سونای
10th November 2012, 12:21 AM
طبق بررسي‌هاي انجام‌شده توسط مرکز کنترل و پيشگيري از بيماري‌هاي آمريکا در زمينه مرگ‌و‌مير زنان باردار، در اين کشور اختلالات مرتبط با فشارخون مسبب 11 درصد از مرگ‌هاي دوره بارداري در فاصله بين سال‌هاي 2006 تا 2007 ميلادي بوده است. پرهاکلامپسي شکل خاصي از افزايش فشارخون دوران بارداري است که با مجموعه ناهنجاري‌هاي مشاهده?شده در چند ارگان مشخص مي‌شود. اين عارضه معمولا پس از هفته 20 بارداري با فشارخون بالاي 140 بر 90 ميلي‌متر جيوه و پروتئين اوري (وجود بيش از 300 ميلي‌گرم پروتئين در ادرار 24 ساعته) تشخيص داده مي‌شود.
با وجود آنکه دهه‌هاي متمادي مطالعه هاي باليني و تحليلي وسيعي روي پرهاکلامپسي انجام شده، هنوز تشخيص علت ايجادکننده آن دشوار است. پرهاکلامپسي سندرمي با طيف وسيعي از علايم است. به طور معمول، افزايش فشارخون و پروتئين اوري مشخصه‌هاي اصلي تشخيص اين اختلال هستند. علايم ديگري نيز مي‌توانند به طور همزمان وجود داشته باشند. در برخي موارد پرهاکلامپسي ممکن است بدون علامت باشد و در بررسي‌هاي روتين بارداري به طور تصادفي تشخيص داده شود. پرهاکلامپسي را مي‌توان براساس شدت علايم به 2 گروه خفيف يا شديد طبقه‌بندي کرد. پرهاکلامپسي خفيف به فشارخون بيشتر از 90/140 ميلي‌متر جيوه در 2 اندازه‌گيري با فاصله حداقل 6 ساعت از يکديگر گفته مي‌شود. در اين نوع پرهاکلامپسي، شواهدي مبني بر آسيب ارگان‌هاي انتهايي وجود ندارد. پرهاکلامپسي شديد، شامل مجموعه‌اي از علايم و يافته‌هاي آزمايشگاهي است. افتراق پرهاکلامپسي خفيف از نوع شديد آن براي تصميم‌گيري‌هاي درماني ضروري است.
مديريت پرهاکلامپسي
پرهاکلامپسي آثار جبران‌ناپذيري بر مادر و جنين دارد. سن بارداري و شدت بيماري عوامل اصلي در انتخاب روش درماني مناسب براي بيماران در معرض خطر هستند. در مبتلايان به پرهاکلامپسي شديد که سندرم HELLP تظاهر کرده (هموليز، افزايش آنزيم‌هاي کبدي و افت پلاکت)، زايمان بهترين گزينه درماني است. HELLP معمولا با پيشرفت ناگهاني و شديد بيماري در مادر و جنين همراه است. مشکلات مرتبط به مادر شامل اکلامپسي، نارسايي حاد کليوي و خونريزي پس از زايمان ممکن است باعث تاخير در رشد داخل رحمي، ترومبوسيتوپني يا مرگ جنين شوند. با اين وجود گزينه‌هاي ضد و نقيضي براي مديريت سندرم HELLP وجود دارد. با توجه به سن بارداري، برخي از متخصصان ممکن است کورتيکواستروييدها را براي تسريع بلوغ ريوي جنين با هدف القاي زايمان طي 24 ساعت بعدي تجويز کنند. حال آنکه گروهي ديگر از متخصصان ممکن است زايمان را تا بروز انديکاسيون مادري يا جنيني جدي‌تر به تاخير بيندازند.
