سونای
1st December 2012, 11:26 PM
در دهه هاي اخير شاهد پيشرفت هاي چشمگيري در زمينه درمان سرطان با استفاده از پرتو درماني بوده ايم. روش‌هايي از قبيل پرتودرماني تطبيقي3 بعدي، پرتو درماني به شيوه تعديل شدت (IMRT)، توموتراپي، پرتو درماني با ذرات سنگين و غيره از جمله تكنيك‌هاي جديد در اين حيطه اند.هدف از به‌كارگيري اين روش ها رساندن دز ماكزيمم‌به بافت تومورال و كاهش هر چه بيشتر آن به بافت‌هاي سالم است. امروزه اين روش ها علي‌رغم اين‌كه هنوز در مرحله توسعه و تكميل قرار دارند در درمان بيماران به‌كار گرفته مي‌شوند.اغلب، راه اندازي اين روش ها و درمان بيماران توسط آنها بسيار زمانبر بوده و در نتيجه منجر به كاهش تعداد بيماراني مي‌شود كه مي‌توانند از اين ابزار بهره برده و درمان شوند. اين موضوع در مراكز درماني با حجم كاري بالا منجر به تاخير زمان شروع درمان بيمار مي شود كه اين يك عامل منفي شناخته شده در درمان بيماران است. از سوي ديگر راه اندازي يك مركز راديوتراپي بسيار پر هزينه بوده‌و نيازمند فضاي زياد، افزايش تعداد كاركنان و همچنين طراحي و ساخت اتاق هاي پرتو درماني با حفاظ‌گذاري پيچيده است.
http://www.iranbmemag.com/en/editor/images/1_shahgholi%201.jpg
الكترون درماني حين عمل جراحي (IORT) به مفهوم تابش مستقيم پرتوهاي‌يونيزان به تومور و يا بستر آن در حين عمل جراحي است. در اين روش پس از اين‌كه قسمت اعظم تومور توسط پزشك جراح برداشته شد (يا حتي در مواقعي كه امكان برداشتن تومور وجود ندارد) تابش به طور مستقيم به نواحي اطراف تومور و يا بقاياي آن در حـالـي‌كـه هنوز ناحيه جراحي باز است انجام مي گيرد[1.] اين روش با تاريخچه اي يكصد‌ساله در ابتدا در سال 1905در اسپانيا [2] ابداع و سپس در سال 1915 توسط پزشكان آلـمـانـي [3] تـوسـعـه يـافـت. عـمـده تـريـن دلـيـل ابـداع ايـن روش از بـيـن بـردن بـقـايـاي ميكروسكوپي تومور پس از برداشتن آن در حين عمل جراحي و پيش از بستن ناحيه جراحي است.از آنجايي‌كه در اين روش تابش پرتوهاي يونيزان در حين عمل جراحي انجام مي‌گيرد، بنابراين سلول هاي تومور بسيار آسيب پذير بوده و انتقال دز بسيار زياد به بستر تومور مي تواندجهت از بين بردن سلول هاي باقي مانده قبل از اين‌كه فرصت جايگزيني دوباره، تكثير و يا جابجايي يابند بسيار موثر باشد. همچنين اين روش مي تواند جايگزين روش هاي معمول دو يا سه هفته اي تقطيعي گردد. علاوه بر اين استفاده از اين روش به عنوان تابش جبراني در كنار راديوتراپي خارجي مي تواند علاوه بر كاهش تعداد جلسات درمان به يك جلسه، منجربه كاهش تابش به بيماران گردد.از آنجايي‌كه در اين روش بستر تومور مستقيما در دسترس است پزشك ديد روشن و واضحي از محل درمان دارد بنابراين احتمال خطايي كه در راديوتراپي معمولي در هنگام تعيين هدف وجود دارد به طور كامل از بين مي رود. علاوه بر اين، امكان خارج نمودن بافت هاي سالم از ميدان تابش و محافظت از آنها در برابر آسيب هاي پرتوي، سبب شده كه اين روش به پرتودرماني دقيق مشهور گردد.
