سونای
31st March 2013, 06:44 PM
افت ارتواستاتيک فشار خون به صورت کاهش فشار خون سيستولي به ميزان mmHg 20 يا کاهش فشار خون دياستولي به ميزان mmHg 10 ظرف مدت 3 دقيقه پس از قرار گرفتن در وضعيت ايستاده نسبت به مقادير فشار خون در حالت‌هاي نشسته يا خوابيده تعريف مي‌شود. افت ارتواستاتيک فشار خون ممکن است به صورت حاد يا مزمن يا به صورت علامت‌دار يا بدون علامت باشد. علايم شايع شامل گيجي، سبکي سر، تاري ديد، ضعف، خستگي، تهوع، تپش قلب و سردرد هستند.
علايم کمتر شايع مشتمل بر سنکوپ، تنگي نفس، درد قفسه سينه و درد گردن و شانه مي‌شوند. علل اين پديده شامل دهيدراتاسيون يا خونريزي؛ اختلالات دستگاه‌هاي عصبي، قلبي- عروقي يا غدد درون ريز؛ و انواع مختلفي از داروها هستند. ارزيابي موارد مشکوک به افت ارتواستاتيک فشار خون با جستجو براي يافتن علل برگشت‌پذير و بيماري‌هاي طبي زمينه‌اي همراه آغاز مي‌شود. آزمون تخت شيب‌دار مي‌تواند در تاييد تشخيص موارد مشکوک افت ارتواستاتيک فشار خون در صورت غير تشخيصي بودن نشانه‌هاي حياتي ارتواستاتيک استاندارد کمک‌کننده باشد. اين روش همچنين در ارزيابي پاسخ درماني در بيماران مبتلا به اختلالات اتونوم سودمند است. اهداف درمان شامل بهبود وضعيت افت فشار خون بدون ايجاد پرفشاري خون بيش از حد در وضعيت خوابيده، بهبود علايم ارتواستاتيک و افزايش زمان قرار گرفتن در حالت ايستاده هستند. درمان مشتمل بر اصلاح علل برگشت‌پذير و در صورت امکان قطع داروهاي مسبب خواهد بود. درمان غير دارويي بايد به تمام بيماران پيشنهاد شود. در بيماران فاقد پاسخ کافي به درمان غير دارويي، سودمندي درمان دارويي با فلودروکورتيزون، ميدودرين و پيريدوستيگمين نشان داده شده است.
افت ارتواستاتيک فشار خون به صورت کاهش فشار خون سيستولي به ميزان mmHg 20 يا کاهش فشار خون دياستولي به ميزان mmHg 10 ظرف مدت 3 دقيقه پس از قرار گرفتن در وضعيت ايستاده نسبت به مقادير فشار خون در حالت‌هاي نشسته يا خوابيده تعريف مي‌شود. يک روش جايگزين براي تشخيص، آزمون تخت شيب‌دار با زاويه حداقل 60 درجه است. افت ارتواستاتيک فشار خون اغلب در سالمندان و نيز در بيماران ناتوان ديده مي‌شود. اين مشکل تا 20 از بيماران مسن‌تر از 65 سال را مبتلا مي‌سازد. در يک مطالعه شيوع افت ارتواستاتيک فشار خون در بيماران بالاي 65 سال 18 بوده در حالي که تنها 2 از اين بيماران علامت‌دار بوده‌اند.
در صورتي که مشکل از دست دادن مايع مطرح نباشد، بيماران جوان‌تر مبتلا به افت ارتواستاتيک فشار خون معمولا دچار نارسايي مزمن دستگاه اتونوم هستند. يک مشکل مرتبط با افت ارتواستاتيک فشار خون، افت فشار خون پس از صرف غذا است که در بيماران سالمند و در مبتلايان به اختلال کارکرد اتونوم به طور شايع‌تري مشاهده مي‌شود. در مبتلايان به افت فشار خون پس از صرف غذا، فشار خون سيستولي ظرف 75 دقيقه پس از غذا خوردن به ميزان حداقل mmHg 20 کاهش پيدا مي‌کند.
پاتوفيزيولوژي
پاسخ هموديناميک طبيعي به تغييرات وضعيت بدن نيازمند کارکرد طبيعي دستگاه‌هاي قلبي- عروقي و دستگاه عصبي اتونوم است. ايستادن باعث تجمع تقريبا 1000-500 ميلي‌ليتر خون در اندام تحتاني و جريان خون احشايي مي‌شود. اين پديده باعث افزايش برون‌ده سمپاتيک و افزايش مقاومت عروق محيطي، بازگشت وريدي و برون‌ده قلبي مي‌شود و بنابراين ميزان افت فشار خون را کنترل مي‌کند.
اين مکانيسم‌هاي جبراني باعث کاهش فشار خون سيستولي (mmHg 10-5)، افزايش فشار خون دياستولي (mmHg 10-5) و افزايش تعداد نبض (25-10 ضربه در دقيقه) مي‌شوند. با اين حال در صورت ناکافي بودن حجم داخل عروقي، اختلال کارکرد دستگاه عصبي اتونوم، کاهش بازگشت وريدي يا عدم توانايي در افزايش برون‌ده قلبي در پاسخ به تغييرات وضعيت بدن، احتمال بروز افت ارتواستاتيک فشار خون وجود دارد. کاهش خونرساني مغز باعث بروز علايم نورولوژيک افت ارتواستاتيک فشار خون مي‌شود.
تظاهرات باليني و ارزيابي
افت ارتواستاتيک فشار خون مي‌تواند حاد يا مزمن باشد. بيماران مبتلا ممکن است دچار احساس سبکي سر، تاري ديد، گيجي، ضعف، احساس خستگي يا سنکوپ (در شرايط اورژانس) شوند. در موارد کمتر شايع احتمال بروز درد گردن و شانه، تنگي‌نفس ارتواستاتيک و درد قفسه‌سينه وجود دارد. در جدول 1 فهرست تشخيص‌هاي افتراقي افت ارتواستاتيک فشار خون که مي‌تواند مشتمل بر علل مختلفي از جمله دهيدراتاسيون، خونريزي، مصرف دارو يا اختلالات دستگاه‌هاي عصبي، قلبي- عروقي يا غدد درون‌ريز باشد، فهرست شده‌اند. ارزيابي موارد مشکوک به افت ارتواستاتيک فشار خون با شناسايي علل قابل اصلاح و بيماري‌هاي طبي زمينه‌اي همراه آغاز مي‌شود. در جدول 2 نکات قابل توجه در شرح حال بيماران که مي‌تواند مطرح‌کننده يک تشخيص خاص در بيماران مبتلا به افت ارتواستاتيک فشار خون باشد، آورده شده‌اند. علاوه بر ارزيابي علايم مربوط به ارتواستاز، پزشک بايد در جستجوي علايم مربوط به اختلال کارکرد اتونوم در دستگاه‌هاي گوارشي و ادراري- تناسلي نيز باشد.
نکته‌هاي کليدي معاينه فيزيکي در ارزيابي موارد مشکوک به افت ارتواستاتيک فشار خون در جدول 3 فهرست شده‌اند. ارزيابي کامل دستگاه عصبي حرکتي به منظور يافتن نشانه‌هاي بيماري پارکينسون يا آتاکسي مخچه‌اي ضروري است. فشار خون و تعداد نبض بايد در حالت خوابيده و نيز پس از ايستادن بيمار براي مدت 3 دقيقه اندازه‌گيري شوند. در صورت عدم اندازه‌گيري فشار خون در حالت خوابيده ممکن است تا دوسوم موارد ابتلا به افت ارتواستاتيک فشار خون تشخيص داده نشوند. با اين حال مرور گذشته‌نگر داده‌هاي مربوط به 730 بيمار نشان داده است که نشانه‌هاي حياتي ارتواستاتيک در مقايسه با نتايج آزمون تخت شيب‌دار در تشخيص افت ارتواستاتيک فشار خون، از لحاظ ويژگي‌هاي آزموني ضعيف هستند (ارزش اخباري مثبت [PPV]: 7/61، ارزش اخباري منفي [NPV]: 2/50)، در صورت شک بالا به افت ارتواستاتيک فشار خون و طبيعي بودن نشانه‌هاي حياتي ارتواستاتيک و نيز در مواردي که بيماران قادر به ايستادن براي اندازه‌گيري نشانه‌هاي حياتي ارتواستاتيک نيستند، بايد آزمون تخت شيب‌دار را درخواست کرد.
