nedasoltani
3rd March 2014, 06:32 PM
مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPIs)، که در کشورهای مختلف به صورت نسخه‌ای و غیرنسخه‌ای موجود هستند، برای درمان اختلالات مرتبط با ترشح اسید تجویز می‌شوند، اما امروزه می‌دانیم مصرف این داروهای دردسترس، چندان هم بی‌عارضه نیست. عواقب مصرف طولانی‌مدت مهارکننده‌های پمپ پروتون در این مقاله مورد بررسی قرار خواهند گرفت.
مهارکننده‌های پمپ پروتون، از سال 1980 میلادی تاکنون در بازار موجود بوده‌اند و مصرف آنها جایگزین آگونیست‌های گیرنده هیستامین2(پرمصرف‌ترین داروهای مورد استفاده در درمان بیماری‌های مرتبط با اسید معده) شده است. اوایل سال 2000 میلادی، سازمان غذا و داروی آمریکا امپرازول را به‌عنوان اولین مهارکننده پمپ پروتون غیرنسخه‌ای اعلام کرد. پس از آن لانسوپرازول به‌عنوان داروی غیرنسخه‌ای مورد تایید قرار گرفت. مهارکننده‌های پمپ پروتون، برای درمان بسیاری از بیماری‌های گوارشی مانند زخم‌معده، عفونت‌های علامت‌دار هلیکوباکتر پیلوری، درمان و پیشگیری از زخم‌های ناحیه معده و دوازدهه ناشی از مصرف ضدالتهاب‌های غیراستروییدی، نشانگان زولینگر-الیسون و ریفلاکس گاستروازوفاژیال تجویز می‌شوند. در کل تجویز این داروها به دلیل عوارض مختصر و نیز اثربخشی بیشتر در مقایسه با داروهای قدیمی‌تر، رایج شده است. در مورد کاربرد طولانی‌مدت هر دارویی نگرانی‌هایی وجود دارد. در سال 2008 میلادی، انجمن گوارش آمریکا دستورالعمل‌هایی را برای درمان ریفلاکس معده به مری منتشر کرد. از آن زمان تاکنون مطالعات متعددی برای بررسی عوارض مصرف طولانی‌مدت مهارکننده‌های پمپ پروتون(عوارضی مانند سوء‌جذب و عفونت‌ها) انجام شده است. در مارس 2013 میلادی، کالج گوارش آمریکا (ACG)، دستورالعمل‌هایی را برای تشخیص و درمان ریفلاکس معده به مری منتشر کرده است. در مطالعه روی حیوانات آزمایشگاهی، نگرانی‌هایی در مورد مصرف مهارکننده‌های پمپ پروتون و هایپرگاسترینمی‌وجود دارد اما مطالعات انسانی چنین رابطه‌ای را نشان نداده‌اند.
عوارض مصرف طولانی‌مدت مهارکننده‌های پمپ پروتون را می‌توان به دو گروه اصلی تقسیم کرد؛ سوء‌جذب و عفونت‌ها. سوء‌جذب ثانویه به مصرف مهارکننده‌های پمپ پروتون، بر جذب کلسیم و منیزیم اثر می‌گذارد. دو عفونت مرتبط با کاربرد مهارکننده‌های پمپ پروتون عبارتند از کلستریدیم دیفیسیل و پنومونی اکتسابی از جامعه. در این مقاله، «طولانی‌مدت» به درمان بیشتر از 14 روز (حداکثر مدت درمان با محصولات غیرنسخه‌ای) اطلاق می‌شود.
سوء‌جذب
اولین عارضه درمان طولانی‌مدت با مهارکننده پمپ پروتون، سوء‌جذب موادمعدنی (به‌خصوص کلسیم و منیزیم) است. از دست رفتن این مواد معدنی به شکستگی‌های استخوانی و مشکلات قلبی منتهی می‌شود.
