سونای
27th April 2013, 02:34 PM
بين 15-5 شيرخواران علايمي حاکي از واکنش مضر به پروتئين شير گاو را نشان مي‌دهند در حالي که برآورد شيوع آلرژي به پروتئين شير گاو 7-2 است. تفاوت در معيارهاي تشخيصي و طراحي مطالعه، مسوول دامنه وسيع برآورد شيوع است و اهميت تشخيص دقيق را متذکر مي‌گردد که به کاهش تعداد شيرخواراني مي‌انجامد که به غلط تحت رژيم‌هاي حذفي قرار مي‌گيرند. آلرژي به پروتئين شير گاو در مراقبت‌هاي اوليه به سادگي ناديده گرفته مي‌شود و بايد به عنوان يکي از علل زجر شيرخوار و علايم باليني گوناگون تلقي گردد. تشخيص دقيق و درمان به اطمينان والدين مي‌انجامد. اين آلرژي مي‌تواند در شيرخواراني که به طور انحصاري يا غيرانحصاري شير مادر مي‌خورند و هنگامي که پروتئين شير گاو وارد رژيم غذايي مي‌گردد، ايجاد شود. تشخيص زودهنگام و درمان دقيق، خطر اختلال رشد را کاهش مي‌دهد.
آلرژي به پروتئين شير گاو ناشي از واکنش ايمني شناختي به يک يا چند پروتئين شير گاو است و با ديگر واکنش‌هاي مضر به پروتئين شير گاو (مثل عدم تحمل لاکتوز) فرق دارد. اين آلرژي مي‌تواند مرتبط يا غيرمرتبط با ايمونوگلوبولين IgE)E) باشد و در موارد مرتبط با IgE ممکن است تظاهري از آتوپي باشد.
آلرژي به پروتئين شير گاو تنها در اندکي از کودکان پايدار مي‌ماند. پيش‌آگهي (يعني احتمال ايجاد تحمل به پروتئين شير گاو) به سن بيمار و عيار IgE اختصاصي در زمان تشخيص بستگي دارد. خطر ايجاد بيماري‌هاي آتوپيک (مثل آسم، درماتيت آتوپيک و رينوکونژونکتيويت) در آن دسته از بيماران که داراي سابقه IgE مثبت هستند، بيشتر است. کودکان داراي آزمون‌هاي منفي به احتمال کمتري دچار آلرژي به غذاهاي متعدد مي‌گردند. بنابراين انجام آزمون IgE اختصاصي (در صورتي که در بررسي تشخيصي انجام نگرفته باشد) در کودکاني که آلرژي آنها با آزمون‌هاي چالشي ثابت شده، ارجح است.
در حال حاضر هيچ راهکاري وجود ندارد که به طور خاص به پزشکان مراقبت‌هاي اوليه و متخصصان اطفال در تشخيص دقيق و درمان آلرژي به پروتئين شير گاو ياري کند. هدف از اين مقاله رفع اين نياز است. البته ممکن است سازگارکردن اين توصيه‌ها با شرايط محلي لازم باشد و از طرفي چون اين توصيه‌ها مبتني بر شواهد نيستند، لازم باشد در آينده مورد رواسازي آيند‌ه‌نگر و اصلاح قرار گيرند. با وجود اين، نويسندگان مقاله معتقدند به کارگيري اين توصيه‌ها (از جمله دو الگوريتم جداگانه مربوط به شير مادرخواران و شيرخشک‌خواران)، مهارت‌هاي تشخيصي و درماني پزشکان مراقبت‌هاي اوليه را بهبود خواهد بخشيد.
ارزيابي شيرخوار مشکوک به آلرژي به پروتئين شير گاو
اخذ شرح حال جامع (شامل سابقه خانوادگي آتوپي) و معاينه فيزيکي دقيق، اساس هر دو الگوريتم را تشکيل مي‌دهد. خطر آتوپي در صورت ابتلاي يکي از والدين يا برادرها و خواهرها به بيماري آتوپيک، بيشتر (به‌ترتيب40-20و
35-25) و در صورت ابتلاي هر دوي والدين به آتوپي، باز هم بيشتر
(60-40) مي‌شود. تغذيه انحصاري با شير مادر (در 6-4 ماه اول زندگي)، در مقايسه با تغذيه با شير خشک گاوي، خطر آلرژي به پروتئين شير گاو و بيشتر تظاهرات آلرژيک شديد را کاهش مي‌دهد. تمايز بين شيرخواران شير مادرخوار (شکل 1) و شيرخشک‌خوار (شکل 2) منعکس‌کننده اهميت حصول اطمينان از کافي‌بودن مدت تغذيه با شير مادر است. اصول درماني نيز فرق مي‌کند. درمان شيرخوارها به کاهش بار آلرژن مادري و پرهيز اکيد از پروتئين شير گاو در تغذيه تکميلي بستگي دارد. توصيه مي‌شود تغذيه انحصاري يا غير انحصاري با شير مادر ادامه يابد مگر آنکه علايم هشدار (جدول 1) درمان ديگري را ضروري سازد. هرچه آلرژي زودتر شروع شود، خطر عقب‌افتادن رشد بيشتر است.
متاسفانه آلرژي به پروتئين شير گاو يک علامت پاتوگنومونيک ندارد. شايع‌ترين علايم در جدول 2 ذکر شده‌اند. سير زماني و الگوي اين علايم به تشخيص افتراقي کمک مي‌کند. علايم غالبا (ولي نه هميشه) در چند هفته اول پس از شروع پروتئين شير گاو روي مي‌دهند. بسياري از کودکان دچار علايمي در حداقل 2 دستگاه زير مي‌شوند: گوارش (60-50)، پوست (60-50) و تنفس (30-20). علايم مي‌توانند خفيف، متوسط يا شديد باشند، هرچند اين تقسيم‌بندي ماهيت عيني ندارد. در اين مقاله، علايمي که کودک را در معرض يک خطر فورا تهديدکننده حيات (مثل آنافيلاکسي يا ادم حنجره) مي‌گذارند يا ممکن است مخل نمو طبيعي کودک باشند (مثل «وقفه رشد» يا «عدم تداوم رشد»)، يا موجب افتراق آلرژي شديد از آلرژي خفيف تا متوسط تلقي مي‌گردند، بررسي مي‌شوند.
برخي از تشخيص‌هاي افتراقي عبارتند از: اختلالات متابوليک، ناهنجاري‌هاي آناتوميک، بيماري سلياک و آنتروپاتي‌هاي ديگر (نادر)، بي‌کفايتي پانکراس (همانند فيبروز کيستيک)، واکنش‌هاي مضر غيرايمني شناختي به غذا (مثل سوء جذب فروکتوز يا عدم تحمل ثانويه لاکتوز که شروع آن بيشتر در کودکان بزرگ‌تر است)، واکنش‌هاي آلرژيک به ديگر آلرژنهاي غذايي (مانند شوره سر، کپک، گرد و غبار)، بدخيمي و عفونت‌ها (به ويژه عفونت‌هاي گوارشي و ادراري) و سپسيس. در مورد نقش آلرژي در اوتيت مياني راجعه در برخي مقالات به تفصيل بحث شده است.
