سونای
7th February 2014, 05:16 PM
مقدمه : بیماری ون ویلبراند شایع ترین بیماری خونریزی دهنده بوده و شیوع آن ۱% می باشد . ژن VWF روی کروموزم ۱۲ قرار دارد و حدود Kb 180 میباشد و ۵۲ اگزون دارد و در سلولهای اندوتلیال و مگا کاریوسیت ها سنتز می شود .
http://www.hemato.ir/wp-content/uploads/2013/04/VWD.png (http://www.hemato.ir/wp-content/uploads/2013/04/VWD.png)بیماری ون ویلبرند
فعالیت VWF شامل دو قسمت است :
۱) تقویت اتصال پلاکت به جدار آسیب دیده عروق
۲) حمل و محافظت از تجزیه فاکتور VIII انعقادی
بصورت پلی پتید در سلولهای اندو تلیال و مگا کاریوسیت ها سنتز می شود ، سپس پلی مریزه شده و به فرم مالتی مر در می آید. ون ویلبراند فاکتور هم در هموستاز اولیه با اتصال به کلاژن دیواره آسیب دیده عروق سبب چسبیدن پلاکت ها و تجمع آنها گشته و هم با حمل کردن فاکتور VIII و قرار دادن آن در محل آسیب دیده در تشکیل فیبرین و جلوگیری از خونریزی نقش مهمی را بعهده دارد .
از علائم بالینی ون ویلبراند خونریزی در مخاط ها وایجاد اکیموز – خونریزی از بینی و لثه – افزایش خونریزی قاعدگی یا منوراژی خونریزی بعد از عمل جراحی و کشیدن دندان – گوارشی و در موارد کمبود شدید VWF و FVIII ممکن است با خونریزی داخل مفصل و هماتوم همراه باشد.
در آخرین طبقه بندی توسط (Sadler 1994) بیماری ون ویلبراند به چهار تایپ تقسیم می گردد. تایپ های ۱ و ۳ که از نظر کمّی و مقدار دچار اشکال هستند و تایپ ۲ و نوع پلاکتی از نظر کیفیت ملکول نقص دارد.
تایپ ۱ : که بیشترین بیماران ون ویلبراند را شامل می شود و فاکتور ون ویلبراند بطور کامل وجود دارد ولی از نظر مقدار دچار کاهش می باشد . این تایپ با آزمایشات اولیه نظیر Bleeding time و APTT شناسایی نمی گردد و باید تست های اندازه گیری فعالیت فاکتور هشت و اندازه گیری فعالیت ون ویلبراند و آنتی ژنیسیتی آن تعیین گردد . نکته ای که باید به آن توجه داشت در مورد گروه خونی O می باشد چونکه فعالیت ون ویلبراند فاکتور در این گروه خونی ممکن است بین % ۶۰-۳۰ باشد و هنگام تفسیر نتایج نباید با تایپ ۱ ون ویلبراند اشتباه گردد . آزمایش مالتی مر در این تایپ نرمال است.
تایپ ۳ : نوع شدید بیماری ون ویلبراند می باشد و با آزمایشات BT- APTT VWF:ACT-FVIII:C و VWF:Ag قابل تشخیص است . بصورت اتوزومال مغلوب منتقل می گردد. بعلت کاهش شدید و یا عدم وجود فاکتور ون ویلبراند خونریزی شدید است.
تایپ ۲ :یک اختلال کیفی در ملکول ون ویلبراند می باشد که ممکن است با خونریزی خفیف و یا شدید همراه باشد و شامل چهار زیر گروه یا ساب تایپ است:
Type 2A :در این زیر گروه بعلت عدم وجود مالتی مرهای درشت VWF فعالیت آن کاهش شدید دارد و خونریزی نسبتاً شایع است معمولاً نسبت فعالیت فاکتور ون ویلبراند به آنتی ژنیسیتی آن کمتر از ۳/۰ می باشد . جهت تشخیص نهایی آزمایش مالتی مر آنالیزیس انجام می گردد. با این آزمایش عدم وجود مالتی مرهای درشت که ویژگی این زیر گروه است نشان داده می شود . بصورت اتوزومال غالب منتقل می گردد.
Type 2B :در این زیر گروه نیز اختلال کیفی وجود دارد و نسبت فعالیت ون ویلبراند به آنتی ژنیسیتی VWF کمتر از ۷/۰ است . در تایپ ۲B ملکول VWF علاقه زیادی به چسبیدن به پلاکت ها دارد بنابراین علاوه بر اینکه فعالیت VWF کاهش دارد در بیمار ترومبوسایتوپنی ( کمبود پلاکت ) هم مشاهده می گردد.
از آزمایشات اختصاصی این زیر گروه آزمایش Ristocetin Induced Platelet Agglutination یا RIPA می باشد که با حداقل غلظت ریستوسیتین حداکثر آگلوتینشن را خواهیم داشت . بصورت اتو زومال غالب منتقل می شود.
