سونای
26th November 2012, 07:45 PM
تزريق کورتيکوستروئيد: تزريق تريامسينولون به داخل ضايعه شايع‌ترين شکل استفاده از کورتن در درمان اسکار پوست است و تأثير آن در بررسي‌هاي مختلف ۵۰ تا ۱۰۰% و ميزان عود ضايعه ۹ تا ۵۰ درصد بوده است. تزريق کورتن غالباً با عوارضي مانند آتروفي درم و هيپوپيگمانتاسيون همراه است. وقتي از کورتيکواستروييدها در ترکيب با ۵-FU و يا ليزر PDL استفاده مي‌شود، عوارض درمان کمتر است. عقيده‌ي مؤلفان آن است که تزريق تريامسينولون خط اول درمان اسکارهاي هيپرتروفيک و کلوييد است. اين در حالي است که استعمال کورتيکوستروييد توپيکال باعث بهبود اسکار نمي‌شود و درمان انتخابي نيست. مکانيسم‌هاي اثر کورتيکوستروييدها عبارتند از: کاهش التهاب، مهار تکثير فيبروبلاست‌ها و سنتز کلاژن، انقباض عروق و محدوديت در اکسيژن رساني به زخم، اثر روي TGFb۱ و TGFb۲ و کلاژن در کراتينوسيت‌ها و افزايش تخريب کلاژن.
تزريق ۵-FU: نتايج گزارش‌هاي موردي ثابت مي‌کند که تزريق ۵-FU به داخل اسکار هيپرتروفيک و کلوييد در بهبود ضايعات سودمند است. مکانيسم احتمالي مهار رشد فيبروبلاست هاست. تزريق ۵-FU عموماً با عوارض جزئي از قبيل اريتم و پيگمانتاسيون همراه است. در صورت مصرف همزمان ۵-FU و کورتيکوستروييدها يا ليزر PDL درمان هيپرتروفيک اسکار و کلوييد با نتايج بهتري همراه است.
تزريق بلئومايسين: علاوه بر کاربردهاي وسيع بلئومايسين به عنوان داروي ضد تومور، گزارش‌هايي وجود دارد که تزريق داخل درمي بلئومايسين در بهبود اسکار هيپرتروفيک و کلوييد مؤثر است. مکانيسم احتمالي تأثير مستقيم يا غيرمستقيم (از طريق (TGFروي کلاژن است. عوارض موردي گزارش شده شامل آتروفي و هيپوپيگمانتاسيون است. بلئومايسين داروي مناسبي براي درمان اسکار است. با وجود اين بررسي‌هاي بيشتري لازم است تا اثربخشي بلئومايسين بررسي شود.
جراحي: اگر اسکار هيپرتروفيک يا کلوييد عارضه‌ي عمل جراحي باشد مي‌توان آن را با جراحي مجددscar revision اصلاح نمود. ميزان عود کلوييد پس از برداشتن کل ضايعه total excision زياد است ولي برداشتن بخشي از کلوييد به نحوي که حاشيه‌ي باريکي از آن را باقي بگذاريم subtotal excision با نتايج بهتري همراه است زيرا کشش زخم کمتر بوده و سنتز کلاژن کاهش مي‌يابد. اسکارهاي هيپرتروفيک کوچک را مي‌توان با تغيير مسير اسکار و استفاده از برش‌هاي فاقد کشش مانندz - پلاستي و w- پلاستي با موفقيت درمان کرد البته توصيه مي‌شود همزمان از روش‌هاي کمکي غير جراحي استفاده شود.
کرايوتراپي: کرايوتراپي از ديرباز براي درمان اسکارهاي هيپرتروفيک و کلوييد به کار رفته است. مکانيسم اثر نيتروژن مايع تخريب بافت اسکار از طريق يخ‌زدن سلول‌ها و استاز عروقي است. اخيراً سوزن‌هاي خاصي cryoneedle ساخته شده که به داخل ضايعه فرو برده مي‌شود و با نتايج درماني بهتر و عوارض کمتري همراه است. يک جلسه کرايوتراپي با سوزن ۵۰ تا ۶۷% در کاهش حجم اسکار تأثير دارد. براي تسکين درد از مسکن خوراکي و يا بي‌حسي موضعي استفاده مي‌شود. غالباً از کرايوتراپي همراه با تزريق کورتن در داخل اسکار استفاده مي‌شود. تأثير نسبي کرايوتراپي و نداشتن عارضه‌ي جانبي آن را به عنوان خط اول درمان اسکار مطرح کرده است.
