سونای
3rd May 2013, 07:01 PM
پرسش باليني بهترين راه تشخيص ميگرن در بيماراني که با سردرد مراجعه مي‌کنند، چيست؟
خلاصه شواهد
سردرد از علل شايع مراجعه به مطب مراقبت‌هاي اوليه به شمار مي‌رود و در بيش از 1 بيماران مراجعه کننده، اين شکايت وجود دارد. در عموم جمعيت شيوع ميگرن در مردان 6 و در زنان حدود 15 است که در 40 سالگي به حداکثر مي‌رسد و سپس کاهش مي‌يابد. احتمال پيش آزمون ميگرن در بيماران مراجعه‌کننده به پزشک مراقبت‌هاي اوليه با شکايت اصلي سردرد، احتمالا بيش از 15-6 است چرا که سردردهاي ميگرني در مقايسه با ديگر سردردها، غالبا شديدترند و با علايم غيردرد بيشتري همراهند. از سوي ديگر، احتمال پيش آزمون احتمالا کمتر از شيوع 75 مشاهده شده در مطالعات تشخيصي بر روي بيماران مبتلا به ميگرن احتمالي است. در اين مقاله، تخمين منطقي شيوع ميگرن در بيماران مبتلا به سردرد 33 در نظر گرفته مي‌شود.
يک فرابررسي تهوع، ترس از نور (فونوفوبي)، ترس از صدا (فونوفوبي) و تشديد سردرد با فعاليت فيزيکي را بهترين علايم مجزا براي رد يا در نظر گرفتن ميگرن دانست. بهترين پيش‌بيني‌کننده، تهوع است (نسبت درستنمايي مثبت(1) [+LR]: 92/1). با توجه به اينکه احتمال کلي ميگرن در بيماراني که با سردرد مراجعه مي‌کنند، 33 است، وجود تهوع به تنهايي، احتمال ميگرن را تا 90 افزايش مي‌دهد. اين فرابررسي همچنين تاييد کرد که شکلات (1/7=+LR) و پنير (9/4=+LR) محرک‌هايي هستند که ارتباط قوي‌تري با ميگرن دارند.
برخي پژوهشگران تلاش نموده‌اند قواعد روايي را براي تصميم‌گيري باليني جهت تشخيص ميگرن ابداع کنند. دو پژوهشگر قواعدي را جهت استفاده در مراقبت‌هاي اوليه تدوين کرده‌اند. در اولين مطالعه از 1049 کارمند راه‌آهن ملي فرانسه خواسته شد به پرسش‌هاي غربالگري جواب دهند. از جمله، 166 کارمندي که هر 3 ماه حداقل يک بار دچار سردرد مي‌شدند، در اين مطالعه شرکت داشتند. يک نورولوژيست متخصص در اختلالات سردرد با شرکت‌کنندگان مصاحبه کرد و با استفاده از معيارهاي جامعه بين‌المللي سردرد(2)(IHS) تشخيص نهايي را عنوان نمود. براي شناسايي بهترين پيش‌بيني‌کننده‌هاي مستقل ميگرن از رگرسيون لجيستيک استفاده شد. قاعده تصميم‌گيري باليني 5 جزيي حاصل از اين مطالعه در جدول 1 نشان داده شده است.
در يک مطالعه جديدتر در ايالات متحده، پژوهشگران قاعده تصميم‌گيري باليني 3 جزيي شناسايي ميگرن (جدول2) را براي تشخيص ميگرن ابداع کردند. همين پژوهشگران در گروهي جداگانه از بيماران، اين قاعده را رواسازي نمودند. اين مطالعه رواسازي بر روي افراد 55-18 ساله‌اي انجام گرفت که به 27 واحد مراقبت‌هاي اوليه و 12 درمانگاه سردرد مراجعه کرده بودند. متوسط سن بيماران 39 سال بود و 75 آنها را زنان تشکيل مي‌دادند. همانند مطالعه اول، استاندارد مرجع، کاربرد معيارهاي IHS توسط يک نورولوژيست بود.