پروفيلاکسي و درمان تشنج
سولفات منيزيم: از سال‌هاي 1920 ميلادي سولفات منيزيم براي کنترل تشنج مورد استفاده قرار گرفته اما تاييديه اوليه آن در زمينه اثربخشي در پرهاکلامپسي شديد و اکلامپسي در سال 1995 ميلادي صورت گرفت. در اين سال يک مطالعه چندمرکزي تصادفي با استفاده از دارونما با شرکت بيش از 10 هزار زن باردار انجام شد. در زنان تحت درمان با سولفات منيزيم در مقايسه با زنان تحت درمان با ديازپام و فني‌تويين کاهش 52 و 67 درصدي در تکرار حملات تشنج مشاهده شد. در مبتلايان به انواع شديد پرهاکلامپسي تجويز منيزيم خطر پيشرفت آن به اکلامپسي را به نصف مي‌رساند و ميزان مرگ‌و‌مير مادر را کاهش مي‌دهد. به علاوه، يک مطالعه
2 ساله روي زناني که سولفات‌منيزيم دريافت کرده بودند، 58 درصد کاهش در خطر وقوع اکلامپسي را در مقايسه با مصرف‌کنندگان دارونما نشان داد. نتايج اين مطالعه نشان داد سولفات منيزيم از اکلامپسي پيشگيري مي‌کند و خطر مرگ‌و‌مير مادران را کاهش مي‌دهد. سولفات منيزيم خط اول درماني براي پيشگيري از تکرار تشنج‌هاي اکلامپسي محسوب مي‌شود. همچنين سولفات منيزيم به عنوان درمان پيشگيرانه در تمام بيماران با پرهاکلامپسي شديد توصيه مي‌شود. مکانيسم اثر سولفات منيزيم گشادکنندگي عروق مغزي و درنتيجه کاهش ايسکمي است که معمولا طي وازواسپاسم مغزي در حملات اکلامپسي رخ مي‌دهد. همچنين سولفات منيزيم به طور رقابتي مانع ورود کلسيم به درون پايانه‌هاي عصبي مي‌شود و درنتيجه تبادلات عصبي-عضلاني را تحت?تاثير قرار مي‌دهد. رژيم درماني توصيه شده براي سولفات?منيزيم، تزريق دوز آغازين 4 تا 6 گرم طي
15 تا 20 دقيقه است و سپس تزريق وريدي دوز نگهدارنده دارو ادامه مي‌يابد. در زنان با عملکرد کليوي غيرطبيعي (اليگوري يا کراتينين سرمي بيشتر از 2/1 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر) دوز سولفات‌منيزيم بايد کاهش يابد و گاهي قطع شود. ميزان غلظت درماني منيزيم در سرم 4 تا 8 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر است. علايم مسموميت با سولفات‌منيزيم با از بين رفتن رفلکس تاندون‌هاي عمقي زانو، ضعف، دوبيني و ديس‌آرتري مشخص مي‌شود. ضعف يا ايست تنفسي ممکن است با سطوح بيشتر از 14 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر بروز کند.
کنترل فشارخون
درمان فشارخون شديد و حاد در پرهاکلامپسي براي پيشگيري از مشکلات عروق قلبي و مغزي و نيز مرگ مادر ضروري است. درمان‌هاي ضدفشارخون بايد در زنان با فشارخون سيستوليک 160 تا 180 ميلي‌متر جيوه يا بيشتر و دياستوليک 105 تا 110 ميلي‌متر جيوه يا بيشتر تجويز شود.
هيدرالازين: هيدرالازين يک گشادکننده عروق شرياني است که از مدت‌ها قبل براي کاهش فشارخون در انواع شديد فشارخون و پرهاکلامپسي دوران بارداري تجويز مي‌شود. هيدرالازين با دوز5 تا 10 ميلي‌گرم داخل وريدي يا عضلاني هر 15 دقيقه يک بار تا حداکثر دوز 20 ميلي‌گرم وريدي يا 30 ميلي‌گرم داخل عضلاني تجويز مي‌شود. شروع اثر دارو 10 تا 20 دقيقه است. فشارخون طي درمان هر 15 دقيقه يک بار و سپس هر يک ساعت يک بار کنترل مي‌شود. اگر هيدرالازين در کاهش فشارخون موفق نبود يا در مادر عوارضي نظير تاکي‌کاردي يا سردرد ايجاد کرد، داروي ديگري بايد جايگزين شود.
لابتالول: لابتالول يک بتاآدرنرژيک رقابتي غيراختصاصي و يک داروي بلوک‌کننده آلفا-يک آدرنرژيک رقابتي اختصاصي است. مکانسيم اثر آن کاهش مقاومت عروق محيطي بدون تحت تاثير قرار دادن جريان خون مغزي، محيطي، کرونري يا کليوي است. دوز توصيه شده لابتالول 20 ميلي‌گرم طي اينفيوژن آهسته داخل وريدي براي حداکثر 300 ميلي‌گرم است. فوايد لابتالول در مقايسه با هيدرالازين عبارتند از شروع اثر سريع‌تر و خطر کمتر وقوع تاکي‌کاردي واکنشي. تجويز لابتالول در مبتلايان به آسم متوسط و شديد، برادي‌کاردي يا مبتلايان به نارسايي احتقاني قلب ممنوع است.