• کاهش جذب کلسیم (هایپوکلسمی): مصرف طولانی‌مدت مهارکننده پمپ پروتون، با افزایش خطر پوکی استخوان مرتبط است(افزایش 35درصدی خطر شکستگی). کلسیم نقش مهمی در سلامت و شکل‌گیری استخوان ایفا می‌کند و نیز عنصر اصلی در هیدروکسی اپتایت(عنصر اصلی و ساختمانی در استخوان)است. توده استخوانی، منبع اصلی ذخیره کلسیم است و بیش از 99 درصد از کلسیم بدن در آنجاست. جذب کلسیم موجود در رژیم غذایی وابسته به اسیدی بودن لوله گوارش است. به دلیل کاهش اسیدیته ناشی از اثر مهارکننده‌های پمپ پروتون، کاهش جذب استخوانی کاهش می‌یابد. این کاهش در جذب کلسیم، به کاهش فعالیت استخوان‌سازی و تراکم استخوانی منتهی می‌شود. براساس دستورالعمل 2013 کالج گوارش آمریکا، در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری، پوکی استخوان از پیش موجود کانترا اندیکاسیون درمان با مهارکننده پمپ پروتون نیست و می‌توان مبتلایان به پوکی استخوان را تا زمانی که ریسک‌فاکتور دیگری برای شکستگی لگن وجود ندارد، روی درمان با مهارکننده پمپ پروتون نگه داشت. مطالعات متعددی ارتباط میان مصرف طولانی‌مدت مهارکننده پمپ پروتون و خطر شکستگی را نشان داده‌اند. وجود فاکتورهای خطرساز معمول در شکستگی‌های استخوانی (مانند زندگی بی‌تحرک و مصرف همزمان دیورتیک‌های تیازیدی، هورمون درمانی جایگزین و کورتیکواستروییدها) در مصرف‌کنندگان طولانی‌مدت مهارکننده‌های پمپ پروتون مورد بررسی قرار گرفته‌اند. به علاوه، بیماران دریافت‌کننده دوز بالای مهارکننده‌های پمپ پروتون در مقایسه با بیمارانی که دوز غیرنسخه‌ای این داروها را مصرف می‌کنند در معرض خطر بیشتری هستند.
• کاهش جذب منیزیم(هایپومنیزیمی): در مارس 2011 میلادی، FDA هشداری را در مورد ارتباط میان سطح پایین منیزیم سرم و مصرف طولانی‌مدت مهارکننده‌های پمپ پروتون منتشر کرد. این عارضه، یک درصد از تمام موارد عوارض جانبی گزارش‌شده به FDA را شامل می‌شود. علایم هایپومنیزیمی عبارتند از تشنج، آریتمی، افت فشارخون و تتانی. در دستورالعمل 2013 کالج گوارش آمریکا به هایپومنیزیمی مرتبط با مصرف مزمن مهارکننده‌های پمپ پروتون اشاره نشده است.
عفونت‌ها
علاوه بر کاهش جذب منیزیم و کلسیم، بیمارانی که تحت درمان طولانی‌مدت با مهارکننده‌های پمپ پروتون قرار دارند، در معرض خطر عفونت هم هستند. ترشح اسید معده به‌عنوان یک مکانیسم دفاعی علیه باکتری‌های روده عمل و افزایش pH معده طی مصرف مهارکننده پمپ پروتون، فرصت را برای کلونیزاسیون میکروب‌ها فراهم می‌کند. دستورالعمل 2013 کالج گوارش آمریکا، در مورد افزایش خطر عفونت کلستریدیم دیفیسیل و پنومونی اکتسابی از جامعه در این گروه از بیماران هشدار داده است. در سال 2012، FDA ارتباط میان اسهال مرتبط با کلستریدیم دیفیسیل و مصرف مهارکننده‌های پمپ پروتون را اعلام کرد.به توصیه این سازمان، بیماران باید در صورت نیاز به درمان با مهارکننده‌های پمپ پروتون در کوتاه‌ترین زمان ممکن کمترین دوز دارو را دریافت کنند. در مورد پنومونی اکتسابی از جامعه نیز دستورالعمل 2013 کالج گوارش آمریکا افزایش خطر ابتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه را اعلام کرده است، اما این خطر با افزایش دوز مصرفی دارو افزایش نمی‌یابد.