پزشک بايد همراهي وضعيت‌هاي ديگر (از جمله بيماري پس‌زنش معده به مري، درماتيت آتوپيک و نيز کوليک شيرخوارگي) را ارزيابي کند. در 10 از شيرخشک خواران دچار کوليک، حملات کوليک تظاهري از آلرژي به پروتئين شير گاو است. قدرت همراهي درماتيت آتوپيک و آلرژي به پروتئين شير گاو به سن و شدت درماتيت آتوپيک بستگي دارد. هرچه شيرخوار کم‌سن‌ترو يا شدت درماتيت آتوپيک بيشتر باشد، همراهي قوي‌تري وجود دارد. واکنش به غذاهاي ديگر، به ويژه تخم‌مرغ و سويا و نيز گندم، ماهي، بادام‌زميني و غيره ممکن است همراه با آلرژي به پروتئين شير گاو رخ دهد. لذا در رژيم حذف تشخيصي بايد از تغذيه مکمل (complementary) و ترجيحا تمامي تغذيه‌هاي تکميلي (supplementary) پرهيز گردد.
الگوريتم تشخيص و درمان آلرژي به پروتئين شير گاو در شيرخواران صرفا شير مادرخوار
بروز آلرژي به پروتئين شير گاو در شيرخواران صرفا شير مادرخوار کمتر است. در واقع تنها 5/0از اين شيرخواران واکنش‌هاي باليني قابل بازتوليد (reproducible) به پروتئين شير گاو نشان مي‌دهند و بيشتر آنها هم خفيف تا متوسط است که اين امر مي‌تواند به اين دليل باشد که سطح پروتئين شير گاو در شير مادر 000/100 بار کمتر از شير گاو است. به علاوه تنظيم‌کننده‌هاي ايمني موجود در شير مادر و تفاوت‌هاي موجود در فلور روده در شيرخواران شير مادرخوار و شيرخشک خوار نيز مي‌تواند نقش داشته باشد. شايع‌ترين علايم در جدول 2 ذکر شده‌اند و عبارتند از تظاهرات عمومي پوستي و گوارشي.
انواع شديد (جدول 1) در شيرخواران صرفا شير مادرخوار نادرند و مواردي که گهگاه رخ مي‌دهند، معمولا درماتيت آتوپيک شديد همراه با از دست دادن پروتئين و وقفه رشد هستند. ديگر وضعيت‌هاي نادر حاکي از آلرژي به پروتئين شير گاو عبارتند از کم‌خوني ناشي از کوليت همراه با خونريزي از رکتوم و آنتروپاتي از دست‌دهنده پروتئين. در اين موارد واردکردن پروتئين شير گاو به رژيم غذايي شيرخوار (مثلا تغذيه تکميلي) مي‌تواند علايم را تشديد کند. موارد مبتلا به علايم هشدار را بايد براي بررسي تشخيصي بيشتر و درمان به متخصص اطفال ارجاع نمود.
براي پيشگيري اوليه از آلرژي، بايد تغذيه با شير مادر را ترويج کرد ولي شيرمادرخواران مبتلا به آلرژي ثابت شده به پروتئين شير گاو بايد با پرهيز از آلرژن درمان گردند. شواهدي وجود دارد که پروتئين‌هاي غذايي شير، تخم‌مرغ، بادام‌زميني و گندم در شير مادر وارد مي‌شوند و مي‌توانند طي تغذيه انحصاري با شير مادر در شيرخواران حساس شده، واکنش‌هاي مضري ايجاد کنند. به خاطر فوايد بسيار تغذيه با شير مادر براي شيرخوار و مادر، پزشک بايد مادر را به ادامه شيردهي تشويق کند ولي به او توصيه نمايد که از غذاهاي مسبب آلرژي در رژيم غذايي خود پرهيز کند. مطالعات صورت گرفته در مورد پرهيز از تخم‌مرغ نشان مي‌دهند که ممکن است علي‌رغم پرهيز مادر، جنين در مواجهه با آنتي‌ژن‌هاي تخم‌مرغي مشتق از مادر قرار گيرد. در شيرخواران مبتلا به درماتيت آتوپيک خطر حساس‌شدن به شير 4 برابر و به تخم‌مرغ 8 برابر بوده است. سن شروع غذاي جامد و تنوع غذاي جامد تاثيري بر بروز درماتيت آتوپيک نداشته است. البته داده‌‌اي در مورد حذف سيستماتيک تخم‌مرغ در شيرخواران علامت‌دار وجود ندارد.
لذا مطابق شکل 1، اگر شيرخوار دچار علايم آلرژي شود، توصيه مي‌شود مادر از غذاهاي حاوي پروتئين شير گاو و تخم‌مرغ پرهيز کند هرچند شواهد مربوط به پروتئين شير گاو جامع‌تر از تخم‌مرغ است. در زيرگروهي از کودکان مبتلا به درماتيت آتوپيک شديد، بادام‌زميني را نيز مي‌توان از رژيم غذايي مادر حذف نمود زيرا آلرژي به آن در کودکان مبتلا به درماتيت آتوپيک محتمل‌تر است.
از سويي رژيم فاقد ماهي، گندم و ديگر غلات گلوتن‌دار براي مادر طاقت‌فرساست و مي‌تواند خطر مصرف يک رژيم غذايي نامتعادل توسط مادر را افزايش دهد. بنابراين ممکن است خطر نسبي ناشي از يک رژيم غذايي حذفي خط اول بسط يافته، بيش از فايده بالقوه آن باشد. در رويکردي ديگر، حذف گندم و ماهي مستلزم توصيه يک متخصص تغذيه مجرب است تا اطمينان حاصل گردد که مصرف غذا به قدر کفايت صورت مي‌گيرد. اگر مادر شک داشته باشد که غذايي ديگر علايم فرزندش را ايجاد مي‌کند، رژيم حذفي بايد به تناسب تغيير يابد. در برخي موارد بسيار نادر، مانند درماتيت آتوپيک شديد همراه با اختلال رشد، تغذيه با شير مادر بايد متوقف گردد. البته نويسندگان قويا توصيه مي‌کنند که قبل از توقف تغذيه با شير مادر، اين شيرخواران به متخصص ارجاع داده شوند.
رژيم حذفي بايد حداقل 2 هفته و حداکثر 4 هفته در موارد درماتيت آتوپيک يا کوليت آلرژيک ادامه يابد. در طي اين زمان مادر به مکمل کلسيم (1000 ميلي‌گرم در روز به صورت منقسم) نياز دارد. اگر با رژيم حذفي علايم بهبود نيابد، بايد مادر رژيم غذايي معمول خود را از سر بگيرد و بسته به نوع و شدت علايم شيرخوار، ارجاع به متخصص صورت گيرد. اگر طي رژيم حذفي، علايم بهبود چشمگيري يابند يا از بين بروند، مي‌توان هفته‌اي يک غذا را دوباره وارد رژيم غذايي مادر کرد. اگر با اين کار علايم مجددا ظاهر نشوند، مي‌توان حذف آن غذاي خاص را از برنامه خارج کرد.اگر علايم مجددا ظاهر شوند، مادام که تغذيه با شير مادر ادامه دارد، بايد غذاي مسبب را از رژيم غذايي مادر حذف نمود. در صورت وارد کردن غذاهاي جامد به رژيم غذايي شيرخوار، بايد دقت نمود که حاوي پروتئين‌هايي نباشند که شيرخوار به آنها آلرژي دارد. اگر پروتئين شير گاو مسوول ايجاد آلرژي باشد، بايد مادر به مصرف مکمل کلسيم در رژيم غذايي حذفي ادامه دهد. اگر مادر به مدت طولاني تحت رژيم غذايي حذف پروتئين شير گاو باشد، مشاوره تغذيه‌اي مناسب لازم است. در صورتي که مادر بخواهد فرزندش را از شير خود بگيرد، کودک بايد از شيرخشک بسيار هيدروليزه با کارآمدي باليني ثابت شده استفاده کند.