نيفديپين: نيفديپين يک بلوک‌کننده خوراکي کانال کلسيمي نوع 2 است که جريان به سمت داخل کلسيم را از خلال کانال‌هاي موجود در غشاي سلولي مهار مي‌کند. اين دارو بدون تحت‌تاثير قرار دادن جريان خون جفت فشارخون را کاهش مي‌دهد. نيفديپين در مقايسه با هيدرالازين شروع اثر سريع‌تري دارد و از سوي ديگر راه تجويز آن خوراکي است. نيفديپين بايد تنها به عنوان يک داروي خوراکي سريع‌الاثر با دوز آغازين 10 تا 20 ميلي‌گرم هر 30 دقيقه و حداکثر دوز 50 ميلي‌گرم تجويز شود. عوارض شايع آن عبارتند از تاکي‌کاردي، سردرد و تپش قلب. افت شديد فشارخون در صورت تجويز همزمان نيفديپين و هيدرالازين گزارش شده است.
نيکارديپين: نيکارديپين هيدروکلرايد، يک بلوک‌کننده کانال کلسيمي است که مي‌تواند آلترناتيو مناسبي براي لابتالول، هيدرالازين و نيفديپين باشد. احتمال ايجاد تاکي‌کاردي متعاقب مصرف اين دارو کمتر از نيفديپين است. نيکارديپين به شکل اينفيوژن داخل وريدي 5 ميلي‌گرم در ساعت با افزايش دوز 5/2 ميلي‌گرم در هر ساعت هر 5 دقيقه تا حداکثر دوز 10 ميلي‌گرم در ساعت تا کاهش 15 درصدي فشارخون توصيه مي‌شود.
سديم نيتروپروسايد: وقتي داروهاي قبلي در کاهش فشارخون در پرهاکلامپسي شديد ناتوان باشند، مي‌توان سديم نيتروپروسايد را تجويز کرد. سديم نيتروپروسايد يک گشادکننده عروقي است که با آزادسازي اکسيد نيتروژن اثر مي‌کند. اکسيد نيتروژن ميزان پره‌لود و افترلود را افزايش مي‌دهد. شروع اثر اين دارو بسيار سريع است و ممکن است باعث برگشت شديد فشارخون شود. به علاوه بيمار ممکن است سردرد، تپش قلب و مسموميت سيانيد را تجربه کند. اگر چاره‌اي جز تجويز اورژانسي سديم نيتروپروسايد نبود، دارو بايد به صورت اينفيوژن داخل وريدي 20/0 ميکروگرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در دقيقه شروع شود و دوز آن هر 5 دقيقه افزايش يابد. حداکثر دوز مجاز اين دارو، 4 ميکروگرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در هر دقيقه است.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=55569&Type=3): نشریه سپید شماره ۳۲۴
پزشکی بالینی
با وجود آنکه دهه‌هاي متمادي مطالعه هاي باليني و تحليلي وسيعي روي پرهاکلامپسي انجام شده، هنوز تشخيص علت ايجادکننده آن دشوار است. پرهاکلامپسي سندرمي با طيف وسيعي از علايم است. به طور معمول، افزايش فشارخون و پروتئين اوري مشخصه‌هاي اصلي تشخيص اين اختلال هستند. علايم ديگري نيز مي‌توانند به طور همزمان وجود داشته باشند. در برخي موارد پرهاکلامپسي ممکن است بدون علامت باشد و در بررسي‌هاي روتين بارداري به طور تصادفي تشخيص داده شود. پرهاکلامپسي را مي‌توان براساس شدت علايم به 2 گروه خفيف يا شديد طبقه‌بندي کرد. پرهاکلامپسي خفيف به فشارخون بيشتر از 90/140 ميلي‌متر جيوه در 2 اندازه‌گيري با فاصله حداقل 6 ساعت از يکديگر گفته مي‌شود. در اين نوع پرهاکلامپسي، شواهدي مبني بر آسيب ارگان‌هاي انتهايي وجود ندارد. پرهاکلامپسي شديد، شامل مجموعه‌اي از علايم و يافته‌هاي آزمايشگاهي است. افتراق پرهاکلامپسي خفيف از نوع شديد آن براي تصميم‌گيري‌هاي درماني ضروري است.