ليزر درماني: در ابتدا از ليزرهاي ساينده مانند ليزر CO۲ و اربيوم Er:YAG براي درمان اسکار استفاده مي‌شد. ليزر CO۲ با ايجاد نکروز حرارتي در انقباض زخم و بازسازي کلاژن اثرگذار است. ضمناً فاکتور رشد فيبروبلاستيbFBG آزاد شده و TGFb۱ مهار مي‌شود. ليزر اربيوم Er:YAG با ايجاد شوک حرارتي ميزانTGFb را تغيير مي‌دهد. هيچ يک از اين دو ليزر در روند ترميم زخم تأثير قابل توجهي نداشتند. ليزرPDL (با طوب موج ۵۸۵نانومتر و ۵۹۵ نانومتر) به خوبي توسط بيماران تحمل شده و با نتايج باليني فوق‌العاده همراه است. PDL از مدت‌ها قبل به عنوان يک روش عالي و بي‌خطر در درمان اسکار هيپرتروفيک و کلوييد مورد استفاده قرار گرفته است. اين ليزر روي قرمزي، حجم و قوام اسکار تأثيرگذار است. از PDL مي‌توان قبل يا بعد از جراحي استفاده کرد. طول موج ۵۹۵ نانومتر بيشتر (۳۴ تا ۶۶%) از ۵۸۵ نانومتر (۰ تا ۳۳%) کارايي دارد. گاهي کلوييد پس از ليزر PDL سريعاً عود مي‌کند بنابراين لازم است همزمان کورتن و يا ۵-FU نيز در اسکار تزريق شود. از ليزرهاي نسبتاً جديد فراکشنال نيز در درمان اسکارهاي جراحي استفاده شده است. ليزرهاي فراکشنال غير تهاجمي کارآيي بيشتري داشته و عوارض کمتري دارند. شواهدي به نفع IPL در درمان اسکار وجود ندارد.
راديوتراپي: راديوتراپي به خاطر سرطان‌زا بودن کاربرد چنداني در درمان کلوييد و اسکار هيپرتروفيک ندارد و فقط در مواردي استفاده مي‌شود که اسکار به روش‌هاي درماني ديگر مقاوم باشد. مکانيسم اثر راديوتراپي از بين رفتن فيبروبلاست‌ها و بازگشت تعادل ميان توليد و تخريب کلاژن در بافت اسکار است. درمان کلوييد با اين روش با موفقيت زيادي همراه است. اگر جراحي و راديوتراپي تواماً انجام شود ميزان عود کمتر خواهد بود. عوارض جزئي از قبيل هيپرپيگمانتاسيون، خارش و قرمزي وجود دارد. جالب آن است که راديوتراپي موجب تسکين درد يا خارش ناشي از اسکار مي‌شود.
درمان‌هاي طبي جديد: Avotermin در واقع همان TGFb۳ نوترکيب است و در حال حاضر بررسي‌هاي باليني درباره‌ي اثربخشي آن روي اسکار ادامه دارد. به نظر مي‌رسد که تزريق داخل پوست اوترمين موجب بهبود سريع و دائمي اسکار مي‌شود و عارضه‌ي قابل توجهي نيز ندارد. از اين دارو در پيشگيري و درمان اسکارهاي جراحي استفاده خواهد شد. در يک بررسي باليني اثربخشي تزريق داخل پوست اينترلوکين ۱۰ نوترکيب در درمان اسکار مورد بررسي قرار گرفته و به نظر مي‌رسد در کاهش اسکار زخم‌هاي جراحي مؤثر است. IL-۱۰ سايتوکاين ضدالتهاب است. بررسي روي اين دارو هنوز ادامه دارد. مانوز -۶- فسفات مهار کننده‌ي قوي TGFb۱ و TGFb۲ بوده و اشکال موضعي و تزريقي آن روي اسکار مورد بررسي قرار گرفته است ولي نتيجه‌ي قابل قبولي نداشته است. اين دارو تا حدودي در بهبود نتيجه‌ي درم ابرژن و ليزرهاي صاف کننده‌ي پوست مفيد است. انسولين به عنوان مهارکننده‌ي فيبروز و ميوفيبروبلاست شناخته شده و در بررسي‌هاي کوچک ديده شده که تزريق انسولين به لبه‌ي زخم در کاهش اسکار مؤثر است.