الگوريتم تشخيص و درمان آلرژي به پروتئين شير گاو در شيرخواران شيرخشک‌خوار
بيماران دچار وضعيت‌هاي تهديدکننده حيات، به ويژه علايم تنفسي يا آنافيلاکسي، را بايد فورا به بخش اورژانس مجرب در درمان اين وضعيت‌ها ارجاع داد. در تمام موقعيت‌‌هاي ديگر، قدم اول در بررسي تشخيصي، ارزيابي باليني همراه با اخذ شرح حال (از جمله سابقه خانوادگي بيماري آتوپيک) است.
اگر شيرخوار فاقد علايم هشدار (جدول 1) باشد، مشکوک به آلرژي خفيف تا متوسط به پروتئين شير گاو در نظر گرفته مي‌شود و بايد رژيم حذفي تشخيصي آغاز گردد. در صورت وجود علايمي چون آنژيوادم لب و يا چشم، کهير و استفراغ فوري، احتمالا آلرژي با واسطه IgE وجود دارد که در اين صورت بهبودي (و طبيعي‌شدن) موجب بي‌خطرشدن آزمون‌هاي چالشي مي‌گردد. مثبت‌بودن آزمون خراش پوستي(1) (SPT)، احتمال مثبت‌بودن چالش غذايي (ولي نه شدت واکنش) را افزايش مي‌دهد. در يک مطالعه در 60 بيماران دسته يکِ آزمون جذب راديوآلرژيک(2) (RAST)، 50 بيماران دسته 2، 30 بيماران دسته 3 و حتي 20 بيماران دسته 4، چالش غذايي منفي بود.
بررسي تشخيصي در شيرخواران فاقد علايم هشدار (تظاهرات خفيف تا متوسط)
در صورت شک به آلرژي خفيف تا متوسط به پروتئين شير گاو، بايد حذف پروتئين شير گاو با يک شيرخشک درماني جهت آلرژي شروع شود. بنا بر تعريف راهکارها، شيرخشک درماني شيرخشکي است که توسط حداقل 90 (با اطمينان 95) شيرخواران مبتلا تحمل گردد. اين معيارها توسط برخي از شيرخشک‌هاي بسيار هيدروليزه مبتني بر کافئين يا يک منبع پروتئيني ديگر و شيرخشک‌هاي مبتني بر اسيد آمينه برآورده مي‌گردند. ترجيحا بايد تمام غذاهاي تکميلي در طي تجويز رژيم حذفي تشخيصي متوقف گردند و در صورتي که اين کار در شيرخواران بالاي 6 ماه ميسر باشد، بايد تنها با مشاوره غذايي اجازه مصرف چند غذاي تکميلي داده شود. با وجود اين، رژيم غذايي نبايد شامل پروتئين شير گاو، تخم‌مرغ، پروتئين سويا يا بادام‌زميني باشد. ممکن است براي بيماراني که بهبود نمي‌يابند، ارجاع به متخصص اطفال و مشاوره غذايي لازم باشد. ممکن است در اين موارد حذف ديگر پروتئين‌هاي آلرژيک مثل ماهي و گندم مناسب باشد. در بيشتر موارد، رژيم حذف درماني بايد حداقل 2 هفته تجويز گردد هرچند در صورت وجود تظاهرات گوارشي و درماتيت آتوپيک، پيش از آنکه مداخله شکست خورده تلقي گردد، ممکن است لازم باشد مدت آن را به 4 هفته رساند.
شيرخشک‌هاي بسيار هيدروليزه‌‌اي که واجد شرايط تعريف شيرخشک درماني هستند، انتخاب اول به شمار مي‌روند. شيرخشک مبتني بر اسيد آمينه در صورتي انديکاسيون دارد که: کودک از نوشيدن شيرخشک بسيار هيدروليزه امتناع نمايد (زيرا مزه آن تلخ‌تر از شيرخشک مبتني بر اسيدآمينه است)؛ پس از 4-2 هفته مصرف شيرخشک بسيار هيدروليزه علايم بهبود نيابند يا نسبت هزينه – فايده شيرخشک مبتني بر اسيدآمينه مطلوب‌تر از شيرخشک بسيار هيدروليزه باشد. خطر شکست شيرخشک بسيار هيدروليزه در کودکان مبتلا به آلرژي به پروتئين شير گاو، تا 10 است. در اين صورت پزشک بايد بيمار را براي بررسي تشخيصي بيشتر به يک متخصص ارجاع دهد.
يکي از دلايل شکست شيرخشک بسيار هيدروليزه، واکنش کودک به آلرژنهاي باقي‌مانده است که به نظر مي‌رسد اين آلرژن‌ها در شيرخشک بسيار هيدروليزه بيشتر از شيرخشک مبتني بر اسيدآمينه، تظاهرات گوارشي و ديگر تظاهرات غيرمرتبط با IgE ايجاد مي‌کنند. در اين موارد، پزشک بايد شيرخشک مبتني بر اسيد آمينه را مدنظر قرار دهد که بي‌خطري و کفايت تغذيه‌اي آن براي وزن‌گيري و رشد ثابت شده است. در برخي شرايط مي‌توان از ابتدا به شيرخوار شيرخشک مبتني بر اسيد آمينه داد به ويژه اگر دچار آلرژي به غذاهاي متعدد، تظاهرات گوارشي اختصاصي يا هر دو باشد. در اين موارد ممکن است فوايد بالقوه شيرخشک مبتني بر اسيدآمينه بر هزينه بالاتر آن بچربند. اگر علايم با شيرخشک مبتني بر اسيدآمينه از بين نروند، بايد تشخيص ديگري را مدنظر قرار داد.
نقش آزمون‌هاي انجام‌گيرنده در آزمايشگاه و بدن زنده براي آلرژي به پروتئين شير گاو
هيچ‌يک از آزمون‌هاي تشخيصي موجود، آلرژي به پروتئين شير گاو را ثابت يا رد نمي‌کنند. در نتيجه رژيم‌هاي حذف آلرژن و اقدامات چالشي همچنان استاندارد طلايي براي تشخيص آلرژي خفيف تا متوسط در شيرخشک‌خواران به شمار مي‌روند. پزشک مي‌تواند انجام SPT (با شير تازه گاو يا عصاره تمام پروتئين‌هاي شير گاو) يا تعيين IgE اختصاصي بر ضد کل شير يا هر يک از پروتئين‌هاي شير گاو را مدنظر قرار دهد. نتايج حاکي از آن هستند که ممکن است براي تشخيص حساسيت به آلرژنهاي غذايي، غذاهاي تازه موثرتر باشند. براي آزمون اوليه جهت تعيين حساسيت به تخم‌مرغ، بادام‌زميني و شير گاو، بايد از غذاها استفاده نمود.
نتايج اين آزمون‌ها مي‌تواند راهنمايي براي تعيين درمان بهينه باشد: SPT و RAST به ويژه در پيش‌بيني پيش‌آگهي و فاصله زماني تا چالش بعدي مفيدند. شيرخواران داراي نتيجه منفي براي RAST و يا SPT در زمان تشخيص، در سن کمتري به پروتئين مسبب تحمل پيدا مي‌کنند.