مديريت پرهاکلامپسي
پرهاکلامپسي آثار جبران‌ناپذيري بر مادر و جنين دارد. سن بارداري و شدت بيماري عوامل اصلي در انتخاب روش درماني مناسب براي بيماران در معرض خطر هستند. در مبتلايان به پرهاکلامپسي شديد که سندرم HELLP تظاهر کرده (هموليز، افزايش آنزيم‌هاي کبدي و افت پلاکت)، زايمان بهترين گزينه درماني است. HELLP معمولا با پيشرفت ناگهاني و شديد بيماري در مادر و جنين همراه است. مشکلات مرتبط به مادر شامل اکلامپسي، نارسايي حاد کليوي و خونريزي پس از زايمان ممکن است باعث تاخير در رشد داخل رحمي، ترومبوسيتوپني يا مرگ جنين شوند. با اين وجود گزينه‌هاي ضد و نقيضي براي مديريت سندرم HELLP وجود دارد. با توجه به سن بارداري، برخي از متخصصان ممکن است کورتيکواستروييدها را براي تسريع بلوغ ريوي جنين با هدف القاي زايمان طي 24 ساعت بعدي تجويز کنند. حال آنکه گروهي ديگر از متخصصان ممکن است زايمان را تا بروز انديکاسيون مادري يا جنيني جدي‌تر به تاخير بيندازند.
پروفيلاکسي و درمان تشنج
سولفات منيزيم: از سال‌هاي 1920 ميلادي سولفات منيزيم براي کنترل تشنج مورد استفاده قرار گرفته اما تاييديه اوليه آن در زمينه اثربخشي در پرهاکلامپسي شديد و اکلامپسي در سال 1995 ميلادي صورت گرفت. در اين سال يک مطالعه چندمرکزي تصادفي با استفاده از دارونما با شرکت بيش از 10 هزار زن باردار انجام شد. در زنان تحت درمان با سولفات منيزيم در مقايسه با زنان تحت درمان با ديازپام و فني‌تويين کاهش 52 و 67 درصدي در تکرار حملات تشنج مشاهده شد. در مبتلايان به انواع شديد پرهاکلامپسي تجويز منيزيم خطر پيشرفت آن به اکلامپسي را به نصف مي‌رساند و ميزان مرگ‌و‌مير مادر را کاهش مي‌دهد. به علاوه، يک مطالعه
2 ساله روي زناني که سولفات‌منيزيم دريافت کرده بودند، 58 درصد کاهش در خطر وقوع اکلامپسي را در مقايسه با مصرف‌کنندگان دارونما نشان داد. نتايج اين مطالعه نشان داد سولفات منيزيم از اکلامپسي پيشگيري مي‌کند و خطر مرگ‌و‌مير مادران را کاهش مي‌دهد. سولفات منيزيم خط اول درماني براي پيشگيري از تکرار تشنج‌هاي اکلامپسي محسوب مي‌شود. همچنين سولفات منيزيم به عنوان درمان پيشگيرانه در تمام بيماران با پرهاکلامپسي شديد توصيه مي‌شود. مکانيسم اثر سولفات منيزيم گشادکنندگي عروق مغزي و درنتيجه کاهش ايسکمي است که معمولا طي وازواسپاسم مغزي در حملات اکلامپسي رخ مي‌دهد. همچنين سولفات منيزيم به طور رقابتي مانع ورود کلسيم به درون پايانه‌هاي عصبي مي‌شود و درنتيجه تبادلات عصبي-عضلاني را تحت?تاثير قرار مي‌دهد. رژيم درماني توصيه شده براي سولفات?منيزيم، تزريق دوز آغازين 4 تا 6 گرم طي
15 تا 20 دقيقه است و سپس تزريق وريدي دوز نگهدارنده دارو ادامه مي‌يابد. در زنان با عملکرد کليوي غيرطبيعي (اليگوري يا کراتينين سرمي بيشتر از 2/1 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر) دوز سولفات‌منيزيم بايد کاهش يابد و گاهي قطع شود. ميزان غلظت درماني منيزيم در سرم 4 تا 8 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر است. علايم مسموميت با سولفات‌منيزيم با از بين رفتن رفلکس تاندون‌هاي عمقي زانو، ضعف، دوبيني و ديس‌آرتري مشخص مي‌شود. ضعف يا ايست تنفسي ممکن است با سطوح بيشتر از 14 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر بروز کند.
کنترل فشارخون
درمان فشارخون شديد و حاد در پرهاکلامپسي براي پيشگيري از مشکلات عروق قلبي و مغزي و نيز مرگ مادر ضروري است. درمان‌هاي ضدفشارخون بايد در زنان با فشارخون سيستوليک 160 تا 180 ميلي‌متر جيوه يا بيشتر و دياستوليک 105 تا 110 ميلي‌متر جيوه يا بيشتر تجويز شود.
