلکه بعید نیست بر افراد سالم نیز لازم باشد که یک کلیه خود را در اختیار بگذارند تا جان وی محفوظ بماند در صورتی که ضرری به آنها توجه پیدا نکند و موجب کوتاهی عمر نیز نشود، اما اگر پیوند کلیه نقشی در بقای حیات نداشته باشد بلکه به عنوان بهترین درمان و موثرترین طریق معالجه مطرح باشد در این صورت از فردی که دچار مرگ مغزی شده باتوجه به خصوصیت و لازمه ای که برای آن ذکر شده با اذن اولیای فرد مزبور به نحوی که مستلزم ایذاء وی نباشد، مانعی ندارد.
آیت اله نوری همدانی:
پیوند اعضای این قبیل افراد در صورتی که در حال حیات خود نیز به این امر وصیت نکرده باشند جایز است ولی عملی ساختن آن باید با ضوابطی که به نظر زعیم اسلامی منتهی می شود تحقق پیدا کند و ضمناً باید بدن آن میت به هیچ وجه مورد هتک احترام قرار نگیرد و به آداب اسلامی که در رابطه با غسل و تکفین و دفن مقرر شده است هرگز اختلالی وارد نشود.
آیت اله صانعی:
اگر مرگ مغزی مسلمان به نحوی که در سئوال ذکر شده محرز گردد(هرچند احرازش به نظر عده ای از دانشمندان مشکل است) یعنی حرکات قلب او مانند حرکت حیوان بعد از ذبح و سر بریدن یا حرکت جنین مرده بعد از خروج از رحم باشد، قطع اعضای او برای پیوند، فی حد نفسه باتوجه به مسئله اذن اولیاء و وصیت جایز می باشد. چون نه برای او ضرر دارد و نه خلاف احترام است و با توقف نجات جان دیگری و انحصار طریق بر پزشک معالج، از باب وجوب معالجه لازم و واجب می باشد.
مرحله چهارم: مراقبت از بیمار مرگ مغزی
پس از معرفی بیمار مرگ مغزی در حین اخذ رضایت از خانواده و پس از آن تا تأیید کامل مرگ مغزی، باید به نحو مطلوب از بیمار نگهداری شود تا زیست پذیری اعضای پیوندی دچار اشکال نشود. این بیماران در خطر افت فشارخون، دیابت بی مزه، کاهش دمای بدن، اختلالات الکترولیتی، نقایص انعقادی آنمی، هیپوکسی و ایست قلبی می باشند. بنابراین رعایت اصول زیر جهت نگهداری بیماران مرگ مغزی الزامی است:
1-حفظ راه هوایی
2-پرفیوژن مناسب اکسیژن
3-اکسیژناسیون مناسب بافتی
4-حفظ درجه حرارت مناسب
5-همودینامیک مناسب
6-جلوگیری از عفونت
7-جلوگیری از بروز عوارض
{googleChart type=p width=200 height=100
data="10,20,30,40" label="Jan|Feb|Mar|Apr"}منابع مأخذ:
1-کاظمینی محمد، حیدری علیرضا، شبکه فراهم آوری اعضای پیوندی ایران. تهران: انتشارات آفتاب گرافیک، 1383
2-امیری فرامرز، موسوی شهرام، تشخیص و رسیدگی در مرگ مغزی. بنیاد امور بیماریهای خاص. چاپ اول، سال 1381
3-Bar J.M, Mccolin, M.J. Donor selection; prepration and surgery. Campbell-walsh urology. WB sander co. 9th Edition, volume I: 1301-2007
4-Alshehri S. Fam sh, Ac-khader A.A. organ donation from deceased persons in the Saudi Arabain population. Experimental and clinical transplantation 2005; 3:1 301-306
منبع : booali.org/scopat/braindeath.aspx