به علاوه، نتيجه منفي SPT و RAST به کاهش خطر واکنش حاد شديد در طي چالش کمک مي‌کند. از سوي ديگر، شيرخواراني که با علايم زود شروع‌شونده‌اي چون آنژيوادم يا تورم لب و يا پلک، کهير و استفراغ فوري تظاهر مي‌کنند، احتمالا دچار آلرژي با واسط IgE هستند. اگر در اين شيرخواران، واکنش حاصل از SPT قطر بزرگي (بيش از 7 ميلي‌متر) داشته باشد يا تيتر RAST بسيار بالا باشد، احتمال مثبت‌شدن چالش غذايي بيش از 90 است. در اين شيرخواران بسيار آتوپيک، تا زماني که واکنش کودک در آزمون‌هاي مربوط به IgE اختصاصي پروتئين شير گاو کاهش يابد، مي‌توان چالش تاييدي با پروتئين شير گاو را به تعويق انداخت. البته در شيرخواران دچار واکنش‌هاي خفيف تا متوسط و بدون سابقه نمونه‌گيري خون يا SPT، مي‌توان پس از اخذ شرح حال دقيق، چالش باز (open challenge) را تحت نظارت پزشک انجام داد.
آزمون چسب پوستي (patch) مي‌تواند به تشخيص واکنش‌هاي غيرمرتبط با IgE کمک کند و مي‌تواند در تشخيص آلرژي غذايي، حتي در صورت منفي‌بودن SPT و RAST نقش داشته باشد هرچند بايد روش‌هاي انجام آن استاندارد شوند.
اقدامات چالشي تشخيصي
در صورت بهبود قابل ملاحظه يا از بين رفتن علايم پس از 4-2 هفته رژيم حذفي، بايد چالش باز با يک شيرخشک مبتني بر تمام پروتئين‌هاي شير گاو انجام داد. هرچند اين چالش بايد تحت نظارت پزشک انجام گيرد، در بيشتر موارد، نيازي به انجام آن در بيمارستان نيست. پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد آگاه باشند که (به‌ويژه پس از يک دوره پرهيز غذايي) شدت واکنش قبلي ممکن است شدت واکنش چالشي را پيش‌بيني نکند.
در برخي شيرخواران مبتلا به آلرژي به پروتئين شير گاو ممکن است به دنبال واکنش‌هاي خفيف قبلي، واکنش‌هاي آنافيلاکتيک ايجاد گردد. به همين دليل، بايد چالش باز ترجيحا در مکاني با امکانات کافي (مانند وسايل احيا) انجام گيرد. در شيرخواران مبتلا به تظاهرات شديد مي‌توان متعاقبا اقدام به SPT يا اندازه‌گيري IgE اختصاصي نمود که در صورتي که به نفع تشخيص باشند، بايد تا برطرف شدن يا بهبود آزمون‌هاي آلرژي، پرهيز غذايي شديد صورت گيرد. در صورت وجود سابقه آنافيلاکسي، چالش ممنوع است مگر آنکه SPT و يا اندازه‌گيري IgE اختصاصي نشانگر بهبودي باشند. در اين موارد، هميشه بايد چالش در بيمارستان انجام پذيرد.
تحريک خوراکي به اين صورت انجام مي‌گيرد که پس از معاينه فيزيکيِ شيرخوار برهنه و مشاهده پوست، يک قطره شيرخشک روي لب وي قرار داده مي‌شود. اگر پس از 15 دقيقه واکنشي رخ ندهد، شيرخشک به صورت خوراکي داده مي‌شود و هر 30 دقيقه دوز آن قدم به قدم افزايش مي‌يابد (5/0، 0/1، 0/3، 10، 30، 50 تا 100 ميلي‌ليتر). سپس شيرخوار قبل از ترخيص به منزل، به مدت 2 ساعت تحت‌نظر قرار گرفته، از جهت واکنش‌هاي پوستي و تنفسي معاينه مي‌گردد. اگر واکنشي رخ ندهد، بايد کودک در هفته بعدي، روزي حداقل 250 ميلي‌ليتر شيرخشک مبتني بر شير گاو بخورد و به والدين گفته شود که وي را از نظر واکنش‌هاي تاخيري تحت‌نظر داشته باشند.
چالش مثبت: تاييد آلرژي به پروتئين شيرگاو
در صورت ظهور مجدد علايم آلرژي به پروتئين شيرگاو، ترديد در مورد تشخيص رفع و تشخيص تاييد مي‌گردد و شير خوار بايد تا 12-9 ماهگي ولي حداقل 6 ماه تحت رژيم حذفي با استفاده از شيرخشک بسيار هيدروليزه يا شيرخشک مبتني بر اسيد آمينه قرار گيرد. چالش بايد تکرار گردد. اگر پيگيري شيرخوار مبتلا به آلرژي با واسطه IgE با SPT و يا تعيين IgE اختصاصي مقدور باشد، طبيعي شدن يا بهبود اين آزمون‌ها به انتخاب زمان انجام چالش کمک مي‌کند. تغذيه تکميلي بايد با احتياط آغاز گردد تا مصرف اتفاقي پروتئين شيرگاو رخ ندهد. بايد با مشاوره تغذيه‌اي از مصرف کافي شيرخشک درماني (بسيار هيدروليزه يا مبتني بر اسيد آمينه) اطمينان حاصل گردد تا مصرف کلسيم کافي تضمين شود.
چالش منفي: عدم آلرژي به پروتئين شيرگاو
کودکاني که با مصرف شيرخشک حاصل از شيرگاو در طي چالش و تا يک هفته پس از پيگيري دچار علايم نمي‌گردند، مي‌توانند رژيم غذايي طبيعي خود را از سر گيرند هر چند بايد پايش شوند. به والدين بايد توصيه نمود که مراقب واکنش‌هاي تاخيري که ممکن است چند روز پس از چالش ظهور کنند، باشند.
بررسي تشخيص در شيرخواران مبتلا به تظاهرات شديد
شيرخشک‌خواران مشکوک به ابتلا به آلرژي شديد به پروتئين شيرگاو را بايد به متخصص اطفال ارجاع داد. در همين حال بايد رژيم حذفي را شروع نمود و ترجيحا به کودک شيرخشک مبتني بر اسيد آمينه داد. به اين علت اين شيرخشک توصيه مي‌گردد که اين شيرخواران دچار وقفه رشد هستند؛ از کمبود درشت مغذي‌ها رنج مي‌برند يا درد مي‌کشند. در اين موارد شيرخشک مبتني بر اسيد آمينه، خطر شکست با مصرف شيرخشک بسيار هيدروليزه و کاهش وزن بيشتر را به حداقل مي‌رساند. ممکن است بسياري از اين کودکان به بررسي تشخيصي بيشتري نياز داشته باشند تا تشخيص‌هاي ديگر رد شود. البته توصيه به مصرف شيرخشک مبتني بر اسيدآمينه به عنوان انتخاب اول، بر اساس تجارب باليني استوار است نه شواهد.
بايد هميشه تصميم‌گيري در مورد چالش آلرژي در موارد شديد توسط متخصص صورت گيرد و در بيمارستان اقدام به آن نمود. ممکن است در صورت وجود سابقه واکنش تهديد کننده حيات، چالش غذايي ممنوع باشد.