آزمون تخت شيب‌دار و انديکاسيون‌هاي آن در جدول 4 توضيح داده شده‌اند و شکل 1 نحوه انجام اين آزمون را در يک بيمار نشان مي‌دهد. اين آزمون معمولا بدون خطر است اما عوارض جانبي جدي مثل سنکوپ و آريتمي هم براي آن گزارش شده‌اند. تمام کارکنان دخيل در انجام آزمون تخت شيب‌دار بايد آموزش‌هاي احياي قلبي پيشرفته را فرا گرفته باشند و وسايل احيا بايد در دسترس باشد. چهار الگوي غير‌طبيعي شايع که در آزمون تخت شيب‌دار مشاهده مي‌شوند، در جدول 5 توضيح داده شده‌اند. اين آزمون مي‌تواند در افتراق افت ارتواستاتيک فشار خون از ساير اختلالاتي که مي‌توانند با علايم ارتواستاز تظاهر پيدا کنند (از جمله سنکوپ نوروکارديوژنيک) سودمند باشد. حساسيت آزمون تخت شيب‌دار براي تشخيص سنکوپ نوروکارديوژنيک حدود 65 و ميزان اختصاصي بودن آن معادل 100 است.
http://www.aafp.org/afp/2011/0901/afp20110901p527-f1.jpg
برخي بيماران ممکن است فاقد ويژگي‌هاي کلاسيک افت ارتواستاتيک فشار خون در سابقه خود باشند. در بيماران مسن‌تر، شرح حال گيجي به دنبال ايستادن ممکن است ارتباطي با افت ارتواستاتيک فشار خون نداشته باشد. يک مطالعه آينده‌نگر روي زنان سالمند نشان داده است که استفاده از داروهاي ضد اضطراب يا خواب‌آور به ميزان يک بار در هفته و نيز سيگار کشيدن همراهي بيشتري با گيجي وضعيتي بدون افت ارتواستاتيک فشار خون در مقايسه با افت ارتواستاتيک فشار خون در آزمون تخت شيب‌دار دارند. در بيماران مبتلا به بيماري پارکينسون، علايم کلاسيک افت ارتواستاتيک فشار خون در زيرگروه بيماران مبتلا به اختلال کارکرد اتونوم شايع نيستند. يک مطالعه روي 50 بيمار مبتلا به بيماري پارکينسون نشان داده است که تنها نيمي از بيماران دچار افت ارتواستاتيک فشار خون در آزمون تخت شيب‌دار، در ساير اوقات علامت‌دار هستند. اين مطالعه همچنين نشان داده است که در بيماران پارکينسوني، انجام آزمون تحت شيب‌دار ممکن است به زماني بيش از زمان 3 دقيقه‌اي توصيه‌شده نياز داشته باشد زيرا تنها 9 بيمار از ميان 20 بيمار مبتلا به افت ارتواستاتيک فشار خون ظرف مدت 3 دقيقه علايم مربوطه را نشان داده‌اند. افزودن زمان آزمون به 11 دقيقه باعث تشخيص اين مشکل در 15 مورد از 20 بيمار شد در حالي که براي تشخيص افت ارتواستاتيک فشار خون در تمام بيماران به 29 دقيقه زمان احتياج بود.
مراقبت در اورژانس
در شرايط اورژانس (شکل 2)، سنکوپ مي‌تواند تظاهر اوليه افت ارتواستاتيک فشار خون باشد. بررسي آينده‌نگر 611 بيمار مراجعه‌کننده به بخش‌هاي اورژانس به علت بروز حمله سنکوپ نشان داده است که 24 اين بيماران دچار افت ارتواستاتيک فشار خون بوده‌اند. بيماران دچار سنکوپ در صورت ابتلا به بيماري قلبي-عروقي، وجود هم‌زمان درد قفسه‌سينه، غير طبيعي بودن نوار قلب، شک به آمبولي ريه يا يافته‌هاي جديد قلبي- عروقي يا نورولوژيک در معاينه فيزيکي بايد بستري شوند.
http://alibeheshti.persiangig.com/image/M/5309/2.jpg
در بيماراني که هوشياري خود را از دست نداده‌اند يا بيماراني که با وجود بروز سنکوپ در معرض خطر بالاي قلبي يا نورولوژيک قرار ندارند، ارزيابي به سمت شناسايي و درمان سريع علل برگشت‌پذير متمايل مي‌شود. در صورت نبود شواهد کاهش حجم داخل عروقي يا عدم پاسخ‌دهي به احيا با مايعات، ساير علل بايد مد نظر قرار گيرند. آزمون‌هاي آزمايشگاهي، تصويربرداري و آزمون‌هاي تکميلي متعددي ممکن است مورد نياز باشند (جدول 6).
مراجعات سرپايي
بيماران مراجعه‌کننده سرپايي احتمالا مبتلا به اتيولوژي‌هاي مزمن افت ارتواستاتيک فشار خون (شکل 3) هستند يا ممکن است پس از ترخيص از بخش اورژانس يا بيمارستان براي انجام آزمون‌هاي بيشتر ارجاع شده باشند. احتمال مراجعه اين بيماران با توصيفات غير اختصاصي از احساس گيجي به عنوان يک علامت بيشتر است. در صورت امکان داروهاي مسبب احتمالي (جدول 1) بايد قطع شوند و بيمار مجددا ارزيابي گردد. در صورت تداوم افت ارتواستاتيک فشار خون، آزمون‌هاي آزمايشگاهي براي ارزيابي علل زمينه‌اي بايد مشتمل بر شمارش کامل گلبول‌هاي قرمز، آزمون‌هاي متابوليک پايه، اندازه‌گيري سطوح ويتامين B12 و کورتيزول صبحگاهي باشند (جدول 6). افت ارتواستاتيک فشار خون در بيماراني که شرح حال، معاينه فيزيکي و آزمون‌هاي آزمايشگاهي آنان مطرح‌کننده علل ديگري نيست، اغلب نوروژنيک است. مي‌توان از MRI براي ارزيابي اتيولوژي‌هاي نوروژنيک افت ارتواستاتيک فشار خون کمک گرفت (جدول 7). در صورتي که علت همچنان نامشخص باقي بماند ممکن است استفاده از آزمون‌هاي اتونومي انديکاسيون داشته باشد. پرکاربردترين آزمون اتونومي، آزمون تخت شيب‌دار است.
http://alibeheshti.persiangig.com/image/M/5309/3.jpg
درمان
انواع حاد افت ارتواستاتيک فشار خون معمولا با درمان علت زمينه‌اي بهبود پيدا مي‌کنند. در بيماران مبتلا به نوع مزمن افت ارتواستاتيک فشار خون، درمان‌هاي دارويي و غيردارويي ممکن است سودمند باشند. تمام بيماران مبتلا به نوع مزمن افت ارتواستاتيک فشار خون بايد درباره بيماري خود و اهداف درماني آن مشتمل بر افزايش فشار خون ارتواستاتيک بدون افزايش در فشار خون در حالت خوابيده، افزايش زمان ايستادن و نيز بهبود علايم ارتواستاتيک، آموزش ببينند.
درمان‌هاي غيردارويي
درمان‌هاي غير دارويي بايد در ابتدا به تمام بيماران پيشنهاد شوند. در صورتي که قطع داروهاي مسبب احتمالي امکان‌پذير نباشد بايد از بيماران خواست در صورت امکان داروهاي خود خصوصا داروهاي ضد پرفشاري خون را در هنگام خواب بخورند. بيماران بايد از مصرف حجم زياد غذاهاي پرکربوهيدرات خودداري کنند (براي پيشگيري از بروز افت فشار خون پس از صرف غذا) و ضمن قطع مصرف الکل از دريافت ميزان کافي مايعات اطمينان حاصل نمايند. بايد بيماران را تشويق کرد تا علايم را به صورت روزانه ثبت کنند و از عوامل برانگيزاننده شناخته‌شده اجتناب ورزند. بيماران سالمند بايد دست‌کم 50/2-25/1 ليتر مايع در روز بنوشند تا تعادل با دفع ادرار 24 ساعته مورد انتظار برقرار گردد. مصرف يکباره مايع (480 ميلي‌ليتر آب لوله‌کشي در يک مطالعه و دو ليوان پشت سر هم آب با حجم 250 ميلي‌ليتر در يک مطالعه ديگر) در افزايش فشار خون سيستولي در حالت ايستاده به ميزان بيش از
mmHg 20 براي تقريبا 2 ساعت، موثر نشان داده شده است.
درمان تکميلي با سديم به کمک افزودن نمک اضافه به غذا يا مصرف قرص‌هاي 1-5/0 گرمي نمک امکان‌پذير است. اندازه‌گيري سطح سديم در ادرار 24 ساعته مي‌تواند در درمان کمک‌کننده باشد. بيماراني که مقادير سديم ادرار 24 ساعته آن‌ها کمتر از mmoL 170 است بايد تحت درمان با مکمل سديم به ميزان 2-1 گرم 3 بار در روز قرار بگيرند و ظرف مدت 2-1 هفته مجددا ارزيابي شوند. هدف از درمان، افزايش ميزان سديم ادرار تا محدوده بين mEq200-150 است. بيماران تحت درمان با سديم تکميلي بايد از نظر افزايش وزن و ادم پايش شوند.
بستن پاها و استفاده از شکم‌بند مي‌تواند سودمند باشد. يک مطالعه تصادفي‌شده يک‌سوکور با استفاده از آزمون تخت شيب‌دار نشان داده است که بانداژهاي فشارنده اندام تحتاني، براي درمان افت ارتواستاتيک فشار خون موثر هستند.
يک برنامه ورزشي متمرکز بر بهبود آمادگي بدن و آموزش مانورهاي فيزيکي براي پيشگيري از افت ارتواستاتيک فشار خون سودمند نشان داده شده است. بيماران بايد در حالي که پاها به صورت ضربدري قرار دارند در وضعيت ايستاده فعال قرار بگيرند که در اين حالت مي‌توان وضعيت خميده به جلو را نيز اضافه کرد. از حالت چمباتمه مي‌توان براي تخفيف علايم افت ارتواستاتيک فشار خون بهره گرفت. ساير مانورها شامل ورزش‌هاي ايزومتريک در عضلات دست، پا و شکم حين تغييرات وضعيتي يا ايستادن‌هاي طولاني هستند. بلند کردن انگشتان پا، منقبض کردن عضلات ران و خم شدن از کمر نيز توصيه مي‌شوند.