هر چند روش‌شناسي هر دو قاعده، قوي است، قاعده شناسايي ميگرن (قاعده دوم) اين مزيت را دارد که به صورت آينده‌نگر رواسازي شده است و هر پزشک مي‌تواند با اطمينان از آن استفاده کند. بايد خاطرنشان کرد که برخي تظاهراتي که ميگرن را محتمل‌تر مي‌سازند (مثل ترس از نور و اورا)، احتمال وجود يک اختلال قابل ملاحظه در بررسي‌‌هاي تصويربرداري را نيز افزايش مي‌دهند. تصويربرداري براي بيماران دچار تظاهرات پرخطر توصيه مي‌گردد. اين تظاهرات عبارتند از سردرد حاد «رعد‌آسا» (در اين صورت پونکسيون کمري نيز لازم است)؛ يافته‌هاي غيرطبيعي در معاينه عصبي؛ اورا؛ استفراغ، در صورتي که بخشي از الگوي معمول ميگرن نباشد، تشديد سردرد با فعاليت يا مانور والسالوا و کلاسيک نبودن الگوي سردرد ميگرني، خوشه‌اي يا تنشي. در بيماراني که سردرد به‌تازگي شروع شده يا خصوصيات سردرد تغيير کرده يا ميگرن در بزرگسالي آغاز شده است، نيز تصويربرداري بايد مدنظر قرار گيرد.
کاربرد شواهد
زني 35 ساله اخيرا دچار حملات سردرد شده است. سردردهاي وي نوعا با تهوع بدون استفراغ يا ترس از نور همراهند و يک طرفه هستند. سردردها 12-6 ساعت طول مي‌کشند و هنگامي که وي بيدار مي‌شود، رفع شده‌اند و نسبتا موجب درماندگي شده‌اند. بيمار تب، کاهش وزن يا ديگر تظاهرات هشدار دهنده براي بيماري‌هاي خطرناک را ذکر نمي‌کند و معاينه عصبي وي طبيعي است. احتمال ابتلاي بيمار به سردرد ميگرني چقدر است؟
پاسخ: براساس قاعده تصميم‌گيري 5 جزيي (جدول1)، بيمار 4 تظاهر از 5 تظاهر باليني ميگرن را دارد و لذا احتمال ابتلاي او به ميگرن 92 است. همچنين احتمال ابتلا با استفاده از قاعده شناسايي ميگرن (جدول2)، 62 (بيشترين احتمال ممکن) است. از آنجا که وي فاقد تظاهرات هشداردهنده و داراي معاينه عصبي طبيعي است، نتيجه مي‌گيريد که تصويربرداري لازم نيست و گزينه‌هاي درمان ميگرن را با بيمار در ميان مي‌گذاريد.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=8180&Title=%D8%AA%D8%B4%D8%AE%D9%8A%D8%B5%20%D8%B3%D8%B 1%D8%AF%D8%B1%D8%AF%20%D9%85%D9%8A%DA%AF%D8%B1%D9% 86%D9%8A&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۱
خلاصه شواهد
سردرد از علل شايع مراجعه به مطب مراقبت‌هاي اوليه به شمار مي‌رود و در بيش از 1 بيماران مراجعه کننده، اين شکايت وجود دارد. در عموم جمعيت شيوع ميگرن در مردان 6 و در زنان حدود 15 است که در 40 سالگي به حداکثر مي‌رسد و سپس کاهش مي‌يابد. احتمال پيش آزمون ميگرن در بيماران مراجعه‌کننده به پزشک مراقبت‌هاي اوليه با شکايت اصلي سردرد، احتمالا بيش از 15-6 است چرا که سردردهاي ميگرني در مقايسه با ديگر سردردها، غالبا شديدترند و با علايم غيردرد بيشتري همراهند. از سوي ديگر، احتمال پيش آزمون احتمالا کمتر از شيوع 75 مشاهده شده در مطالعات تشخيصي بر روي بيماران مبتلا به ميگرن احتمالي است. در اين مقاله، تخمين منطقي شيوع ميگرن در بيماران مبتلا به سردرد 33 در نظر گرفته مي‌شود.
يک فرابررسي تهوع، ترس از نور (فونوفوبي)، ترس از صدا (فونوفوبي) و تشديد سردرد با فعاليت فيزيکي را بهترين علايم مجزا براي رد يا در نظر گرفتن ميگرن دانست. بهترين پيش‌بيني‌کننده، تهوع است (نسبت درستنمايي مثبت(1) [+LR]: 92/1). با توجه به اينکه احتمال کلي ميگرن در بيماراني که با سردرد مراجعه مي‌کنند، 33 است، وجود تهوع به تنهايي، احتمال ميگرن را تا 90 افزايش مي‌دهد. اين فرابررسي همچنين تاييد کرد که شکلات (1/7=+LR) و پنير (9/4=+LR) محرک‌هايي هستند که ارتباط قوي‌تري با ميگرن دارند.