ملاحظات
رهنمودهاي اين مقاله تا حد امکان مبتني بر شواهد موجودند ولي بايد با استفاده از استانداردهاي مميزي باليني، مثل تعداد کودکان دچار علايم، مراحل مهم رشد و نمو و صدک‌هاي قد و وزن ارزيابي گردند.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=9322&Title=%D8%AA%D8%B4%D8%AE%D9%8A%D8%B5%20%D9%88%20%D 8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86%20%D8%A2%D9%84%D8%B1% DA%98%D9%8A%20%D8%A8%D9%87%20%D8%B4%D9%8A%D8%B1%DA %AF%D8%A7%D9%88%20%D8%AF%D8%B1%20%D8%B4%D9%8A%D8%B 1%D8%AE%D9%88%D8%A7%D8%B1%D8%A7%D9%86&type=4)
رو نوشت: پزشکی بالینی
آلرژي به پروتئين شير گاو ناشي از واکنش ايمني شناختي به يک يا چند پروتئين شير گاو است و با ديگر واکنش‌هاي مضر به پروتئين شير گاو (مثل عدم تحمل لاکتوز) فرق دارد. اين آلرژي مي‌تواند مرتبط يا غيرمرتبط با ايمونوگلوبولين IgE)E) باشد و در موارد مرتبط با IgE ممکن است تظاهري از آتوپي باشد.
آلرژي به پروتئين شير گاو تنها در اندکي از کودکان پايدار مي‌ماند. پيش‌آگهي (يعني احتمال ايجاد تحمل به پروتئين شير گاو) به سن بيمار و عيار IgE اختصاصي در زمان تشخيص بستگي دارد. خطر ايجاد بيماري‌هاي آتوپيک (مثل آسم، درماتيت آتوپيک و رينوکونژونکتيويت) در آن دسته از بيماران که داراي سابقه IgE مثبت هستند، بيشتر است. کودکان داراي آزمون‌هاي منفي به احتمال کمتري دچار آلرژي به غذاهاي متعدد مي‌گردند. بنابراين انجام آزمون IgE اختصاصي (در صورتي که در بررسي تشخيصي انجام نگرفته باشد) در کودکاني که آلرژي آنها با آزمون‌هاي چالشي ثابت شده، ارجح است.
در حال حاضر هيچ راهکاري وجود ندارد که به طور خاص به پزشکان مراقبت‌هاي اوليه و متخصصان اطفال در تشخيص دقيق و درمان آلرژي به پروتئين شير گاو ياري کند. هدف از اين مقاله رفع اين نياز است. البته ممکن است سازگارکردن اين توصيه‌ها با شرايط محلي لازم باشد و از طرفي چون اين توصيه‌ها مبتني بر شواهد نيستند، لازم باشد در آينده مورد رواسازي آيند‌ه‌نگر و اصلاح قرار گيرند. با وجود اين، نويسندگان مقاله معتقدند به کارگيري اين توصيه‌ها (از جمله دو الگوريتم جداگانه مربوط به شير مادرخواران و شيرخشک‌خواران)، مهارت‌هاي تشخيصي و درماني پزشکان مراقبت‌هاي اوليه را بهبود خواهد بخشيد.
ارزيابي شيرخوار مشکوک به آلرژي به پروتئين شير گاو
اخذ شرح حال جامع (شامل سابقه خانوادگي آتوپي) و معاينه فيزيکي دقيق، اساس هر دو الگوريتم را تشکيل مي‌دهد. خطر آتوپي در صورت ابتلاي يکي از والدين يا برادرها و خواهرها به بيماري آتوپيک، بيشتر (به‌ترتيب40-20و
35-25) و در صورت ابتلاي هر دوي والدين به آتوپي، باز هم بيشتر
(60-40) مي‌شود. تغذيه انحصاري با شير مادر (در 6-4 ماه اول زندگي)، در مقايسه با تغذيه با شير خشک گاوي، خطر آلرژي به پروتئين شير گاو و بيشتر تظاهرات آلرژيک شديد را کاهش مي‌دهد. تمايز بين شيرخواران شير مادرخوار (شکل 1) و شيرخشک‌خوار (شکل 2) منعکس‌کننده اهميت حصول اطمينان از کافي‌بودن مدت تغذيه با شير مادر است. اصول درماني نيز فرق مي‌کند. درمان شيرخوارها به کاهش بار آلرژن مادري و پرهيز اکيد از پروتئين شير گاو در تغذيه تکميلي بستگي دارد. توصيه مي‌شود تغذيه انحصاري يا غير انحصاري با شير مادر ادامه يابد مگر آنکه علايم هشدار (جدول 1) درمان ديگري را ضروري سازد. هرچه آلرژي زودتر شروع شود، خطر عقب‌افتادن رشد بيشتر است.
متاسفانه آلرژي به پروتئين شير گاو يک علامت پاتوگنومونيک ندارد. شايع‌ترين علايم در جدول 2 ذکر شده‌اند. سير زماني و الگوي اين علايم به تشخيص افتراقي کمک مي‌کند. علايم غالبا (ولي نه هميشه) در چند هفته اول پس از شروع پروتئين شير گاو روي مي‌دهند. بسياري از کودکان دچار علايمي در حداقل 2 دستگاه زير مي‌شوند: گوارش (60-50)، پوست (60-50) و تنفس (30-20). علايم مي‌توانند خفيف، متوسط يا شديد باشند، هرچند اين تقسيم‌بندي ماهيت عيني ندارد. در اين مقاله، علايمي که کودک را در معرض يک خطر فورا تهديدکننده حيات (مثل آنافيلاکسي يا ادم حنجره) مي‌گذارند يا ممکن است مخل نمو طبيعي کودک باشند (مثل «وقفه رشد» يا «عدم تداوم رشد»)، يا موجب افتراق آلرژي شديد از آلرژي خفيف تا متوسط تلقي مي‌گردند، بررسي مي‌شوند.
برخي از تشخيص‌هاي افتراقي عبارتند از: اختلالات متابوليک، ناهنجاري‌هاي آناتوميک، بيماري سلياک و آنتروپاتي‌هاي ديگر (نادر)، بي‌کفايتي پانکراس (همانند فيبروز کيستيک)، واکنش‌هاي مضر غيرايمني شناختي به غذا (مثل سوء جذب فروکتوز يا عدم تحمل ثانويه لاکتوز که شروع آن بيشتر در کودکان بزرگ‌تر است)، واکنش‌هاي آلرژيک به ديگر آلرژنهاي غذايي (مانند شوره سر، کپک، گرد و غبار)، بدخيمي و عفونت‌ها (به ويژه عفونت‌هاي گوارشي و ادراري) و سپسيس. در مورد نقش آلرژي در اوتيت مياني راجعه در برخي مقالات به تفصيل بحث شده است.
پزشک بايد همراهي وضعيت‌هاي ديگر (از جمله بيماري پس‌زنش معده به مري، درماتيت آتوپيک و نيز کوليک شيرخوارگي) را ارزيابي کند. در 10 از شيرخشک خواران دچار کوليک، حملات کوليک تظاهري از آلرژي به پروتئين شير گاو است. قدرت همراهي درماتيت آتوپيک و آلرژي به پروتئين شير گاو به سن و شدت درماتيت آتوپيک بستگي دارد. هرچه شيرخوار کم‌سن‌ترو يا شدت درماتيت آتوپيک بيشتر باشد، همراهي قوي‌تري وجود دارد. واکنش به غذاهاي ديگر، به ويژه تخم‌مرغ و سويا و نيز گندم، ماهي، بادام‌زميني و غيره ممکن است همراه با آلرژي به پروتئين شير گاو رخ دهد. لذا در رژيم حذف تشخيصي بايد از تغذيه مکمل (complementary) و ترجيحا تمامي تغذيه‌هاي تکميلي (supplementary) پرهيز گردد.