درمان‌هاي دارويي
در بيماران فاقد پاسخ کافي به درمان‌هاي غيردارويي براي افت ارتواستاتيک فشار خون، ممکن است تجويز داروها انديکاسيون داشته باشد.
فلودروکورتيزون: فلودروکورتيزون يک مينرالوکورتيکوييد سنتتيک است که درمان خط اول افت ارتواستاتيک فشار خون به شمار مي‌رود. دوز دارو در محدوده درماني بايد به گونه‌اي تنظيم شود که علايم بيمار برطرف شوند يا بيمار دچار ادم محيطي يا افزايش وزن به ميزان 6/3-8/1 کيلوگرم شود. عوارض جانبي اين دارو شامل سردرد، پرفشاري خون در وضعيت خوابيده و نارسايي احتقاني قلب هستند. هيپوکالمي يک عارضه احتمالي وابسته به دوز است که ممکن است ظرف 2-1 هفته از شروع درمان بروز پيدا کند. در يک مطالعه، هيپوکالمي در 24 از بيماران تحت درمان با فلودروکورتيزون مشاهده شد و متوسط زمان شروع اين عارضه 8 ماه بود.
ميدودرين: ميدودرين يک آگونيست محيطي انتخابي گيرنده آلفا-1 آدرنرژيک است که باعث افزايش قابل توجه فشار خون سيستولي در حالت ايستاده و بهبود علايم بيماران مبتلا به افت فشار خون ارتواستاتيک با منشا نوروژنيک مي‌شود. بيماران بايد به منظور جلوگيري از بروز پرفشاري خون در حالت خوابيده از مصرف دارو پس از ساعت 6 بعدازظهر خودداري کنند. عوارض جانبي شامل سيخ شدن موها، خارش و پارستزي هستند. استفاده از اين دارو در بيماران مبتلا به بيماري عروق کرونري قلب، احتباس ادرار، تيروتوکسيکوز يا نارسايي حاد کليه ممنوع است. اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) توصيه‌اي براي جمع‌آوري داروي ميدودرين از بازار به علت فقدان داده‌هاي مربوط به اثربخشي پس از تاييد اوليه دارو، ارايه کرده است. تاييد مجدد اثر اين دارو در حال حاضر در دست بررسي است. استفاده از اين دارو معمولا بايد به پزشکان متخصص محدود شود. به نظر مي‌رسد ترکيب اين دارو با فلودروکورتيزون تاثيري هم‌افزا (سينرژيستيک) داشته باشد.
پيريدوستيگمين (مستينون): پيريدوستيگمين يک مهارکننده کولين استراز است که باعث بهبود انتقال عصبي در نورون‌هاي داراي ميانجي استيل کولين در دستگاه عصبي اتونوم مي‌شود. در يک مطالعه دوسوکور متقاطع بيماران به طور تصادفي‌شده تحت درمان با 60 ميلي‌گرم پيريدوستيگمين، 60 ميلي‌گرم پيريدوستيگمين به همراه 5/2 ميلي‌گرم ميدودرين، 60 ميلي‌گرم پيريدوستيگمين به همراه 5 ميلي‌گرم ميدودرين، يا دارونما قرار گرفتند. ميزان افت فشار خون دياستولي در حالت ايستاده در گروه‌هاي درماني در مقايسه با گروه دارونما کمتر بود- بدون اين‌که پرفشاري خون در حالت خوابيده تشديد شود. عوارض جانبي شامل اسهال، تعريق، افزايش ترشح بزاق و فاسيکولاسيون بودند. گزينه‌هاي غير دارويي و دارويي براي درمان افت ارتواستاتيک فشار خون در جدول 8 آورده شده‌اند.
کادر 1. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
رتبه‌بندي شواهد
انجام آزمون تخت شيب‌دار بايد در بيماران داراي علايم افت ارتواستاتيک فشار خون با وجود طبيعي بودن نشانه‌هاي حياتي، يا بيماراني که امکان اندازه‌گيري نشانه‌هاي حياتي ارتواستاتيک به علت عدم توانايي ايستادن در آن‌ها وجود ندارد، مد نظر باشد.
C
بيماران مبتلا به نوع مزمن افت ارتواستاتيک فشار خون بايد در مورد خودداري از مصرف مقادير زياد غذاهاي پر کربوهيدرات، قطع مصرف الکل و حصول اطمينان از مصرف مايعات به مقدار کافي، تحت مشاوره قرار گيرند.
C
فلودروکورتيزون، ميدودرين و پيريدوستيگمين درمان‌هاي موثري براي نوع مزمن افت ارتواستاتيک فشار خون هستند.
B
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.
جدول 1. تشخيص‌هاي افتراقي افت ارتواستاتيک فشار خون
قلبي- عروقي
داروها
غدد درون‌ريز
کاهش حجم داخل عروقي
متفرقه
کم‌خوني
الکل
نارسايي آدرنال
خونريزي
ايدز
آريتمي قلبي
آنتي‌آدرنرژيک‌ها
ديابت بي‌مزه
دهيدراتاسيون
اختلال پانيک يا اضطرابي
نارسايي احتقاني قلب
داروهاي ضد آنژين
هيپرگليسمي حاد
بارداري/ پس از زايمان
اختلالات خوردن
انفارکتوس ميوکارد
داروهاي ضد آريتمي
هيپوآلدوسترونيسم
شوک
استراحت طولاني در بستر
ميوکارديت
آنتي‌کولينرژيک‌ها
هيپوکالمي
پريکارديت
ضد افسردگي‌ها
هيپوتيروييدي
بيماري دريچه‌اي قلب
داروهاي ضد پرفشاري خون
فئوکروموسيتوم
نارسايي وريدي
داروهاي ضد پارکينسون
ديورتيک‌ها
مخدرها
داروهاي نورولپتيک
آرام‌بخش‌ها
جدول 3. سرنخ‌هاي تشخيصي در معاينه فيزيکي مبتلايان به افت ارتواستاتيک فشار خون
يافته‌هاي معاينه
تشخيص احتمالي
آفازي، ديس‌آرتري، فلج صورت، همي‌پارزي
سکته مغزي
سوفل قلبي يا ريتم گالوپ
نارسايي احتقاني قلب، انفارکتوس ميوکارد
سفتي چرخ دنده‌اي (cogwheel rigidity)، راه رفتن شتابان (festinating)، فقدان چرخش تنه هنگام چرخيدن، صورت ماسکه
بيماري پارکينسون
منگي، خشکي غشاهاي مخاطي، خشکي زبان، شکاف‌هاي طولي روي زبان، اختلال تکلم، گود رفتن چشم‌ها، ضعف قسمت‌هاي فوقاني بدن
دهيدراتاسيون (در بيماران سالمند)†
کاهش ميل جنسي و ناتواني جنسي در مردان، احتباس و بي‌اختياري ادراري در زنان
نارسايي خالص اتونوم
ادم وابسته (dependent) اندام تحتاني، درماتيت ناشي از استاز
نارسايي احتقاني سمت راست قلب، نارسايي وريدي
† مطالعه 55 بيمار 98-61 ساله در بخش اورژانس نشان داده است که اين يافته‌ها بسيار قابل اعتماد هستند
جدول 2. سرنخ‌هاي تشخيصي در شرح حال مبتلايان به افت ارتواستاتيک فشار خون
ويژگي‌هاي قابل توجه در شرح حال
اتيولوژي احتمالي
خونريزي رحمي غير طبيعي، خستگي، خونريزي از رکتوم
کم‌خوني
آموروزيس فوگاکس، آفازي، ديس‌آرتري، علايم حسي و حرکتي يک‌‌طرفه
سکته مغزي
برادي‌کينزي، ترمور تسبيح انداختن (pill-rolling)، راه رفتن تلوتلوخوران (shuffling gait)
بيماري پارکينسون
سوختگي
کاهش حجم داخل عروقي
درد قفسه‌سينه، تپش قلب، تنگي نفس
نارسايي احتقاني قلب، انفارکتوس ميوکارد، ميوکارديت، پريکارديت
لرز، تب، لتارژي، تهوع، استفراغ
گاستروانتريت، سپسيس
ادم اندام‌ها
نارسايي احتقاني قلب، نارسايي وريدي
رفتار جنسي پرخطر
ايدز، نوروسيفليس
ضعف حرکتي پيشرونده
سندرم گيلن- باره، آتروفي چندعضوي
علايم نورولوژيک عودکننده در نواحي آناتوميک مختلف
مولتيپل اسکلروز
بروز علايم پس از غذا خوردن
افت فشار خون پس از صرف غذا
غش کردن مشاهده‌شده توسط ديگران
آريتمي قلبي، تشنج
جدول 4. انديکاسيون‌ها و نحوه انجام آزمون
تخت شيب‌دار
انديکاسيون‌ها
احتمال بالاي ابتلا به افت ارتواستاتيک فشار خون در موارد منفي بودن ارزيابي‌هاي اوليه (مثل بيماري پارکينسون)
بيماران دچار اختلالات حرکتي قابل توجه که مانع از ايستادن آن‌ها به منظور اندازه‌گيري نشانه‌هاي حياتي مي‌شود.