در دهه هاي 30 و 40 ميلادي استفاده از پرتوهاي ايكس كم انرژي به منظور تابش حين جراحي بسيار گسترش يافت. اما معايب مرتبط با به‌كارگيري پرتوهاي ايكس از قبيل نفوذ تابش به بافت هاي زيرين تومور، زمان تابش طولاني و توزيع نامناسب دز منجر به وقفه اي در توسعه اين روش شد كه بيشتر به دليل حصول نتايج متناقض در مراكز مـخـتـلــف بــود.در ســال 1998 تـكنيـك جـديـدي در دانشگـاه لنـدن بنـام Targeted Intra operative Radiotherapy بـه مـنـظـور درمـان بستر تومور جراحي لامپكتومي سينه با استفاده از پرتوهاي ايكس شكل گرفت. علاوه بر اين، دستگاه ديگري كه روش بركي تراپي حين جراحي را در سرطان سينه با نام Mammosite دنبال مي كرد، به‌كار گرفته شد. روش هاي فوق الذكر اگرچه به لحاظ اقتصادي بسيار مقرون به صرفه بوده اما به دليل نقص هايي از قبيل توزيع دز نامناسب، زمان درمان طولاني و جذب بالاي استخوان نسبت به پرتوهاي‌الكتروني از محبوبيت كمتري برخوردار مي باشند[1.] در اين راستا، رويكرد جديد IORT توسط متخصصان ژاپني دانشگاه توكيو در سال 1965 و با عنوان الكترون درماني حين جراحي آغاز شد. بدين ترتيب كه بيماران در حين جراحي تحت تـابش دز بسيار زيادي از پرتوهاي الكتروني توليد شده توسط دستگاه بتاترون قرار مي‌گرفتند[4.] در مقايسه با روش هاي مبتني بر پرتوهاي ايكس، تابش الكتروني منجر به بهبود توزيع دز، عدم نفوذ به بافت هاي زيرين تومور و در نهايت كاهش زمان درمان شده و در نتيجه الكترون درماني را به گزينه اي مناسب جهت پرتودرماني حين جراحي تبديل كرده است.
نتايج اوليه كاربرد اين روش به ويژه براي سرطان هاي گاستريك آنقدر چشمگير بود كه منجر به ترغيب چندين مركز در آمريكا براي راه اندازي IOERTگرديد. مدل هاي مختلفي براي راه اندازي اين روش در موسسات درماني آمريكايي پيش گرفته شد كه مي‌توان با استفاده از اتاق راديوتراپي به عنوان اتاق عمل (بيمارستان )Howard [5و6] و يا انتقال بيمار از اتاق عمل به بخش پرتودرماني )general hospital Massachusetts( [7]و يا اتاق عمل در كنار اتاق پرتودرماني)Mayoclinic([8 ]را نام برد.
علي رغم ويژگي‌هاي بارز الكترون ها، مشكلات لجستيكي در ارتباط با جابه‌جايي بيمار از اتاق عمل به بخش پرتودرماني منجر به محدود شدن كاربرد اين روش به چند مركز خاص شد.
بدين ترتيب توجه به سمت ابداع و توسعه ابزارهاي مناسب به منظور تسهيل استفاده از اين روش سوق يافت كه منجر به ابداع و توسعه شتابدهنده هاي الكتروني متحرك كه به صورت اختصاصي جهت پرتودرماني حين جراحي طراحي شده باشند، گرديد. اين شتابدهنده ها علاوه بر جابجايي آسان نياز به حفاظ گذاري ندارند، لذا اين امكان وجود دارد كه پرتودرماني حين عمل جراحي،بسيار آسان و كم هزينه انجام گيرد. به سبب كاهش تعداد جلسات درمان، هزينه مربوط به رفت و آمد بيماراني كه در شهر‌هاي دور زندگي مي كنند كاهش مي يابد و به طور غير مستقيم مي تواند براي دولت‌ها صرفه اقتصادي به همراه داشته باشد و بدين ترتيبIORT يك رويكرد در دسترس و از نظر اقتصادي مقرون به صرفه براي بيمارستان هايي كه تمايل دارند اين روش درماني را به بـرنامه درمان سرطان خود بيفزايند، تبديل گرديده است. همچنين تركيب IOERT با تكنولوژي هاي جديد پرتودرماني مي تواند توام با كاهش تعداد جلسات درمان به روش معمول، منجر به افزايش كنترل موضعي تومور گردد. بدين ترتيب بيماران مي توانند از مزاياي اين روش ازجمله افزايش احتمال كنترل موضعي تومور، كاهش دوره درمان، كاهش عوارض جانبي و در بسياري از موارد افزايش نرخ بقا و از همه مهم‌تر ايجاد آرامش خاطر و افزايش كيفيت زندگي بيمار، بهره گيرند[1.]