الگوريتم تشخيص و درمان آلرژي به پروتئين شير گاو در شيرخواران صرفا شير مادرخوار
بروز آلرژي به پروتئين شير گاو در شيرخواران صرفا شير مادرخوار کمتر است. در واقع تنها 5/0از اين شيرخواران واکنش‌هاي باليني قابل بازتوليد (reproducible) به پروتئين شير گاو نشان مي‌دهند و بيشتر آنها هم خفيف تا متوسط است که اين امر مي‌تواند به اين دليل باشد که سطح پروتئين شير گاو در شير مادر 000/100 بار کمتر از شير گاو است. به علاوه تنظيم‌کننده‌هاي ايمني موجود در شير مادر و تفاوت‌هاي موجود در فلور روده در شيرخواران شير مادرخوار و شيرخشک خوار نيز مي‌تواند نقش داشته باشد. شايع‌ترين علايم در جدول 2 ذکر شده‌اند و عبارتند از تظاهرات عمومي پوستي و گوارشي.
انواع شديد (جدول 1) در شيرخواران صرفا شير مادرخوار نادرند و مواردي که گهگاه رخ مي‌دهند، معمولا درماتيت آتوپيک شديد همراه با از دست دادن پروتئين و وقفه رشد هستند. ديگر وضعيت‌هاي نادر حاکي از آلرژي به پروتئين شير گاو عبارتند از کم‌خوني ناشي از کوليت همراه با خونريزي از رکتوم و آنتروپاتي از دست‌دهنده پروتئين. در اين موارد واردکردن پروتئين شير گاو به رژيم غذايي شيرخوار (مثلا تغذيه تکميلي) مي‌تواند علايم را تشديد کند. موارد مبتلا به علايم هشدار را بايد براي بررسي تشخيصي بيشتر و درمان به متخصص اطفال ارجاع نمود.
براي پيشگيري اوليه از آلرژي، بايد تغذيه با شير مادر را ترويج کرد ولي شيرمادرخواران مبتلا به آلرژي ثابت شده به پروتئين شير گاو بايد با پرهيز از آلرژن درمان گردند. شواهدي وجود دارد که پروتئين‌هاي غذايي شير، تخم‌مرغ، بادام‌زميني و گندم در شير مادر وارد مي‌شوند و مي‌توانند طي تغذيه انحصاري با شير مادر در شيرخواران حساس شده، واکنش‌هاي مضري ايجاد کنند. به خاطر فوايد بسيار تغذيه با شير مادر براي شيرخوار و مادر، پزشک بايد مادر را به ادامه شيردهي تشويق کند ولي به او توصيه نمايد که از غذاهاي مسبب آلرژي در رژيم غذايي خود پرهيز کند. مطالعات صورت گرفته در مورد پرهيز از تخم‌مرغ نشان مي‌دهند که ممکن است علي‌رغم پرهيز مادر، جنين در مواجهه با آنتي‌ژن‌هاي تخم‌مرغي مشتق از مادر قرار گيرد. در شيرخواران مبتلا به درماتيت آتوپيک خطر حساس‌شدن به شير 4 برابر و به تخم‌مرغ 8 برابر بوده است. سن شروع غذاي جامد و تنوع غذاي جامد تاثيري بر بروز درماتيت آتوپيک نداشته است. البته داده‌‌اي در مورد حذف سيستماتيک تخم‌مرغ در شيرخواران علامت‌دار وجود ندارد.
لذا مطابق شکل 1، اگر شيرخوار دچار علايم آلرژي شود، توصيه مي‌شود مادر از غذاهاي حاوي پروتئين شير گاو و تخم‌مرغ پرهيز کند هرچند شواهد مربوط به پروتئين شير گاو جامع‌تر از تخم‌مرغ است. در زيرگروهي از کودکان مبتلا به درماتيت آتوپيک شديد، بادام‌زميني را نيز مي‌توان از رژيم غذايي مادر حذف نمود زيرا آلرژي به آن در کودکان مبتلا به درماتيت آتوپيک محتمل‌تر است.
از سويي رژيم فاقد ماهي، گندم و ديگر غلات گلوتن‌دار براي مادر طاقت‌فرساست و مي‌تواند خطر مصرف يک رژيم غذايي نامتعادل توسط مادر را افزايش دهد. بنابراين ممکن است خطر نسبي ناشي از يک رژيم غذايي حذفي خط اول بسط يافته، بيش از فايده بالقوه آن باشد. در رويکردي ديگر، حذف گندم و ماهي مستلزم توصيه يک متخصص تغذيه مجرب است تا اطمينان حاصل گردد که مصرف غذا به قدر کفايت صورت مي‌گيرد. اگر مادر شک داشته باشد که غذايي ديگر علايم فرزندش را ايجاد مي‌کند، رژيم حذفي بايد به تناسب تغيير يابد. در برخي موارد بسيار نادر، مانند درماتيت آتوپيک شديد همراه با اختلال رشد، تغذيه با شير مادر بايد متوقف گردد. البته نويسندگان قويا توصيه مي‌کنند که قبل از توقف تغذيه با شير مادر، اين شيرخواران به متخصص ارجاع داده شوند.
رژيم حذفي بايد حداقل 2 هفته و حداکثر 4 هفته در موارد درماتيت آتوپيک يا کوليت آلرژيک ادامه يابد. در طي اين زمان مادر به مکمل کلسيم (1000 ميلي‌گرم در روز به صورت منقسم) نياز دارد. اگر با رژيم حذفي علايم بهبود نيابد، بايد مادر رژيم غذايي معمول خود را از سر بگيرد و بسته به نوع و شدت علايم شيرخوار، ارجاع به متخصص صورت گيرد. اگر طي رژيم حذفي، علايم بهبود چشمگيري يابند يا از بين بروند، مي‌توان هفته‌اي يک غذا را دوباره وارد رژيم غذايي مادر کرد. اگر با اين کار علايم مجددا ظاهر نشوند، مي‌توان حذف آن غذاي خاص را از برنامه خارج کرد.اگر علايم مجددا ظاهر شوند، مادام که تغذيه با شير مادر ادامه دارد، بايد غذاي مسبب را از رژيم غذايي مادر حذف نمود. در صورت وارد کردن غذاهاي جامد به رژيم غذايي شيرخوار، بايد دقت نمود که حاوي پروتئين‌هايي نباشند که شيرخوار به آنها آلرژي دارد. اگر پروتئين شير گاو مسوول ايجاد آلرژي باشد، بايد مادر به مصرف مکمل کلسيم در رژيم غذايي حذفي ادامه دهد. اگر مادر به مدت طولاني تحت رژيم غذايي حذف پروتئين شير گاو باشد، مشاوره تغذيه‌اي مناسب لازم است. در صورتي که مادر بخواهد فرزندش را از شير خود بگيرد، کودک بايد از شيرخشک بسيار هيدروليزه با کارآمدي باليني ثابت شده استفاده کند.
الگوريتم تشخيص و درمان آلرژي به پروتئين شير گاو در شيرخواران شيرخشک‌خوار
بيماران دچار وضعيت‌هاي تهديدکننده حيات، به ويژه علايم تنفسي يا آنافيلاکسي، را بايد فورا به بخش اورژانس مجرب در درمان اين وضعيت‌ها ارجاع داد. در تمام موقعيت‌‌هاي ديگر، قدم اول در بررسي تشخيصي، ارزيابي باليني همراه با اخذ شرح حال (از جمله سابقه خانوادگي بيماري آتوپيک) است.