پايش سير يک اختلال اتونوم و پاسخ آن به درمان
نحوه انجام
آزمون تخت شيب‌دار بايد در يک اتاق آرام با دماي 24-20 درجه سانتي‌گراد انجام شود. بيمار پيش از شروع آزمون بايد 5 دقيقه در حالت خوابيده استراحت کند. ضربان قلب بايد به صورت مداوم اندازه‌گيري شود و فشارسنج اتوماتيک در فواصل منظم فشار خون بيمار را اندازه‌گيري کند.
تخت بايد به آرامي تا زاويه 80-60 درجه بالا آورده شود و 3 دقيقه در اين وضعيت بماند.
در صورت افت فشار خون سيستولي به ميزان mmHg 20 يا افت فشار خون دياستولي به ميزان mmHg 10 نسبت به مقادير پايه، آزمون مثبت در نظر گرفته مي‌شود.
در صورت بروز علايم حين انجام آزمون، بيمار بايد بلافاصله به وضعيت خوابيده برگردانده شود.
جدول 5. پاسخ‌هاي احتمالي در آزمون تخت شيب‌دار
وضعيت
پاسخ فيزيولوژيک
طبيعي
افزايش ضربان قلب به ميزان 15-10 ضربه در دقيقه
افزايش فشار خون دياستولي به ميزان mmHg 10 يا بيشتر
ديس‌اتونومي
کاهش فوري و طول‌کشيده فشار خون سيستولي و دياستولي
فقدان افزايش جبراني در ضربان قلب
سنکوپ نوروکارديوژنيک
افت ناگهاني و علامت‌دار فشار خون
برادي‌کاردي هم‌زمان
بروز ظرف 10 دقيقه يا بيشتر پس از انجام آزمون
افت ارتواستاتيک فشار خون
کاهش فشار خون سيستولي به ميزان mmHg 20 يا بيشتر يا کاهش فشار خون دياستولي به ميزان mmHg 10 يا بيشتر
سندرم تاکي‌کاردي ارتواستاتيک وضعيتي
افزايش ضربان قلب به ميزان حداقل 30 ضربه در دقيقه يا تاکي‌کاردي مداوم به ميزان بيش از 120 ضربه در دقيقه
جدول 6. آزمون‌هاي تکميلي براي ارزيابي افت ارتواستاتيک
فشار خون
آزمون تکميلي
بيماري‌هاي احتمالي مورد شک
ارزيابي‌هاي متابوليک پايه
نيتروژن اوره خون و کراتينين سرم
افزايش نسبت يا افزايش کراتينين سرم مي‌تواند مطرح‌کننده کاهش حجم داخل عروقي باشد.
الکتروليت‌ها
اختلالات الکتروليتي ناشي از استفراغ يا اسهال يا به عنوان علتي براي اختلالات هدايتي قلب؛ به عنوان نشانه‌اي از نارسايي آدرنال (هيپوناترمي، هيپرکالمي)
گلوکز سرم
هيپرگليسمي
CT اسکن يا MRI مغز
بيماري‌هاي دژنراتيو عصبي، سکته مغزي
شمارش کامل سلول‌هاي خون
افزايش يا کاهش شمارش گلبول‌هاي سفيد
عفونت
پايين بودن هموگلوبين/ هماتوکريت
کم‌خوني، خونريزي
پايين بودن تعداد پلاکت‌ها
سپسيس
اکوکاريوگرافي
نارسايي احتقاني قلب، بيماري‌هاي ساختماني قلب
نوار قلب (اشتقاق‌هاي استاندارد)
آريتمي قلبي، انفارکتوس ميوکارد
سطح کورتيزول سرم صبحگاهي
نارسايي آدرنال
سطح ويتامين B12 سرم
نوروپاتي ناشي از کمبود ويتامين B12
پايش تله‌متريک
آريتمي
جدول 7. ويژگي‌هاي باليني علل نوروژنيک افت ارتواستاتيک فشار خون
وضعيت باليني
پاتولوژي
ويژگي‌ها
تشخيص
درمان
آميلوييدوز (ارثي و اوليه)
رسوب پروتئين آميلوييد در بافت عصبي
پلي‌نوروپاتي ژنراليزه، درد قابل توجه و اختلالات دما؛ سندرم تونل کارپ؛ کارديوميوپاتي؛ اسهال؛ کاهش وزن
آسپيراسيون چربي؛ بيوپسي از رکتوم يا لثه براي رنگ‌آميزي رسوب آميلوييد؛ آزمون‌هاي ژنتيک براي آميلوييدوز ارثي؛ الکتروفورز پروتئين‌هاي سرم و ادرار براي آميلوييدوز اوليه
-
نوروپاتي ديابتي اتونوم
تغييرات نوروپاتيک همراه با کنترل ضعيف قند خون
همراهي با پلي‌نوروپاتي ژنراليزه؛ ساير علايم اتونوم از جمله گاستروپارزي، اسهال، احتباس ادراري و اختلال نعوظي
گلوکز ناشتاي خون، آزمون تحمل گلوکز، هموگلوبين A1C
کنترل قند خون با داروهاي خوراکي يا انسولين
زوال عقل اجسام لوي (Lewy)
وجود اجسام لوي در دستگاه عصبي مرکزي (CNS)، بيشتر در نئوکورتکس و سيستم ليمبيک
بروز اختلال کارکرد اتونوم در مراحل اوليه بيماري؛ پارکينسونيسم؛ زوال عقل پيشرونده پيش از يا همراه با پارکينسونيسم؛ اختلال شناختي متغير؛ توهم‌هاي بينايي
توموگرافي رايانه‌اي با گسيل تک‌فوتون (SPECT) اختلال در برداشت يوبِنگوان (iobenguane)- يد 123 را خصوصا همراه با نارسايي اتونوم نشان مي‌دهد.
-
آتروفي چندعضوي (سندرم شاي- دراگر)
رسوبات آلفا سينوکلئين در سلول‌هاي گليال و نورون‌هاي CNS
اختلال کارکرد اتونومي شديد و زودرس؛ پارکينسونيسم؛ ديس‌آرتري؛ استريدور؛ جمع‌شدگي (کنتراکچر)؛ ديستوني
MRI مغز تغييرات پوتامن، پل مغز، پايک مخچه‌اي مياني و مخچه را نشان مي‌دهد.
حمايت اتونوم
بيماران پارکينسون
رسوب اجسام لوي در سيتوپلاسم نورون‌هاي CNS باعت بروز علايم حرکتي خارج هرمي مي‌شود.
اختلال کارکرد اتونوم به صورت ديررس و اغلب به عنوان عارضه جانبي درمان‌هاي اختصاصي بيماري؛ پارکينسونيسم؛ زوال عقل
SPECT قلبي اختلال در برداشت يوبنگوان- يد 123 را نشان مي‌دهد؛ توموگرافي با گسيل پوزيترون (PET) اختلال در برداشت دوپا- فلوئور 18 را نشان مي‌دهد.
-
نارسايي اتونوم خالص
اجسام لوي در نورون‌هاي پيش و پس‌سيناپسي دستگاه عصبي محيطي
اختلال کارکرد اتونوم تدريجا پيشرونده، عدم وجود علايم حرکتي
SPECT قلب اختلال برداشت يوبنگوان- يد 123 را نشان مي‌دهد.
-
جدول 8. درمان افت ارتواستاتيک فشار خون
درمان غير دارويي
بانداژ فشاري شکم و اندام تحتاني
خوردن يکباره آب تا حجم 480 ميلي‌ليتر
هيدراتاسيون کافي
ورزش‌هاي ايزومتريک اندام تحتاني
مانورهاي فيزيکي (مثل چمباتمه زدن، خم شدن از کمر)
استفاده از مکمل سديم (تا 2-1 گرم 3 بار در روز)
درمان دارويي
دارو
دوز
عوارض جانبي
کنتراانديکاسيون‌ها
فلودروکورتيزون
دوز آغازين 1/0 ميلي‌گرم در روز، افزايش تدريجي دوز دارو به ميزان 1/0 ميلي‌گرم در هفته، حداکثر دوز معادل 1 ميلي‌گرم در روز
هيپوکالمي، سردرد، پرفشاري خون در حالت خوابيده، نارسايي احتقاني قلب، ادم
عفونت‌هاي قارچي سيستميک، بيشحساسيتي به اين دسته دارويي
ميدودرين
دوز آغازين 5/2 ميلي‌گرم 3 بار در روز، افزايش تدريجي به ميزان 5/2 ميلي‌گرم در هفته تا رسيدن به حداکثر دوز معادل 10 ميلي‌گرم 3 بار در روز
پرفشاري خون در وضعيت خوابيده، سيخ شدن موها، خارش، پارستزي
نارسايي حاد کليه، بيماري قلبي شديد، احتباس ادراري، تيروتوکسيکوز، فئوکروموسيتوم
پيريدوستيگمين
دوز آغازين 30 ميلي‌گرم 3-2 بار در روز، افزايش تدريجي دوز تا 60 ميلي‌گرم 3 بار در روز
اثرات کولينرژيک از جمله اسهال، تعريق، افزايش بزاق، فاسيکولاسيون
بيشحساسيتي به پيريدوستيگمين يا بروميدها، انسداد مکانيکي دستگاه گوارش يا ادراري
منبع (http://salamatiran.ir/NSite/FullStory/?Id=51015&Title=%D8%A7%D9%81%D8%AA%20%20%D8%A7%D8%B1%D8%AA%D 9%88%D8%A7%D8%B3%D8%AA%D8%A7%D8%AA%D9%8A%DA%A9%20% 20%D9%81%D8%B4%D8%A7%D8%B1%20%D8%AE%D9%88%D9%86&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۵۱۷، دکتر حسام جهاندیده
رونوشت: (http://www.clinicalmedicine.blogfa.com/post-5309.aspx) پزشکی بالینی
علايم کمتر شايع مشتمل بر سنکوپ، تنگي نفس، درد قفسه سينه و درد گردن و شانه مي‌شوند. علل اين پديده شامل دهيدراتاسيون يا خونريزي؛ اختلالات دستگاه‌هاي عصبي، قلبي- عروقي يا غدد درون ريز؛ و انواع مختلفي از داروها هستند. ارزيابي موارد مشکوک به افت ارتواستاتيک فشار خون با جستجو براي يافتن علل برگشت‌پذير و بيماري‌هاي طبي زمينه‌اي همراه آغاز مي‌شود. آزمون تخت شيب‌دار مي‌تواند در تاييد تشخيص موارد مشکوک افت ارتواستاتيک فشار خون در صورت غير تشخيصي بودن نشانه‌هاي حياتي ارتواستاتيک استاندارد کمک‌کننده باشد. اين روش همچنين در ارزيابي پاسخ درماني در بيماران مبتلا به اختلالات اتونوم سودمند است. اهداف درمان شامل بهبود وضعيت افت فشار خون بدون ايجاد پرفشاري خون بيش از حد در وضعيت خوابيده، بهبود علايم ارتواستاتيک و افزايش زمان قرار گرفتن در حالت ايستاده هستند. درمان مشتمل بر اصلاح علل برگشت‌پذير و در صورت امکان قطع داروهاي مسبب خواهد بود. درمان غير دارويي بايد به تمام بيماران پيشنهاد شود. در بيماران فاقد پاسخ کافي به درمان غير دارويي، سودمندي درمان دارويي با فلودروکورتيزون، ميدودرين و پيريدوستيگمين نشان داده شده است.