هيدرالازين: هيدرالازين يک گشادکننده عروق شرياني است که از مدت‌ها قبل براي کاهش فشارخون در انواع شديد فشارخون و پرهاکلامپسي دوران بارداري تجويز مي‌شود. هيدرالازين با دوز5 تا 10 ميلي‌گرم داخل وريدي يا عضلاني هر 15 دقيقه يک بار تا حداکثر دوز 20 ميلي‌گرم وريدي يا 30 ميلي‌گرم داخل عضلاني تجويز مي‌شود. شروع اثر دارو 10 تا 20 دقيقه است. فشارخون طي درمان هر 15 دقيقه يک بار و سپس هر يک ساعت يک بار کنترل مي‌شود. اگر هيدرالازين در کاهش فشارخون موفق نبود يا در مادر عوارضي نظير تاکي‌کاردي يا سردرد ايجاد کرد، داروي ديگري بايد جايگزين شود.
لابتالول: لابتالول يک بتاآدرنرژيک رقابتي غيراختصاصي و يک داروي بلوک‌کننده آلفا-يک آدرنرژيک رقابتي اختصاصي است. مکانسيم اثر آن کاهش مقاومت عروق محيطي بدون تحت تاثير قرار دادن جريان خون مغزي، محيطي، کرونري يا کليوي است. دوز توصيه شده لابتالول 20 ميلي‌گرم طي اينفيوژن آهسته داخل وريدي براي حداکثر 300 ميلي‌گرم است. فوايد لابتالول در مقايسه با هيدرالازين عبارتند از شروع اثر سريع‌تر و خطر کمتر وقوع تاکي‌کاردي واکنشي. تجويز لابتالول در مبتلايان به آسم متوسط و شديد، برادي‌کاردي يا مبتلايان به نارسايي احتقاني قلب ممنوع است.
نيفديپين: نيفديپين يک بلوک‌کننده خوراکي کانال کلسيمي نوع 2 است که جريان به سمت داخل کلسيم را از خلال کانال‌هاي موجود در غشاي سلولي مهار مي‌کند. اين دارو بدون تحت‌تاثير قرار دادن جريان خون جفت فشارخون را کاهش مي‌دهد. نيفديپين در مقايسه با هيدرالازين شروع اثر سريع‌تري دارد و از سوي ديگر راه تجويز آن خوراکي است. نيفديپين بايد تنها به عنوان يک داروي خوراکي سريع‌الاثر با دوز آغازين 10 تا 20 ميلي‌گرم هر 30 دقيقه و حداکثر دوز 50 ميلي‌گرم تجويز شود. عوارض شايع آن عبارتند از تاکي‌کاردي، سردرد و تپش قلب. افت شديد فشارخون در صورت تجويز همزمان نيفديپين و هيدرالازين گزارش شده است.
نيکارديپين: نيکارديپين هيدروکلرايد، يک بلوک‌کننده کانال کلسيمي است که مي‌تواند آلترناتيو مناسبي براي لابتالول، هيدرالازين و نيفديپين باشد. احتمال ايجاد تاکي‌کاردي متعاقب مصرف اين دارو کمتر از نيفديپين است. نيکارديپين به شکل اينفيوژن داخل وريدي 5 ميلي‌گرم در ساعت با افزايش دوز 5/2 ميلي‌گرم در هر ساعت هر 5 دقيقه تا حداکثر دوز 10 ميلي‌گرم در ساعت تا کاهش 15 درصدي فشارخون توصيه مي‌شود.
سديم نيتروپروسايد: وقتي داروهاي قبلي در کاهش فشارخون در پرهاکلامپسي شديد ناتوان باشند، مي‌توان سديم نيتروپروسايد را تجويز کرد. سديم نيتروپروسايد يک گشادکننده عروقي است که با آزادسازي اکسيد نيتروژن اثر مي‌کند. اکسيد نيتروژن ميزان پره‌لود و افترلود را افزايش مي‌دهد. شروع اثر اين دارو بسيار سريع است و ممکن است باعث برگشت شديد فشارخون شود. به علاوه بيمار ممکن است سردرد، تپش قلب و مسموميت سيانيد را تجربه کند. اگر چاره‌اي جز تجويز اورژانسي سديم نيتروپروسايد نبود، دارو بايد به صورت اينفيوژن داخل وريدي 20/0 ميکروگرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در دقيقه شروع شود و دوز آن هر 5 دقيقه افزايش يابد. حداکثر دوز مجاز اين دارو، 4 ميکروگرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در هر دقيقه است.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=55569&Type=3): نشریه سپید شماره ۳۲۴
پزشکی بالینی