اگر شيرخوار فاقد علايم هشدار (جدول 1) باشد، مشکوک به آلرژي خفيف تا متوسط به پروتئين شير گاو در نظر گرفته مي‌شود و بايد رژيم حذفي تشخيصي آغاز گردد. در صورت وجود علايمي چون آنژيوادم لب و يا چشم، کهير و استفراغ فوري، احتمالا آلرژي با واسطه IgE وجود دارد که در اين صورت بهبودي (و طبيعي‌شدن) موجب بي‌خطرشدن آزمون‌هاي چالشي مي‌گردد. مثبت‌بودن آزمون خراش پوستي(1) (SPT)، احتمال مثبت‌بودن چالش غذايي (ولي نه شدت واکنش) را افزايش مي‌دهد. در يک مطالعه در 60 بيماران دسته يکِ آزمون جذب راديوآلرژيک(2) (RAST)، 50 بيماران دسته 2، 30 بيماران دسته 3 و حتي 20 بيماران دسته 4، چالش غذايي منفي بود.
بررسي تشخيصي در شيرخواران فاقد علايم هشدار (تظاهرات خفيف تا متوسط)
در صورت شک به آلرژي خفيف تا متوسط به پروتئين شير گاو، بايد حذف پروتئين شير گاو با يک شيرخشک درماني جهت آلرژي شروع شود. بنا بر تعريف راهکارها، شيرخشک درماني شيرخشکي است که توسط حداقل 90 (با اطمينان 95) شيرخواران مبتلا تحمل گردد. اين معيارها توسط برخي از شيرخشک‌هاي بسيار هيدروليزه مبتني بر کافئين يا يک منبع پروتئيني ديگر و شيرخشک‌هاي مبتني بر اسيد آمينه برآورده مي‌گردند. ترجيحا بايد تمام غذاهاي تکميلي در طي تجويز رژيم حذفي تشخيصي متوقف گردند و در صورتي که اين کار در شيرخواران بالاي 6 ماه ميسر باشد، بايد تنها با مشاوره غذايي اجازه مصرف چند غذاي تکميلي داده شود. با وجود اين، رژيم غذايي نبايد شامل پروتئين شير گاو، تخم‌مرغ، پروتئين سويا يا بادام‌زميني باشد. ممکن است براي بيماراني که بهبود نمي‌يابند، ارجاع به متخصص اطفال و مشاوره غذايي لازم باشد. ممکن است در اين موارد حذف ديگر پروتئين‌هاي آلرژيک مثل ماهي و گندم مناسب باشد. در بيشتر موارد، رژيم حذف درماني بايد حداقل 2 هفته تجويز گردد هرچند در صورت وجود تظاهرات گوارشي و درماتيت آتوپيک، پيش از آنکه مداخله شکست خورده تلقي گردد، ممکن است لازم باشد مدت آن را به 4 هفته رساند.
شيرخشک‌هاي بسيار هيدروليزه‌‌اي که واجد شرايط تعريف شيرخشک درماني هستند، انتخاب اول به شمار مي‌روند. شيرخشک مبتني بر اسيد آمينه در صورتي انديکاسيون دارد که: کودک از نوشيدن شيرخشک بسيار هيدروليزه امتناع نمايد (زيرا مزه آن تلخ‌تر از شيرخشک مبتني بر اسيدآمينه است)؛ پس از 4-2 هفته مصرف شيرخشک بسيار هيدروليزه علايم بهبود نيابند يا نسبت هزينه – فايده شيرخشک مبتني بر اسيدآمينه مطلوب‌تر از شيرخشک بسيار هيدروليزه باشد. خطر شکست شيرخشک بسيار هيدروليزه در کودکان مبتلا به آلرژي به پروتئين شير گاو، تا 10 است. در اين صورت پزشک بايد بيمار را براي بررسي تشخيصي بيشتر به يک متخصص ارجاع دهد.
يکي از دلايل شکست شيرخشک بسيار هيدروليزه، واکنش کودک به آلرژنهاي باقي‌مانده است که به نظر مي‌رسد اين آلرژن‌ها در شيرخشک بسيار هيدروليزه بيشتر از شيرخشک مبتني بر اسيدآمينه، تظاهرات گوارشي و ديگر تظاهرات غيرمرتبط با IgE ايجاد مي‌کنند. در اين موارد، پزشک بايد شيرخشک مبتني بر اسيد آمينه را مدنظر قرار دهد که بي‌خطري و کفايت تغذيه‌اي آن براي وزن‌گيري و رشد ثابت شده است. در برخي شرايط مي‌توان از ابتدا به شيرخوار شيرخشک مبتني بر اسيد آمينه داد به ويژه اگر دچار آلرژي به غذاهاي متعدد، تظاهرات گوارشي اختصاصي يا هر دو باشد. در اين موارد ممکن است فوايد بالقوه شيرخشک مبتني بر اسيدآمينه بر هزينه بالاتر آن بچربند. اگر علايم با شيرخشک مبتني بر اسيدآمينه از بين نروند، بايد تشخيص ديگري را مدنظر قرار داد.
نقش آزمون‌هاي انجام‌گيرنده در آزمايشگاه و بدن زنده براي آلرژي به پروتئين شير گاو
هيچ‌يک از آزمون‌هاي تشخيصي موجود، آلرژي به پروتئين شير گاو را ثابت يا رد نمي‌کنند. در نتيجه رژيم‌هاي حذف آلرژن و اقدامات چالشي همچنان استاندارد طلايي براي تشخيص آلرژي خفيف تا متوسط در شيرخشک‌خواران به شمار مي‌روند. پزشک مي‌تواند انجام SPT (با شير تازه گاو يا عصاره تمام پروتئين‌هاي شير گاو) يا تعيين IgE اختصاصي بر ضد کل شير يا هر يک از پروتئين‌هاي شير گاو را مدنظر قرار دهد. نتايج حاکي از آن هستند که ممکن است براي تشخيص حساسيت به آلرژنهاي غذايي، غذاهاي تازه موثرتر باشند. براي آزمون اوليه جهت تعيين حساسيت به تخم‌مرغ، بادام‌زميني و شير گاو، بايد از غذاها استفاده نمود.
نتايج اين آزمون‌ها مي‌تواند راهنمايي براي تعيين درمان بهينه باشد: SPT و RAST به ويژه در پيش‌بيني پيش‌آگهي و فاصله زماني تا چالش بعدي مفيدند. شيرخواران داراي نتيجه منفي براي RAST و يا SPT در زمان تشخيص، در سن کمتري به پروتئين مسبب تحمل پيدا مي‌کنند.
به علاوه، نتيجه منفي SPT و RAST به کاهش خطر واکنش حاد شديد در طي چالش کمک مي‌کند. از سوي ديگر، شيرخواراني که با علايم زود شروع‌شونده‌اي چون آنژيوادم يا تورم لب و يا پلک، کهير و استفراغ فوري تظاهر مي‌کنند، احتمالا دچار آلرژي با واسط IgE هستند. اگر در اين شيرخواران، واکنش حاصل از SPT قطر بزرگي (بيش از 7 ميلي‌متر) داشته باشد يا تيتر RAST بسيار بالا باشد، احتمال مثبت‌شدن چالش غذايي بيش از 90 است. در اين شيرخواران بسيار آتوپيک، تا زماني که واکنش کودک در آزمون‌هاي مربوط به IgE اختصاصي پروتئين شير گاو کاهش يابد، مي‌توان چالش تاييدي با پروتئين شير گاو را به تعويق انداخت. البته در شيرخواران دچار واکنش‌هاي خفيف تا متوسط و بدون سابقه نمونه‌گيري خون يا SPT، مي‌توان پس از اخذ شرح حال دقيق، چالش باز (open challenge) را تحت نظارت پزشک انجام داد.