افت ارتواستاتيک فشار خون به صورت کاهش فشار خون سيستولي به ميزان mmHg 20 يا کاهش فشار خون دياستولي به ميزان mmHg 10 ظرف مدت 3 دقيقه پس از قرار گرفتن در وضعيت ايستاده نسبت به مقادير فشار خون در حالت‌هاي نشسته يا خوابيده تعريف مي‌شود. يک روش جايگزين براي تشخيص، آزمون تخت شيب‌دار با زاويه حداقل 60 درجه است. افت ارتواستاتيک فشار خون اغلب در سالمندان و نيز در بيماران ناتوان ديده مي‌شود. اين مشکل تا 20 از بيماران مسن‌تر از 65 سال را مبتلا مي‌سازد. در يک مطالعه شيوع افت ارتواستاتيک فشار خون در بيماران بالاي 65 سال 18 بوده در حالي که تنها 2 از اين بيماران علامت‌دار بوده‌اند.
در صورتي که مشکل از دست دادن مايع مطرح نباشد، بيماران جوان‌تر مبتلا به افت ارتواستاتيک فشار خون معمولا دچار نارسايي مزمن دستگاه اتونوم هستند. يک مشکل مرتبط با افت ارتواستاتيک فشار خون، افت فشار خون پس از صرف غذا است که در بيماران سالمند و در مبتلايان به اختلال کارکرد اتونوم به طور شايع‌تري مشاهده مي‌شود. در مبتلايان به افت فشار خون پس از صرف غذا، فشار خون سيستولي ظرف 75 دقيقه پس از غذا خوردن به ميزان حداقل mmHg 20 کاهش پيدا مي‌کند.
پاتوفيزيولوژي
پاسخ هموديناميک طبيعي به تغييرات وضعيت بدن نيازمند کارکرد طبيعي دستگاه‌هاي قلبي- عروقي و دستگاه عصبي اتونوم است. ايستادن باعث تجمع تقريبا 1000-500 ميلي‌ليتر خون در اندام تحتاني و جريان خون احشايي مي‌شود. اين پديده باعث افزايش برون‌ده سمپاتيک و افزايش مقاومت عروق محيطي، بازگشت وريدي و برون‌ده قلبي مي‌شود و بنابراين ميزان افت فشار خون را کنترل مي‌کند.
اين مکانيسم‌هاي جبراني باعث کاهش فشار خون سيستولي (mmHg 10-5)، افزايش فشار خون دياستولي (mmHg 10-5) و افزايش تعداد نبض (25-10 ضربه در دقيقه) مي‌شوند. با اين حال در صورت ناکافي بودن حجم داخل عروقي، اختلال کارکرد دستگاه عصبي اتونوم، کاهش بازگشت وريدي يا عدم توانايي در افزايش برون‌ده قلبي در پاسخ به تغييرات وضعيت بدن، احتمال بروز افت ارتواستاتيک فشار خون وجود دارد. کاهش خونرساني مغز باعث بروز علايم نورولوژيک افت ارتواستاتيک فشار خون مي‌شود.
تظاهرات باليني و ارزيابي
افت ارتواستاتيک فشار خون مي‌تواند حاد يا مزمن باشد. بيماران مبتلا ممکن است دچار احساس سبکي سر، تاري ديد، گيجي، ضعف، احساس خستگي يا سنکوپ (در شرايط اورژانس) شوند. در موارد کمتر شايع احتمال بروز درد گردن و شانه، تنگي‌نفس ارتواستاتيک و درد قفسه‌سينه وجود دارد. در جدول 1 فهرست تشخيص‌هاي افتراقي افت ارتواستاتيک فشار خون که مي‌تواند مشتمل بر علل مختلفي از جمله دهيدراتاسيون، خونريزي، مصرف دارو يا اختلالات دستگاه‌هاي عصبي، قلبي- عروقي يا غدد درون‌ريز باشد، فهرست شده‌اند. ارزيابي موارد مشکوک به افت ارتواستاتيک فشار خون با شناسايي علل قابل اصلاح و بيماري‌هاي طبي زمينه‌اي همراه آغاز مي‌شود. در جدول 2 نکات قابل توجه در شرح حال بيماران که مي‌تواند مطرح‌کننده يک تشخيص خاص در بيماران مبتلا به افت ارتواستاتيک فشار خون باشد، آورده شده‌اند. علاوه بر ارزيابي علايم مربوط به ارتواستاز، پزشک بايد در جستجوي علايم مربوط به اختلال کارکرد اتونوم در دستگاه‌هاي گوارشي و ادراري- تناسلي نيز باشد.
نکته‌هاي کليدي معاينه فيزيکي در ارزيابي موارد مشکوک به افت ارتواستاتيک فشار خون در جدول 3 فهرست شده‌اند. ارزيابي کامل دستگاه عصبي حرکتي به منظور يافتن نشانه‌هاي بيماري پارکينسون يا آتاکسي مخچه‌اي ضروري است. فشار خون و تعداد نبض بايد در حالت خوابيده و نيز پس از ايستادن بيمار براي مدت 3 دقيقه اندازه‌گيري شوند. در صورت عدم اندازه‌گيري فشار خون در حالت خوابيده ممکن است تا دوسوم موارد ابتلا به افت ارتواستاتيک فشار خون تشخيص داده نشوند. با اين حال مرور گذشته‌نگر داده‌هاي مربوط به 730 بيمار نشان داده است که نشانه‌هاي حياتي ارتواستاتيک در مقايسه با نتايج آزمون تخت شيب‌دار در تشخيص افت ارتواستاتيک فشار خون، از لحاظ ويژگي‌هاي آزموني ضعيف هستند (ارزش اخباري مثبت [PPV]: 7/61، ارزش اخباري منفي [NPV]: 2/50)، در صورت شک بالا به افت ارتواستاتيک فشار خون و طبيعي بودن نشانه‌هاي حياتي ارتواستاتيک و نيز در مواردي که بيماران قادر به ايستادن براي اندازه‌گيري نشانه‌هاي حياتي ارتواستاتيک نيستند، بايد آزمون تخت شيب‌دار را درخواست کرد.