از جمله تجهيزات تكنيكIOERT، شتابدهنده هاي خطي موبايل مي باشد كه به صورت اختصاصي براي پرتودهي در اتاق عمل با پيشرفته ترين تكنولوژي و منطبق با تمامي تمهيدات مورد نياز، طراحي و ساخته شده است.
اين شتابدهنده ها با باريكه الكتروني با انرژي حداكثر MeV12 و آهنگ دز Gymin/ 15، درمان تا عمق 4 سانتيمتري بافت را در مدت زمان كمتر از 2 دقيقه امكان پذير مي سازند. به علاوه اين ابزار از تكنولوژي HardDocking- بهره برده كه اين تكنولوژي امكان تعيين دقيق ميدان تابش و در نتيجه دقت بالا در انتقال دز را در پي دارد. پروفايل يكنواخت پرتو الكتروني به همراه دز بيشتر در ناحيه انبوهش دز، نشان دهنده توزيع دز بهتر آن نسبت به شتابدهنده هاي ثابت در انرژي يكسان است. اين شتابدهنده هاي موبايل با استفـاده از سيستـم پيشـرفته حفظ تعادل، درمان در زمان طولاني را بدون نگراني از جابجايي ميدان تابش، ممكن ساخته است. افزون بر اين، با به‌كارگيري اپليكاتورهاي با اندازه و زواياي مختلف و قابليت چرخش سر دستگاه در جهات مختلف، امكان درمان ميدان‌هاي با هندسه پيچيده را مهيا ساخته است.
بـه دنبـال پيشـرفـت چشمگيـر IORT در زمينـه درمـان بيماران، جامعه جهاني (ISORT( IORT در سال 1998 تشكيل گرديد. اين انجمن بيش از 2000 عضو از 20 كشور مختلف دنيـا داشتـه كـه هـر 2 سـال يـك بـار در كنفرانس ISIORT گرد هم آمده و به تبادل نظر مي‌پردازند. كنفرانس هايISIORT،مكان مناسبي جهت تبادل نظر و اطلاع از آخرين رويدادهاي IORT است.
منبع (http://www.iranbmemag.com/fa/issue/page.asp?eid=218&id=2436&cid=3662): نشریه مهندسی پزشکی شماره ۱۳۶، رضا ریاضی، نگین شاه قلی
پزشکی بالینی
http://www.iranbmemag.com/en/editor/images/1_shahgholi%201.jpg
الكترون درماني حين عمل جراحي (IORT) به مفهوم تابش مستقيم پرتوهاي‌يونيزان به تومور و يا بستر آن در حين عمل جراحي است. در اين روش پس از اين‌كه قسمت اعظم تومور توسط پزشك جراح برداشته شد (يا حتي در مواقعي كه امكان برداشتن تومور وجود ندارد) تابش به طور مستقيم به نواحي اطراف تومور و يا بقاياي آن در حـالـي‌كـه هنوز ناحيه جراحي باز است انجام مي گيرد[1.] اين روش با تاريخچه اي يكصد‌ساله در ابتدا در سال 1905در اسپانيا [2] ابداع و سپس در سال 1915 توسط پزشكان آلـمـانـي [3] تـوسـعـه يـافـت. عـمـده تـريـن دلـيـل ابـداع ايـن روش از بـيـن بـردن بـقـايـاي ميكروسكوپي تومور پس از برداشتن آن در حين عمل جراحي و پيش از بستن ناحيه جراحي است.از آنجايي‌كه در اين روش تابش پرتوهاي يونيزان در حين عمل جراحي انجام مي‌گيرد، بنابراين سلول هاي تومور بسيار آسيب پذير بوده و انتقال دز بسيار زياد به بستر تومور مي تواندجهت از بين بردن سلول هاي باقي مانده قبل از اين‌كه فرصت جايگزيني دوباره، تكثير و يا جابجايي يابند بسيار موثر باشد. همچنين اين روش مي تواند جايگزين روش هاي معمول دو يا سه هفته اي تقطيعي گردد. علاوه بر اين استفاده از اين روش به عنوان تابش جبراني در كنار راديوتراپي خارجي مي تواند علاوه بر كاهش تعداد جلسات درمان به يك جلسه، منجربه كاهش تابش به بيماران گردد.از آنجايي‌كه در اين روش بستر تومور مستقيما در دسترس است پزشك ديد روشن و واضحي از محل درمان دارد بنابراين احتمال خطايي كه در راديوتراپي معمولي در هنگام تعيين هدف وجود دارد به طور كامل از بين مي رود. علاوه بر اين، امكان خارج نمودن بافت هاي سالم از ميدان تابش و محافظت از آنها در برابر آسيب هاي پرتوي، سبب شده كه اين روش به پرتودرماني دقيق مشهور گردد.