آزمون چسب پوستي (patch) مي‌تواند به تشخيص واکنش‌هاي غيرمرتبط با IgE کمک کند و مي‌تواند در تشخيص آلرژي غذايي، حتي در صورت منفي‌بودن SPT و RAST نقش داشته باشد هرچند بايد روش‌هاي انجام آن استاندارد شوند.
اقدامات چالشي تشخيصي
در صورت بهبود قابل ملاحظه يا از بين رفتن علايم پس از 4-2 هفته رژيم حذفي، بايد چالش باز با يک شيرخشک مبتني بر تمام پروتئين‌هاي شير گاو انجام داد. هرچند اين چالش بايد تحت نظارت پزشک انجام گيرد، در بيشتر موارد، نيازي به انجام آن در بيمارستان نيست. پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد آگاه باشند که (به‌ويژه پس از يک دوره پرهيز غذايي) شدت واکنش قبلي ممکن است شدت واکنش چالشي را پيش‌بيني نکند.
در برخي شيرخواران مبتلا به آلرژي به پروتئين شير گاو ممکن است به دنبال واکنش‌هاي خفيف قبلي، واکنش‌هاي آنافيلاکتيک ايجاد گردد. به همين دليل، بايد چالش باز ترجيحا در مکاني با امکانات کافي (مانند وسايل احيا) انجام گيرد. در شيرخواران مبتلا به تظاهرات شديد مي‌توان متعاقبا اقدام به SPT يا اندازه‌گيري IgE اختصاصي نمود که در صورتي که به نفع تشخيص باشند، بايد تا برطرف شدن يا بهبود آزمون‌هاي آلرژي، پرهيز غذايي شديد صورت گيرد. در صورت وجود سابقه آنافيلاکسي، چالش ممنوع است مگر آنکه SPT و يا اندازه‌گيري IgE اختصاصي نشانگر بهبودي باشند. در اين موارد، هميشه بايد چالش در بيمارستان انجام پذيرد.
تحريک خوراکي به اين صورت انجام مي‌گيرد که پس از معاينه فيزيکيِ شيرخوار برهنه و مشاهده پوست، يک قطره شيرخشک روي لب وي قرار داده مي‌شود. اگر پس از 15 دقيقه واکنشي رخ ندهد، شيرخشک به صورت خوراکي داده مي‌شود و هر 30 دقيقه دوز آن قدم به قدم افزايش مي‌يابد (5/0، 0/1، 0/3، 10، 30، 50 تا 100 ميلي‌ليتر). سپس شيرخوار قبل از ترخيص به منزل، به مدت 2 ساعت تحت‌نظر قرار گرفته، از جهت واکنش‌هاي پوستي و تنفسي معاينه مي‌گردد. اگر واکنشي رخ ندهد، بايد کودک در هفته بعدي، روزي حداقل 250 ميلي‌ليتر شيرخشک مبتني بر شير گاو بخورد و به والدين گفته شود که وي را از نظر واکنش‌هاي تاخيري تحت‌نظر داشته باشند.
چالش مثبت: تاييد آلرژي به پروتئين شيرگاو
در صورت ظهور مجدد علايم آلرژي به پروتئين شيرگاو، ترديد در مورد تشخيص رفع و تشخيص تاييد مي‌گردد و شير خوار بايد تا 12-9 ماهگي ولي حداقل 6 ماه تحت رژيم حذفي با استفاده از شيرخشک بسيار هيدروليزه يا شيرخشک مبتني بر اسيد آمينه قرار گيرد. چالش بايد تکرار گردد. اگر پيگيري شيرخوار مبتلا به آلرژي با واسطه IgE با SPT و يا تعيين IgE اختصاصي مقدور باشد، طبيعي شدن يا بهبود اين آزمون‌ها به انتخاب زمان انجام چالش کمک مي‌کند. تغذيه تکميلي بايد با احتياط آغاز گردد تا مصرف اتفاقي پروتئين شيرگاو رخ ندهد. بايد با مشاوره تغذيه‌اي از مصرف کافي شيرخشک درماني (بسيار هيدروليزه يا مبتني بر اسيد آمينه) اطمينان حاصل گردد تا مصرف کلسيم کافي تضمين شود.
چالش منفي: عدم آلرژي به پروتئين شيرگاو
کودکاني که با مصرف شيرخشک حاصل از شيرگاو در طي چالش و تا يک هفته پس از پيگيري دچار علايم نمي‌گردند، مي‌توانند رژيم غذايي طبيعي خود را از سر گيرند هر چند بايد پايش شوند. به والدين بايد توصيه نمود که مراقب واکنش‌هاي تاخيري که ممکن است چند روز پس از چالش ظهور کنند، باشند.
بررسي تشخيص در شيرخواران مبتلا به تظاهرات شديد
شيرخشک‌خواران مشکوک به ابتلا به آلرژي شديد به پروتئين شيرگاو را بايد به متخصص اطفال ارجاع داد. در همين حال بايد رژيم حذفي را شروع نمود و ترجيحا به کودک شيرخشک مبتني بر اسيد آمينه داد. به اين علت اين شيرخشک توصيه مي‌گردد که اين شيرخواران دچار وقفه رشد هستند؛ از کمبود درشت مغذي‌ها رنج مي‌برند يا درد مي‌کشند. در اين موارد شيرخشک مبتني بر اسيد آمينه، خطر شکست با مصرف شيرخشک بسيار هيدروليزه و کاهش وزن بيشتر را به حداقل مي‌رساند. ممکن است بسياري از اين کودکان به بررسي تشخيصي بيشتري نياز داشته باشند تا تشخيص‌هاي ديگر رد شود. البته توصيه به مصرف شيرخشک مبتني بر اسيدآمينه به عنوان انتخاب اول، بر اساس تجارب باليني استوار است نه شواهد.
بايد هميشه تصميم‌گيري در مورد چالش آلرژي در موارد شديد توسط متخصص صورت گيرد و در بيمارستان اقدام به آن نمود. ممکن است در صورت وجود سابقه واکنش تهديد کننده حيات، چالش غذايي ممنوع باشد.
ملاحظات
رهنمودهاي اين مقاله تا حد امکان مبتني بر شواهد موجودند ولي بايد با استفاده از استانداردهاي مميزي باليني، مثل تعداد کودکان دچار علايم، مراحل مهم رشد و نمو و صدک‌هاي قد و وزن ارزيابي گردند.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=9322&Title=%D8%AA%D8%B4%D8%AE%D9%8A%D8%B5%20%D9%88%20%D 8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86%20%D8%A2%D9%84%D8%B1% DA%98%D9%8A%20%D8%A8%D9%87%20%D8%B4%D9%8A%D8%B1%DA %AF%D8%A7%D9%88%20%D8%AF%D8%B1%20%D8%B4%D9%8A%D8%B 1%D8%AE%D9%88%D8%A7%D8%B1%D8%A7%D9%86&type=4)
رو نوشت: پزشکی بالینی