آزمون تخت شيب‌دار و انديکاسيون‌هاي آن در جدول 4 توضيح داده شده‌اند و شکل 1 نحوه انجام اين آزمون را در يک بيمار نشان مي‌دهد. اين آزمون معمولا بدون خطر است اما عوارض جانبي جدي مثل سنکوپ و آريتمي هم براي آن گزارش شده‌اند. تمام کارکنان دخيل در انجام آزمون تخت شيب‌دار بايد آموزش‌هاي احياي قلبي پيشرفته را فرا گرفته باشند و وسايل احيا بايد در دسترس باشد. چهار الگوي غير‌طبيعي شايع که در آزمون تخت شيب‌دار مشاهده مي‌شوند، در جدول 5 توضيح داده شده‌اند. اين آزمون مي‌تواند در افتراق افت ارتواستاتيک فشار خون از ساير اختلالاتي که مي‌توانند با علايم ارتواستاز تظاهر پيدا کنند (از جمله سنکوپ نوروکارديوژنيک) سودمند باشد. حساسيت آزمون تخت شيب‌دار براي تشخيص سنکوپ نوروکارديوژنيک حدود 65 و ميزان اختصاصي بودن آن معادل 100 است.
http://www.aafp.org/afp/2011/0901/afp20110901p527-f1.jpg
برخي بيماران ممکن است فاقد ويژگي‌هاي کلاسيک افت ارتواستاتيک فشار خون در سابقه خود باشند. در بيماران مسن‌تر، شرح حال گيجي به دنبال ايستادن ممکن است ارتباطي با افت ارتواستاتيک فشار خون نداشته باشد. يک مطالعه آينده‌نگر روي زنان سالمند نشان داده است که استفاده از داروهاي ضد اضطراب يا خواب‌آور به ميزان يک بار در هفته و نيز سيگار کشيدن همراهي بيشتري با گيجي وضعيتي بدون افت ارتواستاتيک فشار خون در مقايسه با افت ارتواستاتيک فشار خون در آزمون تخت شيب‌دار دارند. در بيماران مبتلا به بيماري پارکينسون، علايم کلاسيک افت ارتواستاتيک فشار خون در زيرگروه بيماران مبتلا به اختلال کارکرد اتونوم شايع نيستند. يک مطالعه روي 50 بيمار مبتلا به بيماري پارکينسون نشان داده است که تنها نيمي از بيماران دچار افت ارتواستاتيک فشار خون در آزمون تخت شيب‌دار، در ساير اوقات علامت‌دار هستند. اين مطالعه همچنين نشان داده است که در بيماران پارکينسوني، انجام آزمون تحت شيب‌دار ممکن است به زماني بيش از زمان 3 دقيقه‌اي توصيه‌شده نياز داشته باشد زيرا تنها 9 بيمار از ميان 20 بيمار مبتلا به افت ارتواستاتيک فشار خون ظرف مدت 3 دقيقه علايم مربوطه را نشان داده‌اند. افزودن زمان آزمون به 11 دقيقه باعث تشخيص اين مشکل در 15 مورد از 20 بيمار شد در حالي که براي تشخيص افت ارتواستاتيک فشار خون در تمام بيماران به 29 دقيقه زمان احتياج بود.
مراقبت در اورژانس
در شرايط اورژانس (شکل 2)، سنکوپ مي‌تواند تظاهر اوليه افت ارتواستاتيک فشار خون باشد. بررسي آينده‌نگر 611 بيمار مراجعه‌کننده به بخش‌هاي اورژانس به علت بروز حمله سنکوپ نشان داده است که 24 اين بيماران دچار افت ارتواستاتيک فشار خون بوده‌اند. بيماران دچار سنکوپ در صورت ابتلا به بيماري قلبي-عروقي، وجود هم‌زمان درد قفسه‌سينه، غير طبيعي بودن نوار قلب، شک به آمبولي ريه يا يافته‌هاي جديد قلبي- عروقي يا نورولوژيک در معاينه فيزيکي بايد بستري شوند.
http://alibeheshti.persiangig.com/image/M/5309/2.jpg
در بيماراني که هوشياري خود را از دست نداده‌اند يا بيماراني که با وجود بروز سنکوپ در معرض خطر بالاي قلبي يا نورولوژيک قرار ندارند، ارزيابي به سمت شناسايي و درمان سريع علل برگشت‌پذير متمايل مي‌شود. در صورت نبود شواهد کاهش حجم داخل عروقي يا عدم پاسخ‌دهي به احيا با مايعات، ساير علل بايد مد نظر قرار گيرند. آزمون‌هاي آزمايشگاهي، تصويربرداري و آزمون‌هاي تکميلي متعددي ممکن است مورد نياز باشند (جدول 6).
مراجعات سرپايي
بيماران مراجعه‌کننده سرپايي احتمالا مبتلا به اتيولوژي‌هاي مزمن افت ارتواستاتيک فشار خون (شکل 3) هستند يا ممکن است پس از ترخيص از بخش اورژانس يا بيمارستان براي انجام آزمون‌هاي بيشتر ارجاع شده باشند. احتمال مراجعه اين بيماران با توصيفات غير اختصاصي از احساس گيجي به عنوان يک علامت بيشتر است. در صورت امکان داروهاي مسبب احتمالي (جدول 1) بايد قطع شوند و بيمار مجددا ارزيابي گردد. در صورت تداوم افت ارتواستاتيک فشار خون، آزمون‌هاي آزمايشگاهي براي ارزيابي علل زمينه‌اي بايد مشتمل بر شمارش کامل گلبول‌هاي قرمز، آزمون‌هاي متابوليک پايه، اندازه‌گيري سطوح ويتامين B12 و کورتيزول صبحگاهي باشند (جدول 6). افت ارتواستاتيک فشار خون در بيماراني که شرح حال، معاينه فيزيکي و آزمون‌هاي آزمايشگاهي آنان مطرح‌کننده علل ديگري نيست، اغلب نوروژنيک است. مي‌توان از MRI براي ارزيابي اتيولوژي‌هاي نوروژنيک افت ارتواستاتيک فشار خون کمک گرفت (جدول 7). در صورتي که علت همچنان نامشخص باقي بماند ممکن است استفاده از آزمون‌هاي اتونومي انديکاسيون داشته باشد. پرکاربردترين آزمون اتونومي، آزمون تخت شيب‌دار است.
http://alibeheshti.persiangig.com/image/M/5309/3.jpg
درمان
انواع حاد افت ارتواستاتيک فشار خون معمولا با درمان علت زمينه‌اي بهبود پيدا مي‌کنند. در بيماران مبتلا به نوع مزمن افت ارتواستاتيک فشار خون، درمان‌هاي دارويي و غيردارويي ممکن است سودمند باشند. تمام بيماران مبتلا به نوع مزمن افت ارتواستاتيک فشار خون بايد درباره بيماري خود و اهداف درماني آن مشتمل بر افزايش فشار خون ارتواستاتيک بدون افزايش در فشار خون در حالت خوابيده، افزايش زمان ايستادن و نيز بهبود علايم ارتواستاتيک، آموزش ببينند.
درمان‌هاي غيردارويي
درمان‌هاي غير دارويي بايد در ابتدا به تمام بيماران پيشنهاد شوند. در صورتي که قطع داروهاي مسبب احتمالي امکان‌پذير نباشد بايد از بيماران خواست در صورت امکان داروهاي خود خصوصا داروهاي ضد پرفشاري خون را در هنگام خواب بخورند. بيماران بايد از مصرف حجم زياد غذاهاي پرکربوهيدرات خودداري کنند (براي پيشگيري از بروز افت فشار خون پس از صرف غذا) و ضمن قطع مصرف الکل از دريافت ميزان کافي مايعات اطمينان حاصل نمايند. بايد بيماران را تشويق کرد تا علايم را به صورت روزانه ثبت کنند و از عوامل برانگيزاننده شناخته‌شده اجتناب ورزند. بيماران سالمند بايد دست‌کم 50/2-25/1 ليتر مايع در روز بنوشند تا تعادل با دفع ادرار 24 ساعته مورد انتظار برقرار گردد. مصرف يکباره مايع (480 ميلي‌ليتر آب لوله‌کشي در يک مطالعه و دو ليوان پشت سر هم آب با حجم 250 ميلي‌ليتر در يک مطالعه ديگر) در افزايش فشار خون سيستولي در حالت ايستاده به ميزان بيش از
mmHg 20 براي تقريبا 2 ساعت، موثر نشان داده شده است.
درمان تکميلي با سديم به کمک افزودن نمک اضافه به غذا يا مصرف قرص‌هاي 1-5/0 گرمي نمک امکان‌پذير است. اندازه‌گيري سطح سديم در ادرار 24 ساعته مي‌تواند در درمان کمک‌کننده باشد. بيماراني که مقادير سديم ادرار 24 ساعته آن‌ها کمتر از mmoL 170 است بايد تحت درمان با مکمل سديم به ميزان 2-1 گرم 3 بار در روز قرار بگيرند و ظرف مدت 2-1 هفته مجددا ارزيابي شوند. هدف از درمان، افزايش ميزان سديم ادرار تا محدوده بين mEq200-150 است. بيماران تحت درمان با سديم تکميلي بايد از نظر افزايش وزن و ادم پايش شوند.
بستن پاها و استفاده از شکم‌بند مي‌تواند سودمند باشد. يک مطالعه تصادفي‌شده يک‌سوکور با استفاده از آزمون تخت شيب‌دار نشان داده است که بانداژهاي فشارنده اندام تحتاني، براي درمان افت ارتواستاتيک فشار خون موثر هستند.
يک برنامه ورزشي متمرکز بر بهبود آمادگي بدن و آموزش مانورهاي فيزيکي براي پيشگيري از افت ارتواستاتيک فشار خون سودمند نشان داده شده است. بيماران بايد در حالي که پاها به صورت ضربدري قرار دارند در وضعيت ايستاده فعال قرار بگيرند که در اين حالت مي‌توان وضعيت خميده به جلو را نيز اضافه کرد. از حالت چمباتمه مي‌توان براي تخفيف علايم افت ارتواستاتيک فشار خون بهره گرفت. ساير مانورها شامل ورزش‌هاي ايزومتريک در عضلات دست، پا و شکم حين تغييرات وضعيتي يا ايستادن‌هاي طولاني هستند. بلند کردن انگشتان پا، منقبض کردن عضلات ران و خم شدن از کمر نيز توصيه مي‌شوند.
درمان‌هاي دارويي
در بيماران فاقد پاسخ کافي به درمان‌هاي غيردارويي براي افت ارتواستاتيک فشار خون، ممکن است تجويز داروها انديکاسيون داشته باشد.