داروهاي بسياري در بررسي‌هاي کوچک و يا به صورت موردي خواص ضد اسکار داشته است ولي کاربرد باليني اين داروها مستلزم انجام بررسي‌هاي بزرگ و معتبر است. برخي از اين داروها عبارتند از ميتومايسين C، تاموکسيفن تاپيکال، متوترکسات سيستمي،imiquimod موضعي، رتينوييک اسيد، بوتولينوم توکسين A، مهار کننده‌هاي کلسي نورين و مهارکننده‌هاي کانال کلسيم.
پزشکی بالینی
تزريق ۵-FU: نتايج گزارش‌هاي موردي ثابت مي‌کند که تزريق ۵-FU به داخل اسکار هيپرتروفيک و کلوييد در بهبود ضايعات سودمند است. مکانيسم احتمالي مهار رشد فيبروبلاست هاست. تزريق ۵-FU عموماً با عوارض جزئي از قبيل اريتم و پيگمانتاسيون همراه است. در صورت مصرف همزمان ۵-FU و کورتيکوستروييدها يا ليزر PDL درمان هيپرتروفيک اسکار و کلوييد با نتايج بهتري همراه است.
تزريق بلئومايسين: علاوه بر کاربردهاي وسيع بلئومايسين به عنوان داروي ضد تومور، گزارش‌هايي وجود دارد که تزريق داخل درمي بلئومايسين در بهبود اسکار هيپرتروفيک و کلوييد مؤثر است. مکانيسم احتمالي تأثير مستقيم يا غيرمستقيم (از طريق (TGFروي کلاژن است. عوارض موردي گزارش شده شامل آتروفي و هيپوپيگمانتاسيون است. بلئومايسين داروي مناسبي براي درمان اسکار است. با وجود اين بررسي‌هاي بيشتري لازم است تا اثربخشي بلئومايسين بررسي شود.
جراحي: اگر اسکار هيپرتروفيک يا کلوييد عارضه‌ي عمل جراحي باشد مي‌توان آن را با جراحي مجددscar revision اصلاح نمود. ميزان عود کلوييد پس از برداشتن کل ضايعه total excision زياد است ولي برداشتن بخشي از کلوييد به نحوي که حاشيه‌ي باريکي از آن را باقي بگذاريم subtotal excision با نتايج بهتري همراه است زيرا کشش زخم کمتر بوده و سنتز کلاژن کاهش مي‌يابد. اسکارهاي هيپرتروفيک کوچک را مي‌توان با تغيير مسير اسکار و استفاده از برش‌هاي فاقد کشش مانندz - پلاستي و w- پلاستي با موفقيت درمان کرد البته توصيه مي‌شود همزمان از روش‌هاي کمکي غير جراحي استفاده شود.
کرايوتراپي: کرايوتراپي از ديرباز براي درمان اسکارهاي هيپرتروفيک و کلوييد به کار رفته است. مکانيسم اثر نيتروژن مايع تخريب بافت اسکار از طريق يخ‌زدن سلول‌ها و استاز عروقي است. اخيراً سوزن‌هاي خاصي cryoneedle ساخته شده که به داخل ضايعه فرو برده مي‌شود و با نتايج درماني بهتر و عوارض کمتري همراه است. يک جلسه کرايوتراپي با سوزن ۵۰ تا ۶۷% در کاهش حجم اسکار تأثير دارد. براي تسکين درد از مسکن خوراکي و يا بي‌حسي موضعي استفاده مي‌شود. غالباً از کرايوتراپي همراه با تزريق کورتن در داخل اسکار استفاده مي‌شود. تأثير نسبي کرايوتراپي و نداشتن عارضه‌ي جانبي آن را به عنوان خط اول درمان اسکار مطرح کرده است.