مهارکننده‌های پمپ پروتون، از سال 1980 میلادی تاکنون در بازار موجود بوده‌اند و مصرف آنها جایگزین آگونیست‌های گیرنده هیستامین2(پرمصرف‌ترین داروهای مورد استفاده در درمان بیماری‌های مرتبط با اسید معده) شده است. اوایل سال 2000 میلادی، سازمان غذا و داروی آمریکا امپرازول را به‌عنوان اولین مهارکننده پمپ پروتون غیرنسخه‌ای اعلام کرد. پس از آن لانسوپرازول به‌عنوان داروی غیرنسخه‌ای مورد تایید قرار گرفت. مهارکننده‌های پمپ پروتون، برای درمان بسیاری از بیماری‌های گوارشی مانند زخم‌معده، عفونت‌های علامت‌دار هلیکوباکتر پیلوری، درمان و پیشگیری از زخم‌های ناحیه معده و دوازدهه ناشی از مصرف ضدالتهاب‌های غیراستروییدی، نشانگان زولینگر-الیسون و ریفلاکس گاستروازوفاژیال تجویز می‌شوند. در کل تجویز این داروها به دلیل عوارض مختصر و نیز اثربخشی بیشتر در مقایسه با داروهای قدیمی‌تر، رایج شده است. در مورد کاربرد طولانی‌مدت هر دارویی نگرانی‌هایی وجود دارد. در سال 2008 میلادی، انجمن گوارش آمریکا دستورالعمل‌هایی را برای درمان ریفلاکس معده به مری منتشر کرد. از آن زمان تاکنون مطالعات متعددی برای بررسی عوارض مصرف طولانی‌مدت مهارکننده‌های پمپ پروتون(عوارضی مانند سوء‌جذب و عفونت‌ها) انجام شده است. در مارس 2013 میلادی، کالج گوارش آمریکا (ACG)، دستورالعمل‌هایی را برای تشخیص و درمان ریفلاکس معده به مری منتشر کرده است. در مطالعه روی حیوانات آزمایشگاهی، نگرانی‌هایی در مورد مصرف مهارکننده‌های پمپ پروتون و هایپرگاسترینمی‌وجود دارد اما مطالعات انسانی چنین رابطه‌ای را نشان نداده‌اند.
عوارض مصرف طولانی‌مدت مهارکننده‌های پمپ پروتون را می‌توان به دو گروه اصلی تقسیم کرد؛ سوء‌جذب و عفونت‌ها. سوء‌جذب ثانویه به مصرف مهارکننده‌های پمپ پروتون، بر جذب کلسیم و منیزیم اثر می‌گذارد. دو عفونت مرتبط با کاربرد مهارکننده‌های پمپ پروتون عبارتند از کلستریدیم دیفیسیل و پنومونی اکتسابی از جامعه. در این مقاله، «طولانی‌مدت» به درمان بیشتر از 14 روز (حداکثر مدت درمان با محصولات غیرنسخه‌ای) اطلاق می‌شود.
سوء‌جذب
اولین عارضه درمان طولانی‌مدت با مهارکننده پمپ پروتون، سوء‌جذب موادمعدنی (به‌خصوص کلسیم و منیزیم) است. از دست رفتن این مواد معدنی به شکستگی‌های استخوانی و مشکلات قلبی منتهی می‌شود.