در دهه هاي 30 و 40 ميلادي استفاده از پرتوهاي ايكس كم انرژي به منظور تابش حين جراحي بسيار گسترش يافت. اما معايب مرتبط با به‌كارگيري پرتوهاي ايكس از قبيل نفوذ تابش به بافت هاي زيرين تومور، زمان تابش طولاني و توزيع نامناسب دز منجر به وقفه اي در توسعه اين روش شد كه بيشتر به دليل حصول نتايج متناقض در مراكز مـخـتـلــف بــود.در ســال 1998 تـكنيـك جـديـدي در دانشگـاه لنـدن بنـام Targeted Intra operative Radiotherapy بـه مـنـظـور درمـان بستر تومور جراحي لامپكتومي سينه با استفاده از پرتوهاي ايكس شكل گرفت. علاوه بر اين، دستگاه ديگري كه روش بركي تراپي حين جراحي را در سرطان سينه با نام Mammosite دنبال مي كرد، به‌كار گرفته شد. روش هاي فوق الذكر اگرچه به لحاظ اقتصادي بسيار مقرون به صرفه بوده اما به دليل نقص هايي از قبيل توزيع دز نامناسب، زمان درمان طولاني و جذب بالاي استخوان نسبت به پرتوهاي‌الكتروني از محبوبيت كمتري برخوردار مي باشند[1.] در اين راستا، رويكرد جديد IORT توسط متخصصان ژاپني دانشگاه توكيو در سال 1965 و با عنوان الكترون درماني حين جراحي آغاز شد. بدين ترتيب كه بيماران در حين جراحي تحت تـابش دز بسيار زيادي از پرتوهاي الكتروني توليد شده توسط دستگاه بتاترون قرار مي‌گرفتند[4.] در مقايسه با روش هاي مبتني بر پرتوهاي ايكس، تابش الكتروني منجر به بهبود توزيع دز، عدم نفوذ به بافت هاي زيرين تومور و در نهايت كاهش زمان درمان شده و در نتيجه الكترون درماني را به گزينه اي مناسب جهت پرتودرماني حين جراحي تبديل كرده است.
نتايج اوليه كاربرد اين روش به ويژه براي سرطان هاي گاستريك آنقدر چشمگير بود كه منجر به ترغيب چندين مركز در آمريكا براي راه اندازي IOERTگرديد. مدل هاي مختلفي براي راه اندازي اين روش در موسسات درماني آمريكايي پيش گرفته شد كه مي‌توان با استفاده از اتاق راديوتراپي به عنوان اتاق عمل (بيمارستان )Howard [5و6] و يا انتقال بيمار از اتاق عمل به بخش پرتودرماني )general hospital Massachusetts( [7]و يا اتاق عمل در كنار اتاق پرتودرماني)Mayoclinic([8 ]را نام برد.
علي رغم ويژگي‌هاي بارز الكترون ها، مشكلات لجستيكي در ارتباط با جابه‌جايي بيمار از اتاق عمل به بخش پرتودرماني منجر به محدود شدن كاربرد اين روش به چند مركز خاص شد.