Type 2M: در تایپ ۲M علی رغم نرمال بودن سایز مالتی مرها موتاسیون سبب کاهش فعالیت VWF در اتصال به GpIb میگردد. معمولاً نسبت فعالیت VWF به آنتی ژنیسیتی VWF زیر ۷/۰ می باشد و آزمایش مالتی مر آنالایزیس نرمال است بصورت اتوزومال غالب منتقل می گردد.
Type 2N :بعلت اشکال در اتصال فاکتور VIII به ملکول VWF نیمه عمر فاکتور VIII کاهش پیدا نموده و فقط سطح فاکتور VIII کم است در صورتیکه فعالیت VWF طبیعی است در این تایپ نسبت فعالیت FVIII به آنتی ژنیستی VWF زیر ۷/۰ می باشد و این تایپ ممکن است با هموفیلیای خفیف یا متوسط در تشخیص اشتباه گردد. بیماری ارثی است و بصورت اتوزومال مغلوب منتقل می گردد. آزمایش اختصاصی تشخیص این ساب تایپ آزمایش FVIII Binding Assay می باشد .
Pseudo VWD: یا تایپ پلاکتی که اختلال در گیرندة ون ویلبراند ( GpIb ) در سطح پلاکتهاست و از نظر یافته های آزمایشگاهی شبیه تایپ ۲B می باشد آزمایش RIPA غیر طبیعی است و سطح VWF کاهش نشان می دهد و ترومبو سایتوپنی هم شایع است بصورت اتوزومال غالب منتقل می گردد.
منبع: سایت زندگی (http://www.zendegimagazine.com/module-pagesetter-viewpub-tid-1-pid-464.html)
جای چند نکته در مورد بیماری ون ویلبرند رو خالی دیدم که در زیر آورده شده است:
فاکتور ون ویلبرند با اتصال به فاکتور هشت باعث افزایش طول عمر این فاکتور شده که در صورت نبود فاکتور ون ویلبرند شخص دچار کمبود فاکتور هشت و علایمی شبیه به هموفیلی A می گردد.
بیماری ون ویلبرند اکتسابی: این بیماری بیشتر در افراد بالای ۴۰ سال بروز پیدا کرده و در بیماران مبتلا به اختلالات میلوپرولیفراتیو(سرطان مزمن میلوژن , پلی سایتمی ورا و ترومباستنی اساسی) مشاهده می شوند.
HEMATOLOGY (http://www.hemato.ir/%D8%A7%D8%AE%D8%AA%D9%84%D8%A7%D9%84-%D9%88%D9%86-%D9%88%DB%8C%D9%84%D8%A8%D8%B1%D9%86%D8%AFvwd-%D9%88%D8%A7%D9%86%D9%88%D8%A7%D8%B9-%D8%B2%DB%8C%D8%B1-%DA%AF%D9%88%D9%86%D9%87-%D9%87%D8%A7%DB%8C/)
http://www.hemato.ir/wp-content/uploads/2013/04/VWD.png (http://www.hemato.ir/wp-content/uploads/2013/04/VWD.png)بیماری ون ویلبرند
فعالیت VWF شامل دو قسمت است :
۱) تقویت اتصال پلاکت به جدار آسیب دیده عروق
۲) حمل و محافظت از تجزیه فاکتور VIII انعقادی
بصورت پلی پتید در سلولهای اندو تلیال و مگا کاریوسیت ها سنتز می شود ، سپس پلی مریزه شده و به فرم مالتی مر در می آید. ون ویلبراند فاکتور هم در هموستاز اولیه با اتصال به کلاژن دیواره آسیب دیده عروق سبب چسبیدن پلاکت ها و تجمع آنها گشته و هم با حمل کردن فاکتور VIII و قرار دادن آن در محل آسیب دیده در تشکیل فیبرین و جلوگیری از خونریزی نقش مهمی را بعهده دارد .
از علائم بالینی ون ویلبراند خونریزی در مخاط ها وایجاد اکیموز – خونریزی از بینی و لثه – افزایش خونریزی قاعدگی یا منوراژی خونریزی بعد از عمل جراحی و کشیدن دندان – گوارشی و در موارد کمبود شدید VWF و FVIII ممکن است با خونریزی داخل مفصل و هماتوم همراه باشد.
در آخرین طبقه بندی توسط (Sadler 1994) بیماری ون ویلبراند به چهار تایپ تقسیم می گردد. تایپ های ۱ و ۳ که از نظر کمّی و مقدار دچار اشکال هستند و تایپ ۲ و نوع پلاکتی از نظر کیفیت ملکول نقص دارد.
تایپ ۱ : که بیشترین بیماران ون ویلبراند را شامل می شود و فاکتور ون ویلبراند بطور کامل وجود دارد ولی از نظر مقدار دچار کاهش می باشد . این تایپ با آزمایشات اولیه نظیر Bleeding time و APTT شناسایی نمی گردد و باید تست های اندازه گیری فعالیت فاکتور هشت و اندازه گیری فعالیت ون ویلبراند و آنتی ژنیسیتی آن تعیین گردد . نکته ای که باید به آن توجه داشت در مورد گروه خونی O می باشد چونکه فعالیت ون ویلبراند فاکتور در این گروه خونی ممکن است بین % ۶۰-۳۰ باشد و هنگام تفسیر نتایج نباید با تایپ ۱ ون ویلبراند اشتباه گردد . آزمایش مالتی مر در این تایپ نرمال است.