• کاهش جذب کلسیم (هایپوکلسمی): مصرف طولانی‌مدت مهارکننده پمپ پروتون، با افزایش خطر پوکی استخوان مرتبط است(افزایش 35درصدی خطر شکستگی). کلسیم نقش مهمی در سلامت و شکل‌گیری استخوان ایفا می‌کند و نیز عنصر اصلی در هیدروکسی اپتایت(عنصر اصلی و ساختمانی در استخوان)است. توده استخوانی، منبع اصلی ذخیره کلسیم است و بیش از 99 درصد از کلسیم بدن در آنجاست. جذب کلسیم موجود در رژیم غذایی وابسته به اسیدی بودن لوله گوارش است. به دلیل کاهش اسیدیته ناشی از اثر مهارکننده‌های پمپ پروتون، کاهش جذب استخوانی کاهش می‌یابد. این کاهش در جذب کلسیم، به کاهش فعالیت استخوان‌سازی و تراکم استخوانی منتهی می‌شود. براساس دستورالعمل 2013 کالج گوارش آمریکا، در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری، پوکی استخوان از پیش موجود کانترا اندیکاسیون درمان با مهارکننده پمپ پروتون نیست و می‌توان مبتلایان به پوکی استخوان را تا زمانی که ریسک‌فاکتور دیگری برای شکستگی لگن وجود ندارد، روی درمان با مهارکننده پمپ پروتون نگه داشت. مطالعات متعددی ارتباط میان مصرف طولانی‌مدت مهارکننده پمپ پروتون و خطر شکستگی را نشان داده‌اند. وجود فاکتورهای خطرساز معمول در شکستگی‌های استخوانی (مانند زندگی بی‌تحرک و مصرف همزمان دیورتیک‌های تیازیدی، هورمون درمانی جایگزین و کورتیکواستروییدها) در مصرف‌کنندگان طولانی‌مدت مهارکننده‌های پمپ پروتون مورد بررسی قرار گرفته‌اند. به علاوه، بیماران دریافت‌کننده دوز بالای مهارکننده‌های پمپ پروتون در مقایسه با بیمارانی که دوز غیرنسخه‌ای این داروها را مصرف می‌کنند در معرض خطر بیشتری هستند.
• کاهش جذب منیزیم(هایپومنیزیمی): در مارس 2011 میلادی، FDA هشداری را در مورد ارتباط میان سطح پایین منیزیم سرم و مصرف طولانی‌مدت مهارکننده‌های پمپ پروتون منتشر کرد. این عارضه، یک درصد از تمام موارد عوارض جانبی گزارش‌شده به FDA را شامل می‌شود. علایم هایپومنیزیمی عبارتند از تشنج، آریتمی، افت فشارخون و تتانی. در دستورالعمل 2013 کالج گوارش آمریکا به هایپومنیزیمی مرتبط با مصرف مزمن مهارکننده‌های پمپ پروتون اشاره نشده است.
عفونت‌ها
علاوه بر کاهش جذب منیزیم و کلسیم، بیمارانی که تحت درمان طولانی‌مدت با مهارکننده‌های پمپ پروتون قرار دارند، در معرض خطر عفونت هم هستند. ترشح اسید معده به‌عنوان یک مکانیسم دفاعی علیه باکتری‌های روده عمل و افزایش pH معده طی مصرف مهارکننده پمپ پروتون، فرصت را برای کلونیزاسیون میکروب‌ها فراهم می‌کند. دستورالعمل 2013 کالج گوارش آمریکا، در مورد افزایش خطر عفونت کلستریدیم دیفیسیل و پنومونی اکتسابی از جامعه در این گروه از بیماران هشدار داده است. در سال 2012، FDA ارتباط میان اسهال مرتبط با کلستریدیم دیفیسیل و مصرف مهارکننده‌های پمپ پروتون را اعلام کرد.به توصیه این سازمان، بیماران باید در صورت نیاز به درمان با مهارکننده‌های پمپ پروتون در کوتاه‌ترین زمان ممکن کمترین دوز دارو را دریافت کنند. در مورد پنومونی اکتسابی از جامعه نیز دستورالعمل 2013 کالج گوارش آمریکا افزایش خطر ابتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه را اعلام کرده است، اما این خطر با افزایش دوز مصرفی دارو افزایش نمی‌یابد.