فلودروکورتيزون: فلودروکورتيزون يک مينرالوکورتيکوييد سنتتيک است که درمان خط اول افت ارتواستاتيک فشار خون به شمار مي‌رود. دوز دارو در محدوده درماني بايد به گونه‌اي تنظيم شود که علايم بيمار برطرف شوند يا بيمار دچار ادم محيطي يا افزايش وزن به ميزان 6/3-8/1 کيلوگرم شود. عوارض جانبي اين دارو شامل سردرد، پرفشاري خون در وضعيت خوابيده و نارسايي احتقاني قلب هستند. هيپوکالمي يک عارضه احتمالي وابسته به دوز است که ممکن است ظرف 2-1 هفته از شروع درمان بروز پيدا کند. در يک مطالعه، هيپوکالمي در 24 از بيماران تحت درمان با فلودروکورتيزون مشاهده شد و متوسط زمان شروع اين عارضه 8 ماه بود.
ميدودرين: ميدودرين يک آگونيست محيطي انتخابي گيرنده آلفا-1 آدرنرژيک است که باعث افزايش قابل توجه فشار خون سيستولي در حالت ايستاده و بهبود علايم بيماران مبتلا به افت فشار خون ارتواستاتيک با منشا نوروژنيک مي‌شود. بيماران بايد به منظور جلوگيري از بروز پرفشاري خون در حالت خوابيده از مصرف دارو پس از ساعت 6 بعدازظهر خودداري کنند. عوارض جانبي شامل سيخ شدن موها، خارش و پارستزي هستند. استفاده از اين دارو در بيماران مبتلا به بيماري عروق کرونري قلب، احتباس ادرار، تيروتوکسيکوز يا نارسايي حاد کليه ممنوع است. اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) توصيه‌اي براي جمع‌آوري داروي ميدودرين از بازار به علت فقدان داده‌هاي مربوط به اثربخشي پس از تاييد اوليه دارو، ارايه کرده است. تاييد مجدد اثر اين دارو در حال حاضر در دست بررسي است. استفاده از اين دارو معمولا بايد به پزشکان متخصص محدود شود. به نظر مي‌رسد ترکيب اين دارو با فلودروکورتيزون تاثيري هم‌افزا (سينرژيستيک) داشته باشد.
پيريدوستيگمين (مستينون): پيريدوستيگمين يک مهارکننده کولين استراز است که باعث بهبود انتقال عصبي در نورون‌هاي داراي ميانجي استيل کولين در دستگاه عصبي اتونوم مي‌شود. در يک مطالعه دوسوکور متقاطع بيماران به طور تصادفي‌شده تحت درمان با 60 ميلي‌گرم پيريدوستيگمين، 60 ميلي‌گرم پيريدوستيگمين به همراه 5/2 ميلي‌گرم ميدودرين، 60 ميلي‌گرم پيريدوستيگمين به همراه 5 ميلي‌گرم ميدودرين، يا دارونما قرار گرفتند. ميزان افت فشار خون دياستولي در حالت ايستاده در گروه‌هاي درماني در مقايسه با گروه دارونما کمتر بود- بدون اين‌که پرفشاري خون در حالت خوابيده تشديد شود. عوارض جانبي شامل اسهال، تعريق، افزايش ترشح بزاق و فاسيکولاسيون بودند. گزينه‌هاي غير دارويي و دارويي براي درمان افت ارتواستاتيک فشار خون در جدول 8 آورده شده‌اند.
کادر 1. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
رتبه‌بندي شواهد
انجام آزمون تخت شيب‌دار بايد در بيماران داراي علايم افت ارتواستاتيک فشار خون با وجود طبيعي بودن نشانه‌هاي حياتي، يا بيماراني که امکان اندازه‌گيري نشانه‌هاي حياتي ارتواستاتيک به علت عدم توانايي ايستادن در آن‌ها وجود ندارد، مد نظر باشد.
C
بيماران مبتلا به نوع مزمن افت ارتواستاتيک فشار خون بايد در مورد خودداري از مصرف مقادير زياد غذاهاي پر کربوهيدرات، قطع مصرف الکل و حصول اطمينان از مصرف مايعات به مقدار کافي، تحت مشاوره قرار گيرند.
C
فلودروکورتيزون، ميدودرين و پيريدوستيگمين درمان‌هاي موثري براي نوع مزمن افت ارتواستاتيک فشار خون هستند.
B
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.
جدول 1. تشخيص‌هاي افتراقي افت ارتواستاتيک فشار خون
قلبي- عروقي
داروها
غدد درون‌ريز
کاهش حجم داخل عروقي
متفرقه
کم‌خوني
الکل
نارسايي آدرنال
خونريزي
ايدز
آريتمي قلبي
آنتي‌آدرنرژيک‌ها
ديابت بي‌مزه
دهيدراتاسيون
اختلال پانيک يا اضطرابي
نارسايي احتقاني قلب
داروهاي ضد آنژين
هيپرگليسمي حاد
بارداري/ پس از زايمان
اختلالات خوردن
انفارکتوس ميوکارد
داروهاي ضد آريتمي
هيپوآلدوسترونيسم
شوک
استراحت طولاني در بستر
ميوکارديت
آنتي‌کولينرژيک‌ها
هيپوکالمي
پريکارديت
ضد افسردگي‌ها
هيپوتيروييدي
بيماري دريچه‌اي قلب
داروهاي ضد پرفشاري خون
فئوکروموسيتوم
نارسايي وريدي
داروهاي ضد پارکينسون
ديورتيک‌ها
مخدرها
داروهاي نورولپتيک
آرام‌بخش‌ها
جدول 3. سرنخ‌هاي تشخيصي در معاينه فيزيکي مبتلايان به افت ارتواستاتيک فشار خون
يافته‌هاي معاينه
تشخيص احتمالي
آفازي، ديس‌آرتري، فلج صورت، همي‌پارزي
سکته مغزي
سوفل قلبي يا ريتم گالوپ
نارسايي احتقاني قلب، انفارکتوس ميوکارد
سفتي چرخ دنده‌اي (cogwheel rigidity)، راه رفتن شتابان (festinating)، فقدان چرخش تنه هنگام چرخيدن، صورت ماسکه
بيماري پارکينسون
منگي، خشکي غشاهاي مخاطي، خشکي زبان، شکاف‌هاي طولي روي زبان، اختلال تکلم، گود رفتن چشم‌ها، ضعف قسمت‌هاي فوقاني بدن
دهيدراتاسيون (در بيماران سالمند)†
کاهش ميل جنسي و ناتواني جنسي در مردان، احتباس و بي‌اختياري ادراري در زنان
نارسايي خالص اتونوم
ادم وابسته (dependent) اندام تحتاني، درماتيت ناشي از استاز
نارسايي احتقاني سمت راست قلب، نارسايي وريدي
† مطالعه 55 بيمار 98-61 ساله در بخش اورژانس نشان داده است که اين يافته‌ها بسيار قابل اعتماد هستند
جدول 2. سرنخ‌هاي تشخيصي در شرح حال مبتلايان به افت ارتواستاتيک فشار خون
ويژگي‌هاي قابل توجه در شرح حال
اتيولوژي احتمالي
خونريزي رحمي غير طبيعي، خستگي، خونريزي از رکتوم
کم‌خوني
آموروزيس فوگاکس، آفازي، ديس‌آرتري، علايم حسي و حرکتي يک‌‌طرفه
سکته مغزي
برادي‌کينزي، ترمور تسبيح انداختن (pill-rolling)، راه رفتن تلوتلوخوران (shuffling gait)
بيماري پارکينسون
سوختگي
کاهش حجم داخل عروقي
درد قفسه‌سينه، تپش قلب، تنگي نفس
نارسايي احتقاني قلب، انفارکتوس ميوکارد، ميوکارديت، پريکارديت
لرز، تب، لتارژي، تهوع، استفراغ
گاستروانتريت، سپسيس
ادم اندام‌ها
نارسايي احتقاني قلب، نارسايي وريدي
رفتار جنسي پرخطر
ايدز، نوروسيفليس
ضعف حرکتي پيشرونده
سندرم گيلن- باره، آتروفي چندعضوي
علايم نورولوژيک عودکننده در نواحي آناتوميک مختلف
مولتيپل اسکلروز
بروز علايم پس از غذا خوردن
افت فشار خون پس از صرف غذا
غش کردن مشاهده‌شده توسط ديگران
آريتمي قلبي، تشنج
جدول 4. انديکاسيون‌ها و نحوه انجام آزمون
تخت شيب‌دار
انديکاسيون‌ها
احتمال بالاي ابتلا به افت ارتواستاتيک فشار خون در موارد منفي بودن ارزيابي‌هاي اوليه (مثل بيماري پارکينسون)
بيماران دچار اختلالات حرکتي قابل توجه که مانع از ايستادن آن‌ها به منظور اندازه‌گيري نشانه‌هاي حياتي مي‌شود.
پايش سير يک اختلال اتونوم و پاسخ آن به درمان
نحوه انجام
آزمون تخت شيب‌دار بايد در يک اتاق آرام با دماي 24-20 درجه سانتي‌گراد انجام شود. بيمار پيش از شروع آزمون بايد 5 دقيقه در حالت خوابيده استراحت کند. ضربان قلب بايد به صورت مداوم اندازه‌گيري شود و فشارسنج اتوماتيک در فواصل منظم فشار خون بيمار را اندازه‌گيري کند.