برخي پژوهشگران تلاش نموده‌اند قواعد روايي را براي تصميم‌گيري باليني جهت تشخيص ميگرن ابداع کنند. دو پژوهشگر قواعدي را جهت استفاده در مراقبت‌هاي اوليه تدوين کرده‌اند. در اولين مطالعه از 1049 کارمند راه‌آهن ملي فرانسه خواسته شد به پرسش‌هاي غربالگري جواب دهند. از جمله، 166 کارمندي که هر 3 ماه حداقل يک بار دچار سردرد مي‌شدند، در اين مطالعه شرکت داشتند. يک نورولوژيست متخصص در اختلالات سردرد با شرکت‌کنندگان مصاحبه کرد و با استفاده از معيارهاي جامعه بين‌المللي سردرد(2)(IHS) تشخيص نهايي را عنوان نمود. براي شناسايي بهترين پيش‌بيني‌کننده‌هاي مستقل ميگرن از رگرسيون لجيستيک استفاده شد. قاعده تصميم‌گيري باليني 5 جزيي حاصل از اين مطالعه در جدول 1 نشان داده شده است.
در يک مطالعه جديدتر در ايالات متحده، پژوهشگران قاعده تصميم‌گيري باليني 3 جزيي شناسايي ميگرن (جدول2) را براي تشخيص ميگرن ابداع کردند. همين پژوهشگران در گروهي جداگانه از بيماران، اين قاعده را رواسازي نمودند. اين مطالعه رواسازي بر روي افراد 55-18 ساله‌اي انجام گرفت که به 27 واحد مراقبت‌هاي اوليه و 12 درمانگاه سردرد مراجعه کرده بودند. متوسط سن بيماران 39 سال بود و 75 آنها را زنان تشکيل مي‌دادند. همانند مطالعه اول، استاندارد مرجع، کاربرد معيارهاي IHS توسط يک نورولوژيست بود.
هر چند روش‌شناسي هر دو قاعده، قوي است، قاعده شناسايي ميگرن (قاعده دوم) اين مزيت را دارد که به صورت آينده‌نگر رواسازي شده است و هر پزشک مي‌تواند با اطمينان از آن استفاده کند. بايد خاطرنشان کرد که برخي تظاهراتي که ميگرن را محتمل‌تر مي‌سازند (مثل ترس از نور و اورا)، احتمال وجود يک اختلال قابل ملاحظه در بررسي‌‌هاي تصويربرداري را نيز افزايش مي‌دهند. تصويربرداري براي بيماران دچار تظاهرات پرخطر توصيه مي‌گردد. اين تظاهرات عبارتند از سردرد حاد «رعد‌آسا» (در اين صورت پونکسيون کمري نيز لازم است)؛ يافته‌هاي غيرطبيعي در معاينه عصبي؛ اورا؛ استفراغ، در صورتي که بخشي از الگوي معمول ميگرن نباشد، تشديد سردرد با فعاليت يا مانور والسالوا و کلاسيک نبودن الگوي سردرد ميگرني، خوشه‌اي يا تنشي. در بيماراني که سردرد به‌تازگي شروع شده يا خصوصيات سردرد تغيير کرده يا ميگرن در بزرگسالي آغاز شده است، نيز تصويربرداري بايد مدنظر قرار گيرد.
کاربرد شواهد
زني 35 ساله اخيرا دچار حملات سردرد شده است. سردردهاي وي نوعا با تهوع بدون استفراغ يا ترس از نور همراهند و يک طرفه هستند. سردردها 12-6 ساعت طول مي‌کشند و هنگامي که وي بيدار مي‌شود، رفع شده‌اند و نسبتا موجب درماندگي شده‌اند. بيمار تب، کاهش وزن يا ديگر تظاهرات هشدار دهنده براي بيماري‌هاي خطرناک را ذکر نمي‌کند و معاينه عصبي وي طبيعي است. احتمال ابتلاي بيمار به سردرد ميگرني چقدر است؟
پاسخ: براساس قاعده تصميم‌گيري 5 جزيي (جدول1)، بيمار 4 تظاهر از 5 تظاهر باليني ميگرن را دارد و لذا احتمال ابتلاي او به ميگرن 92 است. همچنين احتمال ابتلا با استفاده از قاعده شناسايي ميگرن (جدول2)، 62 (بيشترين احتمال ممکن) است. از آنجا که وي فاقد تظاهرات هشداردهنده و داراي معاينه عصبي طبيعي است، نتيجه مي‌گيريد که تصويربرداري لازم نيست و گزينه‌هاي درمان ميگرن را با بيمار در ميان مي‌گذاريد.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=8180&Title=%D8%AA%D8%B4%D8%AE%D9%8A%D8%B5%20%D8%B3%D8%B 1%D8%AF%D8%B1%D8%AF%20%D9%85%D9%8A%DA%AF%D8%B1%D9% 86%D9%8A&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۱