بدين ترتيب توجه به سمت ابداع و توسعه ابزارهاي مناسب به منظور تسهيل استفاده از اين روش سوق يافت كه منجر به ابداع و توسعه شتابدهنده هاي الكتروني متحرك كه به صورت اختصاصي جهت پرتودرماني حين جراحي طراحي شده باشند، گرديد. اين شتابدهنده ها علاوه بر جابجايي آسان نياز به حفاظ گذاري ندارند، لذا اين امكان وجود دارد كه پرتودرماني حين عمل جراحي،بسيار آسان و كم هزينه انجام گيرد. به سبب كاهش تعداد جلسات درمان، هزينه مربوط به رفت و آمد بيماراني كه در شهر‌هاي دور زندگي مي كنند كاهش مي يابد و به طور غير مستقيم مي تواند براي دولت‌ها صرفه اقتصادي به همراه داشته باشد و بدين ترتيبIORT يك رويكرد در دسترس و از نظر اقتصادي مقرون به صرفه براي بيمارستان هايي كه تمايل دارند اين روش درماني را به بـرنامه درمان سرطان خود بيفزايند، تبديل گرديده است. همچنين تركيب IOERT با تكنولوژي هاي جديد پرتودرماني مي تواند توام با كاهش تعداد جلسات درمان به روش معمول، منجر به افزايش كنترل موضعي تومور گردد. بدين ترتيب بيماران مي توانند از مزاياي اين روش ازجمله افزايش احتمال كنترل موضعي تومور، كاهش دوره درمان، كاهش عوارض جانبي و در بسياري از موارد افزايش نرخ بقا و از همه مهم‌تر ايجاد آرامش خاطر و افزايش كيفيت زندگي بيمار، بهره گيرند[1.]
از جمله تجهيزات تكنيكIOERT، شتابدهنده هاي خطي موبايل مي باشد كه به صورت اختصاصي براي پرتودهي در اتاق عمل با پيشرفته ترين تكنولوژي و منطبق با تمامي تمهيدات مورد نياز، طراحي و ساخته شده است.
اين شتابدهنده ها با باريكه الكتروني با انرژي حداكثر MeV12 و آهنگ دز Gymin/ 15، درمان تا عمق 4 سانتيمتري بافت را در مدت زمان كمتر از 2 دقيقه امكان پذير مي سازند. به علاوه اين ابزار از تكنولوژي HardDocking- بهره برده كه اين تكنولوژي امكان تعيين دقيق ميدان تابش و در نتيجه دقت بالا در انتقال دز را در پي دارد. پروفايل يكنواخت پرتو الكتروني به همراه دز بيشتر در ناحيه انبوهش دز، نشان دهنده توزيع دز بهتر آن نسبت به شتابدهنده هاي ثابت در انرژي يكسان است. اين شتابدهنده هاي موبايل با استفـاده از سيستـم پيشـرفته حفظ تعادل، درمان در زمان طولاني را بدون نگراني از جابجايي ميدان تابش، ممكن ساخته است. افزون بر اين، با به‌كارگيري اپليكاتورهاي با اندازه و زواياي مختلف و قابليت چرخش سر دستگاه در جهات مختلف، امكان درمان ميدان‌هاي با هندسه پيچيده را مهيا ساخته است.
بـه دنبـال پيشـرفـت چشمگيـر IORT در زمينـه درمـان بيماران، جامعه جهاني (ISORT( IORT در سال 1998 تشكيل گرديد. اين انجمن بيش از 2000 عضو از 20 كشور مختلف دنيـا داشتـه كـه هـر 2 سـال يـك بـار در كنفرانس ISIORT گرد هم آمده و به تبادل نظر مي‌پردازند. كنفرانس هايISIORT،مكان مناسبي جهت تبادل نظر و اطلاع از آخرين رويدادهاي IORT است.
منبع (http://www.iranbmemag.com/fa/issue/page.asp?eid=218&id=2436&cid=3662): نشریه مهندسی پزشکی شماره ۱۳۶، رضا ریاضی، نگین شاه قلی
پزشکی بالینی