تخت بايد به آرامي تا زاويه 80-60 درجه بالا آورده شود و 3 دقيقه در اين وضعيت بماند.
در صورت افت فشار خون سيستولي به ميزان mmHg 20 يا افت فشار خون دياستولي به ميزان mmHg 10 نسبت به مقادير پايه، آزمون مثبت در نظر گرفته مي‌شود.
در صورت بروز علايم حين انجام آزمون، بيمار بايد بلافاصله به وضعيت خوابيده برگردانده شود.
جدول 5. پاسخ‌هاي احتمالي در آزمون تخت شيب‌دار
وضعيت
پاسخ فيزيولوژيک
طبيعي
افزايش ضربان قلب به ميزان 15-10 ضربه در دقيقه
افزايش فشار خون دياستولي به ميزان mmHg 10 يا بيشتر
ديس‌اتونومي
کاهش فوري و طول‌کشيده فشار خون سيستولي و دياستولي
فقدان افزايش جبراني در ضربان قلب
سنکوپ نوروکارديوژنيک
افت ناگهاني و علامت‌دار فشار خون
برادي‌کاردي هم‌زمان
بروز ظرف 10 دقيقه يا بيشتر پس از انجام آزمون
افت ارتواستاتيک فشار خون
کاهش فشار خون سيستولي به ميزان mmHg 20 يا بيشتر يا کاهش فشار خون دياستولي به ميزان mmHg 10 يا بيشتر
سندرم تاکي‌کاردي ارتواستاتيک وضعيتي
افزايش ضربان قلب به ميزان حداقل 30 ضربه در دقيقه يا تاکي‌کاردي مداوم به ميزان بيش از 120 ضربه در دقيقه
جدول 6. آزمون‌هاي تکميلي براي ارزيابي افت ارتواستاتيک
فشار خون
آزمون تکميلي
بيماري‌هاي احتمالي مورد شک
ارزيابي‌هاي متابوليک پايه
نيتروژن اوره خون و کراتينين سرم
افزايش نسبت يا افزايش کراتينين سرم مي‌تواند مطرح‌کننده کاهش حجم داخل عروقي باشد.
الکتروليت‌ها
اختلالات الکتروليتي ناشي از استفراغ يا اسهال يا به عنوان علتي براي اختلالات هدايتي قلب؛ به عنوان نشانه‌اي از نارسايي آدرنال (هيپوناترمي، هيپرکالمي)
گلوکز سرم
هيپرگليسمي
CT اسکن يا MRI مغز
بيماري‌هاي دژنراتيو عصبي، سکته مغزي
شمارش کامل سلول‌هاي خون
افزايش يا کاهش شمارش گلبول‌هاي سفيد
عفونت
پايين بودن هموگلوبين/ هماتوکريت
کم‌خوني، خونريزي
پايين بودن تعداد پلاکت‌ها
سپسيس
اکوکاريوگرافي
نارسايي احتقاني قلب، بيماري‌هاي ساختماني قلب
نوار قلب (اشتقاق‌هاي استاندارد)
آريتمي قلبي، انفارکتوس ميوکارد
سطح کورتيزول سرم صبحگاهي
نارسايي آدرنال
سطح ويتامين B12 سرم
نوروپاتي ناشي از کمبود ويتامين B12
پايش تله‌متريک
آريتمي
جدول 7. ويژگي‌هاي باليني علل نوروژنيک افت ارتواستاتيک فشار خون
وضعيت باليني
پاتولوژي
ويژگي‌ها
تشخيص
درمان
آميلوييدوز (ارثي و اوليه)
رسوب پروتئين آميلوييد در بافت عصبي
پلي‌نوروپاتي ژنراليزه، درد قابل توجه و اختلالات دما؛ سندرم تونل کارپ؛ کارديوميوپاتي؛ اسهال؛ کاهش وزن
آسپيراسيون چربي؛ بيوپسي از رکتوم يا لثه براي رنگ‌آميزي رسوب آميلوييد؛ آزمون‌هاي ژنتيک براي آميلوييدوز ارثي؛ الکتروفورز پروتئين‌هاي سرم و ادرار براي آميلوييدوز اوليه
-
نوروپاتي ديابتي اتونوم
تغييرات نوروپاتيک همراه با کنترل ضعيف قند خون
همراهي با پلي‌نوروپاتي ژنراليزه؛ ساير علايم اتونوم از جمله گاستروپارزي، اسهال، احتباس ادراري و اختلال نعوظي
گلوکز ناشتاي خون، آزمون تحمل گلوکز، هموگلوبين A1C
کنترل قند خون با داروهاي خوراکي يا انسولين
زوال عقل اجسام لوي (Lewy)
وجود اجسام لوي در دستگاه عصبي مرکزي (CNS)، بيشتر در نئوکورتکس و سيستم ليمبيک
بروز اختلال کارکرد اتونوم در مراحل اوليه بيماري؛ پارکينسونيسم؛ زوال عقل پيشرونده پيش از يا همراه با پارکينسونيسم؛ اختلال شناختي متغير؛ توهم‌هاي بينايي
توموگرافي رايانه‌اي با گسيل تک‌فوتون (SPECT) اختلال در برداشت يوبِنگوان (iobenguane)- يد 123 را خصوصا همراه با نارسايي اتونوم نشان مي‌دهد.
-
آتروفي چندعضوي (سندرم شاي- دراگر)
رسوبات آلفا سينوکلئين در سلول‌هاي گليال و نورون‌هاي CNS
اختلال کارکرد اتونومي شديد و زودرس؛ پارکينسونيسم؛ ديس‌آرتري؛ استريدور؛ جمع‌شدگي (کنتراکچر)؛ ديستوني
MRI مغز تغييرات پوتامن، پل مغز، پايک مخچه‌اي مياني و مخچه را نشان مي‌دهد.
حمايت اتونوم
بيماران پارکينسون
رسوب اجسام لوي در سيتوپلاسم نورون‌هاي CNS باعت بروز علايم حرکتي خارج هرمي مي‌شود.
اختلال کارکرد اتونوم به صورت ديررس و اغلب به عنوان عارضه جانبي درمان‌هاي اختصاصي بيماري؛ پارکينسونيسم؛ زوال عقل
SPECT قلبي اختلال در برداشت يوبنگوان- يد 123 را نشان مي‌دهد؛ توموگرافي با گسيل پوزيترون (PET) اختلال در برداشت دوپا- فلوئور 18 را نشان مي‌دهد.
-
نارسايي اتونوم خالص
اجسام لوي در نورون‌هاي پيش و پس‌سيناپسي دستگاه عصبي محيطي
اختلال کارکرد اتونوم تدريجا پيشرونده، عدم وجود علايم حرکتي
SPECT قلب اختلال برداشت يوبنگوان- يد 123 را نشان مي‌دهد.
-
جدول 8. درمان افت ارتواستاتيک فشار خون
درمان غير دارويي
بانداژ فشاري شکم و اندام تحتاني
خوردن يکباره آب تا حجم 480 ميلي‌ليتر
هيدراتاسيون کافي
ورزش‌هاي ايزومتريک اندام تحتاني
مانورهاي فيزيکي (مثل چمباتمه زدن، خم شدن از کمر)
استفاده از مکمل سديم (تا 2-1 گرم 3 بار در روز)
درمان دارويي
دارو
دوز
عوارض جانبي
کنتراانديکاسيون‌ها
فلودروکورتيزون
دوز آغازين 1/0 ميلي‌گرم در روز، افزايش تدريجي دوز دارو به ميزان 1/0 ميلي‌گرم در هفته، حداکثر دوز معادل 1 ميلي‌گرم در روز
هيپوکالمي، سردرد، پرفشاري خون در حالت خوابيده، نارسايي احتقاني قلب، ادم
عفونت‌هاي قارچي سيستميک، بيشحساسيتي به اين دسته دارويي
ميدودرين
دوز آغازين 5/2 ميلي‌گرم 3 بار در روز، افزايش تدريجي به ميزان 5/2 ميلي‌گرم در هفته تا رسيدن به حداکثر دوز معادل 10 ميلي‌گرم 3 بار در روز
پرفشاري خون در وضعيت خوابيده، سيخ شدن موها، خارش، پارستزي
نارسايي حاد کليه، بيماري قلبي شديد، احتباس ادراري، تيروتوکسيکوز، فئوکروموسيتوم
پيريدوستيگمين
دوز آغازين 30 ميلي‌گرم 3-2 بار در روز، افزايش تدريجي دوز تا 60 ميلي‌گرم 3 بار در روز
اثرات کولينرژيک از جمله اسهال، تعريق، افزايش بزاق، فاسيکولاسيون
بيشحساسيتي به پيريدوستيگمين يا بروميدها، انسداد مکانيکي دستگاه گوارش يا ادراري
منبع (http://salamatiran.ir/NSite/FullStory/?Id=51015&Title=%D8%A7%D9%81%D8%AA%20%20%D8%A7%D8%B1%D8%AA%D 9%88%D8%A7%D8%B3%D8%AA%D8%A7%D8%AA%D9%8A%DA%A9%20% 20%D9%81%D8%B4%D8%A7%D8%B1%20%D8%AE%D9%88%D9%86&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۵۱۷، دکتر حسام جهاندیده
رونوشت: (http://www.clinicalmedicine.blogfa.com/post-5309.aspx) پزشکی بالینی