ليزر درماني: در ابتدا از ليزرهاي ساينده مانند ليزر CO۲ و اربيوم Er:YAG براي درمان اسکار استفاده مي‌شد. ليزر CO۲ با ايجاد نکروز حرارتي در انقباض زخم و بازسازي کلاژن اثرگذار است. ضمناً فاکتور رشد فيبروبلاستيbFBG آزاد شده و TGFb۱ مهار مي‌شود. ليزر اربيوم Er:YAG با ايجاد شوک حرارتي ميزانTGFb را تغيير مي‌دهد. هيچ يک از اين دو ليزر در روند ترميم زخم تأثير قابل توجهي نداشتند. ليزرPDL (با طوب موج ۵۸۵نانومتر و ۵۹۵ نانومتر) به خوبي توسط بيماران تحمل شده و با نتايج باليني فوق‌العاده همراه است. PDL از مدت‌ها قبل به عنوان يک روش عالي و بي‌خطر در درمان اسکار هيپرتروفيک و کلوييد مورد استفاده قرار گرفته است. اين ليزر روي قرمزي، حجم و قوام اسکار تأثيرگذار است. از PDL مي‌توان قبل يا بعد از جراحي استفاده کرد. طول موج ۵۹۵ نانومتر بيشتر (۳۴ تا ۶۶%) از ۵۸۵ نانومتر (۰ تا ۳۳%) کارايي دارد. گاهي کلوييد پس از ليزر PDL سريعاً عود مي‌کند بنابراين لازم است همزمان کورتن و يا ۵-FU نيز در اسکار تزريق شود. از ليزرهاي نسبتاً جديد فراکشنال نيز در درمان اسکارهاي جراحي استفاده شده است. ليزرهاي فراکشنال غير تهاجمي کارآيي بيشتري داشته و عوارض کمتري دارند. شواهدي به نفع IPL در درمان اسکار وجود ندارد.
راديوتراپي: راديوتراپي به خاطر سرطان‌زا بودن کاربرد چنداني در درمان کلوييد و اسکار هيپرتروفيک ندارد و فقط در مواردي استفاده مي‌شود که اسکار به روش‌هاي درماني ديگر مقاوم باشد. مکانيسم اثر راديوتراپي از بين رفتن فيبروبلاست‌ها و بازگشت تعادل ميان توليد و تخريب کلاژن در بافت اسکار است. درمان کلوييد با اين روش با موفقيت زيادي همراه است. اگر جراحي و راديوتراپي تواماً انجام شود ميزان عود کمتر خواهد بود. عوارض جزئي از قبيل هيپرپيگمانتاسيون، خارش و قرمزي وجود دارد. جالب آن است که راديوتراپي موجب تسکين درد يا خارش ناشي از اسکار مي‌شود.
درمان‌هاي طبي جديد: Avotermin در واقع همان TGFb۳ نوترکيب است و در حال حاضر بررسي‌هاي باليني درباره‌ي اثربخشي آن روي اسکار ادامه دارد. به نظر مي‌رسد که تزريق داخل پوست اوترمين موجب بهبود سريع و دائمي اسکار مي‌شود و عارضه‌ي قابل توجهي نيز ندارد. از اين دارو در پيشگيري و درمان اسکارهاي جراحي استفاده خواهد شد. در يک بررسي باليني اثربخشي تزريق داخل پوست اينترلوکين ۱۰ نوترکيب در درمان اسکار مورد بررسي قرار گرفته و به نظر مي‌رسد در کاهش اسکار زخم‌هاي جراحي مؤثر است. IL-۱۰ سايتوکاين ضدالتهاب است. بررسي روي اين دارو هنوز ادامه دارد. مانوز -۶- فسفات مهار کننده‌ي قوي TGFb۱ و TGFb۲ بوده و اشکال موضعي و تزريقي آن روي اسکار مورد بررسي قرار گرفته است ولي نتيجه‌ي قابل قبولي نداشته است. اين دارو تا حدودي در بهبود نتيجه‌ي درم ابرژن و ليزرهاي صاف کننده‌ي پوست مفيد است. انسولين به عنوان مهارکننده‌ي فيبروز و ميوفيبروبلاست شناخته شده و در بررسي‌هاي کوچک ديده شده که تزريق انسولين به لبه‌ي زخم در کاهش اسکار مؤثر است.
داروهاي بسياري در بررسي‌هاي کوچک و يا به صورت موردي خواص ضد اسکار داشته است ولي کاربرد باليني اين داروها مستلزم انجام بررسي‌هاي بزرگ و معتبر است. برخي از اين داروها عبارتند از ميتومايسين C، تاموکسيفن تاپيکال، متوترکسات سيستمي،imiquimod موضعي، رتينوييک اسيد، بوتولينوم توکسين A، مهار کننده‌هاي کلسي نورين و مهارکننده‌هاي کانال کلسيم.
پزشکی بالینی