تایپ ۳ : نوع شدید بیماری ون ویلبراند می باشد و با آزمایشات BT- APTT VWF:ACT-FVIII:C و VWF:Ag قابل تشخیص است . بصورت اتوزومال مغلوب منتقل می گردد. بعلت کاهش شدید و یا عدم وجود فاکتور ون ویلبراند خونریزی شدید است.
تایپ ۲ :یک اختلال کیفی در ملکول ون ویلبراند می باشد که ممکن است با خونریزی خفیف و یا شدید همراه باشد و شامل چهار زیر گروه یا ساب تایپ است:
Type 2A :در این زیر گروه بعلت عدم وجود مالتی مرهای درشت VWF فعالیت آن کاهش شدید دارد و خونریزی نسبتاً شایع است معمولاً نسبت فعالیت فاکتور ون ویلبراند به آنتی ژنیسیتی آن کمتر از ۳/۰ می باشد . جهت تشخیص نهایی آزمایش مالتی مر آنالیزیس انجام می گردد. با این آزمایش عدم وجود مالتی مرهای درشت که ویژگی این زیر گروه است نشان داده می شود . بصورت اتوزومال غالب منتقل می گردد.
Type 2B :در این زیر گروه نیز اختلال کیفی وجود دارد و نسبت فعالیت ون ویلبراند به آنتی ژنیسیتی VWF کمتر از ۷/۰ است . در تایپ ۲B ملکول VWF علاقه زیادی به چسبیدن به پلاکت ها دارد بنابراین علاوه بر اینکه فعالیت VWF کاهش دارد در بیمار ترومبوسایتوپنی ( کمبود پلاکت ) هم مشاهده می گردد.
از آزمایشات اختصاصی این زیر گروه آزمایش Ristocetin Induced Platelet Agglutination یا RIPA می باشد که با حداقل غلظت ریستوسیتین حداکثر آگلوتینشن را خواهیم داشت . بصورت اتو زومال غالب منتقل می شود.
Type 2M: در تایپ ۲M علی رغم نرمال بودن سایز مالتی مرها موتاسیون سبب کاهش فعالیت VWF در اتصال به GpIb میگردد. معمولاً نسبت فعالیت VWF به آنتی ژنیسیتی VWF زیر ۷/۰ می باشد و آزمایش مالتی مر آنالایزیس نرمال است بصورت اتوزومال غالب منتقل می گردد.
Type 2N :بعلت اشکال در اتصال فاکتور VIII به ملکول VWF نیمه عمر فاکتور VIII کاهش پیدا نموده و فقط سطح فاکتور VIII کم است در صورتیکه فعالیت VWF طبیعی است در این تایپ نسبت فعالیت FVIII به آنتی ژنیستی VWF زیر ۷/۰ می باشد و این تایپ ممکن است با هموفیلیای خفیف یا متوسط در تشخیص اشتباه گردد. بیماری ارثی است و بصورت اتوزومال مغلوب منتقل می گردد. آزمایش اختصاصی تشخیص این ساب تایپ آزمایش FVIII Binding Assay می باشد .
Pseudo VWD: یا تایپ پلاکتی که اختلال در گیرندة ون ویلبراند ( GpIb ) در سطح پلاکتهاست و از نظر یافته های آزمایشگاهی شبیه تایپ ۲B می باشد آزمایش RIPA غیر طبیعی است و سطح VWF کاهش نشان می دهد و ترومبو سایتوپنی هم شایع است بصورت اتوزومال غالب منتقل می گردد.
منبع: سایت زندگی (http://www.zendegimagazine.com/module-pagesetter-viewpub-tid-1-pid-464.html)
جای چند نکته در مورد بیماری ون ویلبرند رو خالی دیدم که در زیر آورده شده است:
فاکتور ون ویلبرند با اتصال به فاکتور هشت باعث افزایش طول عمر این فاکتور شده که در صورت نبود فاکتور ون ویلبرند شخص دچار کمبود فاکتور هشت و علایمی شبیه به هموفیلی A می گردد.
بیماری ون ویلبرند اکتسابی: این بیماری بیشتر در افراد بالای ۴۰ سال بروز پیدا کرده و در بیماران مبتلا به اختلالات میلوپرولیفراتیو(سرطان مزمن میلوژن , پلی سایتمی ورا و ترومباستنی اساسی) مشاهده می شوند.
HEMATOLOGY (http://www.hemato.ir/%D8%A7%D8%AE%D8%AA%D9%84%D8%A7%D9%84-%D9%88%D9%86-%D9%88%DB%8C%D9%84%D8%A8%D8%B1%D9%86%D8%AFvwd-%D9%88%D8%A7%D9%86%D9%88%D8%A7%D8%B9-%D8%B2%DB%8C%D8%B1-%DA%AF%D9%88%D9%86%D9%87-%D9%87%D8%A7%DB%8C/)